کارآزمایی بالینیفاز ۳سرطان تیروئید

برداشتن تیروئید بدون ید رادیواکتیو در بیماران مبتلا به سرطان تیروئید کم‌خطر

N Engl J Med · ۲۰۲۲۷۷۶ بیمار تصادفی‌سازی‌شده (ClinicalTrials.gov)؛ ۷۳۰ بیمار قابل ارزیابی در ۳ سال

Thyroidectomy without Radioiodine in Patients with Low-Risk Thyroid CancerLeboulleux S, Bournaud C, Chougnet CN, et al. N Engl J Med. 2022. 386:923-932

نوع مطالعه: کارآزمایی بالینی
نام مطالعه: ESTIMABL2
فاز: فاز ۳
طراحی: کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر عدم‌برتری (non-inferiority) چندمرکزی در فرانسه؛ حاشیه عدم‌برتری کمتر از ۵ واحد درصد
حجم نمونه: ۷۷۶ بیمار تصادفی‌سازی‌شده (ClinicalTrials.gov)؛ ۷۳۰ بیمار قابل ارزیابی در ۳ سال
منبع: N Engl J Med · ۲۰۲۲
شناسه کارآزمایی: NCT01837745

به زبان ساده

پس از جراحی برداشتن تیروئید، بسیاری از بیماران به‌طور سنتی ید رادیواکتیو دریافت می‌کردند. این کارآزمایی فرانسوی نشان داد که در سرطان تیروئید کم‌خطر، صرف‌نظر کردن از ید رادیواکتیو و پیگیری منظم با سونوگرافی و آزمایش خون (تیروگلوبولین) به همان اندازه ایمن است: پس از ۳ سال، حدود ۹۶ نفر از هر ۱۰۰ بیمار در هر دو گروه هیچ نشانه‌ای از بیماری نداشتند. این یعنی بسیاری از بیماران کم‌خطر می‌توانند از عوارض و دردسرهای ید رادیواکتیو در امان بمانند. تصمیم نهایی به ویژگی‌های تومور شما بستگی دارد و باید با پزشک معالج گرفته شود.

نتایج کلیدی

۹۵٫۶٪ (بدون ید) در برابر ۹۵٫۹٪ (ید رادیواکتیو)

بیماران بدون رخداد در ۳ سال

95% CI 93.0-97.5 vs 93.3-97.7

۰٫۳- واحد درصد

اختلاف بین دو گروه

two-sided 90% CI -2.7 to 2.2؛ معیار عدم‌برتری برآورده شد

ناهنجاری ساختاری یا عملکردی در ۸ بیمار؛ ناهنجاری بیولوژیک در ۲۳ بیمار (۲۵ رخداد)

رخدادها

رخدادها در بیماران با تیروگلوبولین پس از جراحی بیش از ۱ نانوگرم در میلی‌لیتر شایع‌تر بود

کارت دوز و برنامه درمان

ید-۱۳۱ با فعالیت کم پس از تیروتروپین آلفا (HiLo، ESTIMABL2، IoN)

پس از تیروئیدکتومی کامل (یا نزدیک به کامل) در سرطان تمایزیافته، فقط وقتی ید اندیکاسیون دارد؛ در خطر کم به‌طور معمول توصیه نمی‌شود و در خطر کم-متوسط و متوسط-بالا «ممکن است در نظر گرفته شود»؛ بدون متاستاز دوردستطول هر دوره: یک نوبتدر صفحه «سرطان تیروئید» · ید رادیواکتیو: فعالیت و آماده‌سازی

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
آماده‌سازی (ترجیحی رهنمود ATA)
تیروتروپین آلفا (TSH نوترکیب)	۰٫۹ میلی‌گرم	عضلانی (سرین)؛ هرگز وریدی	روز ۱ و روز ۲ (به فاصله ۲۴ ساعت)
آماده‌سازی جایگزین: قطع هورمون (پروتکل HiLo)
قطع لیوتیرونین (T3) یا لووتیروکسین (T4)	T3 به مدت ۲ هفته، یا T4 به مدت ۴ هفته قطع شود	—	پیش از ید
ابلیشن
ید-۱۳۱	۱٫۱ گیگابکرل (حدود ۳۰ میلی‌کوری)	خوراکی	۲۴ ساعت پس از تزریق دوم تیروتروپین آلفا (یا پس از دوره قطع هورمون)

