نوع سرطان

لوسمی (سرطان خون)

از تشخیص مولکولی تا درمان‌های هدفمند و سلول‌درمانی؛ راهنمای جامع AML، ALL، CML و CLL

به‌روزرسانی: ۲۸ مهر ۱۴۰۵۱۲ دقیقه مطالعه۶۳ منبع علمی

نمایش برای:

خلاصه نکات کلیدی

لوسمی (سرطان خون) چهار نوع اصلی دارد: AML، ALL، CML و CLL؛ هر نوع سیر، درمان و پیش‌آگهی کاملاً متفاوتی دارد ^{[۱، ۲، ۳]}.
تشخیص دقیق امروزه فقط با شمارش خون و میکروسکوپ نیست و به فلوسایتومتری، سیتوژنتیک و آزمایش‌های مولکولی (مانند FLT3، NPM1، BCR::ABL1 و TP53) وابسته است ^[۲، ۳].
در کودکان مبتلا به ALL، بقای پنج‌ساله در کارآزمایی‌های گروه انکولوژی کودکان آمریکا به حدود ۹۰٪ رسیده است ^[۴].
در CML، بیشتر بیماران در فاز مزمن با داروهای خوراکی مهارکننده تیروزین‌کیناز (مانند ایماتینیب) سال‌های طولانی با کنترل خوب بیماری زندگی می‌کنند و گروهی می‌توانند دارو را با نظارت قطع کنند ^{[۵، ۶، ۲۱]}.
درمان‌های نوین مانند ونتوکلاکس و مهارکننده‌های BTK (مانند ایبروتینیب)، مهارکننده‌های FLT3 و بلیناتوموماب، و در گروهی از بیماران مهارکننده‌های منین و سلول‌درمانی CAR-T، چشم‌انداز درمان را دگرگون کرده‌اند ^{[۷، ۸، ۹، ۱۰، ۱۱، ۲۸، ۲۹، ۳۰]}.

لوسمی چیست؟

لوسمی گروهی از سرطان‌هاست که از سلول‌های سازنده خون در مغز استخوان شروع می‌شود. در این بیماری، سلول‌های خونی نابالغ یا غیرطبیعی به‌صورت کنترل‌نشده تکثیر می‌شوند، جای سلول‌های سالم را در مغز استخوان می‌گیرند و وارد جریان خون می‌شوند. نتیجه، کاهش گلبول‌های قرمز (کم‌خونی)، گلبول‌های سفید سالم (افزایش خطر عفونت) و پلاکت‌ها (خون‌ریزی و کبودی) است.

لوسمی‌ها بر اساس دو ویژگی دسته‌بندی می‌شوند: نوع سلول (میلوئیدی یا لنفوئیدی) و سرعت پیشرفت (حاد یا مزمن). طبقه‌بندی امروزی سازمان جهانی بهداشت (ویرایش پنجم) بیش از گذشته بر ویژگی‌های ژنتیکی سلول‌های سرطانی تکیه دارد ^[۱]. برای آشنایی با نمای کلی همه سرطان‌های خون (لوسمی، لنفوم و میلوما) به صفحه سرطان‌های خون مراجعه کنید.

چهار نوع اصلی لوسمی

نوع	سلول منشأ	سیر بیماری	ویژگی کلیدی
لوسمی میلوئیدی حاد (AML)	پیش‌سازهای میلوئیدی	حاد؛ نیاز به درمان فوری	عمدتاً بیماری بزرگسالان و سالمندان؛ درمان بر اساس جهش‌های ژنتیکی (مانند FLT3 و NPM1) تنظیم می‌شود ^[۲]
لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL)	پیش‌سازهای لنفوئیدی (B یا T)	حاد؛ نیاز به درمان فوری	شایع‌ترین سرطان دوران کودکی؛ در کودکان شانس درمان قطعی بالاست ^{[۴، ۱۳]}
لوسمی میلوئیدی مزمن (CML)	سلول بنیادی خون‌ساز با ژن جهش‌یافته BCR::ABL1	مزمن؛ معمولاً در فاز مزمن تشخیص داده می‌شود	داروهای خوراکی هدفمند (TKI) آن را به بیماری قابل کنترل تبدیل کرده‌اند ^[۵]
لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL)	لنفوسیت‌های B بالغ	مزمن؛ اغلب کند	بسیاری از بیماران در ابتدا فقط نیاز به پیگیری دارند ^[۳]

انواع نادرتری مانند لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL) و لوسمی سلول مویی نیز وجود دارند که درمان اختصاصی خود را دارند.

علائم و نشانه‌ها

علائم لوسمی بیشتر ناشی از کمبود سلول‌های سالم خون و تجمع سلول‌های سرطانی در بدن است. در لوسمی‌های حاد علائم معمولاً طی چند روز تا چند هفته ظاهر و تشدید می‌شوند؛ در حالی که لوسمی‌های مزمن (به‌ویژه CLL) اغلب بدون علامت‌اند و به‌طور اتفاقی در آزمایش خون روتین کشف می‌شوند ^[۲، ۳].

خستگی شدید، رنگ‌پریدگی و تنگی نفس با فعالیت (ناشی از کم‌خونی)
تب و عفونت‌های مکرر یا طول‌کشیده
کبودی آسان، خون‌ریزی لثه یا بینی، لکه‌های ریز قرمز روی پوست (پتشی)
درد استخوان یا مفاصل (به‌ویژه در کودکان مبتلا به ALL)
بزرگی غدد لنفاوی، طحال یا کبد؛ احساس پری در سمت چپ شکم
تعریق شبانه، کاهش وزن بی‌دلیل و تب بدون علت مشخص

ویژه بیماران

چه زمانی فوراً به پزشک مراجعه کنیم؟

ویژه بیماران

چه زمانی فوراً به پزشک مراجعه کنیم؟

ترکیب تب، کبودی یا خون‌ریزی غیرعادی و خستگی شدید که طی چند روز تا چند هفته پدید آمده، نیاز به انجام فوری آزمایش شمارش کامل خون (CBC) دارد. لوسمی‌های حاد بیماری‌های اورژانسی هستند و تأخیر در تشخیص می‌تواند خطرناک باشد. برای بیمارانی که تحت شیمی‌درمانی هستند، هر تبی باید بی‌درنگ به تیم درمان اطلاع داده شود.

عوامل خطر

در بیشتر بیماران علت مشخصی برای لوسمی یافت نمی‌شود. با این حال، برخی عوامل خطر شناخته‌شده‌اند:

سابقه شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی برای سرطان دیگر؛ طبقه‌بندی سازمان جهانی بهداشت برای نئوپلاسم‌های میلوئیدی پس از درمان سیتوتوکسیک گروه جداگانه‌ای در نظر گرفته است ^[۱].
استعداد ژنتیکی ارثی و برخی سندرم‌های ژنتیکی؛ برای مثال، سندرم داون خطر ALL را در کودکان افزایش می‌دهد ^{[۱، ۱۳]}.
افزایش سن: AML و CLL عمدتاً بیماری‌های سنین بالاترند؛ میانه سن بیماران در کارآزمایی‌های مهم این دو بیماری بالای ۷۰ سال بوده است ^{[۷، ۱۴]}.
اختلالات خونی قبلی مانند سندرم‌های میلودیسپلاستیک که می‌توانند به AML تبدیل شوند ^[۲].

تشخیص و طبقه‌بندی

مراحل تشخیص و طبقه‌بندی لوسمی

۱
شمارش کامل خون (CBC) و لام خون محیطی
نخستین قدم، بررسی تعداد گلبول‌ها و مشاهده سلول‌ها زیر میکروسکوپ است. وجود بلاست (سلول نابالغ) در خون به لوسمی حاد مشکوک می‌کند. در CLL، تشخیص به وجود دست‌کم ۵۰۰۰ لنفوسیت B تک‌دودمانی در هر میکرولیتر خون نیاز دارد ^[۳].
۲
آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان
برای AML و ALL، نمونه مغز استخوان درصد بلاست‌ها را تعیین می‌کند. در AML معمولاً وجود ۲۰٪ یا بیشتر بلاست ملاک است، اما در زیرگروه‌هایی که ناهنجاری ژنتیکی تعریف‌کننده دارند، درصد کمتر نیز برای تشخیص کافی است ^[۱، ۲].
۳
فلوسایتومتری (ایمونوفنوتایپ)
با این روش نشانگرهای سطحی سلول‌ها بررسی و نوع لوسمی (میلوئیدی، لنفوئیدی B یا T) مشخص می‌شود. فلوسایتومتری برای تأیید تک‌دودمانی بودن لنفوسیت‌ها در CLL و اندازه‌گیری بیماری باقی‌مانده قابل اندازه‌گیری (MRD) نیز به کار می‌رود ^[۲، ۳].
۴
سیتوژنتیک و آزمایش‌های مولکولی
بررسی کروموزوم‌ها و جهش‌ها مهم‌ترین ابزار تعیین پیش‌آگهی و انتخاب درمان است: FLT3، NPM1، IDH1/2 و TP53 در AML؛ کروموزوم فیلادلفیا (BCR::ABL1) در ALL و CML؛ و وضعیت جهش IGHV، حذف 17p و جهش TP53 در CLL ^{[۲، ۳، ۵]}.
۵
ارزیابی تکمیلی پیش از درمان
بسته به شرایط: بررسی مایع مغزی‌نخاعی در ALL، ارزیابی عملکرد قلب، کبد و کلیه، آزمایش‌های ویروسی (مانند هپاتیت B) و تعیین نوع بافتی (HLA) برای پیوند احتمالی ^[۲، ۳].

لوسمی میلوئیدی حاد (AML)

فهرست رژیم‌های درمانی و دوز۳۰ رژیم

AML بیماری‌ای مهاجم است که بدون درمان طی چند هفته تا چند ماه کشنده است. انتخاب درمان به سه عامل وابسته است: سن و توان جسمی بیمار (تحمل شیمی‌درمانی شدید)، ریسک ژنتیکی و وجود جهش‌های قابل هدف‌گیری.

طبقه‌بندی ریسک ژنتیکی (ELN 2022)

توصیه‌های شبکه لوسمی اروپا (ELN) در سال ۲۰۲۲ بیماران را بر اساس یافته‌های سیتوژنتیک و مولکولی در سه گروه قرار می‌دهد ^[۲]:

مطلوب: مانند t(8;21)، inv(16)، جهش NPM1 بدون FLT3-ITD و جهش‌های bZIP در ژن CEBPA.
متوسط: مانند جهش FLT3-ITD (صرف‌نظر از نسبت آللی) و t(9;11).
نامطلوب: مانند کاریوتایپ پیچیده، بازآرایی‌های KMT2A، جهش TP53 و جهش‌های مرتبط با میلودیسپلازی (مانند ASXL1، RUNX1 و SRSF2).

این طبقه‌بندی بر پایه بیمارانی بنا شده بود که شیمی‌درمانی شدید دریافت می‌کردند. ELN در سال ۲۰۲۴ برای بیمارانی که درمان کم‌شدت (مانند ونتوکلاکس + آزاسیتیدین) می‌گیرند، طبقه‌بندی جداگانه‌ای پیشنهاد کرده است ^[۳۲].

گزینه‌های درمانی AML

شیمی‌درمانی شدید «۷+۳»

برای بیماران با توان جسمی مناسب، القای بهبودی با ۷ روز سیتارابین (cytarabine) و ۳ روز یک آنتراسایکلین مانند دانوروبیسین (daunorubicin) انجام می‌شود و سپس درمان تحکیمی (سیتارابین با دوز بالا یا پیوند) ادامه می‌یابد ^[۲، ۸].

ونتوکلاکس + آزاسیتیدین

برای بیماران مسن‌تر یا ناتوان از تحمل شیمی‌درمانی شدید، ترکیب ونتوکلاکس (venetoclax) با آزاسیتیدین (azacitidine) در کارآزمایی VIALE-A در مقایسه با آزاسیتیدین تنها، میزان بهبودی را بیش از دو برابر کرد و بقای بیماران را به‌طور معنادار افزایش داد ^{[۷، ۲۸]}.

لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL): ترتینوئین + آرسنیک

APL زیرگروه ویژه‌ای از AML با ژن ادغامی PML::RARA است و درمانی جداگانه دارد ^[۱]. در کارآزمایی فاز ۳ APL0406 در بیماران با ریسک کم تا متوسط، ترکیب ترتینوئین (ATRA) و آرسنیک تری‌اکسید (arsenic trioxide) بدون شیمی‌درمانی در همه بیماران قابل ارزیابی بهبودی کامل ایجاد کرد؛ عوارض خونی و عفونت کمتر اما سمیت کبدی بیشتر از ترتینوئین و شیمی‌درمانی بود ^[۲۵] و در پیگیری طولانی‌مدت، بقای بدون رویداد و بقای کلی بهتری داشت ^[۳۸].

مهارکننده‌های FLT3

در بیماران دارای جهش FLT3، شیمی‌درمانی شدید و در صورت امکان پیوند آلوژنیک پایه درمان است ^[۲]. پس از پیوند، نگه‌دارنده با داروی خوراکی سورافنیب (sorafenib) در یک کارآزمایی فاز ۳ در بیماران FLT3-ITD مثبت، خطر عود را بیش از نصف کاهش داد و بقای کلی را بهبود بخشید ^[۲۹]. افزودن مهارکننده‌های FLT3 به شیمی‌درمانی القایی نیز سودمند است: میدوستورین (midostaurin) در کارآزمایی RATIFY و کوئیزارتینیب (quizartinib) در کارآزمایی QuANTUM-First (در بیماران FLT3-ITD مثبت) بقا را افزایش دادند ^{[۸، ۱۵]}.

پیوند سلول بنیادی آلوژنیک

برای بیماران با ریسک نامطلوب یا بیماری عودکرده که توان تحمل پیوند را دارند، پیوند از اهداکننده مهم‌ترین راه کاهش خطر عود است ^[۲].

مهارکننده‌های منین

در لوسمی عودکرده یا مقاوم، شیمی‌درمانی نجات و در صورت امکان پیوند آلوژنیک گزینه‌های اصلی‌اند ^[۲]. برای بیماری عودکرده یا مقاوم با بازآرایی KMT2A یا جهش NPM1، داروهای خوراکی جدید ریومنیب (revumenib) و زیفتومنیب (ziftomenib) به کار می‌روند. «سندرم تمایز» عارضه مهم این گروه است و نیاز به پایش دقیق دارد ^{[۹، ۱۶، ۱۷]}. ریومنیب بر پایه کارآزمایی AUGMENT-101 برای لوسمی حاد عودکرده یا مقاوم با جابه‌جایی KMT2A در بیماران یک سال و بزرگ‌تر تأیید شده است ^[۱۶].

