خلاصه نکات کلیدی
- پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز (که اغلب «پیوند مغز استخوان» نامیده می‌شود) سلول‌های سازنده خون را پس از شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی با دوز بالا جایگزین می‌کند و بیشتر در سرطان‌های خون مانند لوسمی، لنفوم، مولتیپل میلوما و سندرم‌های میلودیسپلاستیک به کار می‌رود [۱].
- در پیوند اتولوگ سلول‌ها از خود بیمار و در پیوند آلوژنیک از اهداکننده گرفته می‌شود؛ اهداکننده می‌تواند خواهر یا برادر سازگار، فرد غیرخویشاوند، عضو نیمه‌سازگار خانواده یا خون بند ناف باشد [۱، ۲].
- در پیوند آلوژنیک، سلول‌های ایمنی اهداکننده می‌توانند سلول‌های سرطانی باقی‌مانده را از بین ببرند (اثر «پیوند علیه لوسمی»)، اما ممکن است به پوست، کبد، روده و دیگر اندام‌های بیمار هم حمله کنند؛ به این عارضه بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) می‌گویند [۱].
- امروزه بیشتر سلول‌ها از خون و با دستگاه آفرزیس جمع‌آوری می‌شوند؛ تزریق سلول‌ها به بیمار بدون جراحی و شبیه تزریق خون است و ۱ تا ۵ ساعت طول می‌کشد [۱، ۳].
- کل مسیر پیوند چند ماه طول می‌کشد؛ حتی پس از طبیعی شدن شمارش خون، بازگشت کامل سیستم ایمنی پس از پیوند اتولوگ چند ماه و پس از پیوند آلوژنیک ۱ تا ۲ سال زمان می‌برد [۱].
- در دوران پیوند، تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر، لرز، خونریزی، اسهال شدید، بثورات تازه پوستی یا زردی چشم نیاز به تماس فوری با مرکز پیوند دارد [۴، ۵، ۶].
پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز چیست؟
سلول‌های بنیادی خون‌ساز سلول‌های نابالغی در مغز استخوان هستند که به سه نوع اصلی سلول خون تبدیل می‌شوند: گلبول‌های سفید که با عفونت مبارزه می‌کنند، گلبول‌های قرمز که اکسیژن را به بافت‌ها می‌رسانند و پلاکت‌ها که به بند آمدن خونریزی کمک می‌کنند [۱].
شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی با دوز بسیار بالا می‌تواند سلول‌های سرطانی بیشتری را از بین ببرد، اما سلول‌های خون‌ساز مغز استخوان را هم نابود می‌کند. پیوند سلول‌های بنیادی این مشکل را حل می‌کند: پس از درمان پرقدرت، سلول‌های سالم از راه ورید تزریق می‌شوند، خودشان به مغز استخوان می‌روند و ساختن خون را از نو آغاز می‌کنند [۱].
این سلول‌ها را می‌توان از خون (رایج‌ترین روش)، از مغز استخوان یا از خون بند ناف نوزاد تهیه کرد؛ نام پیوند معمولاً بر اساس همین منبع انتخاب می‌شود: پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی، پیوند مغز استخوان یا پیوند خون بند ناف [۱]. پیوند معمولاً به‌طور مستقیم با سرطان مبارزه نمی‌کند، بلکه بازسازی خون‌سازی را پس از درمان شدید ممکن می‌سازد؛ استثنای مهم، اثر ایمنی «پیوند علیه لوسمی» در پیوند آلوژنیک است [۱].
