کارآزمایی بالینیفاز ۳لوسمی (سرطان خون)

ترتینوئین و آرسنیک تری‌اکسید برای لوسمی پرومیلوسیتی حاد

N Engl J Med · ۲۰۱۳۱۵۶ بیمار قابل ارزیابی (۷۷ در برابر ۷۹)
Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemiaLo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al. N Engl J Med. 2013. 369:111-121
نوع مطالعه
کارآزمایی بالینی
نام مطالعه
APL0406
فاز
فاز ۳
طراحی
کارآزمایی تصادفی چندمرکزی عدم فروتری (ایتالیا و آلمان)
حجم نمونه
۱۵۶ بیمار قابل ارزیابی (۷۷ در برابر ۷۹)
منبع
N Engl J Med · ۲۰۱۳
شناسه کارآزمایی
NCT00482833

به زبان ساده

لوسمی پرومیلوسیتی حاد نوعی سرطان خون است که اگر زود درمان شود، تقریباً همیشه قابل درمان است. در این مطالعه، ترکیب دو داروی غیرشیمی‌درمانی (ترتینوئین خوراکی و آرسنیک تری‌اکسید تزریقی) دست‌کم به خوبی شیمی‌درمانی و احتمالاً بهتر از آن بود و عفونت و افت شمار خون کمتری داشت.

نتایج کلیدی

۹۷٪ در برابر ۸۶٪
بقای بدون رویداد ۲ ساله
فاصله اطمینان ۹۵٪ تفاوت: ۲ تا ۲۲ واحد درصد؛ P<0.001 برای عدم فروتری و P=0.02 برای برتری
۱۰۰٪ در برابر ۹۵٪
بهبودی کامل
۷۷ از ۷۷ در برابر ۷۵ از ۷۹؛ P=0.12
بهتر با ترتینوئین + آرسنیک
بقای کلی
P=0.02؛ میانه پیگیری ۳۴٫۴ ماه

کارت دوز و برنامه درمان

ترتینوئین (ATRA) + آرسنیک تری‌اکسید (APL0406)

لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL) تازه‌تشخیص با ریسک کم تا متوسط (گلبول سفید ≤۱۰٬۰۰۰ در میکرولیتر)در صفحه «لوسمی (سرطان خون)» · رژیم و دوز در لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL)

لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL) تازه‌تشخیص با ریسک کم تا متوسط (گلبول سفید ≤۱۰٬۰۰۰ در میکرولیتر)

دارودوزروشزمان تجویز
القا (۱ دوره)
آرسنیک تری‌اکسید۰٫۱۵ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روزوریدیروزانه تا بهبودی مغز استخوان (حداکثر ۶۰ روز)
ترتینوئین۲۲٫۵ میلی‌گرم/مترمربع دو بار در روز (۴۵ میلی‌گرم/مترمربع در روز)خوراکیروزانه تا بهبودی مغز استخوان (حداکثر ۶۰ روز)
تحکیم (۴ دوره ۸ هفته‌ای)
آرسنیک تری‌اکسید۰٫۱۵ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روزوریدی۵ روز در هفته، هفته‌های ۱ تا ۴ هر دوره ۸ هفته‌ای
ترتینوئین۲۲٫۵ میلی‌گرم/مترمربع دو بار در روزخوراکیهفته‌های ۱، ۲، ۵ و ۶ هر دوره ۸ هفته‌ای (در دوره چهارم هفته‌های ۵ و ۶ حذف می‌شود)
طول هر دوره
القا: روزانه تا بهبودی مغز استخوان (حداکثر ۶۰ روز)؛ تحکیم: دوره‌های ۸ هفته‌ای
مدت درمان
۱ دوره القا + ۴ دوره تحکیم

پیشگیری از سندرم تمایز با پردنیزون ۰٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز از روز ۱ تا پایان القا. در صورت سندرم تمایز: قطع موقت آرسنیک (و در موارد شدید ترتینوئین)، دگزامتازون ۱۰ میلی‌گرم وریدی هر ۱۲ ساعت دست‌کم ۳ روز و تا رفع علائم، سپس ازسرگیری با ۵۰٪ دوز. نوار قلب پیش از شروع و هفتگی؛ پتاسیم بالای ۴ میلی‌اکی‌والان در لیتر و منیزیم بالای ۱٫۸ میلی‌گرم در دسی‌لیتر نگه داشته شود؛ QTc بیش از ۴۵۰ (مردان) یا ۴۶۰ میلی‌ثانیه (زنان): قطع و ازسرگیری با نصف دوز پس از اصلاح. سمیت کبدی (بیلی‌روبین بیش از ۳ برابر یا AST یا ALP بیش از ۵ برابر حد بالا): قطع و ازسرگیری با ۵۰٪ دوز. در القا، آزمایش‌های انعقادی، شمارش خون و بیوشیمی دست‌کم ۲ تا ۳ بار در هفته. دوز ترتینوئین به نزدیک‌ترین ۱۰ میلی‌گرم گرد می‌شود.

در صفحه «لوسمی (سرطان خون)» · رژیم و دوز در لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL)

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

گروه‌های درمانی و رژیم دارویی

۱ترتینوئین + آرسنیک تری‌اکسید (بدون شیمی‌درمانی)

القا: آرسنیک تری‌اکسید ۰٫۱۵ میلی‌گرم/کیلوگرم وریدی روزانه همراه ترتینوئین (ATRA) ۴۵ میلی‌گرم/مترمربع در روز خوراکی (در دو نوبت)، تا بهبودی کامل (حداکثر ۶۰ روز). تحکیم: آرسنیک تری‌اکسید ۰٫۱۵ میلی‌گرم/کیلوگرم ۵ روز در هفته، ۴ هفته درمان و ۴ هفته استراحت، و ترتینوئین ۲ هفته درمان و ۲ هفته استراحت.