ویژه پزشکان

نکات ایمنی مشترک

گلبول سفید پیش از شروع: ونتوکلاکس، ریومنیب و زیفتومنیب فقط وقتی شروع شوند که گلبول سفید کمتر از 25×10⁹/L باشد (در صورت نیاز سیتوردوکشن) ^{[۳۹، ۴۳، ۴۴]}.
طولانی شدن QTc: با کوئیزارتینیب، آرسنیک تری‌اکسید و ریومنیب، نوار قلب پیش از شروع و به‌طور منظم در طول درمان گرفته شود و پتاسیم و منیزیم اصلاح شوند؛ تواتر پایش در یادداشت هر سه رژیم و آستانه‌های قطع یا کاهش دوز در یادداشت کوئیزارتینیب و ترتینوئین + آرسنیک تری‌اکسید آمده است ^{[۴۱، ۴۲، ۴۳]}.
سندرم تمایز: با ترتینوئین و آرسنیک تری‌اکسید (APL) و با مهارکننده‌های منین (ریومنیب و زیفتومنیب) رخ می‌دهد و نیاز به پایش دقیق دارد؛ پیشگیری و درمان آن در یادداشت ترتینوئین + آرسنیک تری‌اکسید و درمان آن در یادداشت زیفتومنیب آمده است ^{[۹، ۱۶، ۱۷، ۴۲]}.

ویژه پزشکانرژیم‌ها و دوز در AML تازه‌تشخیص (القا، تحکیم و نگه‌دارنده)، ۵ رژیم · رژیم و دوز در لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL)، ۱ رژیم · +۱ بخش دیگر

ویژه پزشکان

رژیم‌ها و دوز در AML تازه‌تشخیص (القا، تحکیم و نگه‌دارنده)

۷+۳ (سیتارابین + دانوروبیسین یا ایداروبیسین) و سپس سیتارابین با دوز بالا

AML تازه‌تشخیص (غیر APL) در بیمار مناسب شیمی‌درمانی شدید

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
القا
سیتارابین	۱۰۰ یا ۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز	وریدی، انفوزیون مداوم	روز ۱ تا ۷
دانوروبیسین	۶۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز	وریدی	روز ۱ تا ۳
القا (به‌جای دانوروبیسین)
ایداروبیسین	۱۲ میلی‌گرم/مترمربع در روز	وریدی	روز ۱ تا ۳
تحکیم
سیتارابین با دوز بالا	۱٫۵ تا ۳ گرم/مترمربع هر ۱۲ ساعت	وریدی	روز ۱، ۳ و ۵

طول هر دوره: القا: ۱ دوره و در صورت نیاز دوره دوم (۷+۳ یا ۵+۲)؛ تحکیم: دوره‌های ۲۸ روزه
مدت درمان: تا ۲ دوره القا، سپس تا ۴ دوره تحکیم یا پیوند آلوژنیک بر اساس ریسک ELN

این دوزها همان اسکلت شیمی‌درمانی کارآزمایی‌های RATIFY (دانوروبیسین ۶۰ + سیتارابین ۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربع؛ تحکیم با سیتارابین ۳ گرم/مترمربع) و QuANTUM-First (سیتارابین ۱۰۰ یا ۲۰۰، دانوروبیسین ۶۰ یا ایداروبیسین ۱۲؛ تحکیم ۱٫۵ تا ۳ گرم/مترمربع) است ^{[۱۵، ۴۰، ۴۱]}. در AML با جهش FLT3، میدوستورین یا (در FLT3-ITD) کوئیزارتینیب به همین اسکلت افزوده می‌شود (رژیم‌های بعدی). تصمیم میان ادامه تحکیم و پیوند آلوژنیک در نخستین بهبودی بر پایه ریسک ژنتیکی ELN 2022 است ^[۲].

شواهد: RATIFY (CALGB 10603) (۲۰۱۷)

۷+۳ + میدوستورین (RATIFY)

AML تازه‌تشخیص با جهش FLT3 (ITD یا TKD) با آزمون تأییدشده، مناسب شیمی‌درمانی شدید (بیماران ۱۸ تا ۶۰ ساله در RATIFY)

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
القا (تا ۲ دوره)
دانوروبیسین	۶۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز	وریدی	روز ۱ تا ۳
سیتارابین	۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز	وریدی، انفوزیون مداوم	روز ۱ تا ۷
میدوستورین	۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز با غذا	خوراکی	روز ۸ تا ۲۱
تحکیم (تا ۴ دوره)
سیتارابین با دوز بالا	۳ گرم/مترمربع هر ۱۲ ساعت	وریدی	روز ۱، ۳ و ۵
میدوستورین	۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز با غذا	خوراکی	روز ۸ تا ۲۱
نگه‌دارنده در RATIFY
میدوستورین	۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز	خوراکی	پیوسته، تا ۱۲ دوره ۲۸ روزه

طول هر دوره: دوره‌های القا و تحکیم ۲۸ روزه
مدت درمان: تا ۲ دوره القا + تا ۴ دوره تحکیم (نگه‌دارنده ۱۲ دوره‌ای فقط در پروتکل کارآزمایی)

پیش از هر دوز ضدتهوع پیشگیرانه داده شود و دارو با غذا و با فاصله حدود ۱۲ ساعت مصرف شود. برچسب FDA مصرف میدوستورین را فقط همراه القا و تحکیم تأیید کرده است؛ مرحله نگه‌دارنده تک‌دارویی بخشی از پروتکل RATIFY بود و بیمارانی که به پیوند رفتند درمان مطالعه را قطع کردند ^{[۱۵، ۴۰]}.

شواهد: RATIFY (CALGB 10603) (۲۰۱۷)

۷+۳ + کوئیزارتینیب (QuANTUM-First)

AML تازه‌تشخیص FLT3-ITD مثبت (در کارآزمایی بیماران تا ۷۵ سال)، فقط اگر QTcF ≤۴۵۰ میلی‌ثانیهطول هر دوره: دوره‌های ۲۸ روزه

AML تازه‌تشخیص FLT3-ITD مثبت (در کارآزمایی بیماران تا ۷۵ سال)، فقط اگر QTcF ≤۴۵۰ میلی‌ثانیه

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
القا (تا ۲ دوره)
سیتارابین + دانوروبیسین یا ایداروبیسین	سیتارابین ۱۰۰ یا ۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربع؛ دانوروبیسین ۶۰ یا ایداروبیسین ۱۲ میلی‌گرم/مترمربع	وریدی	سیتارابین روز ۱ تا ۷؛ آنتراسایکلین روز ۱ تا ۳
کوئیزارتینیب	۳۵٫۴ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	روز ۸ تا ۲۱ (در القای دوم ۵+۲: روز ۶ تا ۱۹)
تحکیم (تا ۴ دوره)
سیتارابین با دوز بالا	۱٫۵ تا ۳ گرم/مترمربع هر ۱۲ ساعت	وریدی	روز ۱، ۳ و ۵
کوئیزارتینیب	۳۵٫۴ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	روز ۶ تا ۱۹
نگه‌دارنده
کوئیزارتینیب	۲۶٫۵ میلی‌گرم یک بار در روز، سپس ۵۳ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	روز ۱ تا ۱۴ دوره اول با ۲۶٫۵ میلی‌گرم؛ از روز ۱۵ در صورت QTcF ≤۴۵۰ میلی‌ثانیه ۵۳ میلی‌گرم، پیوسته

طول هر دوره: دوره‌های ۲۸ روزه
مدت درمان: تا ۲ دوره القا، تا ۴ دوره تحکیم و تا ۳۶ دوره نگه‌دارنده (یا تا پیشرفت/سمیت غیرقابل‌قبول)

نوار قلب پیش از شروع و هفتگی در طول القا و تحکیم؛ در نگه‌دارنده هفتگی دست‌کم تا یک ماه پس از شروع یا افزایش دوز. داروهای طولانی‌کننده QT تا حد امکان قطع شوند. QTcF ۴۸۱ تا ۵۰۰: کاهش دوز بدون قطع؛ بیش از ۵۰۰: قطع و ازسرگیری با دوز کمتر پس از رسیدن به کمتر از ۴۵۰؛ اگر در القا یا تحکیم QTcF بیش از ۵۰۰ رخ داده باشد، نگه‌دارنده با ۲۶٫۵ میلی‌گرم ادامه یابد؛ تکرار بیش از ۵۰۰ یا تورساد: قطع دائم. نگه‌دارنده پس از بازیابی شمارش (نوتروفیل بیش از ۵۰۰ و پلاکت بیش از ۵۰٬۰۰۰ در میکرولیتر) شروع می‌شود؛ ۷ روز پیش از رژیم آماده‌سازی پیوند قطع شود و در کارآزمایی، بیماران پیوندشده پس از بهبود از پیوند نگه‌دارنده را آغاز کردند ^{[۸، ۴۱]}.

شواهد: QuANTUM-First (۲۰۲۳)

ونتوکلاکس + آزاسیتیدین (VIALE-A)

AML تازه‌تشخیص در بیماران ۷۵ ساله یا بیشتر یا دارای بیماری‌های همراه که مانع شیمی‌درمانی شدید استطول هر دوره: هر ۲۸ روز

AML تازه‌تشخیص در بیماران ۷۵ ساله یا بیشتر یا دارای بیماری‌های همراه که مانع شیمی‌درمانی شدید است

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
دوره ۱: افزایش تدریجی
ونتوکلاکس	۱۰۰ میلی‌گرم (روز ۱)، ۲۰۰ میلی‌گرم (روز ۲)، ۴۰۰ میلی‌گرم (روز ۳)	خوراکی، با غذا	روز ۱ تا ۳
ادامه
ونتوکلاکس	۴۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی، با غذا	روز ۱ تا ۲۸ هر دوره
همه دوره‌ها
آزاسیتیدین	۷۵ میلی‌گرم/مترمربع در روز	زیرجلدی یا وریدی	روز ۱ تا ۷

طول هر دوره: هر ۲۸ روز
مدت درمان: تا پیشرفت بیماری یا سمیت غیرقابل‌قبول

پیشگیری از سندرم لیز تومور با هیدراتاسیون و داروی کاهنده اسید اوریک از پیش از دوز اول و در طول افزایش دوز؛ آزمایش پتاسیم، اسید اوریک، فسفر، کلسیم و کراتینین پیش از هر دوز جدید، ۶ تا ۸ ساعت پس از آن و ۲۴ ساعت پس از رسیدن به دوز نهایی. تداخل‌ها: با پوزاکونازول افزایش ۱۰، ۲۰، ۵۰ و سپس ۷۰ میلی‌گرم؛ با سایر مهارکننده‌های قوی CYP3A افزایش ۱۰، ۲۰، ۵۰ و سپس ۱۰۰ میلی‌گرم؛ با مهارکننده متوسط CYP3A دوز دست‌کم ۵۰٪ کاهش یابد. سیتوپنی پیش از بهبودی معمولاً دلیل قطع نیست (بررسی مغز استخوان توصیه می‌شود)؛ نوتروپنی یا ترومبوسیتوپنی درجه ۴ پس از بهبودی که ۷ روز یا بیشتر طول بکشد: دوره بعد تا بهبود به درجه ۱ یا ۲ به تعویق افتد و در تکرار، مدت مصرف ونتوکلاکس در هر دوره ۷ روز کوتاه شود (مثلاً ۲۱ روز به‌جای ۲۸). جایگزین‌های برچسب: ونتوکلاکس ۴۰۰ میلی‌گرم با دسیتابین ۲۰ میلی‌گرم/مترمربع وریدی روز ۱ تا ۵، یا ونتوکلاکس ۶۰۰ میلی‌گرم با سیتارابین ۲۰ میلی‌گرم/مترمربع زیرجلدی روز ۱ تا ۱۰. در VIALE-A نوتروپنی تب‌دار در ۴۲٪ در برابر ۱۹٪ رخ داد ^{[۷، ۳۹]}.

شواهد: VIALE-A (۲۰۲۴)، VIALE-A (۲۰۲۰)

سورافنیب نگه‌دارنده پس از پیوند آلوژنیک

AML با FLT3-ITD پس از پیوند آلوژنیک، در بهبودی کامل مرکب پیش و پس از پیوند، ۱۸ تا ۶۰ ساله، ECOG ۰ تا ۲، با بازیابی خونی تا روز ۶۰ پس از پیوندطول هر دوره: پیوسته

AML با FLT3-ITD پس از پیوند آلوژنیک، در بهبودی کامل مرکب پیش و پس از پیوند، ۱۸ تا ۶۰ ساله، ECOG ۰ تا ۲، با بازیابی خونی تا روز ۶۰ پس از پیوند

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
سورافنیب	۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز (تنظیم در محدوده ۲۰۰ تا ۸۰۰ میلی‌گرم در روز بر اساس سمیت)	خوراکی	شروع روز ۳۰ تا ۶۰ پس از پیوند

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا روز ۱۸۰ پس از پیوند

این کاربرد (پس از پیوند) در برچسب FDA سورافنیب نیست و بر پایه کارآزمایی فاز ۳ چینی است؛ در پیگیری پنج‌ساله بدون افزایش مرگ غیرمرتبط با عود یا GVHD مزمن همراه بود ^{[۲۹، ۴۵، ۶۲]}.

شواهد: Xuan 2023 (۲۰۲۳)

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

ویژه پزشکان

رژیم و دوز در لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL)

ترتینوئین (ATRA) + آرسنیک تری‌اکسید (APL0406)

لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL) تازه‌تشخیص با ریسک کم تا متوسط (گلبول سفید ≤۱۰٬۰۰۰ در میکرولیتر)

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
القا (۱ دوره)
آرسنیک تری‌اکسید	۰٫۱۵ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روز	وریدی	روزانه تا بهبودی مغز استخوان (حداکثر ۶۰ روز)
ترتینوئین	۲۲٫۵ میلی‌گرم/مترمربع دو بار در روز (۴۵ میلی‌گرم/مترمربع در روز)	خوراکی	روزانه تا بهبودی مغز استخوان (حداکثر ۶۰ روز)
تحکیم (۴ دوره ۸ هفته‌ای)
آرسنیک تری‌اکسید	۰٫۱۵ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روز	وریدی	۵ روز در هفته، هفته‌های ۱ تا ۴ هر دوره ۸ هفته‌ای
ترتینوئین	۲۲٫۵ میلی‌گرم/مترمربع دو بار در روز	خوراکی	هفته‌های ۱، ۲، ۵ و ۶ هر دوره ۸ هفته‌ای (در دوره چهارم هفته‌های ۵ و ۶ حذف می‌شود)

طول هر دوره: القا: روزانه تا بهبودی مغز استخوان (حداکثر ۶۰ روز)؛ تحکیم: دوره‌های ۸ هفته‌ای
مدت درمان: ۱ دوره القا + ۴ دوره تحکیم

پیشگیری از سندرم تمایز با پردنیزون ۰٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز از روز ۱ تا پایان القا. در صورت سندرم تمایز: قطع موقت آرسنیک (و در موارد شدید ترتینوئین)، دگزامتازون ۱۰ میلی‌گرم وریدی هر ۱۲ ساعت دست‌کم ۳ روز و تا رفع علائم، سپس ازسرگیری با ۵۰٪ دوز. نوار قلب پیش از شروع و هفتگی؛ پتاسیم بالای ۴ میلی‌اکی‌والان در لیتر و منیزیم بالای ۱٫۸ میلی‌گرم در دسی‌لیتر نگه داشته شود؛ QTc بیش از ۴۵۰ (مردان) یا ۴۶۰ میلی‌ثانیه (زنان): قطع و ازسرگیری با نصف دوز پس از اصلاح. سمیت کبدی (بیلی‌روبین بیش از ۳ برابر یا AST یا ALP بیش از ۵ برابر حد بالا): قطع و ازسرگیری با ۵۰٪ دوز. در القا، آزمایش‌های انعقادی، شمارش خون و بیوشیمی دست‌کم ۲ تا ۳ بار در هفته. دوز ترتینوئین به نزدیک‌ترین ۱۰ میلی‌گرم گرد می‌شود ^{[۲۵، ۳۸، ۴۲]}.