| ویژگی | پیوند اتولوگ (سلول‌های خود بیمار) | پیوند آلوژنیک (سلول‌های اهداکننده) |
|---|---|---|
| منبع سلول‌ها | خود بیمار؛ سلول‌ها پیش از درمان با دوز بالا جمع‌آوری و منجمد می‌شوند [۳] | خواهر یا برادر سازگار، اهداکننده غیرخویشاوند، عضو نیمه‌سازگار خانواده یا خون بند ناف [۱، ۲] |
| منطق درمان | امکان شیمی‌درمانی با دوز بالا و بازگرداندن خون‌سازی پس از آن [۱] | جایگزینی مغز استخوان بیمار، به‌همراه اثر ایمنی سلول‌های اهداکننده علیه سرطان [۱] |
| نمونه کاربردهای استاندارد | مولتیپل میلوما در خط اول درمان؛ لنفوم هوچکین عودکرده‌ای که به شیمی‌درمانی پاسخ داده است [۲] | لوسمی میلوئیدی حاد با خطر متوسط یا نامطلوب در نخستین بهبودی؛ لوسمی لنفوبلاستیک حاد پرخطر؛ سندرم میلودیسپلاستیک پرخطر [۲] |
| بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) | رخ نمی‌دهد، چون سلول‌ها از خود بیمار است [۱] | ممکن است رخ دهد؛ داروهای پیشگیری و پیگیری دقیق لازم است [۱] |
| نگرانی ویژه | احتمال اندکِ برگرداندن سلول‌های سرطانی همراه سلول‌های جمع‌آوری‌شده [۱] | GVHD و عفونت‌ها، به دلیل سرکوب طولانی‌تر سیستم ایمنی [۱، ۷] |
| بازگشت کامل سیستم ایمنی | چند ماه [۱] | ۱ تا ۲ سال [۱] |
پیوند «سینژنیک» (از دوقلوی همسان) نادر است. «مینی‌پیوند» نوعی پیوند آلوژنیک با دوز کمتر درمان است و در «پیوند پشت‌سرهم» (تاندم) دو پیوند اتولوگ با فاصله چند هفته تا چند ماه انجام می‌شود [۱].
چه کسانی به پیوند نیاز دارند؟
پیوند بیشتر برای سرطان‌های خون مانند لوسمی، لنفوم، مولتیپل میلوما و سندرم‌های میلودیسپلاستیک به کار می‌رود. در برخی تومورهای توپر مانند نوروبلاستوما، سارکوم یوینگ، تومورهای عودکرده مغز در کودکان و تومورهای سلول زایا (از جمله سرطان بیضه) و نیز در بیماری‌هایی مانند کم‌خونی آپلاستیک، بیماری سلول داسی‌شکل و برخی بیماری‌های خودایمنی هم کاربرد دارد [۱].
انجمن‌های بین‌المللی پیوند، از جمله انجمن اروپایی پیوند خون و مغز استخوان (EBMT) و انجمن پیوند و سلول‌درمانی آمریکا (ASTCT)، موارد کاربرد پیوند را بر اساس شواهد به‌روز می‌کنند و برای هر بیماری و مرحله، پیوند را «استاندارد»، «گزینه بالینی»، «در حال پژوهش» یا «معمولاً توصیه‌نشده» طبقه‌بندی می‌کنند [۲، ۸]. چند نمونه از رهنمود ۲۰۲۲ اروپا [۲]:
- مولتیپل میلوما: پیوند اتولوگ در خط اول درمانِ بیماران تازه‌تشخیص همچنان استاندارد است.
- لوسمی میلوئیدی حاد: پیوند آلوژنیک در نخستین بهبودی برای بیماری با خطر متوسط و نامطلوب توصیه می‌شود، ولی برای خطر مطلوب توصیه نمی‌شود.
- لوسمی لنفوبلاستیک حاد: پیوند آلوژنیک برای بیماری پرخطر (بر اساس ناهنجاری‌های ژنتیکی، پاسخ به درمان و بیماری باقی‌مانده قابل اندازه‌گیری) و در عود بیماری استاندارد است.
- لنفوم: در لنفوم هوچکین عودکرده‌ای که به درمان نجات‌بخش پاسخ داده، پیوند اتولوگ استاندارد است؛ در لنفوم سلول B بزرگ با عود زودرس (کمتر از ۱۲ ماه پس از درمان اول)، سلول‌درمانی CAR-T جای پیوند اتولوگ را گرفته، ولی در عود دیرتری که به شیمی‌درمانی پاسخ داده، پیوند اتولوگ همچنان استاندارد است.
