جدیدترین درمان‌های سرطاندکتر محمدرضا دبیری
دکتر محمدرضا دبیریEnglish
نوع سرطان

سارکوم (سرطان بافت نرم و استخوان)

سرطان‌های نادر عضله، چربی، بافت‌های نگه‌دارنده و استخوان؛ تصویربرداری پیش از جراحی و درمان در مرکز تخصصی سارکوم، شانس درمان را بیشتر می‌کند

به‌روزرسانی: ۶ آبان ۱۴۰۵۳۶ دقیقه مطالعه۵۸ منبع علمی
نمایش برای:

نکات کلیدی

  • سارکوم سرطانی نادر است که از بافت‌های نگه‌دارنده بدن شروع می‌شود: عضله، چربی، رگ، عصب، بافت همبند و استخوان. حدود ۸۰ نوع سارکوم بافت نرم شناخته شده است [۱، ۵].
  • شایع‌ترین نشانه سارکوم بافت نرم یک توده است که اغلب درد ندارد [۵]. توده‌ای که بزرگ‌تر می‌شود، در عمق است یا ۵ سانتی‌متر یا بیشتر است، باید پیش از هر جراحی با تصویربرداری بررسی شود [۱، ۱۳].
  • درد استخوان که ادامه دارد و به‌ویژه شب‌ها بدتر می‌شود، یا ورم روی استخوان در کودکان و نوجوانان، باید با عکس ساده استخوان بررسی شود [۲، ۱۳].
  • نمونه‌برداری و جراحی سارکوم بهتر است در یک مرکز تخصصی سارکوم انجام شود. برداشتن توده بدون برنامه، احتمال برگشت سرطان در همان محل را بیشتر می‌کند [۱۴، ۱].
  • درمان اصلی سارکوم بافت نرم، جراحی کامل همراه لایه‌ای از بافت سالم است و اغلب پرتودرمانی هم به آن اضافه می‌شود [۱].
  • GIST (تومور استرومایی گوارشی) شایع‌ترین سارکوم دستگاه گوارش است. قرص ایماتینیب آن را به‌خوبی کنترل می‌کند و بعد از جراحی GIST پرخطر، ۳ سال ایماتینیب طول عمر را بیشتر می‌کند [۳، ۳۵].
  • استئوسارکوم و سارکوم یوئینگ با شیمی‌درمانی پیش و پس از جراحی یا پرتودرمانی درمان می‌شوند. وقتی بیماری پخش نشده باشد، بیشتر بیماران زنده می‌مانند و درمان می‌شوند [۲، ۴۱].

سارکوم چیست؟

سارکوم سرطانی است که از «بافت‌های نرم» بدن، مثل عضله، چربی، رگ‌های خونی و لنفی، اعصاب، تاندون‌ها و بافت اطراف مفصل‌ها، یا از استخوان شروع می‌شود [۵، ۲]. سارکوم‌ها دو گروه اصلی دارند: سارکوم بافت نرم و سارکوم استخوان (سرطان اولیه استخوان). سازمان جهانی بهداشت حدود ۸۰ نوع سارکوم بافت نرم را از هم جدا می‌کند و درمان هر نوع کمی فرق دارد [۱].

سارکوم‌ها نادرند. در اروپا هر سال از هر ۱۰۰ هزار نفر حدود ۴ تا ۵ نفر به سارکوم بافت نرم مبتلا می‌شوند [۱]. سرطان اولیه استخوان از این هم نادرتر است و کمتر از ۲ مورد از هر ۱۰۰۰ سرطان را تشکیل می‌دهد [۲]. سارکوم بافت نرم بیشتر در دست و پا، داخل شکم و پشت شکم پیدا می‌شود، ولی در هر جای بدن ممکن است دیده شود [۵، ۴].

سارکوم در هر سنی ممکن است پیدا شود. بعضی انواع، مثل استئوسارکوم، سارکوم یوئینگ و رابدومیوسارکوم، بیشتر در کودکان، نوجوانان و جوانان دیده می‌شوند [۲، ۱۱]، و بعضی دیگر، مثل GIST، بیشتر در افراد میانسال و مسن [۳].

هر توده یا درد استخوان سارکوم نیست. در بزرگسالان بالای ۴۰ سال، بیشتر سرطان‌هایی که در استخوان دیده می‌شوند از جای دیگری از بدن به استخوان رسیده‌اند (متاستاز) یا مولتیپل میلوما هستند [۲]. سارکوم کاپوزی هم با وجود نامش بیماری جداگانه‌ای است: با ویروسی به نام HHV-8 ارتباط دارد، بیشتر در افرادی دیده می‌شود که ایمنی ضعیفی دارند و درمان آن متفاوت است؛ در این صفحه به آن نمی‌پردازیم [۱۲، ۱]. سارکوم رحم نوعی سارکوم بافت نرم است که از عضله یا بافت نگه‌دارنده رحم شروع می‌شود و با سرطان رحم (سرطان آندومتر) فرق دارد [۱].

ویژه بیماران
گروه‌های اصلی سارکوم به زبان ساده [۱، ۲، ۳]
گروهکجا پیدا می‌شود؟بیشتر در چه کسانی؟درمان اصلی
سارکوم بافت نرم دست، پا و تنهعضله، چربی و بافت‌های نرم دست و پا و دیواره بدنبزرگسالانجراحی کامل با حاشیه سالم، اغلب همراه پرتودرمانی
سارکوم پشت شکم (رتروپریتوئن)فضای پشت روده‌ها و اطراف کلیه‌هابزرگسالانجراحی کامل و یکپارچه در مرکز تخصصی
GIST (تومور استرومایی گوارشی)دیواره معده و روده باریکبیشتر بزرگسالان مسن‌ترجراحی؛ در موارد پرخطر یا پخش‌شده، قرص ایماتینیب
استئوسارکوماستخوان‌های بلند، بیشتر اطراف زانونوجوانان و جوانان؛ گاهی سالمندانشیمی‌درمانی پیش و پس از جراحی
سارکوم یوئینگاستخوان پا، دست، لگن، دنده یا ستون فقرات، یا بافت نرمکودکان، نوجوانان و جوانانشیمی‌درمانی، سپس جراحی یا پرتودرمانی، سپس ادامه شیمی‌درمانی
رابدومیوسارکومعضله؛ سر و گردن، دستگاه ادراری و تناسلی و جاهای دیگرکودکانشیمی‌درمانی همراه جراحی و/یا پرتودرمانی [۱۱]

این جدول کلی است؛ درمان هر بیمار به نوع دقیق سارکوم، درجه، اندازه و محل آن بستگی دارد.

علائم سارکوم

نشانه‌ها به محل سارکوم بستگی دارد:

  • سارکوم بافت نرم دست، پا یا تنه: معمولاً یک توده بدون درد زیر پوست یا در عمق عضله که کم‌کم بزرگ می‌شود. وقتی بزرگ شود و به عصب، عضله یا رگ فشار بیاورد، ممکن است درد ایجاد کند [۵].
  • سارکوم داخل شکم یا پشت شکم: ممکن است تا وقتی خیلی بزرگ نشده، هیچ نشانه‌ای نداشته باشد؛ با بزرگ شدن و فشار بر اعضای اطراف، ممکن است درد یا تنگی نفس ایجاد کند [۵].
  • GIST: خون در مدفوع (قرمز روشن یا خیلی تیره) یا در استفراغ، درد شکم، خستگی زیاد، سختی یا درد هنگام بلع و سیر شدن با غذای کم [۷].
  • سارکوم استخوان (استئوسارکوم و یوئینگ): درد استخوان که ادامه دارد، کم‌کم بیشتر می‌شود و به‌ویژه شب‌ها خود را نشان می‌دهد؛ ورم یا توده روی استخوان؛ سفتی مفصل، لنگیدن یا شکستن استخوان بدون علت روشن [۲، ۸]. در سارکوم یوئینگ ممکن است تب بی‌دلیل، خستگی و کاهش وزن هم باشد [۱۰].

ورم و ناتوانی در حرکت معمولاً نشانه‌های دیرتر سارکوم استخوان‌اند؛ پس منتظر ورم نمانید و دردی را که ادامه دارد بررسی کنید [۲]. این نشانه‌ها علت‌های دیگری هم دارند؛ برای نمونه، عفونت استخوان و تومورهای خوش‌خیم استخوان از سارکوم استخوان شایع‌ترند [۲، ۵]. فقط معاینه و تصویربرداری می‌تواند علت را روشن کند. بیشتر بخوانید: فرق تومور خوش‌خیم و بدخیم چیست؟ و علائم هشداردهنده سرطان در کودکان.

چه زمانی فوراً به پزشک مراجعه کنیم؟

اگر یکی از این‌ها را دارید، در همین چند روز به پزشک مراجعه کنید و بخواهید پیش از هر کاری تصویربرداری انجام شود [۱۳، ۱، ۲]:

  • توده‌ای در بافت نرم که بزرگ‌تر می‌شود، یا ۵ سانتی‌متر یا بیشتر است، یا در عمق عضله قرار دارد
  • درد استخوان که ادامه دارد و به‌ویژه شب‌ها بدتر است، یا ورم روی استخوان، به‌ویژه در کودکان، نوجوانان و جوانان
  • خون در مدفوع یا مدفوع خیلی تیره، خون در استفراغ، یا خستگی زیاد بدون علت روشن [۷]

پیش از هر جراحی: اگر قرار است توده‌ای برداشته شود، بپرسید آیا پیش از آن سونوگرافی و در صورت نیاز MRI انجام شده و آیا ممکن است سارکوم باشد. اگر احتمال سارکوم هست، نمونه‌برداری و جراحی را به یک مرکز تخصصی سارکوم بسپارید [۱، ۱۴].

استفراغ خونی، مدفوع سیاه همراه سرگیجه یا ضعف شدید، یا شکستن ناگهانی استخوان را جدی بگیرید و با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید.

عوامل خطر و غربالگری

بیشتر سارکوم‌ها بدون علت روشن و در افرادی پیدا می‌شوند که هیچ عامل خطری ندارند [۵، ۴]. عوامل خطر شناخته‌شده:

  • سابقه پرتودرمانی برای سرطانی دیگر؛ سارکوم ممکن است در همان ناحیه پرتو پیدا شود [۴، ۱].
  • بیماری‌های ارثی: مانند سندرم لی-فرومنی (تغییر ژن TP53)، نوروفیبروماتوز نوع ۱ (NF1)، رتینوبلاستومای ارثی و چند سندرم نادر دیگر [۴، ۲].
  • ورم طولانی‌مدت دست یا پا به علت اختلال تخلیه لنف (لنفادم) [۴].
  • تماس با بعضی مواد شیمیایی مانند وینیل کلراید، ترکیبات آرسنیکی و ماده حاجب قدیمی توروتراست، که با سارکوم رگ‌های کبد ارتباط دارند [۴].
  • برای استئوسارکوم: بیماری پاژه استخوان در سالمندان، شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی قبلی و چند بیماری ارثی [۲، ۸].
  • برای GIST: به‌ندرت بعضی سندرم‌ها مثل نوروفیبروماتوز نوع ۱ یا سندرم‌های کارنی [۳، ۷].