پیش از تجویز، دوز را با برچسب دارو، آزمایش‌ها و شرایط بیمار تطبیق دهید.

ویژه پزشکان

رژیم‌ها و دوز در AML عودکرده یا مقاوم

ریومنیب (AUGMENT-101)

لوسمی حاد عودکرده یا مقاوم با جابه‌جایی KMT2A (۱ سال و بالاتر)، یا AML عودکرده یا مقاوم با جهش NPM1 بدون گزینه رضایت‌بخش دیگرطول هر دوره: پیوسته

لوسمی حاد عودکرده یا مقاوم با جابه‌جایی KMT2A (۱ سال و بالاتر)، یا AML عودکرده یا مقاوم با جهش NPM1 بدون گزینه رضایت‌بخش دیگر

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
وزن ۴۰ کیلوگرم یا بیشتر
ریومنیب	۲۷۰ میلی‌گرم دو بار در روز (با مهارکننده قوی CYP3A4: ۱۶۰ میلی‌گرم دو بار در روز)	خوراکی، ناشتا یا با غذای کم‌چرب	پیوسته
وزن کمتر از ۴۰ کیلوگرم
ریومنیب	۱۶۰ میلی‌گرم/مترمربع دو بار در روز (با مهارکننده قوی CYP3A4: ۹۵ میلی‌گرم/مترمربع)	خوراکی	پیوسته

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل‌قبول؛ در نبود پیشرفت دست‌کم ۶ ماه برای فرصت پاسخ

نوار قلب پیش از شروع، دست‌کم هفتگی در ۴ هفته اول و سپس ماهانه (طولانی شدن QTc)؛ شمارش خون، الکترولیت‌ها و آنزیم‌های کبدی پیش از شروع و ماهانه. سندرم تمایز عارضه مهم است (درجه ≥۳ در ۱۶٫۰٪ در AUGMENT-101)؛ طولانی شدن QTc درجه ≥۳ در ۱۳٫۸٪ رخ داد. در بیماران در معرض عود دستگاه عصبی مرکزی، پیشگیری داخل نخاعی همزمان توصیه می‌شود ^{[۹، ۱۶، ۴۳]}.

شواهد: AUGMENT-101 (۲۰۲۵)، AUGMENT-101 (۲۰۲۵)

زیفتومنیب (KOMET-001)

AML عودکرده یا مقاوم با جهش NPM1 در بزرگسالان بدون گزینه رضایت‌بخش دیگرطول هر دوره: پیوسته

AML عودکرده یا مقاوم با جهش NPM1 در بزرگسالان بدون گزینه رضایت‌بخش دیگر

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
زیفتومنیب	۶۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی، ناشتا (۱ ساعت پیش یا ۲ ساعت پس از غذا)	پیوسته

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل‌قبول؛ دست‌کم ۶ ماه در نبود پیشرفت

از مهارکننده‌های پمپ پروتون پرهیز شود؛ اگر آنتاگونیست H2 ناگزیر است، زیفتومنیب ۲ ساعت پیش یا ۱۰ ساعت پس از آن مصرف شود. در گمان سندرم تمایز: قطع دارو، کورتیکواستروئید سیستمیک و پایش همودینامیک دست‌کم ۳ روز؛ لکوسیتوز غیرعفونی با هیدروکسی‌اوره کنترل شود. کاهش دوز در سمیت درجه ≥۳ تکرارشونده: ۴۰۰ و سپس ۲۰۰ میلی‌گرم؛ ناتوانی در تحمل ۲۰۰ میلی‌گرم: قطع دائم ^{[۱۷، ۴۴]}.

شواهد: KOMET-001 (۲۰۲۵)

پیش از تجویز، دوز را با برچسب دارو، آزمایش‌ها و شرایط بیمار تطبیق دهید.

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL)

ALL شایع‌ترین سرطان دوران کودکی است و در بزرگسالان نیز رخ می‌دهد ^[۱۳]. درمان استاندارد شامل چند مرحله شیمی‌درمانی ترکیبی (القا، تحکیم، تشدید و نگه‌دارنده) در مجموع طی حدود دو تا سه سال، همراه با پیشگیری از درگیری دستگاه عصبی مرکزی است ^[۱۳].

کودکان: یکی از بزرگ‌ترین موفقیت‌های پزشکی مدرن، درمان ALL کودکان است. در بیش از ۲۱ هزار کودک و نوجوان شرکت‌کننده در کارآزمایی‌های گروه انکولوژی کودکان آمریکا (COG)، بقای پنج‌ساله از ۸۳٫۷٪ در سال‌های ۱۹۹۰ تا ۱۹۹۴ به ۹۰٫۴٪ در سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۵ رسید ^[۴].

نوجوانان و بزرگسالان جوان: در مطالعه CALGB 10403 در بیماران ۱۷ تا ۳۹ ساله، رژیمی با همان دوزها و برنامه پروتکل کودکان با مرگ اندک ناشی از درمان و نتایجی بسیار بهتر از شاهدان تاریخی همراه بود و پایه‌ای استاندارد برای درمان این گروه سنی معرفی شد ^[۳۵].

عوامل تعیین‌کننده ریسک: سن، تعداد گلبول‌های سفید، ویژگی‌های ژنتیکی (مانند کروموزوم فیلادلفیا) و مهم‌تر از همه، پاسخ به درمان بر اساس MRD ^{[۱۳، ۳۳]}.

درمان‌های نوین ALL

ALL فیلادلفیا مثبت: افزودن مهارکننده تیروزین‌کیناز

در ALL دارای کروموزوم فیلادلفیا، یک مهارکننده تیروزین‌کیناز مانند ایماتینیب (imatinib) یا داساتینیب (dasatinib) همراه با شیمی‌درمانی یا کورتیکواستروئید به کار می‌رود ^{[۱۳، ۳۴، ۳۶]}. در کارآزمایی تصادفی GRAAPH-2005، ایماتینیب همراه شیمی‌درمانی کم‌شدت مرگ کمتری در دوره القا و میزان بهبودی کامل بیشتری نسبت به ایماتینیب همراه رژیم شدید hyper-CVAD داشت؛ پیوند آلوژنیک در نخستین بهبودی با بقای کلی بهتری همراه بود ^[۳۴]. در کارآزمایی PhALLCON، پوناتینیب (ponatinib) همراه شیمی‌درمانی کم‌شدت بهبودی کامل MRD منفی بیشتری از ایماتینیب ایجاد کرد ^[۱۹] و در مطالعه فاز ۲ D-ALBA، رژیم بدون شیمی‌درمانی داساتینیب و سپس بلیناتوموماب تقریباً در همه بیماران بهبودی کامل ایجاد کرد ^[۳۶].

بلیناتوموماب در خط اول

بلیناتوموماب (blinatumomab) آنتی‌بادی دوویژه‌ای است که لنفوسیت‌های T را به سلول‌های لوسمی CD19 مثبت متصل می‌کند. در کارآزمایی E1910 در بزرگسالان ۳۰ تا ۷۰ ساله با بهبودی MRD منفی، افزودن آن به شیمی‌درمانی تحکیمی بقای بیماران را به‌طور معنادار افزایش داد ^[۱۰].

اینوتوزوماب اوزوگامایسین

این آنتی‌بادی متصل به دارو، CD22 را هدف می‌گیرد. در کارآزمایی INO-VATE برای ALL عودکرده، میزان بهبودی کامل بیش از دو برابر شیمی‌درمانی استاندارد بود؛ بیماری انسدادی وریدهای کبد (VOD) عارضه مهم آن است ^[۱۸].

سلول‌درمانی CAR-T

در کودکان و جوانان با ALL عودکرده یا مقاوم، تیزاژنلکلوسل (tisagenlecleucel) در کارآزمایی ELIANA در ۸۱٪ بیماران طی سه ماه بهبودی ایجاد کرد ^[۱۱]. در بزرگسالان، برکسوکابتاژن اتولوسل (brexucabtagene autoleucel) در کارآزمایی ZUMA-3 در ۷۱٪ بیماران بهبودی کامل یا کامل با بازیابی ناقص خونی ایجاد کرد ^[۲۰].

ویژه پزشکان

نکات ایمنی مشترک

سندرم آزادسازی سیتوکین و سمیت عصبی: هشدار جعبه‌ای بلیناتوموماب و هر دو فراورده CAR-T (تیزاژنلکلوسل و برکسوکابتاژن اتولوسل)؛ در CAR-T بدخیمی‌های خونی ثانویه نیز در هشدار جعبه‌ای آمده است ^{[۴۹، ۵۱، ۵۲]}.
پیش از تزریق CAR-T: پیش‌دارو با استامینوفن و آنتی‌هیستامین H1؛ دسترسی به توسیلیزوماب پیش از تزریق تأیید شود ^{[۵۱، ۵۲]}.

ویژه پزشکانرژیم‌ها و دوز در ALL فیلادلفیا منفی، ۲ رژیم · رژیم‌ها و دوز در ALL فیلادلفیا مثبت، ۳ رژیم · +۱ بخش دیگر

ویژه پزشکان

رژیم‌ها و دوز در ALL فیلادلفیا منفی

رژیم کودکان در نوجوانان و جوانان (CALGB ۱۰۴۰۳؛ برابر یک بازوی COG AALL0232)

ALL تازه‌تشخیص Ph منفی (B یا T) در بیماران ۱۷ تا ۳۹ ساله، ECOG ۰ تا ۲

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
القا (دوره I)
پردنیزون	۶۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز در ۲ دوز منقسم	خوراکی یا وریدی	روز ۱ تا ۲۸
وینکریستین	۱٫۵ میلی‌گرم/مترمربع (حداکثر ۲ میلی‌گرم)	وریدی	روز ۱، ۸، ۱۵ و ۲۲
دانوروبیسین	۲۵ میلی‌گرم/مترمربع	وریدی	روز ۱، ۸، ۱۵ و ۲۲
پگ‌آسپاراژیناز	۲۵۰۰ واحد/مترمربع	عضلانی یا وریدی	روز ۴
سیتارابین داخل نخاعی؛ متوترکسات داخل نخاعی	سیتارابین ۷۰ میلی‌گرم؛ متوترکسات ۱۵ میلی‌گرم	داخل نخاعی	سیتارابین روز ۱؛ متوترکسات روز ۸ و ۲۹ (در CNS3 روز ۱۵ و ۲۲ نیز)
نگه‌دارنده (دوره‌های ۱۲ هفته‌ای)
وینکریستین	۱٫۵ میلی‌گرم/مترمربع (حداکثر ۲ میلی‌گرم)	وریدی	روز ۱، ۲۹ و ۵۷
نگه‌دارنده
دگزامتازون	۶ میلی‌گرم/مترمربع در روز در ۲ دوز منقسم	خوراکی یا وریدی	روز ۱ تا ۵، ۲۹ تا ۳۳ و ۵۷ تا ۶۱
مرکاپتوپورین	۷۵ میلی‌گرم/مترمربع در روز	خوراکی	روز ۱ تا ۸۴
متوترکسات	۲۰ میلی‌گرم/مترمربع هفتگی	خوراکی	روز ۸، ۱۵، ۲۲، ۲۹، ۳۶، ۴۳، ۵۰، ۵۷، ۶۴، ۷۱ و ۷۸ (روز ۲۹ در ۴ دوره اول حذف می‌شود)
متوترکسات	۱۵ میلی‌گرم	داخل نخاعی	روز ۱ (در ۴ دوره اول روز ۲۹ نیز)

طول هر دوره: القا ۲۸ روزه؛ نگه‌دارنده دوره‌های ۱۲ هفته‌ای
مدت درمان: القا ← تحکیم ← نگه‌دارنده موقت ← تشدید تأخیری ← نگه‌دارنده تا ۳ سال (مردان) یا ۲ سال (زنان) از شروع نگه‌دارنده موقت

در القا آلوپورینول ۳۰۰ میلی‌گرم در روز. تحکیم (دوره II): سیکلوفسفامید ۱۰۰۰ میلی‌گرم/مترمربع روز ۱ و ۲۹؛ سیتارابین ۷۵ میلی‌گرم/مترمربع وریدی یا زیرجلدی روز ۱ تا ۴، ۸ تا ۱۱، ۲۹ تا ۳۲ و ۳۶ تا ۳۹؛ مرکاپتوپورین ۶۰ میلی‌گرم/مترمربع روز ۱ تا ۱۴ و ۲۹ تا ۴۲؛ وینکریستین روز ۱۵، ۲۲، ۴۳ و ۵۰؛ پگ‌آسپاراژیناز ۲۵۰۰ واحد/مترمربع روز ۱۵ و ۴۳؛ متوترکسات داخل نخاعی روز ۱، ۸، ۱۵ و ۲۲. نگه‌دارنده موقت (دوره III): متوترکسات وریدی با شروع ۱۰۰ میلی‌گرم/مترمربع و افزایش ۵۰ میلی‌گرم/مترمربع در هر دوز (روز ۱، ۱۱، ۲۱، ۳۱ و ۴۱)، پگ‌آسپاراژیناز روز ۲ و ۲۲ و متوترکسات داخل نخاعی روز ۱ و ۳۱. تشدید تأخیری (دوره IV): وینکریستین روز ۱، ۸، ۴۳ و ۵۰؛ دگزامتازون ۱۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز روز ۱ تا ۷ و ۱۵ تا ۲۱؛ پگ‌آسپاراژیناز روز ۴ (یا ۵ یا ۶) و ۴۳؛ سیکلوفسفامید ۱۰۰۰ میلی‌گرم/مترمربع روز ۲۹؛ سیتارابین ۷۵ میلی‌گرم/مترمربع روز ۲۹ تا ۳۲ و ۳۶ تا ۳۹؛ تیوگوانین ۶۰ میلی‌گرم/مترمربع روز ۲۹ تا ۴۲؛ متوترکسات داخل نخاعی روز ۱، ۲۹ و ۳۶. در T-ALL پرتو پیشگیرانه جمجمه ۲۴ گری در نخستین دوره نگه‌دارنده و در درگیری CNS هنگام تشخیص ۱۸ گری. دوزها از شکل ۱ مقاله برداشته شده است؛ برای جزئیات کامل (اصلاح دوز و پایش) پروتکل کامل به کار رود ^[۳۵].