تصمیم برای پیوند و انتخاب نوع آن به نوع و مرحله سرطان، امکان استفاده از سلول‌های خود بیمار، وجود اهداکننده سازگار، وجود درمان‌های مؤثر دیگر، توان تحمل درمان با دوز بالا، بیماری‌های همراه و درمان‌های قبلی بستگی دارد و باید با تیم پیوند بررسی شود [۱].
مسیر پیوند، قدم به قدم
مراحل اصلی پیوند سلول‌های بنیادی
- ۱
ارزیابی و مشاوره پیش از پیوند
عملکرد قلب، ریه، کبد و کلیه، بیماری‌های همراه، عفونت‌های نهفته و سلامت دهان و دندان بررسی می‌شود تا خطر پیوند سنجیده شود؛ برنامه همراه (مراقب) بیمار هم در همین مرحله مشخص می‌شود [۷، ۹، ۱۰]. جزئیات در راهنمای مراحل پیوند.
- ۲
- ۳
جمع‌آوری سلول‌های بنیادی
با چند روز تزریق دارویی که سلول‌های بنیادی را وارد خون می‌کند، سلول‌ها با دستگاه آفرزیس در ۴ تا ۶ ساعت جمع‌آوری و منجمد می‌شوند؛ گاهی هم سلول‌ها با بیهوشی عمومی از استخوان لگن برداشته می‌شوند [۳].
- ۴
رژیم آماده‌سازی
شیمی‌درمانی با دوز بالا و گاهی پرتودرمانی، معمولاً به مدت یک تا دو هفته، داده می‌شود تا سلول‌های سرطانی از بین بروند؛ در پیوند آلوژنیک این درمان سیستم ایمنی بیمار را هم سرکوب می‌کند تا سلول‌های اهداکننده پس زده نشوند [۱].
- ۵
روز صفر: تزریق سلول‌ها
پس از چند روز استراحت، سلول‌ها مانند تزریق خون از راه کاتتر وریدی وارد بدن می‌شوند؛ این کار ۱ تا ۵ ساعت طول می‌کشد و روز تزریق «روز صفر» نامیده می‌شود [۱].
- ۶
کاهش شمارش خون و پیوندگیری
تا وقتی سلول‌های تازه خون بسازند، گلبول‌ها و پلاکت‌ها بسیار کم‌اند و خطر عفونت و خونریزی بالاست؛ شمارش خون مرتب کنترل می‌شود [۱]. برای نمونه، در پیوند اتولوگ بیماران مبتلا به میلوما، میانه زمان پیوندگیری نوتروفیل‌ها ۱۲ روز پس از تزریق بود [۱۱]. عوارض این دوره در راهنمای عوارض حین پیوند آمده است.
- ۷
ترخیص و پیگیری نزدیک
پس از ترخیص معمولاً هفته‌ای دو یا سه بار برای آزمایش، تزریق خون یا جبران املاح به مرکز مراجعه می‌کنید. پس از پیوند آلوژنیک، اگر عارضه‌ای نداشته باشید، حدود ۱۰۰ روز پس از تزریق سلول‌ها می‌توانید به خانه برگردید، اما پیگیری نزد پزشک آشنا با پیوند ادامه دارد [۱].