طول هر دوره: یک نوبت
مدت درمان: تک‌دوز

منابع: برچسب FDA تیروتروپین آلفا (دوز و زمان‌بندی؛ فعالیت ید به انتخاب پزشک پزشکی هسته‌ای)؛ HiLo؛ ESTIMABL2. در HiLo (ابلیشن ۱ تا ۶ ماه پس از جراحی)، ۱٫۱ گیگابکرل در برابر ۳٫۷ گیگابکرل (حدود ۱۰۰ میلی‌کوری) غیرفروتر بود و دو روش آماده‌سازی (تیروتروپین آلفا یا قطع هورمون تیروئید) نتیجه مشابه داشتند. در گروه قطع هورمون HiLo، بیشتر بیماران لیوتیرونین (میانگین ۶۰ میکروگرم در روز) را ۲ هفته و تعداد کمی لووتیروکسین (میانگین ۲۰۰ میکروگرم در روز) را ۴ هفته پیش از ابلیشن قطع کردند. در بیمارانی که رشد تومور پس از تحریک TSH ممکن است ساختارهای حیاتی را تحت فشار قرار دهد، پیش‌درمانی با گلوکوکورتیکوئید در نظر گرفته شود.

در صفحه «سرطان تیروئید» · ید رادیواکتیو: فعالیت و آماده‌سازی

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

گروه‌های درمانی و رژیم دارویی

۱گروه ید رادیواکتیو (ablation)

تیروتروپین آلفا (rhTSH، تیروتروپین نوترکیب انسانی) ۰٫۹ میلی‌گرم تزریق عضلانی در دو روز متوالی، در حالی که بیمار لووتیروکسین را ادامه می‌داد (بدون قطع هورمون)؛ سپس ید-۱۳۱ با فعالیت ۱٫۱ گیگابکرل (۳۰ میلی‌کوری) به‌صورت خوراکی ۲۴ ساعت پس از تزریق دوم؛ اسکن کل بدن ۲ تا ۵ روز پس از تجویز ید با اندازه‌گیری جذب گردنی. پیگیری: ۱۰ ماه پس از تصادفی‌سازی سونوگرافی گردن و تیروگلوبولین تحریک‌شده با rhTSH؛ سپس تیروگلوبولین در حین مصرف لووتیروکسین در سال‌های ۲، ۳، ۴، ۵، ۸، ۱۰ و ۱۲ و سونوگرافی گردن در سال‌های ۳، ۵، ۸، ۱۰ و ۱۲. رژیم کم‌ید در منابع بررسی‌شده ذکر نشده است.

۲گروه بدون ید رادیواکتیو (پیگیری)

بدون ید-۱۳۱ و بدون rhTSH؛ همان برنامه‌ی پیگیری (سونوگرافی گردن و اندازه‌گیری تیروگلوبولین سرم)، با این تفاوت که در ماه ۱۰ تیروگلوبولین در حین مصرف لووتیروکسین (و نه پس از تحریک با rhTSH) اندازه‌گیری شد.

منبع جزئیات رژیم درمانی: ClinicalTrials.gov NCT01837745 (دوز و زمان‌بندی rhTSH، فعالیت ید-۱۳۱ ۱٫۱ گیگابکرل [۳۰ میلی‌کوری]، اسکن پس از درمان و برنامه‌ی پیگیری) و چکیده‌ی مقاله؛ برچسب FDA تیروتروپین آلفا (THYROGEN، DailyMed): ۰٫۹ میلی‌گرم عضلانی در باسن و دوز دوم ۲۴ ساعت بعد. متن کامل NEJM در PMC در دسترس نبود؛ رژیم کم‌ید در این منابع ذکر نشده است.