چون سارکوم نادر است، مهم‌ترین کار این است که توده‌ای را که بزرگ می‌شود یا درد ماندگار استخوان را جدی بگیرید و زود بررسی کنید [۱۳]. برای افرادی که سندرم لی-فرومنی دارند، رهنمود اروپایی هر سال MRI کل بدن را توصیه می‌کند [۱]. اگر در سن کم سارکوم گرفته‌اید و در خانواده هم چند نفر در سن کم به سرطان سینه، سارکوم یا تومور مغزی مبتلا شده‌اند، درباره مشاوره ژنتیک بپرسید [۱]. بیشتر بخوانید: آیا سرطان ارثی است؟

ویژه پزشکانآزمایش ژنتیک ارثی در سارکوم
ویژه پزشکان

آزمایش ژنتیک ارثی در سارکوم

آزمایش TP53 ژرم‌لاین: رهنمود ESMO–EURACAN–GENTURIS انجام آن را، در صورت امکان پیش از شروع درمان، در این بیماران توصیه می‌کند: (۱) بیمار سارکوم بافت نرم زیر ۴۶ سال که دست‌کم یک خویشاوند درجه یک یا دو زیر ۵۶ سال با یکی از تومورهای اصلی TP53 (سرطان سینه، سارکوم بافت نرم، سارکوم استخوان، تومور دستگاه عصبی مرکزی، کارسینوم قشر فوق کلیه) دارد؛ یا (۲) بیمار سارکوم بافت نرم (به‌ویژه در میدان پرتو) که پیش از ۴۶ سالگی تومور اصلی دیگری از گروه TP53 داشته است [IV, A]. در حاملان TP53، پس از بحث چندتخصصی و در صورت امکان از پرتودرمانی پرهیز شود و MRI سالانه کل بدن توصیه می‌شود [۱].

GIST: در GIST بدون جهش KIT/PDGFRA، ایمونوهیستوشیمی SDHB برای شناسایی GIST با کمبود SDH انجام می‌شود و در GIST «چهارگانه منفی» (KIT، PDGFRA، BRAF و SDH)، سندرم NF1 تشخیص‌داده‌نشده باید رد شود. سندرم کارنی-استراتاکیس با جهش ژرم‌لاین زیرواحدهای SDH و سه‌گانه کارنی با هیپرمتیلاسیون SDHC همراه است [۳]. در ثبت ملی فرانسه، سابقه NF1 از قوی‌ترین عوامل نامطلوب بقای بدون عود موضعی، بقای بدون رویداد و بقای کلی بود [۱۵]. بیشتر: آزمایش ژنتیک ارثی در سرطان.

تشخیص و مرحله‌بندی

مسیر تشخیص سارکوم

  1. ۱

    تصویربرداری پیش از هر کاری

    برای توده بافت نرم، سونوگرافی می‌تواند اولین قدم باشد، ولی اگر شک به سارکوم هست باید MRI (و در شکم و پشت شکم، سی‌تی‌اسکن) انجام شود [۱]. برای درد یا ورم استخوان، اولین قدم عکس ساده استخوان از دو جهت و سپس MRI است [۲].

  2. ۲

    ارجاع زودهنگام به مرکز سارکوم

    هر توده عمقی بدون علت روشن، هر توده سطحی ۵ سانتی‌متر یا بزرگ‌تر و هر ضایعه استخوانی مشکوک به سارکوم باید پیش از نمونه‌برداری و جراحی به مرکز تخصصی سارکوم فرستاده شود [۱، ۲].

  3. ۳

    نمونه‌برداری سوزنی برنامه‌ریزی‌شده

    چند نمونه با سوزن ضخیم، معمولاً با راهنمایی سونوگرافی، سی‌تی یا MRI، گرفته می‌شود [۱، ۵]. محل ورود سوزن طوری انتخاب می‌شود که در جراحی اصلی همراه تومور برداشته شود؛ برای همین بهتر است نمونه‌برداری را همان تیمی انجام دهد که جراحی را انجام خواهد داد [۱، ۲، ۸].

  4. ۴

    بررسی نمونه توسط پاتولوژیست متخصص سارکوم

    تشخیص سارکوم دشوار است. وقتی نمونه دوباره توسط پاتولوژیست متخصص سارکوم بررسی می‌شود، از هر ۱۰ نفر حدود ۱ نفر تشخیصش به‌طور اساسی تغییر می‌کند [۱]. آزمایش‌های مولکولی (بررسی تغییرات ژن‌ها در تومور) نوع دقیق سارکوم را مشخص می‌کنند و گاهی درمان را تعیین می‌کنند [۱].

  5. ۵

    بررسی پخش شدن

    سی‌تی‌اسکن قفسه سینه برای همه بیماران لازم است، چون سارکوم بیشتر به ریه پخش می‌شود. بسته به نوع سارکوم، سی‌تی شکم و لگن، اسکن استخوان، MRI کل بدن یا پت‌اسکن هم انجام می‌شود [۱، ۲]. بیشتر بخوانید: پت اسکن چیست؟

  6. ۶

    برنامه‌ریزی در تیم چندتخصصی

    جراح، رادیولوژیست، پاتولوژیست، انکولوژیست و متخصص پرتودرمانی با هم برنامه درمان را می‌چینند [۱].

چرا نباید توده را بدون تصویربرداری و نمونه‌برداری برداشت؟

گاهی توده‌ای که «یک غده چربی ساده» به نظر می‌رسد، بدون تصویربرداری و نمونه‌برداری برداشته می‌شود و بعد معلوم می‌شود سارکوم بوده است. پس از چنین جراحی بی‌برنامه‌ای ممکن است سلول‌های سرطانی در محل باقی بمانند [۱۴]. در بررسی بیش از ۱۶ هزار بیمار، این بیماران بیشتر دچار برگشت سرطان در همان محل شدند [۱۴] و اغلب جراحی دوباره در مرکز سارکوم لازم است [۱].

در فرانسه، جراحی سارکوم در مراکز تخصصی با برگشت کمتر و طول عمر بیشتر همراه بود [۱۵]. پس اگر احتمال سارکوم مطرح است، پیش از هر جراحی به مرکز سارکوم مراجعه کنید. بیشتر بخوانید: آیا نمونه‌برداری باعث پخش شدن سرطان می‌شود؟

درجه و مرحله سارکوم

ویژه بیماران

پاتولوژیست برای سارکوم بافت نرم یک «درجه» از ۱ تا ۳ تعیین می‌کند. سارکوم درجه ۱ آهسته رشد می‌کند و کمتر پخش می‌شود؛ سارکوم‌های درجه ۲ و ۳ احتمال برگشت و پخش شدن بیشتری دارند [۴، ۱]. مرحله سارکوم بر پایه درجه، اندازه تومور، درگیری غدد لنفاوی و پخش شدن به اعضای دور تعیین می‌شود [۴]. با این حال، پزشکان برای انتخاب درمان بیشتر به نوع سارکوم، درجه، اندازه و محل آن نگاه می‌کنند تا شماره مرحله [۱، ۴]. بیشتر بخوانید: مراحل سرطان چیست؟

ویژه پزشکاندرجه‌بندی FNCLCC در سارکوم بافت نرم · گروه‌بندی مرحله AJCC نسخه ۸: سارکوم بافت نرم تنه، اندام‌ها و رتروپریتوئن · +۱ بخش دیگر
ویژه پزشکان
درجه‌بندی FNCLCC در سارکوم بافت نرم [۴، ۱]
معیارامتیاز ۱امتیاز ۲امتیاز ۳
تمایز تومورشبیه بافت مزانشیمی طبیعی بالغ (مثلاً لیپوسارکوم کم‌درجه)سارکوم با نوع بافتی قطعی (مثلاً لیپوسارکوم میکسوئید)سارکوم رویانی یا تمایزنیافته، نوع نامشخص، سارکوم سینوویال، استئوسارکوم بافت نرم، یوئینگ بافت نرم
شمار میتوز در ۱۰ میدان پرقدرت۰ تا ۹۱۰ تا ۱۹۲۰ یا بیشتر
نکروز تومورکمتر از ۵۰٪۵۰٪ یا بیشتر—

بدون نکروز امتیاز صفر است. درجه = جمع سه امتیاز: G1 جمع ۲ یا ۳، G2 جمع ۴ یا ۵، G3 جمع ۶ تا ۸ [۴]. پس از شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی پیش از جراحی نمی‌توان درجه را تعیین کرد و شمار میتوز در صورت امکان جداگانه گزارش شود [۱]. در سارکوم استخوان، نوع بافتی (با چند استثنا) درجه را تعیین می‌کند [۲]. در GIST، شمار میتوز در مساحت ۵ میلی‌مترمربع (معادل ۵۰ میدان پرقدرت) گزارش می‌شود [۳].

ویژه پزشکان
گروه‌بندی مرحله AJCC نسخه ۸: سارکوم بافت نرم تنه، اندام‌ها و رتروپریتوئن [۴]
مرحلهTNMدرجه
IAT1N0M0GX یا G1
IBT2، T3 یا T4N0M0GX یا G1
IIT1N0M0G2 یا G3
IIIAT2N0M0G2 یا G3
IIIBT3 یا T4N0M0G2 یا G3
IIIB در رتروپریتوئن یا IV در تنه و اندامهر TN1M0هر G
IVهر Tهر NM1هر G

T1: حداکثر ۵ سانتی‌متر؛ T2: بیش از ۵ تا ۱۰؛ T3: بیش از ۱۰ تا ۱۵؛ T4: بیش از ۱۵ سانتی‌متر. برای سارکوم سر و گردن و احشای شکم و قفسه سینه گروه‌بندی مرحله توصیه نشده است [۴]. ESMO ارزش بالینی مرحله‌بندی UICC/AJCC را محدود می‌داند و برآورد خطر با نوموگرام‌ها (مانند Sarculator) را ترجیح می‌دهد [IV, A] [۱].

ویژه پزشکان

جزئیات تشخیص و مرحله‌بندی

سارکوم بافت نرم: MRI روش اصلی تصویربرداری اندام‌ها، لگن و تنه است؛ سی‌تی در ضایعات کلسیفیه، سارکوم‌های پلور و ریه و سارکوم رتروپریتوئن (با کارایی برابر MRI) به کار می‌رود؛ سونوگرافی می‌تواند اولین تصویربرداری باشد، ولی با هر شک به سارکوم باید سی‌تی یا MRI انجام شود. روش استاندارد، چند نمونه core با سوزن ترجیحاً ۱۴ تا ۱۶ گیج است؛ بیوپسی اکسیزیونال فقط برای ضایعات سطحی کمتر از ۳ سانتی‌متر عملی‌ترین گزینه است. بیوپسی پس از بحث چندتخصصی و توسط جراح یا رادیولوژیست انجام می‌شود و مسیر آن باید در جراحی قطعی قابل برداشتن باشد (جز در رتروپریتوئن)؛ محل ورود را می‌توان خال‌کوبی کرد. بیوپسی ممکن است درجه را کمتر از واقع نشان دهد [۱].