راهنماهای پیوند برای بیماران و خانواده‌ها
راهنماهای این بخش
مراحل پیوند: از آماده‌شدن تا پیوند
ارزیابی پیش از پیوند، اهداکننده و سازگاری HLA، جمع‌آوری سلول‌ها، کاتتر، رژیم آماده‌سازی، روز تزریق، پیوندگیری و نقش خانواده. مطالعه راهنما
عوارض حین پیوند در بخش پیوند
تهوع و زخم دهان، تب و عفونت، خونریزی، بیماری انسدادی وریدهای کبد (VOD/SOS)، سندرم پیوندگیری، GVHD حاد و عوارض CAR-T. مطالعه راهنما
پس از ترخیص از بخش پیوند: مراقبت در خانه
پیشگیری از عفونت و ایمنی غذا، مراقبت از کاتتر، داروها، پایش CMV، برنامه ویزیت‌ها، واکسیناسیون دوباره و علائم هشدار. مطالعه راهنما
عوارض طولانی‌مدت و مزمن پس از پیوند
GVHD مزمن و درمان‌های آن، عوارض دیررس غدد، استخوان، چشم، قلب و کلیه، سرطان‌های ثانویه و برنامه غربالگری طولانی‌مدت. مطالعه راهنما
آموزش تخصصی پزشکان
درس‌نامه‌های سطح فوق‌تخصصی پیوند سلول‌های بنیادی، هماتولوژی و انکولوژی برای پزشکان. ورود به بخش آموزش
راهنماهای مرتبط دیگر: کاهش گلبول‌ها و پیشگیری از عفونت، زخم دهان، تهوع و استفراغ، تغذیه در دوران درمان و باروری و سلامت جنسی.
چه زمانی فوراً به پزشک مراجعه کنیم؟
اگر در هر مرحله از پیوند (پیش از بستری، در دوران بستری یا پس از ترخیص) یکی از این علائم را داشتید، بی‌درنگ به تیم پیوند خبر دهید یا به اورژانس مراجعه کنید:
- تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر، لرز، سرفه یا گلودرد، یا قرمزی و تورم محل کاتتر؛ پیش از خوردن داروی تب‌بر با پزشک تماس بگیرید [۴].
- خونریزی که پس از چند دقیقه بند نمی‌آید، خونریزی از دهان یا بینی، ادرار قرمز، مدفوع سیاه یا خونی، یا سردرد شدید و گیجی [۵].
- بثورات تازه پوستی، اسهال زیاد یا خونی، دل‌درد شدید یا زرد شدن پوست و چشم؛ این‌ها می‌توانند نشانه GVHD حاد باشند [۶].
- افزایش سریع وزن، ورم شکم یا درد سمت راست و بالای شکم در هفته‌های اول پس از پیوند [۱۲].
- درد قسمت بالا و چپ شکم یا درد شانه چپ، یا تنگی نفس در روزهای تزریق داروی محرک سلول‌های بنیادی [۱۳].
- پس از سلول‌درمانی CAR-T: تب، گیجی، خواب‌آلودگی شدید یا اختلال در صحبت کردن [۱۴].
پرسش‌های متداول
آیا برای پیوند مغز استخوان، استخوان را جراحی می‌کنند؟
خیر. در بیشتر پیوندها سلول‌های بنیادی از خون جمع‌آوری می‌شوند: پس از چند روز تزریق داروی محرک، خون از راه یک ورید یا کاتتر وارد دستگاه آفرزیس می‌شود، سلول‌های بنیادی جدا و بقیه خون به بدن برگردانده می‌شود [۳]. وقتی سلول‌ها از مغز استخوان برداشته می‌شوند، این کار با سوزن از استخوان لگن و با بیهوشی عمومی انجام می‌شود و حدود یک تا یک‌ونیم ساعت طول می‌کشد [۳]. خودِ تزریق سلول‌ها به بیمار هم مانند تزریق خون است [۱].
چه کسی می‌تواند اهداکننده باشد؟
سازگاری بر اساس نشانگرهای بافتی به نام HLA سنجیده می‌شود و هر چه سازگاری بیشتر باشد، احتمال پذیرش سلول‌ها بیشتر است؛ بهترین اهداکننده معمولاً خواهر یا برادر سازگار است [۱]. در یک رهنمود بین‌المللی برآورد شده است که حدود ۲۵ تا ۳۰ درصد بیماران خواهر یا برادر کاملاً سازگار دارند [۷]. در غیر این صورت، اهداکننده غیرخویشاوند از بانک اهداکنندگان، عضو نیمه‌سازگار خانواده (پیوند هاپلوآیدنتیکال، اغلب با داروی سیکلوفسفامید پس از پیوند برای پیشگیری از GVHD) یا خون بند ناف بررسی می‌شود [۲].