بلیناتوموماب در تحکیم (E1910)

B-ALL فیلادلفیا منفی CD19 مثبت در مرحله تحکیم شیمی‌درمانی چندمرحله‌ای؛ در E1910 بزرگسالان ۳۰ تا ۷۰ ساله در CR یا CRi با MRD منفیطول هر دوره: هر ۴۲ روز

B-ALL فیلادلفیا منفی CD19 مثبت در مرحله تحکیم شیمی‌درمانی چندمرحله‌ای؛ در E1910 بزرگسالان ۳۰ تا ۷۰ ساله در CR یا CRi با MRD منفی

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
هر دوره بلیناتوموماب
بلیناتوموماب	۴۵ کیلوگرم یا بیشتر: ۲۸ میکروگرم در روز؛ کمتر از ۴۵ کیلوگرم: ۱۵ میکروگرم/مترمربع در روز (حداکثر ۲۸)	وریدی، انفوزیون مداوم با پمپ	روز ۱ تا ۲۸، سپس ۱۴ روز استراحت

طول هر دوره: هر ۴۲ روز
مدت درمان: در E1910: ۲ دوره بلیناتوموماب ← ۳ دوره شیمی‌درمانی تحکیمی ← دوره سوم بلیناتوموماب ← دوره چهارم شیمی‌درمانی ← دوره چهارم بلیناتوموماب؛ سپس نگه‌دارنده تا ۲٫۵ سال از شروع تشدید

پیش‌دارو: دگزامتازون ۲۰ میلی‌گرم وریدی در ۱ ساعت پیش از نخستین دوز هر دوره. بستری در ۳ روز اول دوره اول و ۲ روز اول دوره دوم توصیه می‌شود. پیشگیری داخل نخاعی پیش و در طول درمان. سایر برنامه‌های برچسب: ALL با MRD مثبت (≥۰٫۱٪): ۲۸ میکروگرم در روز، ۱ دوره القا + تا ۳ دوره تحکیم (پیش‌دارو پردنیزون ۱۰۰ میلی‌گرم وریدی)؛ ALL عودکرده یا مقاوم: دوره اول ۹ میکروگرم در روز در روز ۱ تا ۷ و ۲۸ میکروگرم در روز در روز ۸ تا ۲۸، سپس ۲۸ میکروگرم در روز تا ۲ دوره القا، ۳ دوره تحکیم و تا ۴ دوره ادامه (۲۸ روز انفوزیون + ۵۶ روز استراحت)، با بستری در ۹ روز اول ^{[۱۰، ۴۹]}.

شواهد: E1910 (۲۰۲۴)

ویژه پزشکان

رژیم‌ها و دوز در ALL فیلادلفیا مثبت

ایماتینیب + شیمی‌درمانی کم‌شدت (GRAAPH-2005)

ALL فیلادلفیا مثبت تازه‌تشخیص در بزرگسالان (میانه سن ۴۷ سال)

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
القا
ایماتینیب	دوز بالا (عدد دقیق در چکیده ذکر نشده است)؛ دوز برچسب FDA برای Ph+ ALL بزرگسالان ۶۰۰ میلی‌گرم در روز	خوراکی، با غذا	روزانه
شیمی‌درمانی کم‌شدت	طبق پروتکل GRAAPH-2005

مدت درمان: پس از دوره دوم، پیوند آلوژنیک در صورت وجود اهداکننده

دوزهای شیمی‌درمانی این پروتکل در منابع در دسترس ما تأیید نشد؛ از متن کامل پروتکل استفاده شود ^{[۳۴، ۴۷]}.

پوناتینیب + شیمی‌درمانی کم‌شدت (PhALLCON)

ALL فیلادلفیا مثبت (Ph+) تازه‌تشخیص در بزرگسالانزمان‌بندی هر دارو در جدول

ALL فیلادلفیا مثبت (Ph+) تازه‌تشخیص در بزرگسالان

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
القا (دوره ۱ تا ۳)
پوناتینیب	۳۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	پیوسته
وینکریستین	۱٫۴ میلی‌گرم/مترمربع (حداکثر ۲ میلی‌گرم)	وریدی	روز ۱ و ۱۴، هر ۲۸ روز
دگزامتازون	زیر ۶۰ سال: ۴۰ میلی‌گرم؛ ۶۰ سال و بالاتر: ۲۰ میلی‌گرم	خوراکی	روز ۱ تا ۴ و ۱۱ تا ۱۴، هر ۲۸ روز
تحکیم (دوره ۴، ۶ و ۸)
متوترکسات	زیر ۶۰ سال: ۱۰۰۰ میلی‌گرم/مترمربع؛ ۶۰ سال و بالاتر: ۲۵۰ میلی‌گرم/مترمربع	وریدی	روز ۱ دوره‌های ۴، ۶ و ۸ (هر دوره ۲۸ روز)
تحکیم (دوره ۵، ۷ و ۹)
سیتارابین	زیر ۶۰ سال: ۱۰۰۰ میلی‌گرم/مترمربع؛ ۶۰ سال و بالاتر: ۲۵۰ میلی‌گرم/مترمربع، هر ۱۲ ساعت	وریدی	روز ۱، ۳ و ۵ دوره‌های ۵، ۷ و ۹ (هر دوره ۲۸ روز)
نگه‌دارنده (دوره ۱۰ تا ۲۰)
وینکریستین	۱٫۴ میلی‌گرم/مترمربع (حداکثر ۲ میلی‌گرم)	وریدی	روز ۱، هر ۲۸ روز
پردنیزون	زیر ۶۰ سال: ۲۰۰ میلی‌گرم؛ ۶۰ تا ۶۹ سال: ۱۰۰ میلی‌گرم؛ ۷۰ سال و بالاتر: ۵۰ میلی‌گرم	خوراکی	روز ۱ تا ۵، هر ۲۸ روز

برنامه دوره‌ها: شیمی‌درمانی در دوره‌های ۲۸ روزه؛ پوناتینیب روزانه و پیوسته
مدت درمان: ۲۰ دوره همراه شیمی‌درمانی (پوناتینیب در تحکیم و نگه‌دارنده ادامه دارد)؛ در کارآزمایی سپس پوناتینیب تنها تا عود، پیوند یا سمیت

پس از القا و رسیدن به بهبودی کامل MRD منفی (BCR::ABL1/ABL1 ≤۰٫۰۱٪)، دوز پوناتینیب به ۱۵ میلی‌گرم کاهش می‌یابد و در صورت از دست رفتن MRD منفی به ۳۰ میلی‌گرم برمی‌گردد. هشدار جعبه‌ای: رویدادهای انسدادی شریانی، ترومبوآمبولی وریدی، نارسایی قلب و سمیت کبدی؛ عوامل خطر قلبی‌عروقی و آنزیم‌های کبدی پایش شوند. ادامه پوناتینیب تنها پس از شیمی‌درمانی و مقایسه با ایماتینیب ۶۰۰ میلی‌گرم، رژیم‌های تأییدشده FDA نیستند ^{[۱۹، ۴۶]}.

شواهد: PhALLCON (۲۰۲۴)

داساتینیب و سپس بلیناتوموماب بدون شیمی‌درمانی (D-ALBA)

ALL فیلادلفیا مثبت تازه‌تشخیص در بزرگسالان (بدون محدودیت سنی بالا)؛ رژیم پژوهشی (فاز ۲)

ALL فیلادلفیا مثبت تازه‌تشخیص در بزرگسالان (بدون محدودیت سنی بالا)؛ رژیم پژوهشی (فاز ۲) ^{[۳۶، ۶۰]}

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
القا
پردنیزون	دوز افزایشی تا ۶۰ میلی‌گرم/مترمربع	خوراکی	از روز ۶- تا روز ۰، ادامه تا روز ۲۴ و کاهش تدریجی تا روز ۳۱
داساتینیب	۱۴۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	روز ۱ تا ۸۴
پس از القا
بلیناتوموماب	طبق پروتکل D-ALBA	وریدی، انفوزیون مداوم	۴ هفته انفوزیون + ۲ هفته استراحت در هر دوره

طول هر دوره: بلیناتوموماب: هر ۶ هفته
مدت درمان: دست‌کم ۲ و حداکثر ۵ دوره بلیناتوموماب

۱۴۰ میلی‌گرم دوز برچسب داساتینیب برای Ph+ ALL بزرگسالان است ^[۴۸]. داساتینیب ممکن است احتباس مایع و پلورال افیوژن ایجاد کند ^[۴۸].

پیش از تجویز، دوز را با برچسب دارو، آزمایش‌ها و شرایط بیمار تطبیق دهید.

ویژه پزشکان

رژیم‌ها و دوز در B-ALL عودکرده یا مقاوم

اینوتوزوماب اوزوگامایسین (INO-VATE)

B-ALL عودکرده یا مقاوم CD22 مثبت (بزرگسالان و کودکان ۱ سال و بالاتر)

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
دوره ۱ (همه بیماران)
اینوتوزوماب اوزوگامایسین	۰٫۸ میلی‌گرم/مترمربع (روز ۱)، ۰٫۵ میلی‌گرم/مترمربع (روز ۸ و ۱۵)	وریدی	روز ۱، ۸ و ۱۵
دوره‌های بعد، در CR یا CRi
اینوتوزوماب اوزوگامایسین	۰٫۵ میلی‌گرم/مترمربع	وریدی	روز ۱، ۸ و ۱۵
دوره‌های بعد، بدون CR یا CRi
اینوتوزوماب اوزوگامایسین	۰٫۸ / ۰٫۵ / ۰٫۵ میلی‌گرم/مترمربع	وریدی	روز ۱، ۸ و ۱۵

طول هر دوره: دوره ۱: ۲۱ روز (تا ۲۸ روز در CR/CRi یا برای بهبود سمیت)؛ دوره‌های بعد: ۲۸ روز
مدت درمان: در صورت پیوند: ۲ دوره (دوره سوم اگر پس از ۲ دوره CR/CRi با MRD منفی نشده باشد)؛ بدون پیوند: حداکثر ۶ دوره؛ بدون CR/CRi تا ۳ دوره: قطع

پیش‌دارو پیش از هر تزریق: کورتیکواستروئید، تب‌بر و آنتی‌هیستامین. هشدار جعبه‌ای: سمیت کبدی از جمله بیماری انسدادی وریدهای کبد (VOD در ۱۱٪ بیماران INO-VATE) و افزایش مرگ غیرمرتبط با عود پس از پیوند؛ آزمون‌های کبدی پایش شود ^{[۱۸، ۵۰]}.

شواهد: INO-VATE ALL (۲۰۱۶)

تیزاژنلکلوسل (CAR-T؛ ELIANA)

B-ALL مقاوم یا در عود دوم یا بعدی در بیماران تا ۲۵ سالطول هر دوره: یک‌باره

B-ALL مقاوم یا در عود دوم یا بعدی در بیماران تا ۲۵ سال

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
لنفودپلشن
فلودارابین	۳۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز	وریدی	۴ روز
سیکلوفسفامید	۵۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز	وریدی	۲ روز (از روز اول فلودارابین)
تزریق یک‌باره
تیزاژنلکلوسل	۵۰ کیلوگرم یا کمتر: ۰٫۲ تا ۵٫۰ × ۱۰⁶ سلول CAR مثبت زنده/کیلوگرم؛ بیش از ۵۰ کیلوگرم: ۰٫۱ تا ۲٫۵ × ۱۰⁸ سلول	وریدی	۲ تا ۱۴ روز پس از پایان لنفودپلشن

طول هر دوره: یک‌باره
مدت درمان: یک‌باره

از فیلتر کاهنده لکوسیت استفاده نشود؛ در عفونت فعال تزریق نشود ^{[۱۱، ۵۱]}.

شواهد: ELIANA (۲۰۱۸)

برکسوکابتاژن اتولوسل (CAR-T؛ ZUMA-3)

B-ALL عودکرده یا مقاوم در بزرگسالانطول هر دوره: یک‌باره

B-ALL عودکرده یا مقاوم در بزرگسالان

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
لنفودپلشن
فلودارابین	۲۵ میلی‌گرم/مترمربع طی ۳۰ دقیقه	وریدی	روز ۴-، ۳- و ۲- پیش از تزریق
سیکلوفسفامید	۹۰۰ میلی‌گرم/مترمربع طی ۶۰ دقیقه	وریدی	روز ۲- پیش از تزریق
تزریق یک‌باره
برکسوکابتاژن اتولوسل	۱ × ۱۰⁶ سلول CAR مثبت زنده/کیلوگرم (حداکثر ۱ × ۱۰⁸)	وریدی	روز ۰

طول هر دوره: یک‌باره
مدت درمان: یک‌باره

پیش‌دارو ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پیش از تزریق داده شود: استامینوفن و دیفن‌هیدرامین (یا آنتی‌هیستامین H1 دیگر) ^{[۲۰، ۵۲]}.

شواهد: ZUMA-3 (۲۰۲۱)

پیش از تجویز، دوز را با برچسب دارو، آزمایش‌ها و شرایط بیمار تطبیق دهید.

لوسمی میلوئیدی مزمن (CML)

CML در اثر جابه‌جایی کروموزومی و ایجاد ژن ادغامی BCR::ABL1 (کروموزوم فیلادلفیا) ایجاد می‌شود. این ژن آنزیمی همیشه فعال (تیروزین‌کیناز) می‌سازد که تکثیر سلول‌ها را تحریک می‌کند. مهارکننده‌های تیروزین‌کیناز (TKI) دقیقاً همین آنزیم را هدف می‌گیرند و به همین دلیل بیشتر بیماران در فاز مزمن سال‌های طولانی با کنترل خوب بیماری زندگی می‌کنند ^{[۵، ۲۱]}.

در کارآزمایی تاریخی IRIS، بقای ده‌ساله بیمارانی که با ایماتینیب (imatinib) درمان شدند ۸۳٫۳٪ بود ^[۲۱]. پاسخ درمان با آزمایش کمّی PCR برای BCR::ABL1 در فواصل منظم پایش می‌شود. بر اساس رهنمود ۲۰۲۵ شبکه لوسمی اروپا (ELN)، اگر پاسخ نامطلوب تأیید شود یا عوارض با کاهش دوز کنترل نشود، پس از بررسی مصرف منظم دارو و جهش‌های ژن BCR::ABL1، دارو تغییر می‌کند؛ این تصمیم نباید بر پایه یک نتیجه منفرد گرفته شود ^[۵].

مهارکننده‌های تیروزین‌کیناز در CML

دارو	نسل / سازوکار	نکته بالینی
ایماتینیب (imatinib)	نسل اول	یکی از گزینه‌های استاندارد خط اول با طولانی‌ترین پیگیری ^{[۵، ۲۱]}
داساتینیب (dasatinib)، نیلوتینیب (nilotinib)، بوسوتینیب (bosutinib)	نسل دوم	پاسخ مولکولی سریع‌تر، اما در کارآزمایی‌ها بقای کلی را نسبت به ایماتینیب بهبود نداده‌اند؛ انتخاب بر اساس بیماری‌های همراه و عوارض ^[۵]
پوناتینیب (ponatinib)	نسل سوم	مؤثر بر جهش مقاوم T315I؛ دوز پس از رسیدن به پاسخ کاهش می‌یابد ^[۵]
آسیمینیب (asciminib)	مهارکننده اختصاصی «جیب میریستوئیل» ABL	در کارآزمایی ASC4FIRST در خط اول، پاسخ مولکولی عمده بیشتر و کاهش دوز به دلیل عوارض کمتری نسبت به سایر TKIها داشت؛ داده‌های بقای طولانی‌مدت هنوز در دست نیست ^{[۵، ۲۲]}

انتخاب دارو باید با توجه به سن، بیماری‌های قلبی‌عروقی، ریوی و کبدی و تداخلات دارویی انجام شود.

بهبودی بدون درمان (Treatment-Free Remission)

در بیمارانی که دست‌کم ۵ سال (با TKI نسل دوم دست‌کم ۴ سال) TKI مصرف کرده و بیش از ۲ سال پاسخ مولکولی عمیق (MR4 یا بهتر) دارند، می‌توان قطع دارو را تحت نظارت دقیق امتحان کرد؛ حدود ۴۰ تا ۵۰٪ این بیماران بدون درمان باقی می‌مانند ^[۵]. قطع خودسرانه دارو بدون پایش منظم PCR خطرناک است.

