کارآزمایی بالینیسرطان رحم (سرطان آندومتر)

براکی‌تراپی واژینال در برابر پرتودرمانی خارجی لگن برای بیماران مبتلا به سرطان آندومتر با خطر متوسط-بالا (PORTEC-2): کارآزمایی تصادفی، باز و غیرفروتری

Lancet · ۲۰۱۰۴۲۷ بیمار

Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trialNout RA, Smit VT, Putter H, et al. Lancet. 2010. 375:816-823

نوع مطالعه: کارآزمایی بالینی
نام مطالعه: PORTEC-2
طراحی: کارآزمایی تصادفی، باز (open-label) و غیرفروتری در ۱۹ مرکز پرتودرمانی هلند (ISRCTN16228756)
حجم نمونه: ۴۲۷ بیمار
منبع: Lancet · ۲۰۱۰

به زبان ساده

زنانی که سرطان رحم مرحله زودرس با خطر متوسط-بالا داشتند، بعد از جراحی یا پرتودرمانی داخلی واژن (براکی‌تراپی) گرفتند یا پرتودرمانی خارجی لگن. پرتودرمانی داخلی به همان اندازه از برگشت سرطان در واژن جلوگیری کرد، ولی عوارض گوارشی خیلی کمتری داشت. برای همین امروز پرتودرمانی داخلی واژن برای بسیاری از این بیماران روش ترجیحی است.

نتایج کلیدی

۱٫۸٪ در برابر ۱٫۶٪

عود واژینال ۵ ساله

براکی‌تراپی در برابر پرتودرمانی خارجی؛ HR ‏۰٫۷۸ (۹۵٪ CI ۰٫۱۷–۳٫۴۹)؛ p=۰٫۷۴

۵٫۱٪ در برابر ۲٫۱٪

عود موضعی‌ناحیه‌ای ۵ ساله (واژینال یا لگنی)

HR ‏۲٫۰۸ (۰٫۷۱–۶٫۰۹)؛ p=۰٫۱۷

۱٫۵٪ در برابر ۰٫۵٪

عود لگنی منفرد

HR ‏۳٫۱۰ (۰٫۳۲–۲۹٫۹)؛ p=۰٫۳۰

۸٫۳٪ در برابر ۵٫۷٪

متاستاز دور

HR ‏۱٫۳۲ (۰٫۶۳–۲٫۷۴)؛ p=۰٫۴۶

۸۴٫۸٪ در برابر ۷۹٫۶٪

بقای کلی ۵ ساله

HR ‏۱٫۱۷ (۰٫۶۹–۱٫۹۸)؛ p=۰٫۵۷

۸۲٫۷٪ در برابر ۷۸٫۱٪

بقای بدون بیماری ۵ ساله

HR ‏۱٫۰۹ (۰٫۶۶–۱٫۷۸)؛ p=۰٫۷۴

۱۲٫۶٪ در برابر ۵۳٫۸٪

سمیت گوارشی حاد درجه ۱ و ۲ در پایان پرتودرمانی

۲۷ از ۲۱۵ در برابر ۱۱۲ از ۲۰۸

۳٫۴٪ در برابر ۲٫۴٪

پیگیری ۱۰ ساله: عود واژینال

p=۰٫۵۵؛ میانه پیگیری ۱۱۶ ماه (Br J Cancer ۲۰۱۸)

۶٫۳٪ در برابر ۰٫۹٪

پیگیری ۱۰ ساله: عود لگنی

p=۰٫۰۰۴؛ بیشتر همراه متاستاز دور؛ عود لگنی منفرد ۲٫۵٪ در برابر ۰٫۵٪

۶۹٫۵٪ در برابر ۶۷٫۶٪

پیگیری ۱۰ ساله: بقای کلی

p=0.72

کارت دوز و برنامه درمان

براکی‌تراپی واژینال (PORTEC-2)

خطر متوسط (ترجیحی) یا متوسط-بالا (جایگزین پرتودرمانی خارجی، به‌ویژه pN0) پس از هیسترکتومیطول هر دوره: هفتگیدر صفحه «سرطان رحم (سرطان آندومتر)» · پس از جراحی: پرتودرمانی و شیمی‌پرتودرمانی کمکی

خطر متوسط (ترجیحی) یا متوسط-بالا (جایگزین پرتودرمانی خارجی، به‌ویژه pN0) پس از هیسترکتومی