اختلاف تشخیص بین مراکز غیرمرجع و پاتولوژیست متخصص بافت نرم و استخوان قابل‌توجه است (اختلاف عمده ۸ تا ۱۱٪ و جزئی ۱۶ تا ۳۵٪)؛ بنابراین تأیید تشخیص توسط پاتولوژیست متخصص سارکوم در همه مواردی که تشخیص خارج از مرکز مرجع گذاشته شده لازم است و تشخیص طبق طبقه‌بندی WHO ۲۰۲۰ گذاشته می‌شود [IV, A]. پاتولوژی مولکولی وقتی لازم است که تشخیص مشکوک است، تظاهر غیرمعمول است، ارزش پیش‌آگهی یا پیش‌بینی‌کننده دارد (مانند بازآرایی NTRK) یا نام بیماری بر تغییر مولکولی مشخصی استوار است [۱].

مرحله‌بندی سارکوم بافت نرم: سی‌تی قفسه سینه با کنتراست برای همه؛ سی‌تی شکم و لگن در بیشتر انواع، به‌ویژه لیپوسارکوم میکسوئید و لیومیوسارکوم [III, B]؛ MRI کل بدن جایگزینی در بعضی انواع؛ تصویربرداری مغز فقط در سارکوم بافت نرم آلوئولار، سارکوم سلول روشن و آنژیوسارکوم؛ FDG-PET/CT فقط برای حل موارد مبهم [IV, A]. متاستاز غدد لنفاوی ناحیه‌ای معمولاً کمتر از ۱٪ است، به‌جز سارکوم اپیتلیوئید، سلول روشن، سینوویال و آنژیوسارکوم [۱].

سارکوم استخوان: درد پایدار و پیشرونده غیرمکانیکی، به‌ویژه شبانه، باید به تصویربرداری منجر شود: نخست رادیوگرافی دو نما و اگر بدخیمی رد نشد، MRI کل کمپارتمان همراه مفاصل مجاور. زیر ۵ سال، ضایعه تخریبی استخوان بیشتر نوروبلاستومای متاستاتیک یا هیستیوسیتوز سلول لانگرهانس است و بالای ۴۰ سال، متاستاز استخوان و میلوم. هر ضایعه مشکوک به سارکوم اولیه استخوان به مرکز مرجع ارجاع شود؛ بیوپسی توسط تیم جراحی قطعی یا رادیولوژیست مداخله‌ای پس از مشورت با جراح انجام شود و مسیر بیوپسی همراه نمونه جراحی برداشته شود. مرحله‌بندی: سی‌تی قفسه سینه، اسکن استخوان و/یا MRI کل بدن و/یا FDG-PET؛ ALP و LDH پایه در استئوسارکوم و یوئینگ [III, B]. پیش از شیمی‌درمانی: بررسی کارکرد کلیه، ارزیابی قلب و ادیوگرام (با ترکیبات پلاتین) و ذخیره اسپرم در مردان در سن باروری [۲].

GIST: در ندول‌های زیرمخاطی مری، معده یا دوازدهه کمتر از ۲ سانتی‌متر، سونوگرافی آندوسکوپیک روش استاندارد است؛ ضایعات ۲ سانتی‌متر یا بزرگ‌تر و همه ندول‌های رکتوم بیوپسی یا برداشته می‌شوند [IV, C]. در توده بزرگی که احتمالاً جراحی چنداحشایی لازم دارد، چند بیوپسی core (با EUS یا از راه پوست) استاندارد است. تشخیص بر پایه CD117 (KIT) و/یا DOG1 است (حدود ۵٪ CD117 منفی‌اند). آنالیز جهش KIT/PDGFRA جزء استاندارد بررسی همه GISTها است [II, A] (جز احتمالاً GISTهای غیررکتومی کمتر از ۲ سانتی‌متر). مرحله‌بندی و پیگیری با سی‌تی سه‌فازی شکم و لگن (در رکتوم، MRI) همراه سی‌تی قفسه سینه انجام می‌شود [۳].

سارکوم بافت نرم دست، پا، تنه و پشت شکم

فهرست رژیم‌های درمانی و دوز۱۷ رژیم

جراحی درمان اصلی است. جراح متخصص سارکوم تومور را یک‌جا و همراه لایه‌ای از بافت سالم اطراف آن برمی‌دارد تا لبه‌های نمونه («حاشیه») سالم باشد [۱]. امروز در بیشتر بیماران دست یا پا حفظ می‌شود و قطع عضو فقط در موارد خاص لازم است [۴، ۱].

پرتودرمانی در سارکوم‌های درجه ۲ و ۳ معمولاً به جراحی اضافه می‌شود و احتمال برگشت تومور در همان محل را کم می‌کند [۱، ۱۸]. امروز اغلب پیش از جراحی داده می‌شود: مقدار پرتو کمتری لازم است و عوارض دیرهنگام مثل سفتی، ورم و شکستگی استخوان کمتر است، هرچند مشکل بهبود زخم بعد از جراحی بیشتر پیش می‌آید [۱، ۱۷، ۱۹]. سارکوم‌های درجه ۱ بیشتر فقط با جراحی درمان می‌شوند [۱]. بیشتر بخوانید: پرتودرمانی چیست؟

شیمی‌درمانی پیش یا پس از جراحی برای همه لازم نیست. در بیماران سالمی که خطر برگشت در آن‌ها بالاست (مثلاً تومور بزرگ، عمقی و درجه بالا)، ممکن است دست‌کم ۳ دوره شیمی‌درمانی، ترجیحاً پیش از جراحی، پیشنهاد شود [۱].

سارکوم پشت شکم (رتروپریتوئن) بهترین شانس درمان را در اولین جراحی دارد: برداشتن کامل و یکپارچه تومور، گاهی همراه اعضای چسبیده به آن، در مرکزی که این جراحی را زیاد انجام می‌دهد [۱]. در یک مطالعه بزرگ، پرتودرمانی پیش از جراحی در بیشتر این بیماران سودی نداشت و به‌طور معمول توصیه نمی‌شود [۲۰، ۱].

اگر سارکوم پخش شده باشد و فقط به چند نقطه از ریه رسیده باشد، گاهی این نقاط با جراحی برداشته می‌شوند [۱]. درمان اصلی بیماری پخش‌شده شیمی‌درمانی است که معمولاً با دوکسوروبیسین شروع می‌شود؛ بعد از آن، بسته به نوع سارکوم، ترکیب جمسیتابین و دوستاکسل، قرص پازوپانیب، اریبولین یا ترابکتدین به کار می‌رود. هدف این درمان‌ها کنترل بیماری، کم کردن علائم و زندگی طولانی‌تر است [۱]. بیشتر بخوانید: متاستاز یعنی چه؟

ویژه بیماران

شانس درمان: نتیجه درمان بیشتر به درجه، اندازه و محل تومور و کامل بودن جراحی بستگی دارد [۴]. سارکوم‌های کوچک و کم‌درجه دست، پا و تنه اغلب فقط با جراحی درمان می‌شوند [۴]. در یک مطالعه بزرگ روی سارکوم‌های پرخطری که کامل برداشته شده بودند، حدود ۲ نفر از هر ۳ نفر پس از ۵ سال زنده بودند [۲۲]. در فرانسه، پس از راه‌اندازی شبکه مراکز سارکوم، طول عمر بیماران در سراسر کشور بهتر شد [۱۶].

ویژه پزشکاندرمان موضعی
ویژه پزشکان

درمان موضعی

جراحی استاندارد، برداشتن یکپارچه (en bloc) با حاشیه R0 است [II, A]؛ حداقل حاشیه کافی به نوع بافتی، درمان پیش از جراحی و موانع آناتومیک مقاوم (فاسیا، ادونتیس عروق، پریوست، اپی‌نوریوم) بستگی دارد. در تومور لیپوماتوز آتیپیک، برداشتن حاشیه‌ای در امتداد کپسول کاذب توصیه می‌شود [IV, B]. پرتودرمانی جزء درمان استاندارد ضایعات درجه بالا (G2–3) است [II, B] و پس از برداشتن واقعاً کمپارتمانی لازم نیست [IV, E]. زمان پرتودرمانی بر کنترل موضعی و بقای کلی اثر ندارد، ولی پرتودرمانی پیش از جراحی اثر نامطلوب حاشیه R1 را بیشتر جبران می‌کند و وقتی حفظ ساختار حیاتی هدف است باید در نظر گرفته شود؛ دوز پیش از جراحی ۵۰ گری در جلسات ۱٫۸ تا ۲ گری و پس از جراحی تا ۶۶ گری است و جراحی ۴ تا ۸ هفته پس از آخرین جلسه انجام می‌شود [۱].

در یک کارآزمایی تصادفی (۱۹۰ بیمار سارکوم اندام)، عارضه زخم با پرتودرمانی پیش از جراحی (۵۰ گری در ۲۵ جلسه) ۳۵٪ در برابر ۱۷٪ با پرتودرمانی پس از جراحی (۶۶ گری در ۳۳ جلسه) بود (تفاوت ۱۸٪؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۵ تا ۳۰؛ P = ۰٫۰۱) و بقای کلی با پرتودرمانی پیش از جراحی کمی بهتر بود (P = ۰٫۰۴۸۱) [۱۷]. در کارآزمایی تصادفی دیگری (۹۱ بیمار درجه بالا)، پرتودرمانی پس از جراحی عود موضعی را کم کرد (P = ۰٫۰۰۲۸) بدون تفاوت در بقای کلی [۱۸]. رهنمود ESTRO (تأییدشده توسط ASTRO، ۲۰۲۶) پرتودرمانی پیش از جراحی با تقسیم‌بندی معمول و روش‌های بسیار منطبق را توالی ترجیحی می‌داند و هیپوفرکشن پیش از جراحی یا ترکیب با ایمنی‌درمانی را تا شواهد بیشتر وارد کار روتین نمی‌کند [۱۹].

برداشتن بی‌برنامه: برداشتن دوباره در مرکز مرجع باید در نظر گرفته شود، اگر حاشیه کافی بدون عارضه بزرگ ممکن است [IV, A]؛ پس از R2 الزامی است [۱]. در متاآنالیز ۱۶٬۹۴۶ بیمار (۳۵٫۵٪ با برداشتن بی‌برنامه)، برداشتن بی‌برنامه با بقای بدون عود موضعی ۵ ساله بدتر همراه بود (RR ‏۱٫۳۵؛ P = ۰٫۰۱۹) و باقی‌ماندن تومور در بستر با RR ‏۲٫۵۹ (P کمتر از ۰٫۰۰۱)، ولی بقای کلی ۵ ساله تفاوت معنادار نداشت (RR ‏۰٫۹۰؛ P = ۰٫۱۶) [۱۴].

رتروپریتوئن: بیوپسی پیش از درمان استاندارد است (ترجیحاً از راه رتروپریتوئن؛ بیوپسی باز یا لاپاروسکوپیک ممنوع)؛ خطر کاشته شدن در مسیر سوزن ناچیز است. جراحی یکپارچه همراه ساختارهای چسبیده با برداشتن کامل ماکروسکوپیک و به حداقل رساندن حاشیه R1 [III, A]؛ برداشتن ناقص ماکروسکوپیک ممکن است زیان‌آور باشد و فقط در بیماران منتخب تسکینی به شمار می‌آید [۱]. در STRASS (EORTC 62092؛ ۲۶۶ بیمار)، پرتودرمانی پیش از جراحی (۵۰٫۴ گری در ۲۸ جلسه) بقای بدون عود شکمی را بهتر نکرد (میانه ۴٫۵ در برابر ۵٫۰ سال؛ HR ‏۱٫۰۱؛ ۰٫۷۱ تا ۱٫۴۴؛ P = ۰٫۹۵)، با لنفوپنی درجه ۳–۴ در ۷۷٪ و عوارض جدی ۲۴٪ در برابر ۱۰٪ [۲۰]. ESMO: پرتودرمانی پیش از جراحی استاندارد نیست [I, D]؛ در لیپوسارکوم درجه پایین تا متوسط قابل بحث است، ولی در لیومیوسارکوم و لیپوسارکوم تمایزنیافته درجه بالا نه [۱].