ویژه پزشکانرژیم‌های درمانی و دوز در CML، ۶ رژیم

ویژه پزشکان

رژیم‌های درمانی و دوز در CML

ایماتینیب

CML فیلادلفیا مثبت در بزرگسالان (خط اول یا بعدی)طول هر دوره: پیوسته

CML فیلادلفیا مثبت در بزرگسالان (خط اول یا بعدی)

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
فاز مزمن
ایماتینیب	۴۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی، با غذا و یک لیوان بزرگ آب	پیوسته
فاز تسریع‌شده یا بلاستی
ایماتینیب	۶۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	پیوسته

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا از دست رفتن پاسخ یا سمیت غیرقابل‌قبول؛ قطع فقط طبق معیارهای بهبودی بدون درمان

در نبود عارضه شدید، افزایش دوز از ۴۰۰ به ۶۰۰ میلی‌گرم (فاز مزمن) یا از ۶۰۰ به ۸۰۰ میلی‌گرم (۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز؛ فاز پیشرفته) قابل‌بررسی است. نارسایی شدید کبد: ۳۰۰ میلی‌گرم در روز ^{[۲۱، ۴۷]}.

شواهد: IRIS (۲۰۱۷)

داساتینیب

CML فیلادلفیا مثبت در بزرگسالانطول هر دوره: پیوسته

CML فیلادلفیا مثبت در بزرگسالان

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
فاز مزمن
داساتینیب	۱۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی، با یا بدون غذا	پیوسته
فاز تسریع‌شده یا بلاستی
داساتینیب	۱۴۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	پیوسته

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا از دست رفتن پاسخ یا سمیت غیرقابل‌قبول

احتباس مایع و پلورال افیوژن (گاه شدید)، فشار خون ریوی و خونریزی از عوارض مهم‌اند؛ شمارش خون به‌طور منظم پایش شود ^[۴۸].

نیلوتینیب

CML فیلادلفیا مثبت در بزرگسالانطول هر دوره: پیوسته

CML فیلادلفیا مثبت در بزرگسالان

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
فاز مزمن تازه‌تشخیص
نیلوتینیب	۳۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز	خوراکی، ناشتا	هر ۱۲ ساعت، پیوسته
مقاوم یا ناتوان از تحمل (فاز مزمن یا تسریع‌شده)
نیلوتینیب	۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز	خوراکی، ناشتا	هر ۱۲ ساعت، پیوسته

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا از دست رفتن پاسخ یا سمیت غیرقابل‌قبول

از ۲ ساعت پیش تا ۱ ساعت پس از دوز غذا خورده نشود. هشدار جعبه‌ای طولانی شدن QT و مرگ ناگهانی: نوار قلب پیش از شروع، ۷ روز پس از شروع، به‌طور دوره‌ای و پس از هر تغییر دوز؛ هیپوکالمی و هیپومنیزیمی اصلاح شود و در سندرم QT طولانی یا اختلال اصلاح‌نشده الکترولیت تجویز نشود. نارسایی کبد در شروع: دوز کمتر ^[۵۳].

بوسوتینیب

CML فیلادلفیا مثبت در بزرگسالانطول هر دوره: پیوسته

CML فیلادلفیا مثبت در بزرگسالان

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
فاز مزمن تازه‌تشخیص
بوسوتینیب	۴۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی، با غذا	پیوسته
مقاوم یا ناتوان از تحمل درمان قبلی (همه فازها)
بوسوتینیب	۵۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی، با غذا	پیوسته

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا پیشرفت یا عدم تحمل

در نبود پاسخ کافی و عارضه درجه ≥۳، افزایش ۱۰۰ میلی‌گرمی تا حداکثر ۶۰۰ میلی‌گرم در روز ممکن است ^[۵۴].

پوناتینیب

CML فاز مزمن مقاوم یا ناتوان از تحمل دست‌کم ۲ مهارکننده کیناز قبلی؛ CML با جهش T315I؛ فاز تسریع‌شده یا بلاستی بدون گزینه کینازی دیگرطول هر دوره: پیوسته

CML فاز مزمن مقاوم یا ناتوان از تحمل دست‌کم ۲ مهارکننده کیناز قبلی؛ CML با جهش T315I؛ فاز تسریع‌شده یا بلاستی بدون گزینه کینازی دیگر

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
فاز مزمن
پوناتینیب	۴۵ میلی‌گرم یک بار در روز؛ کاهش به ۱۵ میلی‌گرم پس از رسیدن BCR::ABL1 IS به ≤۱٪	خوراکی	پیوسته
فاز تسریع‌شده یا بلاستی
پوناتینیب	۴۵ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	پیوسته

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا از دست رفتن پاسخ یا سمیت؛ نبود پاسخ خونی تا ۳ ماه: بررسی قطع

در از دست رفتن پاسخ پس از کاهش دوز، بازگشت به ۳۰ یا ۴۵ میلی‌گرم (دوز قبلاً تحمل‌شده). هشدار جعبه‌ای: رویدادهای انسدادی شریانی (حتی در افراد ۵۰ ساله و کمتر)، ترومبوآمبولی وریدی، نارسایی قلب و سمیت کبدی ^{[۵، ۴۶]}.

آسیمینیب

CML فاز مزمن فیلادلفیا مثبت در بزرگسالان: تازه‌تشخیص (ASC4FIRST)، درمان‌شده قبلی، یا دارای جهش T315Iطول هر دوره: پیوسته

CML فاز مزمن فیلادلفیا مثبت در بزرگسالان: تازه‌تشخیص (ASC4FIRST)، درمان‌شده قبلی، یا دارای جهش T315I

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
تازه‌تشخیص یا درمان‌شده قبلی
آسیمینیب	۸۰ میلی‌گرم یک بار در روز یا ۴۰ میلی‌گرم دو بار در روز	خوراکی، ناشتا	پیوسته
جهش T315I
آسیمینیب	۲۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز	خوراکی، ناشتا	پیوسته

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا زمانی که سود بالینی دارد یا سمیت غیرقابل‌قبول

از ۲ ساعت پیش تا ۱ ساعت پس از دوز غذا خورده نشود. کاهش دوز برای عوارض: ۴۰ میلی‌گرم یک بار یا ۲۰ میلی‌گرم دو بار در روز (در T315I: ۱۶۰ میلی‌گرم دو بار در روز)؛ ناتوانی در تحمل این دوزها: قطع دائم. تأیید خط اول FDA بر پایه پاسخ مولکولی عمده (تأیید تسریع‌شده) است ^{[۲۲، ۵۵]}.

شواهد: ASC4FIRST (۲۰۲۶)

لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL)

CLL شایع‌ترین لوسمی بزرگسالان در کشورهای غربی است و معمولاً سیری کند دارد. شروع درمان به‌محض تشخیص فایده‌ای ندارد؛ بیماران بدون علامت در مراحل اولیه با «پیگیری فعال» (Watch & Wait) تحت نظر قرار می‌گیرند ^[۳].

بر اساس راهنمای iwCLL، درمان زمانی آغاز می‌شود که «بیماری فعال» وجود داشته باشد؛ از جمله ^[۳]:

نارسایی پیشرونده مغز استخوان (هموگلوبین کمتر از ۱۰ گرم در دسی‌لیتر یا پلاکت کمتر از ۱۰۰ هزار)
بزرگی شدید یا پیشرونده طحال یا غدد لنفاوی
افزایش سریع لنفوسیت‌ها (دو برابر شدن در کمتر از ۶ ماه)
علائم عمومی آزاردهنده مانند تب، تعریق شبانه یا کاهش وزن قابل توجه
کم‌خونی یا کاهش پلاکت خودایمنی که به درمان معمول پاسخ نمی‌دهد

پیش از شروع درمان، بررسی حذف 17p/جهش TP53 و وضعیت جهش IGHV ضروری است، زیرا در انتخاب درمان اثر دارد ^[۳].

درمان‌های هدفمند CLL

مهارکننده‌های BTK (درمان مداوم)

داروی خوراکی ایبروتینیب (ibrutinib) تا زمان پیشرفت یا عدم تحمل مصرف می‌شود. در بیماران ۶۵ ساله و بالاتر، بقای بدون پیشرفت با ایبروتینیب به‌طور چشمگیری بیشتر از شیمی‌ایمنی‌درمانی بنداموستین-ریتوکسیماب بود و این برتری در بیماران دارای اختلال TP53 نیز دیده شد ^[۲۳]. در بیماران ۷۰ ساله و جوان‌تر، ایبروتینیب-ریتوکسیماب در مقایسه با شیمی‌ایمنی‌درمانی FCR بقای کلی را نیز بهبود داد ^[۳۷]. فیبریلاسیون دهلیزی و فشار خون بالا عوارض مهم ایبروتینیب‌اند ^[۲۳]. مهارکننده‌های BTK نسل دوم مانند زانوبروتینیب (zanubrutinib) عوارض قلبی کمتری دارند؛ در کارآزمایی ALPINE در CLL عودکرده یا مقاوم، زانوبروتینیب نسبت به ایبروتینیب بقای بدون پیشرفت بیشتر و عوارض قلبی کمتری داشت ^[۱۲].

درمان‌های هدفمند با مدت محدود

ترکیب تمام‌خوراکی ایبروتینیب + ونتوکلاکس با مدت محدود در بیماران جوان‌تر و سالمندان مؤثر است: در کارآزمایی FLAIR، این ترکیب با مدت تعیین‌شده بر اساس MRD، بقای بدون پیشرفت بیشتری از ایبروتینیب تنها و از FCR داشت ^[۳۰] و در کارآزمایی GLOW در بیماران ۶۵ ساله و بالاتر یا دارای بیماری‌های همراه، ۱۵ دوره درمان (۳ دوره ایبروتینیب و سپس ۱۲ دوره ترکیب دو دارو) بقای بدون پیشرفت را در مقایسه با کلرامبوسیل-اوبینوتوزوماب به‌طور چشمگیری افزایش داد ^[۲۶]. ترکیب یک‌ساله ونتوکلاکس + اوبینوتوزوماب نیز در کارآزمایی CLL14 در بیماران دارای بیماری‌های همراه، میانه بقای بدون پیشرفت را در مقایسه با کلرامبوسیل-اوبینوتوزوماب بیش از دو برابر کرد ^[۳۱]. در بیماری عودکرده یا مقاوم، ونتوکلاکس + ریتوکسیماب (ونتوکلاکس به مدت ۲ سال) در کارآزمایی MURANO بقای بدون پیشرفت و بقای کلی را در مقایسه با بنداموستین-ریتوکسیماب بهبود داد ^[۲۷].

انتخاب بین دو رویکرد

درمان مداوم با مهارکننده BTK یا درمان مدت‌محدود مبتنی بر ونتوکلاکس، بر اساس بیماری‌های همراه (به‌ویژه قلبی و کلیوی)، ویژگی‌های ژنتیکی و ترجیح بیمار انتخاب می‌شود ^{[۳، ۲۴]}. بر اساس رهنمود ۲۰۲۶ انجمن هماتولوژی اروپا (EHA)، در بیماران بدون اختلال TP53 درمان‌های هدفمند با مدت محدود بر درمان مداوم ترجیح دارند و در بیماران دارای اختلال TP53 درمان مداوم پیشنهاد می‌شود. در درمان مداوم، آکالابروتینیب (acalabrutinib) یا زانوبروتینیب به دلیل عوارض کمتر بر ایبروتینیب ترجیح داده شده‌اند، اما بیمارانی که با ایبروتینیب به‌خوبی و بدون عارضه قابل‌توجه کنترل شده‌اند نیازی به تغییر دارو ندارند؛ ترکیب مدت‌محدود آکالابروتینیب و ونتوکلاکس نیز گزینه جدیدتری برای خط اول است ^[۲۴].

ویژه پزشکان

نکات ایمنی مشترک

سندرم لیز تومور با ونتوکلاکس (همه رژیم‌های مدت‌محدود): بار تومور کم (همه غدد کمتر از ۵ سانتی‌متر و لنفوسیت مطلق کمتر از 25×10⁹/L): هیدراتاسیون خوراکی ۱٫۵ تا ۲ لیتر + آلوپورینول، سرپایی؛ متوسط (هر غده ۵ تا کمتر از ۱۰ سانتی‌متر یا لنفوسیت ≥25×10⁹/L): به‌علاوه بررسی هیدراتاسیون وریدی و در CrCl کمتر از ۸۰ بررسی بستری برای دوزهای ۲۰ و ۵۰ میلی‌گرم؛ زیاد (هر غده ≥۱۰ سانتی‌متر یا لنفوسیت ≥25×10⁹/L همراه غده ≥۵ سانتی‌متر): هیدراتاسیون وریدی ۱۵۰ تا ۲۰۰ میلی‌لیتر در ساعت، آلوپورینول (و راسبوریکاز در اسید اوریک بالا) و بستری برای دوزهای ۲۰ و ۵۰ میلی‌گرم. آلوپورینول ۲ تا ۳ روز پیش از ونتوکلاکس شروع شود؛ آزمایش‌ها پیش از دوز و ۶ تا ۸ و ۲۴ ساعت پس از دوزهای ۲۰ و ۵۰ میلی‌گرم ^[۳۹].
ونتوکلاکس و مهارکننده‌های CYP3A: پوزاکونازول و سایر مهارکننده‌های قوی CYP3A در شروع و افزایش دوز ممنوع‌اند؛ پس از آن دوز ونتوکلاکس به ۷۰ میلی‌گرم (پوزاکونازول) یا ۱۰۰ میلی‌گرم (سایر مهارکننده‌های قوی) کاهش یابد و با مهارکننده متوسط دست‌کم ۵۰٪ ^[۳۹].
ریتوکسیماب و اوبینوتوزوماب: غربالگری هپاتیت B پیش از شروع الزامی است (هشدار جعبه‌ای: فعال شدن مجدد HBV و PML) ^{[۵۹، ۶۱]}.

ویژه پزشکانرژیم‌ها و دوز در CLL: درمان مداوم با مهارکننده BTK، ۴ رژیم · رژیم‌ها و دوز در CLL: درمان هدفمند با مدت محدود، ۴ رژیم

ویژه پزشکان

رژیم‌ها و دوز در CLL: درمان مداوم با مهارکننده BTK

ایبروتینیب تک‌دارویی (A041202، RESONATE-2)

CLL/SLL نیازمند درمان (iwCLL)، از جمله دارای اختلال TP53؛ درمان مداومطول هر دوره: پیوسته

CLL/SLL نیازمند درمان (iwCLL)، از جمله دارای اختلال TP53؛ درمان مداوم

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
ایبروتینیب	۴۲۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی، با یک لیوان آب	پیوسته

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل‌قبول

فیبریلاسیون دهلیزی، نارسایی قلب و مرگ ناگهانی، فشار خون بالا (پایش منظم فشار خون) و خونریزی (احتیاط با ضدانعقاد و ضدپلاکت؛ قطع ۳ تا ۷ روز پیش و پس از جراحی بسته به خطر خونریزی) از عوارض مهم‌اند؛ شمارش خون ماهانه و پایش عملکرد کبد ^{[۲۳، ۵۶]}.