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
براکی‌تراپی واژینال با دوز بالا (HDR)	۲۱ گری در ۳ جلسه ۷ گری، محاسبه در فاصله ۵ میلی‌متری از سطح سیلندر	سیلندر واژینال؛ نیمه فوقانی واژن	هفته‌ای یک جلسه

طول هر دوره: هفتگی
مدت درمان: ۳ جلسه

در PORTEC-2، ‏HDR در ۸۵٪ بیماران به کار رفت و ۱۵٪ دوز معادل با LDR (۰٫۵ تا ۰٫۷ گری در ساعت) یا MDR گرفتند؛ پرتودرمانی ظرف ۸ هفته پس از جراحی شروع شد. گزینه LDR در مقاله اصلی: ۳۰ گری. ESGO: در خطر متوسط [I, A]؛ در خطر متوسط-بالا جایگزین پرتودرمانی خارجی [II, B].

در صفحه «سرطان رحم (سرطان آندومتر)» · پس از جراحی: پرتودرمانی و شیمی‌پرتودرمانی کمکی

پرتودرمانی خارجی لگن (PORTEC-2 و PORTEC-3)

خطر متوسط-بالا (ترجیحی)؛ و بخش پرتودرمانی در شیمی‌پرتودرمانی بیماری پرخطردر صفحه «سرطان رحم (سرطان آندومتر)» · پس از جراحی: پرتودرمانی و شیمی‌پرتودرمانی کمکی

خطر متوسط-بالا (ترجیحی)؛ و بخش پرتودرمانی در شیمی‌پرتودرمانی بیماری پرخطر

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
پرتودرمانی خارجی لگن	۴۶ گری در ۲۳ جلسه ۲ گری (PORTEC-2)؛ یا ۴۸٫۶ گری در جلسات ۱٫۸ گری (PORTEC-3)	پرتودرمانی خارجی با برنامه‌ریزی سه‌بعدی	۵ روز در هفته

طول هر دوره: روزانه، ۵ روز در هفته
مدت درمان: ۲۳ تا ۲۷ جلسه

حجم هدف بالینی: واژن پروگزیمال، پارامترها و غدد ایلیاک داخلی، خارجی و بخش تحتانی ایلیاک مشترک. در PORTEC-3 تا سطح L5–S1، با گسترش به پاراآئورت در صورت درگیری غدد؛ در درگیری سرویکس، بوست براکی‌تراپی معادل ۱۴ گری در جلسات ۲ گری (پیشنهادی: ۱۰ گری HDR در ۲ جلسه ۵ گری، در عمق ۵ میلی‌متر)؛ IMRT با تأیید مجاز بود و در ۱۱ مرکز انگلستان ۴۵ گری.

در صفحه «سرطان رحم (سرطان آندومتر)» · پس از جراحی: پرتودرمانی و شیمی‌پرتودرمانی کمکی

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

گروه‌های درمانی و رژیم دارویی

۱براکی‌تراپی واژینال (۲۱۳ بیمار)

براکی‌تراپی با سیلندر واژینال به نیمه فوقانی واژن، با محاسبه دوز در فاصله ۵ میلی‌متری از سطح سیلندر: با دوز بالا (HDR) ۲۱ گری در ۳ جلسه ۷ گری با فاصله یک هفته (۸۵٪ بیماران)، یا دوز معادل با دوز پایین (LDR؛ ۳۰ گری در مقاله اصلی) یا دوز متوسط (MDR). پرتودرمانی ظرف ۸ هفته پس از جراحی آغاز می‌شد.

۲پرتودرمانی خارجی لگن (۲۱۴ بیمار)

۴۶ گری در ۲۳ جلسه روزانه ۲ گری، ۵ بار در هفته؛ حجم هدف بالینی شامل واژن پروگزیمال، پارامترها و غدد ایلیاک داخلی، خارجی و بخش تحتانی ایلیاک مشترک تا سطح پرومونتوری؛ برنامه‌ریزی سه‌بعدی مبتنی بر CT، معمولاً با تکنیک چهار میدانی.

منبع جزئیات رژیم درمانی: چکیده مقاله Lancet ۲۰۱۰ و بخش روش‌های گزارش ۱۰ ساله (Wortman و همکاران، Br J Cancer ۲۰۱۸)

دوزها صرفاً برای اطلاع متخصصان و مطابق پروتکل این مطالعه ذکر شده‌اند و نسخه درمانی نیستند. تجویز هر دارو باید توسط پزشک معالج و بر اساس شرایط بیمار انجام شود.