دوزها صرفاً برای اطلاع متخصصان و مطابق پروتکل این مطالعه ذکر شده‌اند و نسخه درمانی نیستند. تجویز هر دارو باید توسط پزشک معالج و بر اساس شرایط بیمار انجام شود.

جمعیت مطالعه

بزرگسالان (۱۸ سال و بالاتر) با وضعیت عملکردی صفر یا ۱ مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته‌ی کم‌خطر (پاپیلاری، فولیکولار یا سلول هرتل، بدون زیرگروه‌های مهاجم مانند کم‌تمایز، سلول بلند، استوانه‌ای، اسکلروزان منتشر یا جزء آناپلاستیک)، ۲ تا ۵ ماه پس از برداشتن کامل تیروئید با برداشت کامل تومور (R0)، با یا بدون تخلیه‌ی غدد لنفاوی. مرحله (TNM ۲۰۱۰): pT1am N0/Nx با مجموع اندازه‌ی ضایعات بیش از ۱ و حداکثر ۲ سانتی‌متر، یا pT1b N0/Nx. در سونوگرافی گردن پس از جراحی، غده‌ی لنفاوی جانبی با سیتولوژی غیرطبیعی یا تیروگلوبولین مایع آسپیره‌ی بیش از ۱۰ نانوگرم در میلی‌لیتر نباید وجود می‌داشت. معیارهای خروج: pT1a تک‌کانونی، pT1N1، pT2 تا pT4، N1، متاستاز دوردست، مصرف اخیر داروهای مؤثر بر عملکرد تیروئید، از جمله تزریق ماده‌ی حاجب رادیولوژیک طی ۸ هفته‌ی اخیر، و درمان یا اسکن قبلی با ید رادیواکتیو. بیماران با یا بدون آنتی‌بادی ضد تیروگلوبولین واجد شرایط بودند (معیارها از ClinicalTrials.gov).

نقاط پایانی

هدف اصلی: ارزیابی عدم‌برتری راهبرد بدون ید رادیواکتیو نسبت به درمان با ید رادیواکتیو از نظر نبود یک پیامد مرکب شامل ناهنجاری‌های عملکردی، ساختاری و بیولوژیک در ۳ سال (کانون‌های غیرطبیعی جذب ید در اسکن کل بدن نیازمند درمان بعدی [فقط در گروه ید رادیواکتیو]، یافته‌های غیرطبیعی سونوگرافی گردن، یا افزایش تیروگلوبولین یا آنتی‌بادی ضد تیروگلوبولین). پیامدهای ثانویه: عوامل پیش‌آگهی رخدادها و ویژگی‌های مولکولی.

ایمنی و عوارض

هیچ عارضه جانبی مرتبط با درمان گزارش نشد.

اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها

راهنمای ۲۰۲۵ انجمن تیروئید آمریکا (ATA) به ESTIMABL2 استناد کرده و توصیه می‌کند که درمان تخریبی باقی‌مانده تیروئید (remnant ablation) پس از برداشتن کامل تیروئید در بیماران کم‌خطر ATA به‌طور روتین انجام نشود (توصیه قوی، شواهد با قطعیت بالا). همراه با کارآزمایی IoN، این مطالعه پایه اصلی حذف روتین ید رادیواکتیو در سرطان تیروئید تمایزیافته کم‌خطر است.

ترجمه فارسی چکیده مقاله

پیش‌زمینه

در بیماران مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته کم‌خطر که تحت برداشتن تیروئید قرار می‌گیرند، تجویز ید رادیواکتیو (ید-۱۳۱) پس از جراحی، در نبود فواید اثبات‌شده، محل بحث است.