شواهد: Alliance A041202 (۲۰۲۴)، RESONATE-2 (۲۰۱۵)

ایبروتینیب + ریتوکسیماب (E1912)

CLL درمان‌نشده در بیماران ۷۰ ساله یا جوان‌تر بدون حذف 17p، با CrCl بیش از ۴۰ میلی‌لیتر در دقیقهطول هر دوره: هر ۲۸ روز

CLL درمان‌نشده در بیماران ۷۰ ساله یا جوان‌تر بدون حذف 17p، با CrCl بیش از ۴۰ میلی‌لیتر در دقیقه

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
ایبروتینیب	۴۲۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	پیوسته از دوره ۱
از دوره ۲ (۶ دوره)
ریتوکسیماب	۵۰ میلی‌گرم/مترمربع روز ۱ و ۳۲۵ میلی‌گرم/مترمربع روز ۲ دوره ۲؛ سپس ۵۰۰ میلی‌گرم/مترمربع	وریدی	روز ۱ دوره‌های ۳ تا ۷

طول هر دوره: هر ۲۸ روز
مدت درمان: ریتوکسیماب ۶ دوره؛ ایبروتینیب تا پیشرفت یا سمیت

هشدار جعبه‌ای ریتوکسیماب: واکنش کشنده انفوزیون، فعال شدن مجدد HBV و PML ^{[۳۷، ۵۶، ۶۱]}.

شواهد: E1912 (۲۰۲۲)، E1912 (۲۰۱۹)

زانوبروتینیب (ALPINE)

CLL/SLL درمان‌نشده یا عودکرده/مقاوم؛ درمان مداومطول هر دوره: پیوسته

CLL/SLL درمان‌نشده یا عودکرده/مقاوم؛ درمان مداوم

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
زانوبروتینیب	۱۶۰ میلی‌گرم دو بار در روز یا ۳۲۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی، با یا بدون غذا	پیوسته

طول هر دوره: پیوسته
مدت درمان: تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل‌قبول

نارسایی شدید کبد (Child-Pugh C): ۸۰ میلی‌گرم دو بار در روز. همراه مهارکننده‌ها یا القاکننده‌های CYP3A دوز طبق برچسب تنظیم شود ^{[۱۲، ۵۷]}.

شواهد: ALPINE (۲۰۲۳)

آکالابروتینیب ± اوبینوتوزوماب

CLL/SLL در بزرگسالان؛ درمان مداومطول هر دوره: هر ۲۸ روز

CLL/SLL در بزرگسالان؛ درمان مداوم

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
آکالابروتینیب	۱۰۰ میلی‌گرم هر ۱۲ ساعت	خوراکی، با یا بدون غذا	پیوسته از دوره ۱
در صورت ترکیب (CLL درمان‌نشده)
اوبینوتوزوماب	برنامه CLL اوبینوتوزوماب: نخستین دوره آن ۱۰۰ میلی‌گرم روز ۱، ۹۰۰ میلی‌گرم روز ۲ و ۱۰۰۰ میلی‌گرم روز ۸ و ۱۵؛ سپس ۱۰۰۰ میلی‌گرم روز ۱	وریدی	از دوره ۲، در مجموع ۶ دوره

طول هر دوره: هر ۲۸ روز
مدت درمان: آکالابروتینیب تا پیشرفت یا سمیت؛ اوبینوتوزوماب ۶ دوره

در روزهای مشترک آکالابروتینیب پیش از اوبینوتوزوماب داده شود. از مصرف همزمان مهارکننده قوی CYP3A پرهیز شود و در نارسایی شدید کبد تجویز نشود ^{[۵۸، ۵۹]}.

ویژه پزشکان

رژیم‌ها و دوز در CLL: درمان هدفمند با مدت محدود

ایبروتینیب + ونتوکلاکس با مدت ثابت (GLOW؛ FLAIR با مدت بر پایه MRD)

CLL درمان‌نشده؛ در GLOW بیماران ۶۵ ساله و بالاتر یا ۱۸ تا ۶۴ ساله با CIRS بیش از ۶ یا CrCl کمتر از ۷۰ میلی‌لیتر در دقیقه، ECOG ≤۲

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
دوره ۱ تا ۳ (پیش‌درمان)
ایبروتینیب	۴۲۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	پیوسته
دوره ۴ تا ۱۵
ایبروتینیب	۴۲۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	پیوسته
ونتوکلاکس	افزایش ۵ هفته‌ای تا ۴۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی، با غذا	پیوسته

طول هر دوره: ایبروتینیب روزانه و پیوسته از دوره ۱؛ ونتوکلاکس روزانه و پیوسته از دوره ۴ (دوره‌های ۲۸ روزه)
مدت درمان: ۱۵ دوره در GLOW؛ در FLAIR مدت درمان بر پایه MRD تعیین شد

دوزها از چکیده GLOW است ^[۲۶]؛ در FLAIR طول درمان با پایش MRD هدایت شد و جزئیات آن در متن کامل مقاله است ^[۳۰]. این ترکیب در برچسب FDA آمریکا نیست.

شواهد: FLAIR (۲۰۲۵)، GLOW (۲۰۲۳)، GLOW (۲۰۲۳)

ونتوکلاکس + اوبینوتوزوماب با مدت ثابت (CLL14)

CLL درمان‌نشده (در CLL14 بیماران دارای بیماری‌های همراه)طول هر دوره: هر ۲۸ روز

CLL درمان‌نشده (در CLL14 بیماران دارای بیماری‌های همراه)

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
دوره ۱
اوبینوتوزوماب	۱۰۰ میلی‌گرم (روز ۱)، ۹۰۰ میلی‌گرم (روز ۲)، ۱۰۰۰ میلی‌گرم (روز ۸ و ۱۵)	وریدی	روز ۱، ۲، ۸ و ۱۵
دوره ۲ تا ۶
اوبینوتوزوماب	۱۰۰۰ میلی‌گرم	وریدی	روز ۱
از روز ۲۲ دوره ۱: افزایش ۵ هفته‌ای
ونتوکلاکس	۲۰، ۵۰، ۱۰۰، ۲۰۰ و سپس ۴۰۰ میلی‌گرم (هر هفته یک پله)	خوراکی، با غذا	تا روز ۲۸ دوره ۲
دوره ۳ تا ۱۲
ونتوکلاکس	۴۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی، با غذا	پیوسته

طول هر دوره: هر ۲۸ روز
مدت درمان: ۱۲ دوره (اوبینوتوزوماب ۶ دوره)

پیش از هر تزریق اوبینوتوزوماب پیش‌دارو داده شود؛ هشدار جعبه‌ای: فعال شدن مجدد هپاتیت B (غربالگری الزامی) و PML ^{[۱۴، ۳۱، ۵۹]}.

شواهد: CLL14 (۲۰۲۴)، CLL14 (۲۰۱۹)

آکالابروتینیب + ونتوکلاکس با مدت ثابت (AMPLIFY)

CLL/SLL درمان‌نشده در بزرگسالانطول هر دوره: هر ۲۸ روز

CLL/SLL درمان‌نشده در بزرگسالان

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
دوره ۱ تا ۱۴
آکالابروتینیب	۱۰۰ میلی‌گرم هر ۱۲ ساعت	خوراکی	پیوسته
از دوره ۳: افزایش ۵ هفته‌ای
ونتوکلاکس	۲۰، ۵۰، ۱۰۰، ۲۰۰ و سپس ۴۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز (هر هفته یک پله)	خوراکی، با غذا	هفته ۱ تا ۵
تا پایان دوره ۱۴
ونتوکلاکس	۴۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	پیوسته

طول هر دوره: هر ۲۸ روز
مدت درمان: ۱۴ دوره (حدود ۱۳ ماه)

در نوتروپنی یا ترومبوسیتوپنی درجه ۳ یا ۴ دارو(ها) قطع و در تکرار، ونتوکلاکس با یک سطح دوز کمتر ازسرگیری می‌شود ^{[۲۴، ۳۹، ۵۸]}.

شواهد: AMPLIFY (۲۰۲۵)

ونتوکلاکس + ریتوکسیماب (MURANO)

CLL عودکرده یا مقاومطول هر دوره: هر ۲۸ روز

CLL عودکرده یا مقاوم

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
افزایش ۵ هفته‌ای
ونتوکلاکس	۲۰، ۵۰، ۱۰۰، ۲۰۰ و سپس ۴۰۰ میلی‌گرم (هر هفته یک پله)	خوراکی، با غذا	هفته ۱ تا ۵
پس از ۷ روز ونتوکلاکس ۴۰۰ میلی‌گرم (۶ دوره)
ریتوکسیماب	۳۷۵ میلی‌گرم/مترمربع در دوره ۱؛ ۵۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در دوره ۲ تا ۶	وریدی	روز ۱ هر دوره
ادامه
ونتوکلاکس	۴۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز	خوراکی	۲۴ ماه از روز ۱ دوره ۱ ریتوکسیماب

طول هر دوره: هر ۲۸ روز
مدت درمان: ونتوکلاکس ۲۴ ماه (پس از افزایش دوز)؛ ریتوکسیماب ۶ دوره

پیشگیری از سندرم لیز تومور، تداخل‌های CYP3A و غربالگری هپاتیت B مانند «نکات ایمنی مشترک» بالا ^{[۲۷، ۳۹، ۶۱]}.

شواهد: MURANO (۲۰۲۵)، MURANO (۲۰۱۸)

پیش از تجویز، دوز را با برچسب دارو، آزمایش‌ها و شرایط بیمار تطبیق دهید.

پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز آلوژنیک

در پیوند آلوژنیک، پس از شیمی‌درمانی (و گاه پرتودرمانی) آماده‌سازی، سلول‌های بنیادی از یک اهداکننده سازگار (خواهر یا برادر، اهداکننده غیرخویشاوند یا نیمه‌سازگار) تزریق می‌شود. مزیت اصلی، اثر ایمنی «پیوند علیه لوسمی» است. در AML، پیوند برای بیماران با ریسک نامطلوب و بسیاری از بیماران با ریسک متوسط در نخستین بهبودی توصیه می‌شود ^[۲]. در ALL پرخطر یا با پاسخ ناکافی (MRD مثبت) و در CML فاز پیشرفته نیز نقش مهمی دارد ^{[۵، ۱۳]}. عوارض مهم شامل بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) و عفونت‌هاست، بنابراین تصمیم باید در مرکز تخصصی پیوند گرفته شود.

پس از تشخیص چه کنم؟

ویژه بیماران

راهنمای بیمار: زندگی در دوران درمان لوسمی۱ / ۵

۱. پس از تشخیص چه اتفاقی می‌افتد؟

در لوسمی‌های حاد، درمان معمولاً ظرف چند روز و اغلب با بستری در بیمارستان آغاز می‌شود. پیش از شروع، آزمایش‌های ژنتیکی انجام می‌شود تا بهترین درمان برای نوع خاص بیماری شما انتخاب شود ^[۲]. در لوسمی‌های مزمن، معمولاً فرصت بیشتری برای تصمیم‌گیری وجود دارد ^[۳].

۲. پیشگیری از عفونت

شیمی‌درمانی و خود بیماری گلبول‌های سفید را کم می‌کنند؛ برای نمونه، در کارآزمایی VIALE-A عفونت در ۸۵٪ بیماران گروه ونتوکلاکس رخ داد ^[۷]. شستن مکرر دست‌ها، دوری از افراد بیمار و شلوغی، رعایت بهداشت دهان و غذای کاملاً پخته اهمیت دارد. تب را هرگز نادیده نگیرید و فوراً به تیم درمان خبر دهید.

۳. زندگی با داروی خوراکی در CML

داروهای TKI باید هر روز و دقیقاً طبق دستور مصرف شوند. آزمایش PCR خون در فواصل منظم انجام می‌شود تا پاسخ درمان سنجیده شود ^[۵]. پیش از مصرف هر داروی جدید یا مکمل گیاهی با پزشک مشورت کنید، زیرا تداخلات دارویی شایع است. برنامه بارداری را از قبل با پزشک هماهنگ کنید: مردان معمولاً می‌توانند دارو را ادامه دهند، اما در زنان دارو با مثبت شدن آزمایش بارداری قطع می‌شود و داساتینیب در تمام دوران بارداری نباید مصرف شود ^[۵].

۴. «پیگیری فعال» در CLL یعنی چه؟

اگر CLL شما بدون علامت است، پزشک ممکن است فقط آزمایش و معاینه منظم را توصیه کند. این به معنای بی‌توجهی نیست؛ شروع زودهنگام درمان در این مرحله فایده‌ای ندارد و درمان در زمان مناسب آغاز خواهد شد ^[۳].

۵. سلول‌درمانی CAR-T چگونه انجام می‌شود؟

ابتدا لنفوسیت‌های T شما با دستگاهی شبیه دیالیز جمع‌آوری (لکوفرز) و در آزمایشگاه به‌گونه‌ای مهندسی می‌شوند که سلول‌های سرطانی را بشناسند. پس از یک دوره شیمی‌درمانی سبک، سلول‌ها به شما بازگردانده می‌شوند. عوارض مهم، «سندرم رهایی سیتوکین» (تب، افت فشار) و عوارض عصبی است؛ در کارآزمایی ELIANA سندرم رهایی سیتوکین در ۷۷٪ بیماران رخ داد که بیشتر قابل کنترل بود ^[۱۱].

درمان در مرکز تخصصی و کارآزمایی‌های بالینی

لوسمی‌های حاد باید در مراکزی درمان شوند که امکان آزمایش‌های مولکولی، مراقبت‌های حمایتی (تزریق خون، کنترل عفونت) و پیوند مغز استخوان را داشته باشند. شرکت در کارآزمایی‌های بالینی نیز برای بسیاری از بیماران گزینه‌ای ارزشمند است ^[۲].

پرسش‌های متداول

آیا لوسمی قابل درمان است؟

بستگی به نوع آن دارد. بیشتر کودکان مبتلا به ALL درمان قطعی می‌شوند ^[۴]. بسیاری از بیماران CML با داروی خوراکی سال‌های طولانی با کنترل خوب بیماری زندگی می‌کنند ^{[۵، ۲۱]}. در AML، شانس درمان به سن و ویژگی‌های ژنتیکی بستگی دارد و پیوند در بیماران پرخطر نقش کلیدی دارد ^[۲]. در لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL) با ریسک کم تا متوسط، ترکیب ترتینوئین و آرسنیک تری‌اکسید نتایج بسیار خوبی دارد و بقای بدون رویداد در ۵۰ ماه بیش از ۹۷٪ بوده است ^[۳۸]. CLL معمولاً بیماری مزمنی است که سال‌ها قابل کنترل است ^[۳].

آیا لوسمی ارثی است؟

بیشتر موارد لوسمی ارثی نیستند و به فرزندان منتقل نمی‌شوند. با این حال، در درصد کمی از بیماران استعداد ژنتیکی ارثی وجود دارد که طبقه‌بندی جدید سازمان جهانی بهداشت به آن توجه ویژه کرده است؛ این موضوع به‌ویژه در انتخاب اهداکننده خویشاوند برای پیوند اهمیت دارد ^[۱].