شیمی‌درمانی کمکی و پیش از جراحی

شیمی‌درمانی کمکی یا نئوادجوانت با آنتراسیکلین و ایفوسفامید (AI) درمان استاندارد نیست، ولی برای بیماران سالم با خطر بالای مرگ قابل پیشنهاد است: با Sarculator، بیماران با بقای کلی پیش‌بینی‌شده ۱۰ ساله کمتر از ۶۰٪ انتخاب می‌شوند و دست‌کم ۳ دوره، ترجیحاً پیش از جراحی، داده می‌شود [II, B]؛ انواع مقاوم به AI مانند سارکوم بافت نرم آلوئولار و سارکوم سلول روشن نباید شیمی‌درمانی کمکی بگیرند؛ شیمی‌درمانی هرگز جایگزین جراحی ناکافی نیست [۱]. در متاآنالیز ۱۸ کارآزمایی (۱٬۹۵۳ بیمار)، شیمی‌درمانی عود موضعی (OR ‏۰٫۷۳؛ P = ۰٫۰۲) و عود دور و کلی (OR ‏۰٫۶۷؛ P = ۰٫۰۰۰۱) را کم کرد؛ دوکسوروبیسین تنها بر بقا اثر معنادار نداشت (OR ‏۰٫۸۴؛ P = ۰٫۰۹)، ولی ترکیب با ایفوسفامید داشت (OR ‏۰٫۵۶؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۳۶ تا ۰٫۸۵؛ P = ۰٫۰۱) [۲۱]. در EORTC 62931 (۳۵۱ بیمار درجه II–III؛ ۵ دوره دوکسوروبیسین ۷۵ میلی‌گرم/مترمربع و ایفوسفامید ۵ گرم/مترمربع با لنوگراستیم)، بقای کلی (HR ‏۰٫۹۴؛ P = ۰٫۷۲) و بقای بدون عود (HR ‏۰٫۹۱؛ P = ۰٫۵۱) بهتر نشد و بقای کلی ۵ ساله ۶۶٫۵٪ در برابر ۶۷٫۸٪ بود [۲۲]. شیمی‌درمانی پیش از جراحی همراه هیپرترمی ناحیه‌ای گزینه فردی دیگری است [I, B] [۱].

بیماری پیشرفته

متاستاز ریوی متاکرون (فاصله بدون بیماری ۱ سال یا بیشتر) و قابل برداشتن، بدون بیماری خارج ریوی، با جراحی درمان می‌شود [IV, B]. خط اول استاندارد آنتراسیکلین است [I, A] [۱]. در EORTC 62012 (۴۵۵ بیمار ۱۸ تا ۶۰ ساله)، دوکسوروبیسین تشدیدشده همراه ایفوسفامید در برابر دوکسوروبیسین تنها بقای کلی را معنادار بهتر نکرد (میانه ۱۴٫۳ در برابر ۱۲٫۸ ماه؛ HR ‏۰٫۸۳؛ فاصله اطمینان ۹۵٫۵٪: ۰٫۶۷ تا ۱٫۰۳؛ P = ۰٫۰۷۶)، ولی بقای بدون پیشرفت (۷٫۴ در برابر ۴٫۶ ماه؛ HR ‏۰٫۷۴؛ P = ۰٫۰۰۳) و پاسخ کلی (۲۶٪ در برابر ۱۴٪) بهتر بود، با تب نوتروپنیک ۴۶٪ در برابر ۱۳٪ [۲۳]. بنابراین AI با دوز کافی وقتی ترجیح دارد که پاسخ تومور سودمند باشد، نوع بافتی به ایفوسفامید حساس باشد و وضعیت عملکرد خوب باشد [I, B]؛ دوکسوروبیسین همراه داکاربازین گزینه چنددارویی خط اول در لیومیوسارکوم و تومور فیبروز منفرد است [IV, B] [۱]. در GeDDiS (۲۵۷ بیمار)، جمسیتابین و دوستاکسل در خط اول از دوکسوروبیسین بهتر نبود (زنده و بدون پیشرفت در هفته ۲۴: ۴۶٫۴٪ در برابر ۴۶٫۳٪؛ HR بقای بدون پیشرفت ۱٫۲۸؛ P = ۰٫۰۶) [۲۴] و ESMO آن را برای خط اول توصیه نمی‌کند [I, D] [۱].

خطوط بعدی: در SARC002 (کارآزمایی تصادفی فاز ۲، ۱۲۲ بیمار)، جمسیتابین-دوستاکسل در برابر جمسیتابین تنها میانه بقای بدون پیشرفت ۶٫۲ در برابر ۳٫۰ ماه و بقای کلی ۱۷٫۹ در برابر ۱۱٫۵ ماه داشت، با سمیت بیشتر [۲۵]؛ ESMO این ترکیب یا داکاربازین-جمسیتابین را پس از دوکسوروبیسین گزینه می‌داند [II, B] [۱]. در PALETTE (۳۶۹ بیمار با سارکوم غیرچربی)، پازوپانیب ۸۰۰ میلی‌گرم روزانه میانه بقای بدون پیشرفت را ۴٫۶ در برابر ۱٫۶ ماه کرد (HR ‏۰٫۳۱؛ P کمتر از ۰٫۰۰۰۱)، بدون تفاوت معنادار در بقای کلی (۱۲٫۵ در برابر ۱۰٫۷ ماه؛ HR ‏۰٫۸۶؛ P = ۰٫۲۵) [۲۸]. اریبولین در برابر داکاربازین در لیپوسارکوم و لیومیوسارکوم (۴۵۲ بیمار) میانه بقای کلی را ۱۳٫۵ در برابر ۱۱٫۵ ماه کرد (HR ‏۰٫۷۷؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۶۲ تا ۰٫۹۵؛ P = ۰٫۰۱۶۹)، با عوارض درجه ۳ یا بیشتر ۶۷٪ در برابر ۵۶٪ [۲۷]؛ در زیرگروه لیپوسارکوم تفاوت به ۷ ماه رسید [۱]. ترابکتدین در برابر داکاربازین (۵۱۸ بیمار لیپوسارکوم و لیومیوسارکوم) میانه بقای بدون پیشرفت را ۴٫۲ در برابر ۱٫۵ ماه کرد (HR ‏۰٫۵۵؛ P کمتر از ۰٫۰۰۱) بدون سود بقای کلی در تحلیل میانی (۱۲٫۴ در برابر ۱۲٫۹ ماه؛ HR ‏۰٫۸۷؛ P = ۰٫۳۷) [۲۶].

توصیه‌های ESMO: ترابکتدین گزینه خط دوم و بعد [I, B]؛ پازوپانیب در سارکوم غیرچربی [I, B]؛ اریبولین در لیپوسارکوم [II, A]؛ ایفوسفامید با دوز بالا در انفوزیون پیوسته ۱۴ روزه برای بیماران قبلاً درمان‌شده با دوز استاندارد [IV, C]؛ آنژیوسارکوم به تاکسان‌ها حساس است [III, B]؛ ایماتینیب درمان استاندارد درماتوفیبروسارکوم پروتوبرانس پیشرفته [III, A] و مهارکننده‌های NTRK (لاروترکتینیب، انتریکتینیب) درمان استاندارد سارکوم‌های دارای بازآرایی NTRK [III, A]؛ ایمونوهیستوشیمی pan-NTRK در سارکوم بافت نرم حساسیت حدود ۸۰٪ و ویژگی حدود ۷۵٪ دارد و نتیجه مثبت باید با روش مولکولی تأیید شود [۱].

ویژه پزشکان
نکات ایمنی مشترک: سارکوم بافت نرم
  • دوکسوروبیسین: خطر کاردیومیوپاتی با دوز تجمعی بیشتر می‌شود (۱ تا ۲۰٪ در دوز تجمعی ۳۰۰ تا ۵۰۰ میلی‌گرم/مترمربع با برنامه هر ۳ هفته)؛ LVEF پیش، حین و پس از درمان ارزیابی شود؛ خطر لوسمی میلوئید حاد و MDS ثانویه و نکروز بافتی در نشت دارو؛ کاهش دوز در اختلال کبدی [۴۵]. دوز تجمعی آنتراسایکلین، پایش قلب و نشت داروی شیمی‌درمانی.
  • ایفوسفامید: هیدراتاسیون دست‌کم ۲ لیتر در روز و مسنا برای پیشگیری از سیستیت خونریزی‌دهنده؛ انفوزیون دست‌کم ۳۰ دقیقه؛ پایش سمیت عصبی مرکزی و قطع درمان در انسفالوپاتی؛ سمیت کلیوی ممکن است شدید باشد [۴۶].
  • ترابکتدین: فقط از ورید مرکزی و انفوزیون ۲۴ ساعته؛ دگزامتازون ۲۰ میلی‌گرم وریدی ۳۰ دقیقه پیش از هر دوز؛ پایش نوتروفیل، CPK (قطع با CPK بیش از ۲٫۵ برابر حد بالا)، آزمون‌های کبدی و LVEF؛ خطر کاردیومیوپاتی با LVEF پایین، دوز تجمعی قبلی آنتراسیکلین ۳۰۰ میلی‌گرم/مترمربع یا بیشتر، سن ۶۵ سال یا بیشتر و بیماری قلبی بیشتر است [۵۵].
  • پازوپانیب: هشدار جعبه‌ای سمیت کبدی شدید و کشنده؛ پایش آزمون‌های کبدی و قطع، کاهش یا توقف طبق برچسب؛ مصرف ناشتا [۵۴].
  • اریبولین: پیش از هر دوز شمارش کامل خون و بررسی نوروپاتی؛ در ANC کمتر از ۱٬۰۰۰، پلاکت کمتر از ۷۵٬۰۰۰ در میکرولیتر یا سمیت غیرخونی درجه ۳–۴ دوز داده نشود [۵۶].
  • پشتیبانی: در EORTC 62012، رژیم دوکسوروبیسین-ایفوسفامید همراه پگ‌فیلگراستیم داده شد [۲۳]؛ ابزار تصمیم G-CSF و رژیم ضدتهوع.
ویژه پزشکانپرتودرمانی سارکوم بافت نرم اندام و تنه، ۲ رژیم · سارکوم بافت نرم پیشرفته: خط اول، ۲ رژیم · +۱ بخش دیگر
ویژه پزشکان

پرتودرمانی سارکوم بافت نرم اندام و تنه

پرتودرمانی پیش از جراحی ۵۰ گری (سارکوم بافت نرم)

سارکوم بافت نرم درجه ۲ یا ۳ اندام یا تنه، همراه جراحی یکپارچه؛ توالی ترجیحی، به‌ویژه وقتی حفظ ساختار حیاتی هدف استطول هر دوره: —

سارکوم بافت نرم درجه ۲ یا ۳ اندام یا تنه، همراه جراحی یکپارچه؛ توالی ترجیحی، به‌ویژه وقتی حفظ ساختار حیاتی هدف است

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: سارکوم بافت نرم
دارودوزروشزمان تجویز
پرتودرمانی خارجی (IMRT یا روش منطبق مشابه)۵۰ گری در جلسات ۱٫۸ تا ۲ گری (در کارآزمایی: ۵۰ گری در ۲۵ جلسه)پرتودرمانی خارجیجلسات روزانه
طول هر دوره
—
مدت درمان
حدود ۵ هفته؛ جراحی ۴ تا ۸ هفته پس از آخرین جلسه

دوز و زمان‌بندی طبق ESMO [۱] و کارآزمایی پیش در برابر پس از جراحی [۱۷]. عارضه زخم بیشتر (۳۵٪ در برابر ۱۷٪) ولی فیبروز، ادم، شکستگی و سفتی مفصل دیرهنگام کمتر [۱۷، ۱]. ESTRO ۲۰۲۶: تقسیم‌بندی معمول ترجیح دارد و هیپوفرکشن هنوز روتین نیست [۱۹]. در حاملان TP53 در صورت امکان پرهیز شود [۱].