اهدای سلول بنیادی برای اهداکننده خطرناک است؟
عوارض اهدا معمولاً گذرا هستند. داروی محرک ممکن است علائم شبیه سرماخوردگی، درد استخوان و عضله، سردرد و خستگی ایجاد کند که معمولاً ۲ تا ۳ روز پس از آخرین دوز برطرف می‌شود؛ در حین آفرزیس هم ممکن است سبکی سر، لرز، بی‌حسی دور لب یا گرفتگی دست رخ دهد [۳]. در اهدای مغز استخوان، مهم‌ترین خطر مربوط به بیهوشی است و محل برداشت تا چند روز دردناک است؛ بیشتر اهداکنندگان ظرف چند روز تا چند هفته به حالت عادی برمی‌گردند [۳].
پیوند چقدر طول می‌کشد و چه مدت در بیمارستان می‌مانم؟
کل روند پیوند چند ماه طول می‌کشد: رژیم آماده‌سازی یک تا دو هفته، سپس تزریق سلول‌ها و دوره بهبود [۱]. مدت بستری به نوع پیوند و عوارض بستگی دارد؛ در یک کارآزمایی بالینی روی بیماران پیوند اتولوگ و آلوژنیک، میانه مدت بستری ۲۱ روز بود [۱۵]. پس از پیوند آلوژنیک، معمولاً تا حدود ۱۰۰ روز باید نزدیک مرکز پیوند بمانید [۱].
آیا پیوند سرطان را به‌طور قطعی درمان می‌کند؟
نتیجه پیوند به نوع و مرحله بیماری، پاسخ به درمان‌های قبلی و سلامت عمومی بیمار بستگی دارد [۱]. برای نمونه، پیوند آلوژنیک در سندرم میلودیسپلاستیک پرخطر یک گزینه با امکان علاج است و در لوسمی میلومونوسیتی مزمن تنها درمان بالقوه علاج‌بخش به شمار می‌رود؛ در مولتیپل میلوما، پیوند اتولوگ بخشی از درمان استاندارد است، اما بیشتر بیماران پس از آن در طول زمان عود را تجربه می‌کنند [۲]. بهتر است انتظارها و احتمال موفقیت را مشخصاً با پزشک پیوند خود در میان بگذارید.
آیا سلول‌درمانی CAR-T هم نوعی پیوند است؟
CAR-T پیوند سلول‌های بنیادی نیست؛ در این روش لنفوسیت‌های T خود بیمار جمع‌آوری، در آزمایشگاه برای شناسایی سلول‌های سرطانی مهندسی و تکثیر می‌شوند و سپس با یک بار تزریق به بیمار برمی‌گردند؛ این فرایند حدود ۳ تا ۵ هفته طول می‌کشد [۱۴]. عوارض ویژه آن، سندرم آزادسازی سیتوکین و عوارض عصبی است که در راهنمای عوارض حین پیوند توضیح داده شده‌اند [۱۴].
منابع علمی
۱۵ منبعنمایش همه منابعبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸Indications for Hematopoietic Cell Transplantation and Immune Effector Cell Therapy: Guidelines from the American Society for Transplantation and Cellular Therapy
- ۹Multi-centre validation of the prognostic value of the haematopoietic cell transplantation-specific comorbidity index among recipient of allogeneic haematopoietic cell transplantation
- ۱۰A scoping review of caregiver burden during allogeneic HSCT: lessons learned and future directions
- ۱۱EVOMELA (melphalan) for injection, for intravenous use — Prescribing Information
- ۱۲Revised diagnosis and severity criteria for sinusoidal obstruction syndrome/veno-occlusive disease in adult patients: a new classification from the European Society for Blood and Marrow Transplantation
- ۱۳NEUPOGEN (filgrastim) injection, for subcutaneous or intravenous use — Prescribing Information
- ۱۴
- ۱۵Effect of Inpatient Palliative Care on Quality of Life 2 Weeks After Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Randomized Clinical Trial
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۲۸ مهر ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.