تفاوت لوسمی با لنفوم چیست؟

لوسمی عمدتاً در مغز استخوان و خون است، در حالی که لنفوم معمولاً به‌صورت توده در غدد لنفاوی بروز می‌کند. مرز این دو گاهی همپوشان است؛ برای مثال CLL و لنفوم لنفوسیتی کوچک (SLL) یک بیماری با دو تظاهر هستند ^[۳]. برای اطلاعات بیشتر صفحه سرطان‌های خون را ببینید.

MRD چیست و چرا مهم است؟

بیماری باقی‌مانده قابل اندازه‌گیری (MRD) به مقادیر بسیار اندک سلول‌های سرطانی گفته می‌شود که با میکروسکوپ دیده نمی‌شوند اما با فلوسایتومتری یا روش‌های مولکولی قابل ردیابی‌اند. MRD یکی از قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌های عود است و در تصمیم‌گیری درباره ادامه درمان یا پیوند به کار می‌رود ^{[۲، ۱۳، ۳۳]}.

آیا بیمار CML می‌تواند روزی دارو را قطع کند؟

بله، در گروهی از بیماران با پاسخ مولکولی عمیق و پایدار، قطع دارو تحت نظارت دقیق امکان‌پذیر است و حدود ۴۰ تا ۵۰٪ آنان در درازمدت بدون درمان باقی می‌مانند ^[۵، ۶]. این تصمیم فقط باید با نظر هماتولوژیست و با امکان پایش منظم PCR گرفته شود ^[۵].

ویژه پزشکان

شواهد و پیشرفت‌های اخیر (ویژه پزشکان)

ویژه پزشکان۴ یافته کلیدی · AML

ویژه پزشکان

۹۷٫۳٪

بقای بدون رویداد ۵۰ ماهه با ترتینوئین + آرسنیک تری‌اکسید در APL با ریسک کم تا متوسط

در برابر ۸۰٪ با ترتینوئین + شیمی‌درمانی؛ تحلیل نهایی APL0406 ^[۳۸]

۷۳٪

بقای کلی سه‌ساله با رژیم کودکان در ALL نوجوانان و جوانان ۱۷ تا ۳۹ ساله

مرگ مرتبط با درمان ۳٪ (CALGB 10403) ^[۳۵]

۵۰٪

بیماران CML بدون عود مولکولی ۲۴ ماه پس از قطع TKI

۶۱٪ پس از ۶ ماه؛ پس از دست‌کم ۳ سال درمان و دست‌کم ۱ سال پاسخ مولکولی عمیق (EURO-SKI) ^[۶]

۰٫۴۷

نسبت خطر مرگ با ایبروتینیب + ریتوکسیماب در برابر FCR در CLL درمان‌نشده (۷۰ ساله و جوان‌تر)

E1912 ^[۳۷]

ویژه پزشکان

AML

طبقه‌بندی و ریسک: ELN 2022، FLT3-ITD را صرف‌نظر از نسبت آللی در گروه متوسط قرار داده و جهش‌های مرتبط با میلودیسپلازی را به گروه نامطلوب افزوده است؛ معیارهای پاسخ نیز بازنگری شده‌اند ^[۲]. طبقه‌بندی ELN 2024 برای درمان کم‌شدت، بیماران را بر پایه جهش‌های TP53، FLT3-ITD، NRAS و KRAS گروه‌بندی می‌کند: برای نمونه جهش NPM1 یا IDH2 بدون FLT3-ITD و بدون جهش‌های NRAS، KRAS و TP53 در گروه مطلوب و جهش TP53 در گروه نامطلوب قرار می‌گیرد ^[۳۲].
VIALE-A: ونتوکلاکس + آزاسیتیدین میزان بهبودی مرکب را از ۲۸٫۳٪ به ۶۶٫۴٪ افزایش داد ^[۷]. در تحلیل نهایی با میانه پیگیری ۴۳ ماه، میانه بقا ۱۴٫۷ ماه در برابر ۹٫۶ ماه با آزاسیتیدین تنها (نسبت خطر مرگ ۰٫۵۸) و بقای دوساله ۳۷٫۵٪ در برابر ۱۶٫۹٪ بود ^[۲۸].
FLT3: میدوستورین در RATIFY خطر مرگ را کاهش داد (نسبت خطر ۰٫۷۸) ^[۱۵] و کوئیزارتینیب در QuANTUM-First در بیماران FLT3-ITD مثبت میانه بقا را از ۱۵٫۱ به ۳۱٫۹ ماه در برابر دارونما رساند ^[۸]. نگه‌دارنده با سورافنیب پس از پیوند در FLT3-ITD، بروز عود در پنج سال را از ۳۶٫۳٪ به ۱۵٫۰٪ کاهش داد، بقای کلی پنج‌ساله را از ۵۵٫۹٪ به ۷۲٫۰٪ رساند (نسبت خطر ۰٫۵۵) و بقای بدون لوسمی پنج‌ساله را به ۷۰٫۰٪ در برابر ۴۹٫۰٪ رساند ^[۲۹].
APL (APL0406): در بیماران با گلبول سفید ۱۰ هزار در میکرولیتر یا کمتر، در تحلیل نهایی بقای بدون رویداد در ۵۰ ماه ۹۷٫۳٪ در برابر ۸۰٪ و بقای کلی ۹۹٫۲٪ در برابر ۹۲٫۶٪ به سود ترتینوئین و آرسنیک در برابر ترتینوئین و شیمی‌درمانی بود ^[۳۸].
مهارکننده‌های منین: در فاز ۲ AUGMENT-101 برای KMT2Ar، میزان CR+CRh ۲۲٫۸٪ و پاسخ کلی ۶۳٫۲٪ بود ^[۹]. در AML عودکرده با جهش NPM1، ریومنیب میزان CR/CRh ۲۳٫۴٪ و پاسخ کلی ۴۶٫۹٪ داشت ^[۱۶] و زیفتومنیب میزان CR/CRh ۲۲٪ بدون طولانی شدن بالینی مهم QTc داشت ^[۱۷].

ALL

نوجوانان و بزرگسالان جوان (CALGB 10403): در بیماران ۱۷ تا ۳۹ ساله، رژیم با دوزها و برنامه پروتکل کودکان با مرگ مرتبط با درمان ۳٪ همراه بود و بقای کلی سه‌ساله ۷۳٪ و میانه بقای بدون رویداد ۷۸ ماه (بیش از دو برابر شاهدان تاریخی) به دست داد ^[۳۵].
ایمنی‌درمانی در خط اول (E1910): ایمنی‌درمانی از خط درمان نجات به خط اول منتقل شده است؛ در بزرگسالان ۳۰ تا ۷۰ ساله با بهبودی MRD منفی، افزودن بلیناتوموماب به شیمی‌درمانی تحکیمی بقای سه‌ساله را از ۶۸٪ به ۸۵٪ رساند (نسبت خطر ۰٫۴۱) ^[۱۰].
Ph+ ALL: در GRAAPH-2005، ایماتینیب همراه شیمی‌درمانی کم‌شدت در مقایسه با ایماتینیب + hyper-CVAD مرگ کمتری در القا و بهبودی کامل بیشتری (۹۸٪ در برابر ۹۱٪) داشت و پاسخ مولکولی عمده مشابه بود؛ پیوند آلوژنیک در نخستین بهبودی با بقای کلی بهتر همراه بود ^[۳۴]. در PhALLCON، پوناتینیب همراه شیمی‌درمانی کم‌شدت میزان بهبودی کامل MRD منفی را ۳۴٫۴٪ در برابر ۱۶٫۷٪ با ایماتینیب به دست داد ^[۱۹]. در D-ALBA (فاز ۲)، داساتینیب و سپس بلیناتوموماب در ۹۸٪ بیماران بهبودی کامل ایجاد کرد و بقای کلی در میانه پیگیری ۱۸ ماه ۹۵٪ بود ^[۳۶]. رویکردهای کم‌شیمی‌درمانی مبتنی بر ایماتینیب ^[۳۴] یا پوناتینیب ^[۱۹] و رویکردهای بدون شیمی‌درمانی با داساتینیب ^[۳۶] یا پوناتینیب ^[۶۳] همراه بلیناتوموماب در حال گسترش‌اند.
B-ALL عودکرده: در INO-VATE، میزان بهبودی کامل با اینوتوزوماب اوزوگامایسین ۸۰٫۷٪ در برابر ۲۹٫۴٪ با شیمی‌درمانی استاندارد بود ^[۱۸].

CML

ELN 2025: اصطلاحات پاسخ به «مطلوب، هشدار و نامطلوب» تغییر کرده، برای مدیریت عوارض کاهش دوز بر تغییر دارو مقدم شمرده شده و آسیمینیب در کنار ایماتینیب و TKIهای نسل دوم از گزینه‌های خط اول است ^[۵].
ASC4FIRST: پاسخ مولکولی عمده در هفته ۹۶ با آسیمینیب خط اول ۷۴٫۱٪ در برابر ۵۲٫۰٪ با TKIهای انتخابی پژوهشگر بود ^[۲۲].
بهبودی بدون درمان (EURO-SKI): در بیماران با دست‌کم ۳ سال درمان و دست‌کم ۱ سال پاسخ مولکولی عمیق، ۶۱٪ بیماران پس از ۶ ماه و ۵۰٪ پس از ۲۴ ماه بدون عود مولکولی باقی ماندند ^[۶].

CLL

درمان مداوم با مهارکننده BTK: در بیماران ۶۵ ساله و بالاتر، بقای بدون پیشرفت ۴۸ ماهه با ایبروتینیب ۷۶٪ در برابر ۴۷٪ با بنداموستین-ریتوکسیماب بود ^[۲۳]؛ در بیماران ۷۰ ساله و جوان‌تر، ایبروتینیب-ریتوکسیماب در مقایسه با FCR بقای کلی را بهبود داد (نسبت خطر ۰٫۴۷) ^[۳۷]؛ در ALPINE (عودکرده یا مقاوم)، بقای بدون پیشرفت ۲۴ ماهه با زانوبروتینیب ۷۸٫۴٪ در برابر ۶۵٫۹٪ با ایبروتینیب بود ^[۱۲].
درمان مدت‌محدود: در FLAIR، بقای بدون پیشرفت پنج‌ساله با ایبروتینیب + ونتوکلاکس (مدت بر اساس MRD) ۹۳٫۹٪ در برابر ۷۹٫۰٪ با ایبروتینیب تنها و ۵۸٫۱٪ با FCR بود ^[۳۰]؛ در GLOW، بقای بدون پیشرفت ۴۲ ماهه ۷۴٫۶٪ در برابر ۲۴٫۸٪ با کلرامبوسیل-اوبینوتوزوماب بود ^[۲۶]؛ در CLL14، میانه بقای بدون پیشرفت با ونتوکلاکس + اوبینوتوزوماب ۷۶٫۲ ماه در برابر ۳۶٫۴ ماه بود ^[۳۱]؛ در MURANO (عودکرده یا مقاوم)، میانه بقای بدون پیشرفت با ونتوکلاکس + ریتوکسیماب ۵۴٫۷ ماه در برابر ۱۷٫۰ ماه با بنداموستین-ریتوکسیماب و بقای کلی هفت‌ساله ۶۹٫۶٪ در برابر ۵۱٫۰٪ بود ^[۲۷].
جمع‌بندی: درمان هدفمند مدت‌محدود (ایبروتینیب + ونتوکلاکس، از جمله با مدت هدایت‌شده بر اساس MRD، یا ونتوکلاکس + آنتی‌بادی ضد CD20) و در درمان مداوم، BTKiهای نسل دوم با عوارض قلبی کمتر، استاندارد عملی را تغییر داده‌اند ^{[۱۲، ۲۴، ۳۰، ۳۱]}.

شواهد علمی

HR ۰٫۶۵بقای بدون پیشرفت

خلاصه و ترجمه

کارآزمایی بالینی · فاز ۳

آزاسیتیدین و ونتوکلاکس در لوسمی میلوئید حاد درمان‌نشده

N Engl J Med · 2020

۱۴٫۷ در برابر ۹٫۶ ماهمیانه بقای کلی

Blood · 2018تعریف CLL: وجود دست‌کم ۵ × ۱۰ ۹ در لیتر لنفوسیت B کلونال در خون محیطی؛ در صورت کمتر بودن این تعداد همراه با بز…

۵توصیه کلیدی با ترجمه فارسی

خلاصه و ترجمه

منابع علمی

۶۳ منبع

نمایش همه منابع، ۳۲ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع

شماره‌های داخل متن، مانند ^[۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.