پرتودرمانی پس از جراحی تا ۶۶ گری (سارکوم بافت نرم)

وقتی پرتودرمانی پیش از جراحی داده نشده است؛ دوز بسته به حاشیه، سن و تظاهرطول هر دوره: —

وقتی پرتودرمانی پیش از جراحی داده نشده است؛ دوز بسته به حاشیه، سن و تظاهر

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: سارکوم بافت نرم
دارودوزروشزمان تجویز
پرتودرمانی خارجیتا ۶۶ گری (در کارآزمایی: ۶۶ گری در ۳۳ جلسه)پرتودرمانی خارجیجلسات روزانه
طول هر دوره
—
مدت درمان
حدود ۶ تا ۷ هفته

طبق ESMO [۱] و کارآزمایی تصادفی [۱۷]. پرتودرمانی پس از جراحی عود موضعی را کم کرد بدون اثر بر بقای کلی [۱۸]. در رتروپریتوئن، پرتودرمانی کمکی ارزش محدود و عوارض قابل‌توجه دارد [۱].

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

ویژه پزشکان

سارکوم بافت نرم پیشرفته: خط اول

دوکسوروبیسین تک‌دارویی (سارکوم بافت نرم)

سارکوم بافت نرم پیشرفته یا متاستاتیک غیرقابل جراحی، خط اول (استاندارد ESMO [I, A])طول هر دوره: هر ۲۱ روز

سارکوم بافت نرم پیشرفته یا متاستاتیک غیرقابل جراحی، خط اول (استاندارد ESMO [I, A])

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: سارکوم بافت نرم
دارودوزروشزمان تجویز
دوکسوروبیسین۷۵ میلی‌گرم/مترمربعوریدی (بولوس یا انفوزیون پیوسته ۷۲ ساعته)روز ۱
طول هر دوره
هر ۲۱ روز
مدت درمان
تا ۶ دوره (یا تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل قبول)

دوز و برنامه طبق بازوی دوکسوروبیسین EORTC 62012 [۲۳] و GeDDiS (۶ دوره) [۲۴]؛ برچسب FDA: تک‌دارویی ۶۰ تا ۷۵ میلی‌گرم/مترمربع هر ۲۱ روز [۴۵]. LVEF پایه و دوره‌ای؛ کاهش دوز در اختلال کبدی طبق برچسب [۴۵]. جایگاه طبق ESMO [۱].

شواهد: EORTC 62012 (۲۰۱۴)

دوکسوروبیسین + ایفوسفامید (AI، سارکوم بافت نرم)

سارکوم بافت نرم پیشرفته، خط اول در بیماران با وضعیت عملکرد خوب وقتی پاسخ تومور هدف است یا نوع بافتی به ایفوسفامید حساس است (ESMO [I, B])؛ در EORTC 62012: ۱۸ تا ۶۰ سال، وضعیت عملکرد صفر یا ۱طول هر دوره: هر ۲۱ روز

سارکوم بافت نرم پیشرفته، خط اول در بیماران با وضعیت عملکرد خوب وقتی پاسخ تومور هدف است یا نوع بافتی به ایفوسفامید حساس است (ESMO [I, B])؛ در EORTC 62012: ۱۸ تا ۶۰ سال، وضعیت عملکرد صفر یا ۱

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: سارکوم بافت نرم
دارودوزروشزمان تجویز
دوکسوروبیسین۲۵ میلی‌گرم/مترمربع در روز (جمعاً ۷۵ میلی‌گرم/مترمربع)وریدیروز ۱ تا ۳
ایفوسفامید۱۰ گرم/مترمربع در هر دوره، تقسیم در ۴ روز (۲٫۵ گرم/مترمربع در روز)وریدیروز ۱ تا ۴
مسناهمراه ایفوسفامید
پگ‌فیلگراستیمطبق پروتکل
طول هر دوره
هر ۲۱ روز
مدت درمان
تا ۶ دوره

دوزها طبق EORTC 62012: دوکسوروبیسین تشدیدشده ۷۵ میلی‌گرم/مترمربع (۲۵ میلی‌گرم/مترمربع در روز، روز ۱ تا ۳) همراه ایفوسفامید ۱۰ گرم/مترمربع طی ۴ روز با مسنا و پگ‌فیلگراستیم، هر ۳ هفته تا ۶ دوره [۲۳]؛ دوز مسنا و پگ‌فیلگراستیم در چکیده نیامده است (جزئیات دوز در متن کامل مقاله). هیدراتاسیون دست‌کم ۲ لیتر در روز و پایش انسفالوپاتی و کارکرد کلیه [۴۶]. سمیت درجه ۳–۴ بیشتر از دوکسوروبیسین تنها: تب نوتروپنیک ۴۶٪، کم‌خونی ۳۵٪ و ترومبوسیتوپنی ۳۳٪ [۲۳]. صفحه کامل رژیم: دوکسوروبیسین و ایفوسفامید در سارکوم بافت نرم.

شواهد: EORTC 62012 (۲۰۱۴)

پیش از تجویز، دوز را با برچسب دارو، آزمایش‌ها و شرایط بیمار تطبیق دهید.

ویژه پزشکان

سارکوم بافت نرم پیشرفته: خط‌های بعدی

جمسیتابین + دوستاکسل (سارکوم بافت نرم)

سارکوم بافت نرم پیشرفته پس از دوکسوروبیسین (ESMO [II, B])، به‌ویژه لیومیوسارکوم و سارکوم پلئومورفیک تمایزنیافته؛ در خط اول به‌طور کلی توصیه نمی‌شود [I, D]طول هر دوره: هر ۲۱ روز

سارکوم بافت نرم پیشرفته پس از دوکسوروبیسین (ESMO [II, B])، به‌ویژه لیومیوسارکوم و سارکوم پلئومورفیک تمایزنیافته؛ در خط اول به‌طور کلی توصیه نمی‌شود [I, D]

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: سارکوم بافت نرم
دارودوزروشزمان تجویز
جمسیتابین۶۷۵ میلی‌گرم/مترمربعوریدی طی ۹۰ دقیقهروز ۱ و ۸
دوستاکسل۷۵ میلی‌گرم/مترمربعوریدی طی ۶۰ دقیقه، پس از جمسیتابینروز ۸
طول هر دوره
هر ۲۱ روز
مدت درمان
تا ۶ دوره (در GeDDiS)

دوزها طبق GeDDiS: کاهش دوز ۲۰٪ و سپس ۳۳٪ در تب نوتروپنیک درجه ۳ یا بیشتر، نوروپاتی درجه ۲ یا هر درجه سمیت ریوی؛ G-CSF پس از یک نوبت تب نوتروپنیک [۲۴]. SARC002 دوزهای بالاتری به کار برد که سمیت و کاهش دوز بیشتری داشت (جزئیات دوز در متن کامل مقاله) [۲۵، ۲۴]. در بیماران با اختلال قلبی که دوکسوروبیسین منع دارد، این ترکیب گزینه است [۲۴]. جایگاه طبق ESMO [۱].

پازوپانیب (سارکوم بافت نرم)

سارکوم بافت نرم پیشرفته غیرچربی پس از شیمی‌درمانی قبلی (ESMO [I, B])؛ اثربخشی در سارکوم چربی و GIST ثابت نشده استطول هر دوره: پیوسته

سارکوم بافت نرم پیشرفته غیرچربی پس از شیمی‌درمانی قبلی (ESMO [I, B])؛ اثربخشی در سارکوم چربی و GIST ثابت نشده است

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: سارکوم بافت نرم
دارودوزروشزمان تجویز
پازوپانیب۸۰۰ میلی‌گرمخوراکی، ناشتا (دست‌کم ۱ ساعت پیش یا ۲ ساعت پس از غذا)یک بار در روز، پیوسته
طول هر دوره
پیوسته
مدت درمان
تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل قبول

دوز طبق برچسب FDA؛ کاهش دوز در سارکوم بافت نرم: ۶۰۰ و سپس ۴۰۰ میلی‌گرم روزانه؛ اختلال کبدی متوسط: ۲۰۰ میلی‌گرم روزانه؛ هشدار جعبه‌ای سمیت کبدی [۵۴]. کارآزمایی PALETTE [۲۸]؛ جایگاه طبق ESMO [۱].

اریبولین (لیپوسارکوم)

لیپوسارکوم پیشرفته یا متاستاتیک پس از رژیم دارای آنتراسیکلین (برچسب FDA؛ ESMO [II, A])طول هر دوره: هر ۲۱ روز

لیپوسارکوم پیشرفته یا متاستاتیک پس از رژیم دارای آنتراسیکلین (برچسب FDA؛ ESMO [II, A])

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: سارکوم بافت نرم
دارودوزروشزمان تجویز
اریبولین۱٫۴ میلی‌گرم/مترمربعوریدی طی ۲ تا ۵ دقیقهروز ۱ و ۸
طول هر دوره
هر ۲۱ روز
مدت درمان
تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل قبول

دوز طبق برچسب FDA؛ اختلال کبدی خفیف (Child-Pugh A): ۱٫۱ و متوسط (Child-Pugh B): ۰٫۷ میلی‌گرم/مترمربع؛ CrCl ‏۱۵ تا ۴۹ میلی‌لیتر/دقیقه: ۱٫۱ میلی‌گرم/مترمربع؛ پس از سمیت‌های تعریف‌شده، کاهش دائمی به ۱٫۱ و سپس ۰٫۷ میلی‌گرم/مترمربع؛ با محلول‌های دکستروزدار تجویز نشود [۵۶]. کارآزمایی فاز ۳ در برابر داکاربازین [۲۷]؛ جایگاه طبق ESMO [۱].