جمعیت مطالعه

زنان مبتلا به کارسینوم آندومتر مرحله I یا IIA با ویژگی‌های خطر متوسط-بالا، پس از هیسترکتومی شکمی کامل و سالپنگو-اووفورکتومی دوطرفه (لنفادنکتومی به‌طور معمول انجام نمی‌شد). خطر متوسط-بالا بر اساس FIGO ۱۹۸۸: (۱) مرحله IC (تهاجم ۵۰٪ یا بیشتر میومتر) با سن بالای ۶۰ سال و درجه ۱ یا ۲؛ (۲) مرحله IB (تهاجم کمتر از ۵۰٪) با سن بالای ۶۰ سال و درجه ۳؛ یا (۳) مرحله IIA (درگیری غدد اندوسرویکس) در هر سنی، به جز درجه ۳ با تهاجم عمیق. معیارهای خروج: کارسینوم سروز یا سلول روشن، لنفادنکتومی مرحله‌بندی، فاصله بیش از ۸ هفته بین جراحی و پرتودرمانی، بدخیمی قبلی، پرتودرمانی، هورمون‌درمانی یا شیمی‌درمانی قبلی، و بیماری کرون یا کولیت اولسرو.

نقاط پایانی

پیامد اولیه: عود واژینال؛ حد غیرفروتری از پیش تعیین‌شده، تفاوت مطلق ۶٪ در عود واژینال بود. پیامدهای ثانویه: عود لگنی، متاستاز دور، بقای کلی، بقای ویژه سرطان، بقای بدون بیماری، سمیت و کیفیت زندگی. تحلیل بر اساس قصد درمان و با روش‌های خطر رقابتی انجام شد.

ایمنی و عوارض

در پایان پرتودرمانی، سمیت گوارشی حاد درجه ۱ و ۲ با براکی‌تراپی واژینال به‌طور معنی‌دار کمتر بود (۱۲٫۶٪ [۲۷ از ۲۱۵] در برابر ۵۳٫۸٪ [۱۱۲ از ۲۰۸]). طبق گزارش‌های پیشین که در مقاله ۱۰ ساله مرور شده‌اند، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با براکی‌تراپی بهتر بود و نمرات علائم این بیماران با جمعیت هم‌سن تفاوتی نداشت.

اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها

PORTEC-2 براکی‌تراپی واژینال را به درمان کمکی استاندارد سرطان آندومتر با خطر متوسط-بالا تبدیل کرد. پیگیری ۱۰ ساله کنترل واژینال بالای ۹۶٪ را در هر دو بازو تأیید کرد، ولی عود لگنی با براکی‌تراپی بیشتر بود؛ LVSI گسترده، p53 جهش‌یافته و بیان L1CAM گروهی را مشخص کردند که پرتودرمانی خارجی در آن‌ها عود لگنی را کم کرد. رهنمود ESGO/ESTRO/ESP ۲۰۲۵ براکی‌تراپی واژینال را در گروه خطر متوسط [I, A] و به‌عنوان جایگزین پرتودرمانی خارجی در گروه خطر متوسط-بالا، به‌ویژه pN0 [II, B]، توصیه می‌کند.

ترجمه فارسی چکیده مقاله

پیش‌زمینه

پس از جراحی کارسینوم آندومتر با خطر متوسط، واژن شایع‌ترین محل عود است. این مطالعه بررسی کرد که آیا براکی‌تراپی واژینال (VBT) در پیشگیری از عود واژینال به اندازه پرتودرمانی خارجی لگن (EBRT) مؤثر است، با عوارض کمتر و کیفیت زندگی بهتر.