۱
The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic NeoplasmsKhoury JD, Solary E, Abla O, Akkari Y, Alaggio R, Apperley JF, et al · Leukemia · 2022;36:1703-1719
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷
۲
Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELNDöhner H, Wei AH, Appelbaum FR, Craddock C, DiNardo CD, Dombret H, et al · Blood · 2022;140:1345-1377
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱
۳
iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLLHallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, et al · Blood · 2018;131:2745-2760
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶
۴
Improved Survival for Children and Adolescents With Acute Lymphoblastic Leukemia Between 1990 and 2005: A Report From the Children's Oncology GroupHunger SP, Lu X, Devidas M, Camitta BM, Gaynon PS, Winick NJ, et al · J Clin Oncol · 2012;30:1663-1669
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۵
2025 European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemiaApperley JF, Milojkovic D, Cross NCP, Hjorth-Hansen H, Hochhaus A, Kantarjian H, et al · Leukemia · 2025;39:1797-1813
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸
۶
Discontinuation of tyrosine kinase inhibitor therapy in chronic myeloid leukaemia (EURO-SKI): a prespecified interim analysis of a prospective, multicentre, non-randomised, trialSaussele S, Richter J, Guilhot J, Gruber FX, Hjorth-Hansen H, Almeida A, et al · Lancet Oncol · 2018;19:747-757
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۷
Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid LeukemiaDiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, Thirman MJ, Garcia JS, Wei AH, et al · N Engl J Med · 2020;383:617-629
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶
۸
Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed patients with FLT3-internal-tandem-duplication-positive acute myeloid leukaemia (QuANTUM-First): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trialErba HP, Montesinos P, Kim HJ, Patkowska E, Vrhovac R, Žák P, et al · Lancet · 2023;401:1571-1583
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
۹
Menin Inhibition With Revumenib for KMT2A-Rearranged Relapsed or Refractory Acute Leukemia (AUGMENT-101)Issa GC, Aldoss I, Thirman MJ, DiPersio J, Arellano M, Blachly JS, et al · J Clin Oncol · 2025;43:75-84
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
۱۰
Blinatumomab for MRD-Negative Acute Lymphoblastic Leukemia in AdultsLitzow MR, Sun Z, Mattison RJ, Paietta EM, Roberts KG, Zhang Y, et al · N Engl J Med · 2024;391:320-333
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۱۱
Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with B-Cell Lymphoblastic LeukemiaMaude SL, Laetsch TW, Buechner J, Rives S, Boyer M, Bittencourt H, et al · N Engl J Med · 2018;378:439-448
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۱۲
Zanubrutinib or Ibrutinib in Relapsed or Refractory Chronic Lymphocytic LeukemiaBrown JR, Eichhorst B, Hillmen P, Jurczak W, Kaźmierczak M, Lamanna N, et al · N Engl J Med · 2023;388:319-332
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۱۳
Acute Lymphoblastic Leukemia in ChildrenHunger SP, Mullighan CG · N Engl J Med · 2015;373:1541-1552
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸
۱۴
Venetoclax and Obinutuzumab in Patients with CLL and Coexisting ConditionsFischer K, Al-Sawaf O, Bahlo J, Fink AM, Tandon M, Dixon M, et al · N Engl J Med · 2019;380:2225-2236
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
۱۵
Midostaurin plus Chemotherapy for Acute Myeloid Leukemia with a FLT3 MutationStone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, Laumann K, Geyer S, Bloomfield CD, et al · N Engl J Med · 2017;377:454-464
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۱۶
Menin inhibition with revumenib for NPM1-mutated relapsed or refractory acute myeloid leukemia: the AUGMENT-101 studyArellano ML, Thirman MJ, DiPersio JF, Heiblig M, Stein EM, Schuh AC, et al · Blood · 2025;146:1065-1077
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
۱۷
Ziftomenib in Relapsed or Refractory NPM1-Mutated AMLWang ES, Montesinos P, Foran J, Erba H, Rodríguez-Arbolí E, Fedorov K, et al · J Clin Oncol · 2025;43:3381-3390
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۱۸
Inotuzumab Ozogamicin versus Standard Therapy for Acute Lymphoblastic LeukemiaKantarjian HM, DeAngelo DJ, Stelljes M, Martinelli G, Liedtke M, Stock W, et al · N Engl J Med · 2016;375:740-753
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۱۹
Ponatinib vs Imatinib in Frontline Philadelphia Chromosome–Positive Acute Lymphoblastic LeukemiaJabbour E, Kantarjian HM, Aldoss I, Montesinos P, Leonard JT, Gómez-Almaguer D, et al · JAMA · 2024;331:1814-1823
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۲۰
KTE-X19 for relapsed or refractory adult B-cell acute lymphoblastic leukaemia: phase 2 results of the single-arm, open-label, multicentre ZUMA-3 studyShah BD, Ghobadi A, Oluwole OO, Logan AC, Boissel N, Cassaday RD, et al · Lancet · 2021;398:491-502
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
۲۱
Long-Term Outcomes of Imatinib Treatment for Chronic Myeloid LeukemiaHochhaus A, Larson RA, Guilhot F, Radich JP, Branford S, Hughes TP, et al · N Engl J Med · 2017;376:917-927
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶
۲۲
Asciminib demonstrates superior efficacy and safety in newly diagnosed chronic myeloid leukemia in the ASC4FIRST trialCortes JE, Hughes TP, Wang J, Kim DW, Kim DDH, Mayer J, et al · Blood · 2026;147:1433-1446
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۲۳
Follow-up from the A041202 study shows continued efficacy of ibrutinib regimens for older adults with CLLWoyach JA, Perez Burbano G, Ruppert AS, Miller C, Heerema NA, Zhao W, et al · Blood · 2024;143:1616-1627
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۲۴
EHA Guidelines on management of chronic lymphocytic leukemia and Richter transformationEichhorst B, Ghia P, Bosch F, et al · HemaSphere · 2026;10:e70403
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۲۵
Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemiaLo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, Thiede C, Orlando SM, Iacobelli S, et al · N Engl J Med · 2013;369:111-121
DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
۲۶
Fixed-duration ibrutinib-venetoclax versus chlorambucil-obinutuzumab in previously untreated chronic lymphocytic leukaemia (GLOW): 4-year follow-up from a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trialNiemann CU, Munir T, Moreno C, Owen C, Follows GA, Benjamini O, et al · Lancet Oncol · 2023;24:1423-1433
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۲۷
The MURANO study: final analysis and retreatment/crossover substudy results of VenR for patients with relapsed/refractory CLLKater AP, Harrup R, Kipps TJ, Eichhorst B, Owen CJ, Assouline S, et al · Blood · 2025;145:2733-2745
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۲۸
Long-term follow-up of VIALE-A: Venetoclax and azacitidine in chemotherapy-ineligible untreated acute myeloid leukemiaPratz KW, Jonas BA, Pullarkat V, Thirman MJ, Garcia JS, Döhner H, et al · Am J Hematol · 2024;99:615-624
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۲۹
Sorafenib maintenance after allogeneic haemopoietic stem-cell transplantation in patients with FLT3-ITD acute myeloid leukaemia: long-term follow-up of an open-label, multicentre, randomised, phase 3 trialXuan L, Wang Y, Yang K, Shao R, Huang F, Fan Z, et al · Lancet Haematol · 2023;10:e600-e611
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۳۰
Measurable Residual Disease-Guided Therapy for Chronic Lymphocytic LeukemiaMunir T, Girvan S, Cairns DA, Bloor A, Allsup D, Varghese AM, et al · N Engl J Med · 2025;393:1177-1190
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
۳۱
Venetoclax-obinutuzumab for previously untreated chronic lymphocytic leukemia: 6-year results of the randomized phase 3 CLL14 studyAl-Sawaf O, Robrecht S, Zhang C, Olivieri S, Chang YM, Fink AM, et al · Blood · 2024;144:1924-1935
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۳۲
Genetic risk classification for adults with AML receiving less-intensive therapies: the 2024 ELN recommendationsDöhner H, DiNardo CD, Appelbaum FR, Craddock C, Dombret H, Ebert BL, et al · Blood · 2024;144:2169-2173
DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
۳۳
Diagnosis, prognostic factors, and assessment of ALL in adults: 2024 ELN recommendations from a European expert panelGökbuget N, Boissel N, Chiaretti S, Dombret H, Doubek M, Fielding A, et al · Blood · 2024;143:1891-1902
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
۳۴
Randomized study of reduced-intensity chemotherapy combined with imatinib in adults with Ph-positive acute lymphoblastic leukemiaChalandon Y, Thomas X, Hayette S, Cayuela JM, Abbal C, Huguet F, et al · Blood · 2015;125:3711-3719
DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
۳۵
A pediatric regimen for older adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukemia: results of CALGB 10403Stock W, Luger SM, Advani AS, Yin J, Harvey RC, Mullighan CG, et al · Blood · 2019;133:1548-1559
DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۳۶
Dasatinib-Blinatumomab for Ph-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia in AdultsFoà R, Bassan R, Vitale A, Elia L, Piciocchi A, Puzzolo MC, et al · N Engl J Med · 2020;383:1613-1623
DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
۳۷
Long-term outcomes for ibrutinib-rituximab and chemoimmunotherapy in CLL: updated results of the E1912 trialShanafelt TD, Wang XV, Hanson CA, Paietta EM, O'Brien S, Barrientos J, et al · Blood · 2022;140:112-120
خلاصه و ترجمه فارسی DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
۳۸
Improved Outcomes With Retinoic Acid and Arsenic Trioxide Compared With Retinoic Acid and Chemotherapy in Non-High-Risk Acute Promyelocytic Leukemia: Final Results of the Randomized Italian-German APL0406 TrialPlatzbecker U, Avvisati G, Cicconi L, Thiede C, Paoloni F, Vignetti M, et al · J Clin Oncol · 2017;35:605-612
DOI PubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
۳۹
VENCLEXTA (venetoclax) tablets — Prescribing InformationAbbVie Inc · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶
۴۰
RYDAPT (midostaurin) capsules — Prescribing InformationNovartis Pharmaceuticals Corporation · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
۴۱
VANFLYTA (quizartinib) tablets — Prescribing InformationDaiichi Sankyo, Inc · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۴۲
TRISENOX (arsenic trioxide) injection — Prescribing InformationCephalon, LLC · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۴۳
REVUFORJ (revumenib) tablets — Prescribing InformationSyndax Pharmaceuticals, Inc · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۴۴
KOMZIFTI (ziftomenib) capsules — Prescribing InformationKura Oncology, Inc · FDA label · 2025
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
۴۵
Sorafenib maintenance in patients with FLT3-ITD acute myeloid leukaemia undergoing allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation: an open-label, multicentre, randomised phase 3 trialXuan L, Wang Y, Huang F, et al · Lancet Oncol · 2020;21:1201-1212
DOI PubMed بازگشت به متن
۴۶
ICLUSIG (ponatinib) tablets — Prescribing InformationTakeda Pharmaceuticals America, Inc · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
۴۷
GLEEVEC (imatinib mesylate) tablets — Prescribing InformationNovartis Pharmaceuticals Corporation · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
۴۸
SPRYCEL (dasatinib) tablets — Prescribing InformationE.R. Squibb & Sons, L.L.C · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۴۹
BLINCYTO (blinatumomab) for injection — Prescribing InformationAmgen Inc · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
۵۰
BESPONSA (inotuzumab ozogamicin) for injection — Prescribing InformationWyeth Pharmaceuticals LLC (Pfizer) · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن
۵۱
KYMRIAH (tisagenlecleucel) suspension for intravenous infusion — Prescribing InformationNovartis Pharmaceuticals Corporation · FDA label · 2025
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۵۲
TECARTUS (brexucabtagene autoleucel) suspension for intravenous infusion — Prescribing InformationKite Pharma, Inc · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۵۳
TASIGNA (nilotinib) capsules — Prescribing InformationNovartis Pharmaceuticals Corporation · FDA label · 2025
منبع بازگشت به متن
۵۴
BOSULIF (bosutinib) tablets and capsules — Prescribing InformationPfizer Laboratories · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن
۵۵
SCEMBLIX (asciminib) tablets — Prescribing InformationNovartis Pharmaceuticals Corporation · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن
۵۶
IMBRUVICA (ibrutinib) capsules, tablets and oral suspension — Prescribing InformationPharmacyclics LLC / Janssen Biotech · FDA label · 2025
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
۵۷
BRUKINSA (zanubrutinib) capsules and tablets — Prescribing InformationBeOne Medicines · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن
۵۸
CALQUENCE (acalabrutinib) — Prescribing InformationAstraZeneca Pharmaceuticals LP · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
۵۹
GAZYVA (obinutuzumab) injection — Prescribing InformationGenentech, Inc · FDA label · 2026
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۶۰
D-ALBA: Frontline Sequential Dasatinib and Blinatumomab in Adult Philadelphia Positive Acute Lymphoblastic Leukemia (NCT02744768)GIMEMA · ClinicalTrials.gov · 2016
منبع بازگشت به متن
۶۱
RITUXAN (rituximab) injection — Prescribing InformationGenentech, Inc · FDA label · 2025
منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
۶۲
Sorafenib Maintenance for Prophylaxis of Leukemia Relapse in Allo-HSCT Recipients With FLT3-ITD Positive AML (NCT02474290)Nanfang Hospital, Southern Medical University · ClinicalTrials.gov · 2015
منبع بازگشت به متن
۶۳
Ponatinib and blinatumomab for Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukaemia: a US, single-centre, single-arm, phase 2 trialJabbour E, Short NJ, Jain N, Huang X, Montalban-Bravo G, Banerjee P, et al · Lancet Haematol · 2023;10:e24-e34
DOI PubMed بازگشت به متن

این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۲۸ مهر ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.

لوسمی (سرطان خون)

خلاصه نکات کلیدی

لوسمی چیست؟

علائم و نشانه‌ها

چه زمانی فوراً به پزشک مراجعه کنیم؟

عوامل خطر

تشخیص و طبقه‌بندی

مراحل تشخیص و طبقه‌بندی لوسمی

شمارش کامل خون (CBC) و لام خون محیطی

آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان

فلوسایتومتری (ایمونوفنوتایپ)

سیتوژنتیک و آزمایش‌های مولکولی

ارزیابی تکمیلی پیش از درمان

لوسمی میلوئیدی حاد (AML)

طبقه‌بندی ریسک ژنتیکی (ELN 2022)

گزینه‌های درمانی AML

شیمی‌درمانی شدید «۷+۳»

ونتوکلاکس + آزاسیتیدین

لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL): ترتینوئین + آرسنیک

مهارکننده‌های FLT3

پیوند سلول بنیادی آلوژنیک

مهارکننده‌های منین

رژیم‌ها و دوز در AML تازه‌تشخیص (القا، تحکیم و نگه‌دارنده)

۷+۳ (سیتارابین + دانوروبیسین یا ایداروبیسین) و سپس سیتارابین با دوز بالا

۷+۳ + میدوستورین (RATIFY)

۷+۳ + کوئیزارتینیب (QuANTUM-First)

ونتوکلاکس + آزاسیتیدین (VIALE-A)

سورافنیب نگه‌دارنده پس از پیوند آلوژنیک

رژیم و دوز در لوسمی پرومیلوسیتی حاد (APL)

ترتینوئین (ATRA) + آرسنیک تری‌اکسید (APL0406)

رژیم‌ها و دوز در AML عودکرده یا مقاوم

ریومنیب (AUGMENT-101)

زیفتومنیب (KOMET-001)

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL)

درمان‌های نوین ALL

ALL فیلادلفیا مثبت: افزودن مهارکننده تیروزین‌کیناز

بلیناتوموماب در خط اول

اینوتوزوماب اوزوگامایسین

سلول‌درمانی CAR-T

رژیم‌ها و دوز در ALL فیلادلفیا منفی

رژیم کودکان در نوجوانان و جوانان (CALGB ۱۰۴۰۳؛ برابر یک بازوی COG AALL0232)

بلیناتوموماب در تحکیم (E1910)

رژیم‌ها و دوز در ALL فیلادلفیا مثبت

ایماتینیب + شیمی‌درمانی کم‌شدت (GRAAPH-2005)

پوناتینیب + شیمی‌درمانی کم‌شدت (PhALLCON)

داساتینیب و سپس بلیناتوموماب بدون شیمی‌درمانی (D-ALBA)

رژیم‌ها و دوز در B-ALL عودکرده یا مقاوم

اینوتوزوماب اوزوگامایسین (INO-VATE)

تیزاژنلکلوسل (CAR-T؛ ELIANA)

برکسوکابتاژن اتولوسل (CAR-T؛ ZUMA-3)

لوسمی میلوئیدی مزمن (CML)

رژیم‌های درمانی و دوز در CML

ایماتینیب

داساتینیب

نیلوتینیب

بوسوتینیب

پوناتینیب

آسیمینیب

لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL)

درمان‌های هدفمند CLL

مهارکننده‌های BTK (درمان مداوم)

درمان‌های هدفمند با مدت محدود

انتخاب بین دو رویکرد

رژیم‌ها و دوز در CLL: درمان مداوم با مهارکننده BTK

ایبروتینیب تک‌دارویی (A041202، RESONATE-2)

ایبروتینیب + ریتوکسیماب (E1912)

زانوبروتینیب (ALPINE)

آکالابروتینیب ± اوبینوتوزوماب

رژیم‌ها و دوز در CLL: درمان هدفمند با مدت محدود

ایبروتینیب + ونتوکلاکس با مدت ثابت (GLOW؛ FLAIR با مدت بر پایه MRD)

ونتوکلاکس + اوبینوتوزوماب با مدت ثابت (CLL14)

آکالابروتینیب + ونتوکلاکس با مدت ثابت (AMPLIFY)

ونتوکلاکس + ریتوکسیماب (MURANO)

پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز آلوژنیک

پس از تشخیص چه کنم؟

۱. پس از تشخیص چه اتفاقی می‌افتد؟

۲. پیشگیری از عفونت

۳. زندگی با داروی خوراکی در CML

۴. «پیگیری فعال» در CLL یعنی چه؟

۵. سلول‌درمانی CAR-T چگونه انجام می‌شود؟