ترابکتدین (لیپوسارکوم و لیومیوسارکوم)

لیپوسارکوم یا لیومیوسارکوم پیشرفته پس از رژیم دارای آنتراسیکلین (برچسب FDA)؛ ESMO: گزینه خط دوم و بعد در سارکوم بافت نرم [I, B]طول هر دوره: هر ۲۱ روز

لیپوسارکوم یا لیومیوسارکوم پیشرفته پس از رژیم دارای آنتراسیکلین (برچسب FDA)؛ ESMO: گزینه خط دوم و بعد در سارکوم بافت نرم [I, B]

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: سارکوم بافت نرم
دارودوزروشزمان تجویز
دگزامتازون۲۰ میلی‌گرموریدی۳۰ دقیقه پیش از هر دوز ترابکتدین
ترابکتدین۱٫۵ میلی‌گرم/مترمربعانفوزیون وریدی ۲۴ ساعته از ورید مرکزیروز ۱
طول هر دوره
هر ۲۱ روز
مدت درمان
تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل قبول

دوز طبق برچسب FDA؛ اختلال کبدی متوسط: ۰٫۹ میلی‌گرم/مترمربع و در اختلال شدید تجویز نشود؛ کاهش دوز به ۱٫۲ و سپس ۱٫۰ میلی‌گرم/مترمربع؛ تأخیر دوز در پلاکت کمتر از ۱۰۰٬۰۰۰، ANC کمتر از ۱٬۵۰۰ و بیلی‌روبین بالاتر از حد طبیعی [۵۵]. کارآزمایی فاز ۳ در برابر داکاربازین [۲۶]؛ جایگاه طبق ESMO [۱].

پیش از تجویز، دوز را با برچسب دارو، آزمایش‌ها و شرایط بیمار تطبیق دهید.

تومور استرومایی گوارشی (GIST)

نمایش جزئیاتبستن

GIST شایع‌ترین سارکوم دستگاه گوارش است و بیشتر در معده (حدود ۶ مورد از هر ۱۰) و روده باریک (حدود ۳ مورد از هر ۱۰) پیدا می‌شود [۶، ۳]. بیشتر در بزرگسالان مسن‌تر دیده می‌شود [۶] و در کودکان بسیار نادر است [۳]. در بیشتر بیماران، علت اصلی تغییری در ژن KIT یا PDGFRA در خود تومور است و ارثی نیست [۶]؛ همین تغییرها دلیل اثر بسیار خوب قرص‌های هدفمند در GIST است [۳]. بیشتر بخوانید: درمان هدفمند سرطان چیست؟

تشخیص با آندوسکوپی، سونوگرافی از راه آندوسکوپ، سی‌تی‌اسکن و نمونه‌برداری است. آزمایش ژن تومور (KIT و PDGFRA) برای همه بیماران توصیه می‌شود، چون نوع دارو و دوز آن را تعیین می‌کند [۳].

درمان GIST:

  • GIST محدود: جراحی کامل تومور، بدون نیاز به برداشتن غدد لنفاوی [۳].
  • بعد از جراحی، اگر خطر برگشت زیاد است: ۳ سال قرص ایماتینیب. در یک مطالعه بزرگ، ۳ سال در مقایسه با ۱ سال ایماتینیب برگشت بیماری را کمتر کرد و طول عمر را بیشتر؛ در ۱۰ سال اول، تعداد مرگ‌ها نزدیک به نصف شد [۳۵، ۳].
  • تومور بزرگ یا در محلی که جراحی آن دشوار است: ابتدا ۶ تا ۱۲ ماه ایماتینیب برای کوچک کردن تومور و سپس جراحی [۳].
  • GIST پخش‌شده: قرص ایماتینیب هر روز و بدون قطع، تا وقتی اثر دارد. قطع دارو، حتی بعد از چند سال کنترل بیماری، معمولاً باعث رشد دوباره تومور می‌شود [۳، ۳۲]. در یک مطالعه، نزدیک به نیمی از بیماران با GIST پخش‌شده که ایماتینیب گرفتند، بیش از ۵ سال زنده ماندند [۳۱].
  • اگر ایماتینیب اثرش را از دست بدهد: داروهای بعدی به ترتیب سونیتینیب، رگورافنیب و ریپرتینیب هستند [۳].
  • انواع ژنی خاص: در یک تغییر خاص ژن PDGFRA به نام D842V، ایماتینیب اثر ندارد و داروی آواپریتینیب به کار می‌رود. GISTهایی که تغییر KIT یا PDGFRA ندارند (مثلاً نوع «کمبود SDH» یا همراه نوروفیبروماتوز) به ایماتینیب جواب نمی‌دهند و درمان جداگانه‌ای دارند [۳].

ایماتینیب را هر روز با غذا و یک لیوان بزرگ آب بخورید. شایع‌ترین عوارض آن اسهال، خستگی، تهوع، ورم، کم‌خونی، بثورات پوستی، استفراغ و درد شکم است. هر داروی تازه‌ای را به پزشک بگویید، چون بعضی داروها مثل داروی سل ریفامپین یا داروهای صرع کاربامازپین و فنی‌توئین اثر ایماتینیب را کم می‌کنند [۴۹]. بیشتر بخوانید: ایماتینیب (گلیوک).

ویژه پزشکاندرمان کمکی
ویژه پزشکان

درمان کمکی: در ACOSOG Z9001، ایماتینیب ۴۰۰ میلی‌گرم روزانه به مدت ۱ سال پس از برداشتن GIST سه سانتی‌متر یا بزرگ‌تر، بقای بدون عود ۱ ساله را ۹۸٪ در برابر ۸۳٪ با دارونما کرد (HR ‏۰٫۳۵؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۲۲ تا ۰٫۵۳) [۳۳]. در SSG XVIII/AIO (۴۰۰ بیمار پرخطر بر پایه معیارهای اصلاح‌شده NIH)، ۳۶ ماه در برابر ۱۲ ماه بقای بدون عود ۵ ساله را ۶۵٫۶٪ در برابر ۴۷٫۹٪ (HR ‏۰٫۴۶) و بقای کلی ۵ ساله را ۹۲٫۰٪ در برابر ۸۱٫۷٪ کرد (HR ‏۰٫۴۵؛ P = ۰٫۰۲) [۳۴]؛ با پیگیری میانه ۱۱۹ ماه، بقای بدون عود ۱۰ ساله ۵۲٫۵٪ در برابر ۴۱٫۸٪ (HR ‏۰٫۶۶؛ P = ۰٫۰۰۳) و بقای کلی ۱۰ ساله ۷۹٫۰٪ در برابر ۶۵٫۳٪ بود (HR ‏۰٫۵۵؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۳۷ تا ۰٫۸۳؛ P = ۰٫۰۰۴) [۳۵].

توصیه‌های ESMO برای درمان کمکی: ایماتینیب ۴۰۰ میلی‌گرم روزانه به مدت ۳ سال در خطر قابل‌توجه عود [I, A]؛ تصمیم مشترک در خطر متوسط (۳۰ تا ۵۰٪)؛ در جهش اگزون ۹ KIT، ۸۰۰ میلی‌گرم روزانه قابل بررسی است [II, B]؛ PDGFRA D842V و GIST وابسته به NF1 یا با SDH منفی درمان کمکی نگیرند [IV, D]؛ در پارگی تومور، خطر عود بسیار بالاست و ایماتینیب باید در نظر گرفته شود [IV, A]؛ وضعیت حاشیه میکروسکوپی مبنای تصمیم درمان کمکی نیست. در تومورهایی که R0 بدون عارضه بزرگ ممکن نیست، ایماتینیب پیش از جراحی (معمولاً ۶ تا ۱۲ ماه) استاندارد است [III, A] و در PDGFRA D842V، آواپریتینیب پیش از جراحی قابل بررسی است [III, A] [۳].

بیماری پیشرفته: ایماتینیب ۴۰۰ میلی‌گرم روزانه استاندارد است [I, A] و در جهش اگزون ۹ KIT، ۸۰۰ میلی‌گرم روزانه [III, B] [۳]. در متاآنالیز MetaGIST (۱٬۶۴۰ بیمار)، دوز بالا فقط بقای بدون پیشرفت را اندکی بهتر کرد، بدون سود بقای کلی، و جهش اگزون ۹ تنها عامل پیش‌بینی‌کننده این سود بود [۳۰]. در کارآزمایی پایه (۱۴۷ بیمار)، ایماتینیب ۴۰۰ یا ۶۰۰ میلی‌گرم روزانه در ۵۳٫۷٪ بیماران پاسخ نسبی و در ۲۷٫۹٪ بیماری پایدار داد، بدون تفاوت معنادار بین دو دوز [۲۹]؛ در پیگیری طولانی همین کارآزمایی (میانه ۶۳ ماه)، میانه بقای کلی ۵۷ ماه بود [۳۱]. در BFR14، قطع ایماتینیب پس از ۳ سال کنترل، بقای بدون پیشرفت ۲ ساله را ۱۶٪ در برابر ۸۰٪ با ادامه درمان کرد [۳۲]؛ بنابراین درمان تا پیشرفت یا عدم تحمل ادامه می‌یابد [I, A]. در پیشرفت با ۴۰۰ میلی‌گرم، افزایش به ۸۰۰ میلی‌گرم ممکن است [III, B]؛ پیش از آن پیشرفت کاذب، عدم پایبندی و تداخل دارویی رد شود. در پیشرفت محدود، برداشتن ضایعه پیشرونده همراه ادامه ایماتینیب گزینه است [IV, C] [۳].

خطوط بعدی: سونیتینیب ۵۰ میلی‌گرم با برنامه ۴ هفته مصرف و ۲ هفته استراحت، میانه زمان تا پیشرفت را ۲۷٫۳ در برابر ۶٫۴ هفته کرد (HR ‏۰٫۳۳؛ P کمتر از ۰٫۰۰۰۱) [۳۶] و ۳۷٫۵ میلی‌گرم پیوسته برنامه جایگزین است [III, C]. رگورافنیب ۱۶۰ میلی‌گرم روزهای ۱ تا ۲۱ در GRID میانه بقای بدون پیشرفت را ۴٫۸ در برابر ۰٫۹ ماه کرد (HR ‏۰٫۲۷؛ P کمتر از ۰٫۰۰۰۱)، با فشار خون درجه ۳ یا بیشتر ۲۳٪ و واکنش پوستی دست و پا ۲۰٪ [۳۷]. ریپرتینیب ۱۵۰ میلی‌گرم روزانه در INVICTUS (خط چهارم) میانه بقای بدون پیشرفت ۶٫۳ در برابر ۱٫۰ ماه داشت (HR ‏۰٫۱۵؛ P کمتر از ۰٫۰۰۰۱) [۳۸]. ESMO: سونیتینیب خط دوم [I, A]، رگورافنیب خط سوم [I, A] و ریپرتینیب خط چهارم [I, A]؛ درمان مجدد با ایماتینیب یا ادامه TKI پس از پیشرفت گزینه است [II, B] و ترکیب TKIها خارج از کارآزمایی توصیه نمی‌شود [۳].