روش‌ها

در این کارآزمایی تصادفی، باز و غیرفروتری که در ۱۹ مرکز پرتودرمانی هلند انجام شد، ۴۲۷ بیمار مبتلا به کارسینوم آندومتر مرحله I یا IIA با ویژگی‌های خطر متوسط-بالا با یک روش کمینه‌سازی رایانه‌ای «سکه اریب» (biased coin) به‌طور تصادفی به EBRT لگن (۴۶ گری در ۲۳ جلسه؛ ۲۱۴ بیمار) یا VBT (۲۱ گری با دوز بالا در سه جلسه، یا ۳۰ گری با دوز پایین؛ ۲۱۳ بیمار) تخصیص یافتند. همه پژوهشگران نسبت به گروه درمانی بیماران کور بودند. پیامد اولیه، عود واژینال بود. حد غیرفروتری از پیش تعیین‌شده، تفاوت مطلق ۶٪ در عود واژینال بود. تحلیل بر اساس قصد درمان و با روش‌های خطر رقابتی انجام شد. این مطالعه با شماره ISRCTN16228756 ثبت شده است.

نتایج

با میانه پیگیری ۴۵ ماه (دامنه ۱۸ تا ۷۸)، سه عود واژینال پس از VBT و چهار عود پس از EBRT تشخیص داده شد. میزان برآوردشده عود واژینال ۵ ساله برای VBT ‏۱٫۸٪ (۹۵٪ CI ۰٫۶–۵٫۹) و برای EBRT ‏۱٫۶٪ (۰٫۵–۴٫۹) بود (نسبت خطر [HR] ‏۰٫۷۸، ۹۵٪ CI ۰٫۱۷–۳٫۴۹؛ p=۰٫۷۴). میزان ۵ ساله عود موضعی‌ناحیه‌ای (عود واژینال یا لگنی، یا هر دو) برای VBT ‏۵٫۱٪ (۲٫۸–۹٫۶) و برای EBRT ‏۲٫۱٪ (۰٫۸–۵٫۸) بود (HR ‏۲٫۰۸، ۰٫۷۱–۶٫۰۹؛ p=۰٫۱۷). ۱٫۵٪ (۰٫۵–۴٫۵) در برابر ۰٫۵٪ (۰٫۱–۳٫۴) بیماران با عود لگنی منفرد مراجعه کردند (HR ‏۳٫۱۰، ۰٫۳۲–۲۹٫۹؛ p=۰٫۳۰) و میزان متاستاز دور مشابه بود (۸٫۳٪ [۵٫۱–۱۳٫۴] در برابر ۵٫۷٪ [۳٫۳–۹٫۹]؛ HR ‏۱٫۳۲، ۰٫۶۳–۲٫۷۴؛ p=۰٫۴۶). تفاوتی در بقای کلی (۸۴٫۸٪ [۹۵٪ CI ۷۹٫۳–۹۰٫۳] در برابر ۷۹٫۶٪ [۷۱٫۲–۸۸٫۰]؛ HR ‏۱٫۱۷، ۰٫۶۹–۱٫۹۸؛ p=۰٫۵۷) یا بقای بدون بیماری (۸۲٫۷٪ [۷۶٫۹–۸۸٫۶] در برابر ۷۸٫۱٪ [۶۹٫۷–۸۶٫۵]؛ HR ‏۱٫۰۹، ۰٫۶۶–۱٫۷۸؛ p=۰٫۷۴) ثبت نشد. میزان سمیت گوارشی حاد درجه ۱–۲ در پایان پرتودرمانی در گروه VBT به‌طور معنی‌دار کمتر از گروه EBRT بود (۱۲٫۶٪ [۲۷ از ۲۱۵] در برابر ۵۳٫۸٪ [۱۱۲ از ۲۰۸]).

نتیجه‌گیری

VBT در تأمین کنترل واژینال مؤثر است و عوارض گوارشی کمتری نسبت به EBRT دارد. VBT باید درمان کمکی انتخابی برای بیماران مبتلا به کارسینوم آندومتر با خطر متوسط-بالا باشد.

منبع مالی

انجمن سرطان هلند.

محدودیت‌ها

معیارهای خطر بر اساس FIGO ۱۹۸۸ و پیش از طبقه‌بندی مولکولی تعریف شدند؛ در بازبینی مرکزی آسیب‌شناسی، خطر متوسط-بالا فقط در ۸۲٫۷٪ بیماران تأیید شد. لنفادنکتومی به‌طور معمول انجام نشد و کارسینوم سروز و سلول روشن وارد نشدند. کارآزمایی برای مقایسه بقا طراحی نشده بود.

مقاله اصلی (DOI)PubMed

ترجمه و خلاصه فارسی توسط تیم تحریریه بر اساس مقاله منتشرشده تهیه شده است. متن اصلی و کامل مقاله مرجع نهایی است.