روش‌ها

در این کارآزمایی آینده‌نگر، تصادفی و فاز ۳، بیماران مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته کم‌خطر که تحت برداشتن تیروئید قرار می‌گرفتند، به دریافت درمان تخریبی (ablation) با ید رادیواکتیو پس از جراحی (۱٫۱ گیگابکرل) به دنبال تزریق تیروتروپین نوترکیب انسانی (گروه ید رادیواکتیو) یا عدم دریافت ید رادیواکتیو پس از جراحی (گروه بدون ید رادیواکتیو) تعیین شدند. هدف اصلی ارزیابی این بود که آیا عدم درمان با ید رادیواکتیو از نظر نبود یک پیامد مرکب شامل ناهنجاری‌های عملکردی، ساختاری و بیولوژیک در ۳ سال، نسبت به درمان با ید رادیواکتیو غیرفروتر است یا نه. عدم‌برتری به‌صورت اختلاف کمتر از ۵ واحد درصد بین دو گروه در درصد بیمارانی تعریف شد که رخدادی نداشتند؛ رخدادها شامل وجود کانون‌های غیرطبیعی جذب ید رادیواکتیو در اسکن کل بدن که نیازمند درمان بعدی بود (فقط در گروه ید رادیواکتیو)، یافته‌های غیرطبیعی در سونوگرافی گردن، یا افزایش سطح تیروگلوبولین یا آنتی‌بادی‌های ضد تیروگلوبولین بود. پیامدهای ثانویه شامل عوامل پیش‌آگهی رخدادها و توصیف مولکولی بود.

نتایج

در میان ۷۳۰ بیماری که ۳ سال پس از تصادفی‌سازی قابل ارزیابی بودند، درصد بیماران بدون رخداد در گروه بدون ید رادیواکتیو ۹۵٫۶٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۹۳٫۰ تا ۹۷٫۵) و در گروه ید رادیواکتیو ۹۵٫۹٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۹۳٫۳ تا ۹۷٫۷) بود؛ یعنی اختلاف ۰٫۳- واحد درصد (فاصله اطمینان دوطرفه ۹۰٪: ۲٫۷- تا ۲٫۲)، نتیجه‌ای که معیارهای عدم‌برتری را برآورده کرد. رخدادها شامل ناهنجاری‌های ساختاری یا عملکردی در ۸ بیمار و ناهنجاری‌های بیولوژیک در ۲۳ بیمار با ۲۵ رخداد بود. رخدادها در بیمارانی که سطح تیروگلوبولین سرم پس از جراحی در حین درمان با هورمون تیروئید بیش از ۱ نانوگرم در میلی‌لیتر داشتند شایع‌تر بود. تغییرات مولکولی در بیماران با یا بدون رخداد مشابه بود. هیچ عارضه جانبی مرتبط با درمان گزارش نشد.

نتیجه‌گیری

در بیماران مبتلا به سرطان تیروئید کم‌خطر که تحت برداشتن تیروئید قرار می‌گیرند، راهبرد پیگیری بدون استفاده از ید رادیواکتیو از نظر وقوع رخدادهای عملکردی، ساختاری و بیولوژیک در ۳ سال، نسبت به راهبرد درمان تخریبی با ید رادیواکتیو غیرفروتر بود. (با حمایت مالی مؤسسه ملی سرطان فرانسه؛ شماره ثبت ESTIMABL2 در ClinicalTrials.gov: NCT01837745.)

محدودیت‌ها

مدت پیگیری گزارش اصلی (۳ سال) برای سرطانی با سیر بسیار کند نسبتاً کوتاه است (راهنمای ATA ۲۰۲۵ نیز به این محدودیت اشاره کرده است). پیامد اصلی مرکب بود و بخش عمده رخدادها ناهنجاری‌های بیولوژیک (تیروگلوبولین/آنتی‌بادی) بود، نه عود ساختاری. فقط بیماران بسیار کم‌خطر (عمدتاً تومورهای pT1 بدون درگیری غدد لنفاوی) وارد شدند.

مقاله اصلی (DOI)PubMed ClinicalTrials.gov

ترجمه و خلاصه فارسی توسط تیم تحریریه بر اساس مقاله منتشرشده تهیه شده است. متن اصلی و کامل مقاله مرجع نهایی است.