ژنوتیپ‌های خاص: در PDGFRA اگزون ۱۸ D842V، آواپریتینیب ۳۰۰ میلی‌گرم روزانه درمان استاندارد خط اول است [III, A] [۳]؛ در NAVIGATOR، ۴۹ نفر از ۵۶ بیمار (۸۸٪) پاسخ داشتند (۹٪ پاسخ کامل) [۳۹]. GIST با کمبود SDH به ایماتینیب حساس نیست و ممکن است به سونیتینیب و رگورافنیب پاسخ دهد [III, B]؛ GIST با بازآرایی NTRK به مهارکننده‌های NTRK [III, A] و GIST با جهش BRAF به مهارکننده‌های BRAF پاسخ می‌دهد [V, B] [۳]. ارزیابی پاسخ: کاهش دانسیته در سی‌تی، حتی با افزایش اولیه اندازه، می‌تواند نشانه پاسخ باشد و الگوی «ندول درون توده» نشانه پیشرفت است؛ پیشرفت زودرس باید توسط تیم باتجربه تأیید شود [۳].

ویژه پزشکان
نکات ایمنی مشترک: داروهای GIST
  • ایماتینیب: با غذا و یک لیوان بزرگ آب؛ دوز ۸۰۰ میلی‌گرم به‌صورت ۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز. ادم و احتباس مایع: وزن منظم. از القاکننده‌های قوی CYP3A4 پرهیز شود و اگر ناچار است، دوز دست‌کم ۵۰٪ افزایش یابد. بیلی‌روبین بیش از ۳ برابر یا ترانس‌آمینازها بیش از ۵ برابر حد بالا: قطع تا بیلی‌روبین کمتر از ۱٫۵ و ترانس‌آمینازها کمتر از ۲٫۵ برابر، سپس دوز کمتر (۴۰۰ به ۳۰۰، ۶۰۰ به ۴۰۰ و ۸۰۰ به ۶۰۰ میلی‌گرم). در GIST، ANC کمتر از ۱٬۰۰۰ یا پلاکت کمتر از ۵۰٬۰۰۰: قطع تا ANC ‏۱٬۵۰۰ و پلاکت ۷۵٬۰۰۰ و ادامه با ۴۰۰ میلی‌گرم؛ در تکرار، ۳۰۰ میلی‌گرم. اختلال کبدی شدید: ۳۰۰ میلی‌گرم [۴۹].
  • سونیتینیب: کاهش دوز در GIST به ۳۷٫۵ و سپس ۲۵ میلی‌گرم روزانه؛ سمیت کبدی درجه ۳: قطع تا بهبود و ادامه با دوز کمتر، و در تکرار قطع دائم [۵۰].
  • رگورافنیب: هشدار جعبه‌ای سمیت کبدی؛ پایش کبد پیش و حین درمان؛ کاهش ۴۰ میلی‌گرمی تا حداقل ۸۰ میلی‌گرم؛ مصرف پس از غذای کم‌چرب [۵۱].
  • ریپرتینیب: کاهش دوز به ۱۰۰ میلی‌گرم روزانه و اگر تحمل نشود، قطع دائم [۵۲].
  • آواپریتینیب: خونریزی داخل جمجمه در ۲٫۹٪ بیماران GIST یا ماستوسیتوز پیشرفته: در هر درجه، قطع دائم؛ عوارض شناختی بر اساس شدت مدیریت شود؛ کاهش دوز به ۲۰۰ و سپس ۱۰۰ میلی‌گرم [۵۳]. ESMO هم بر شناسایی زودهنگام سمیت عصبی-شناختی، خونریزی مغزی و تشنج تأکید می‌کند [۳].
ویژه پزشکانGIST: درمان کمکی و خط اول، ۴ رژیم · GIST: خط‌های بعدی، ۳ رژیم
ویژه پزشکان

GIST: درمان کمکی و خط اول

ایماتینیب کمکی ۳ ساله (GIST)

پس از برداشتن کامل GIST با خطر قابل‌توجه عود (مثلاً پرخطر بر اساس معیارهای اصلاح‌شده NIH یا AFIP) و ژنوتیپ حساس به ایماتینیبطول هر دوره: پیوسته

پس از برداشتن کامل GIST با خطر قابل‌توجه عود (مثلاً پرخطر بر اساس معیارهای اصلاح‌شده NIH یا AFIP) و ژنوتیپ حساس به ایماتینیب

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: داروهای GIST
دارودوزروشزمان تجویز
ایماتینیب۴۰۰ میلی‌گرمخوراکی، با غذا و یک لیوان بزرگ آبیک بار در روز
طول هر دوره
پیوسته
مدت درمان
۳ سال (۳۶ ماه، با احتساب درمان پیش از جراحی)

دوز و مدت طبق برچسب FDA (در جمعیت کارآزمایی دوم، ۳ سال توصیه شده است) [۴۹] و ESMO [I, A] [۳]. در جهش اگزون ۹ KIT، ۸۰۰ میلی‌گرم قابل بررسی است [II, B] [۳]. PDGFRA D842V و GIST وابسته به NF1 یا با SDH منفی درمان کمکی نمی‌گیرند [۳]. شواهد: SSG XVIII/AIO [۳۴، ۳۵].

شواهد: یک سال در برابر سه سال ایماتینیب کمکی برای تومور استرومایی گوارشی (GIST) قابل جراحی: یک کارآزمایی تصادفی (۲۰۱۲)

ایماتینیب ۴۰۰ میلی‌گرم (GIST پیشرفته)

GIST غیرقابل جراحی یا متاستاتیک با ژنوتیپ حساس (به‌جز اگزون ۹ KIT)؛ همچنین پس از برداشتن همه متاستازهاطول هر دوره: پیوسته

GIST غیرقابل جراحی یا متاستاتیک با ژنوتیپ حساس (به‌جز اگزون ۹ KIT)؛ همچنین پس از برداشتن همه متاستازها

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: داروهای GIST
دارودوزروشزمان تجویز
ایماتینیب۴۰۰ میلی‌گرمخوراکی، با غذایک بار در روز
طول هر دوره
پیوسته
مدت درمان
نامحدود، تا پیشرفت یا عدم تحمل

برچسب FDA: ۴۰۰ میلی‌گرم روزانه؛ در پیشرفت آشکار و بدون عارضه شدید، افزایش تا ۸۰۰ میلی‌گرم (۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز) [۴۹]. درمان بدون قطع ادامه یابد [۳، ۳۲].

ایماتینیب ۸۰۰ میلی‌گرم (GIST با جهش اگزون ۹ KIT)

GIST پیشرفته با جهش اگزون ۹ KIT (ESMO [III, B])طول هر دوره: پیوسته

GIST پیشرفته با جهش اگزون ۹ KIT (ESMO [III, B])

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: داروهای GIST
دارودوزروشزمان تجویز
ایماتینیب۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز (۸۰۰ میلی‌گرم در روز)خوراکی، با غذاروزانه
طول هر دوره
پیوسته
مدت درمان
تا پیشرفت یا عدم تحمل

جایگاه طبق ESMO [۳] و MetaGIST (سود بقای بدون پیشرفت محدود به اگزون ۹) [۳۰]. دوز ۸۰۰ میلی‌گرم به‌صورت ۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز و با قرص ۴۰۰ میلی‌گرمی [۴۹].

آواپریتینیب (GIST با جهش اگزون ۱۸ PDGFRA)

GIST غیرقابل جراحی یا متاستاتیک با جهش اگزون ۱۸ PDGFRA، از جمله D842V (برچسب FDA؛ ESMO خط اول در D842V [III, A])طول هر دوره: پیوسته

GIST غیرقابل جراحی یا متاستاتیک با جهش اگزون ۱۸ PDGFRA، از جمله D842V (برچسب FDA؛ ESMO خط اول در D842V [III, A])

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: داروهای GIST
دارودوزروشزمان تجویز
آواپریتینیب۳۰۰ میلی‌گرمخوراکییک بار در روز
طول هر دوره
پیوسته
مدت درمان
تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل قبول

دوز طبق برچسب FDA؛ کاهش دوز به ۲۰۰ و سپس ۱۰۰ میلی‌گرم؛ قطع دائم در هر خونریزی داخل جمجمه [۵۳]. NAVIGATOR: پاسخ ۸۸٪ [۳۹]. جایگاه طبق ESMO [۳].

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

ویژه پزشکان

GIST: خط‌های بعدی

سونیتینیب (GIST، خط دوم)

GIST پس از پیشرفت یا عدم تحمل ایماتینیب (ESMO [I, A])

GIST پس از پیشرفت یا عدم تحمل ایماتینیب (ESMO [I, A])

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: داروهای GIST
دارودوزروشزمان تجویز
سونیتینیب۵۰ میلی‌گرمخوراکی، با یا بدون غذایک بار در روز، ۴ هفته مصرف و ۲ هفته استراحت
طول هر دوره
هر ۶ هفته (برنامه ۴/۲)
مدت درمان
تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل قبول

دوز طبق برچسب FDA [۵۰] و کارآزمایی فاز ۳ [۳۶]. برنامه جایگزین ESMO: ۳۷٫۵ میلی‌گرم روزانه و پیوسته [III, C] [۳]. کاهش دوز: ۳۷٫۵ و سپس ۲۵ میلی‌گرم [۵۰].

رگورافنیب (GIST، خط سوم)

GIST پس از ایماتینیب و سونیتینیب (ESMO [I, A])طول هر دوره: هر ۲۸ روز

GIST پس از ایماتینیب و سونیتینیب (ESMO [I, A])

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: داروهای GIST
دارودوزروشزمان تجویز
رگورافنیب۱۶۰ میلی‌گرم (۴ قرص ۴۰ میلی‌گرمی)خوراکی، پس از غذای کم‌چربیک بار در روز، روز ۱ تا ۲۱
طول هر دوره
هر ۲۸ روز
مدت درمان
تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل قبول

دوز طبق برچسب FDA؛ کاهش ۴۰ میلی‌گرمی تا حداقل ۸۰ میلی‌گرم؛ قطع موقت در واکنش پوستی دست و پای درجه ۲ مکرر، فشار خون درجه ۲ علامت‌دار و هر عارضه درجه ۳ یا ۴ [۵۱]. کارآزمایی GRID [۳۷].

ریپرتینیب (GIST، خط چهارم)

GIST پیشرفته پس از ایماتینیب، سونیتینیب و رگورافنیب (ESMO [I, A])طول هر دوره: پیوسته

GIST پیشرفته پس از ایماتینیب، سونیتینیب و رگورافنیب (ESMO [I, A])

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: داروهای GIST
دارودوزروشزمان تجویز
ریپرتینیب۱۵۰ میلی‌گرمخوراکی، با یا بدون غذایک بار در روز
طول هر دوره
پیوسته
مدت درمان
تا پیشرفت یا سمیت غیرقابل قبول

دوز طبق برچسب FDA؛ کاهش دوز به ۱۰۰ میلی‌گرم؛ اگر مصرف القاکننده متوسط CYP3A اجتناب‌ناپذیر است، ۱۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز [۵۲]. کارآزمایی INVICTUS [۳۸].

پیش از تجویز، دوز را با برچسب دارو، آزمایش‌ها و شرایط بیمار تطبیق دهید.

استئوسارکوم: شایع‌ترین سرطان اولیه استخوان

نمایش جزئیاتبستن

استئوسارکوم شایع‌ترین سرطان اولیه استخوان است. بیشتر در نوجوانان (به‌ویژه ۱۵ تا ۱۹ سالگی) دیده می‌شود و در سالمندان هم دوباره بیشتر می‌شود [۲]. معمولاً در انتهای استخوان‌های بلند، به‌ویژه اطراف زانو، شروع می‌شود [۲، ۸] و بیشتر به ریه پخش می‌شود [۲].