۲ترتینوئین + شیمی‌درمانی (استاندارد قبلی)

القا با ترتینوئین و ایداروبیسین (AIDA)، سپس ۳ دوره تحکیم با ترتینوئین و شیمی‌درمانی و درمان نگه‌دارنده با شیمی‌درمانی کم‌دوز و ترتینوئین. جزئیات دوز در متن کامل مقاله.

منبع جزئیات رژیم درمانی: چکیده مقاله؛ دوزها مطابق رژیم APL0406 در صفحه لوسمی (متن کامل مقاله و برچسب FDA آرسنیک تری‌اکسید) و توصیه ۲٫۷ رهنمود ELN ۲۰۱۹

دوزها صرفاً برای اطلاع متخصصان و مطابق پروتکل این مطالعه ذکر شده‌اند و نسخه درمانی نیستند. تجویز هر دارو باید توسط پزشک معالج و بر اساس شرایط بیمار انجام شود.

جمعیت مطالعه

بزرگسالان مبتلا به لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL) تازه‌تشخیص با ریسک کم تا متوسط (شمار گلبول سفید ۱۰ هزار در میکرولیتر یا کمتر).

نقاط پایانی

پیامد اصلی: بقای بدون رویداد ۲ ساله (طراحی عدم فروتری با حاشیه ۵٪). پیامدهای ثانویه: بهبودی کامل، بقای کلی، عوارض.

ایمنی و عوارض

ترتینوئین + آرسنیک تری‌اکسید با سمیت خونی و عفونت کمتر ولی سمیت کبدی بیشتر از ترتینوئین + شیمی‌درمانی همراه بود.

اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها

این کارآزمایی ترتینوئین + آرسنیک تری‌اکسید را درمان استاندارد APL با ریسک کم تا متوسط کرد. رهنمود ۲۰۱۹ European LeukemiaNet همین رژیم را بدون شیمی‌درمانی توصیه می‌کند و تأکید دارد که ترتینوئین باید به محض گمان به APL، پیش از تأیید ژنتیکی، شروع شود.

ترجمه فارسی چکیده مقاله

پیش‌زمینه

ترتینوئین تمام ترانس (ATRA) همراه شیمی‌درمانی، درمان استاندارد لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL) است و میزان درمان قطعی بیش از ۸۰٪ دارد. مطالعات مقدماتی درمان با آرسنیک تری‌اکسید (arsenic trioxide) با یا بدون ATRA، کارایی بالا و سمیت خونی کمتری نشان داده‌اند.

روش‌ها

یک کارآزمایی چندمرکزی فاز ۳ انجام دادیم که ATRA همراه شیمی‌درمانی را با ATRA همراه آرسنیک تری‌اکسید در بیماران APL با ریسک کم تا متوسط (شمار گلبول سفید ۱۰×۱۰۹ در لیتر یا کمتر) مقایسه کرد. بیماران به‌طور تصادفی ATRA همراه آرسنیک تری‌اکسید برای القا و تحکیم، یا القای استاندارد ATRA-ایداروبیسین و سپس سه دوره تحکیم با ATRA همراه شیمی‌درمانی و درمان نگه‌دارنده با شیمی‌درمانی کم‌دوز و ATRA دریافت کردند. مطالعه به‌صورت کارآزمایی عدم فروتری طراحی شد تا نشان دهد تفاوت میزان بقای بدون رویداد ۲ ساله دو گروه بیش از ۵٪ نیست.

نتایج

بهبودی کامل در همه ۷۷ بیمار قابل ارزیابی گروه ATRA-آرسنیک تری‌اکسید (۱۰۰٪) و در ۷۵ از ۷۹ بیمار گروه ATRA-شیمی‌درمانی (۹۵٪) به دست آمد (P=0.12). میانه پیگیری ۳۴٫۴ ماه بود. میزان بقای بدون رویداد ۲ ساله در گروه ATRA-آرسنیک تری‌اکسید ۹۷٪ و در گروه ATRA-شیمی‌درمانی ۸۶٪ بود (فاصله اطمینان ۹۵٪ برای تفاوت: ۲ تا ۲۲ واحد درصد؛ P<0.001 برای عدم فروتری و P=0.02 برای برتری ATRA-آرسنیک تری‌اکسید). بقای کلی نیز با ATRA-آرسنیک تری‌اکسید بهتر بود (P=0.02). در مقایسه با ATRA-شیمی‌درمانی، ATRA-آرسنیک تری‌اکسید با سمیت خونی و عفونت کمتر اما سمیت کبدی بیشتر همراه بود.

نتیجه‌گیری

ATRA همراه آرسنیک تری‌اکسید در درمان بیماران APL با ریسک کم تا متوسط دست‌کم فروتر از ATRA همراه شیمی‌درمانی نیست و ممکن است برتر باشد. (با حمایت مالی Associazione Italiana contro le Leucemie و دیگران؛ شماره ClinicalTrials.gov: NCT00482833.)

محدودیت‌ها

فقط بیماران با ریسک کم تا متوسط وارد شدند؛ تعداد بیماران نسبتاً کم بود و مطالعه به‌صورت باز (بدون کورسازی) انجام شد. نتایج نهایی با پیگیری طولانی‌تر در JCO ۲۰۱۷ منتشر شده است.

ترجمه و خلاصه فارسی توسط تیم تحریریه بر اساس مقاله منتشرشده تهیه شده است. متن اصلی و کامل مقاله مرجع نهایی است.