درمان ترکیب شیمی‌درمانی و جراحی است [۲]: معمولاً حدود ۱۰ هفته شیمی‌درمانی، سپس جراحی برداشتن تومور و بعد ادامه شیمی‌درمانی؛ کل درمان حدود ۷ ماه طول می‌کشد [۴۰]. ترکیب سه دارو به نام MAP (متوترکسات با دوز بالا، دوکسوروبیسین و سیس‌پلاتین) پرکاربردترین رژیم در کودکان و جوانان است [۲]. بیشتر بیماران می‌توانند دست یا پای خود را حفظ کنند؛ جراحی باید در مرکزی با تجربه بازسازی استخوان، به‌ویژه استخوان در حال رشد کودکان، انجام شود [۲].

بعد از جراحی، پاتولوژیست می‌سنجد چه مقدار از تومور با شیمی‌درمانی از بین رفته است. این «پاسخ» شانس درمان را نشان می‌دهد، ولی عوض کردن داروها بر اساس آن نتیجه را بهتر نکرده است [۲، ۴۰].

شانس درمان: شیمی‌درمانی همراه جراحی شانس درمان استئوسارکوم پخش‌نشده را چند برابر کرده است؛ امروز بیش از ۶ نفر از هر ۱۰ نفر از این بیماران بدون بیماری می‌مانند [۲]. در یک مطالعه بزرگ با بیش از ۲ هزار بیمار جوان، حدود ۷ نفر از هر ۱۰ نفر ۵ سال پس از تشخیص زنده بودند [۴۱]. وقتی سرطان هنگام تشخیص پخش شده باشد، شانس کمتر است (حدود ۲ تا ۳ نفر از هر ۱۰ نفر بدون برگشت می‌مانند)، ولی اگر همه نقاطی که سرطان به آن‌ها رسیده قابل برداشتن باشند، بعضی بیماران درمان می‌شوند [۹، ۲]. بیشتر بخوانید: آیا سرطان کودکان درمان‌پذیر است؟

ویژه پزشکانتوضیح تخصصی
ویژه پزشکان

درمان قطعی استئوسارکوم درجه بالا، شیمی‌درمانی همراه جراحی است [II, A]؛ در مقایسه با جراحی تنها، بقای بدون بیماری را از کمتر از ۲۰٪ به بیش از ۶۰٪ رسانده است. دوکسوروبیسین، سیس‌پلاتین، HD-MTX و ایفوسفامید فعال‌اند [I, A] و MAP رایج‌ترین رژیم خط اول در کودکان و بزرگسالان جوان است؛ در بیماران بالای ۴۰ سال، رژیم‌های ترکیبی دوکسوروبیسین، سیس‌پلاتین و ایفوسفامید ترجیح دارند [III, B]. افزودن اینترفرون آلفا-۲b پگیله در پاسخ خوب، ایفوسفامید و اتوپوزاید در پاسخ ضعیف و زولدرونیک اسید پیش از جراحی سودی نداشت [I, D]. میفاموتید (MTP) در اروپا برای زیر ۳۰ سال با بیماری موضعی برداشته‌شده تأیید شده، ولی بر استفاده از آن اجماع نیست [II, C]. حاشیه R1 و R2 عود موضعی را بیشتر و بقا را کمتر می‌کند؛ در شکستگی پاتولوژیک، فیکساسیون داخلی منع دارد [۲].

در EURAMOS-1 (۲٬۲۶۰ بیمار ثبت‌شده ۴۰ سال یا کمتر؛ ۶۱۸ بیمار با پاسخ ضعیف، یعنی ۱۰٪ یا بیشتر تومور زنده، تصادفی شدند)، MAPIE در برابر MAP بقای بدون رویداد را بهتر نکرد (HR ‏۰٫۹۸؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۷۸ تا ۱٫۲۳؛ بقای بدون رویداد ۳ ساله ۵۳٪ در برابر ۵۵٪)، ولی سمیت غیرخونی درجه ۴ (۲۴٪ در برابر ۱۲٪) و تب نوتروپنیک بدون عفونت مستند (۷۳٪ در برابر ۵۰٪) بیشتر بود و سرطان ثانویه ۱۰ در برابر ۳ مورد رخ داد [۴۰]. در کل کوهورت EURAMOS-1، بقای بدون رویداد ۳ و ۵ ساله ۵۹٪ و ۵۴٪ و بقای کلی ۳ و ۵ ساله از زمان بیوپسی ۷۹٪ و ۷۱٪ بود؛ متاستاز ریوی (HR ‏۲٫۳۴)، متاستاز غیرریوی (HR ‏۱٫۹۴) و محل محوری (HR ‏۱٫۵۳) قوی‌ترین عوامل نامطلوب بودند و در بیماری موضعی، پاسخ بافت‌شناسی ضعیف خطر پس از جراحی را بیشتر کرد (HR ‏۲٫۱۳) [۴۱]. بیماران با متاستاز هنگام تشخیص، بقای بدون رویداد حدود ۲۰ تا ۳۰٪ دارند [۹]. در عود، برداشتن کامل همه متاستازهای قابل برداشتن کلید است و بیش از یک‌سوم بیماران با رمیسیون جراحی دوم بیش از ۵ سال زنده می‌مانند؛ بقای ۵ ساله پس از عود به‌طور کلی کمتر از ۲۰٪ است و شیمی‌درمانی خط دوم معمولاً شامل ایفوسفامید یا سیکلوفسفامید، با یا بدون اتوپوزاید و/یا کربوپلاتین است [III, B] [۲].

ویژه پزشکان
نکات ایمنی مشترک: رژیم MAP
  • متوترکسات با دوز بالا: لکوورین برای دوزهای ۵۰۰ میلی‌گرم/مترمربع یا بیشتر الزامی است؛ مایع وریدی از پیش از دوز و قلیایی کردن ادرار (pH ‏۷ یا بیشتر) در تمام مدت؛ پایش کراتینین، الکترولیت‌ها و سطح متوترکسات دست‌کم روزانه؛ گلوکارپیداز در سطح سمی (بیش از ۱ میکرومول در لیتر) با پاک‌سازی تأخیری ناشی از اختلال کلیه [۴۷]. در EURAMOS-1، لکوورین ۱۵ میلی‌گرم/مترمربع از ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از شروع انفوزیون تا رسیدن سطح متوترکسات به کمتر از ۰٫۱ میکرومولار، با تنظیم بر اساس نوموگرام [۴۰].
  • سیس‌پلاتین: هیدراتاسیون کافی و پایش کارکرد کلیه و الکترولیت‌ها؛ ضدتهوع بسیار مؤثر؛ سمیت شنوایی تجمعی، به‌ویژه در کودکان: پایش ادیومتری [۴۸]. ادیوگرام پایه پیش از درمان [۲].
  • دوکسوروبیسین: ارزیابی پایه قلب (در EURAMOS-1، کسر کوتاه‌شدگی بیش از ۲۸٪ لازم بود) و پایش LVEF [۴۰، ۴۵].
  • شروع دوره‌ها: دوره‌های سیس‌پلاتین و دوکسوروبیسین با ANC دست‌کم ۷۵۰ و پلاکت دست‌کم ۷۵٬۰۰۰ در میکرولیتر؛ HD-MTX با ANC دست‌کم ۲۵۰ و پلاکت دست‌کم ۵۰٬۰۰۰ [۴۰].
  • باروری: ذخیره اسپرم در مردان و مشاوره حفظ باروری در زنان پیش از درمان [۲]؛ حفظ باروری پیش از درمان سرطان.
ویژه پزشکاناستئوسارکوم: شیمی‌درمانی MAP، ۱ رژیم
ویژه پزشکان

استئوسارکوم: شیمی‌درمانی MAP

MAP (استئوسارکوم)

استئوسارکوم درجه بالای قابل جراحی، ۴۰ سال یا کمتر (جمعیت EURAMOS-1)؛ پیش و پس از جراحی؛ ادامه همان MAP پس از جراحی حتی با پاسخ بافت‌شناسی ضعیف

استئوسارکوم درجه بالای قابل جراحی، ۴۰ سال یا کمتر (جمعیت EURAMOS-1)؛ پیش و پس از جراحی؛ ادامه همان MAP پس از جراحی حتی با پاسخ بافت‌شناسی ضعیف

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: رژیم MAP
دارودوزروشزمان تجویز
هر دوره ۵ هفته‌ای MAP
سیس‌پلاتین۱۲۰ میلی‌گرم/مترمربعوریدی: ۶۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز طی ۴ ساعت برای ۲ روز، یا انفوزیون پیوسته ۷۲ ساعتههفته ۱
دوکسوروبیسین۳۷٫۵ میلی‌گرم/مترمربع در روز (جمعاً ۷۵ میلی‌گرم/مترمربع)وریدی (در ثبت کارآزمایی: انفوزیون پیوسته ۴۸ ساعته)روز ۱ و ۲ هفته ۱
متوترکسات با دوز بالا۱۲ گرم/مترمربع (حداکثر ۲۰ گرم در هر دوز)انفوزیون وریدی ۴ ساعته با هیدراتاسیون زیاد و قلیایی‌سازی ادرارهفته ۴ و ۵
لکوورین۱۵ میلی‌گرم/مترمربعطبق پروتکلاز ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از متوترکسات تا سطح کمتر از ۰٫۱ میکرومولار
طول هر دوره
هر دوره ۵ هفته: سیس‌پلاتین و دوکسوروبیسین در هفته ۱، متوترکسات در هفته ۴ و ۵
مدت درمان
پیش از جراحی ۲ دوره (۱۰ هفته): سیس‌پلاتین و دوکسوروبیسین هفته ۱ و ۶، متوترکسات هفته‌های ۴، ۵، ۹ و ۱۰؛ سپس جراحی. پس از جراحی: سیس‌پلاتین هفته ۱۲ و ۱۷، دوکسوروبیسین هفته‌های ۱۲، ۱۷، ۲۲ و ۲۶ و متوترکسات هفته‌های ۱۵، ۱۶، ۲۰، ۲۱، ۲۴، ۲۵، ۲۸ و ۲۹؛ جمعاً ۲۹ هفته (۴ دوره MAP و ۲ دوره متوترکسات و دوکسوروبیسین)؛ سیس‌پلاتین تجمعی ۴۸۰ میلی‌گرم/مترمربع

دوزها طبق متن کامل EURAMOS-1 (در مراکز COG حداکثر دوز متوترکسات ۲۰ گرم بود) [۴۰]؛ برچسب FDA متوترکسات: معمولاً ۱۲ گرم/مترمربع (حداکثر ۲۰ گرم در هر دوز) انفوزیون ۴ ساعته همراه لکوورین [۴۷]. شروع دوره‌های سیس‌پلاتین و دوکسوروبیسین با ANC ‏۷۵۰ و پلاکت ۷۵٬۰۰۰ و HD-MTX با ANC ‏۲۵۰ و پلاکت ۵۰٬۰۰۰ در میکرولیتر [۴۰]. زمان‌بندی دوره‌های پس از جراحی طبق ثبت کارآزمایی در ClinicalTrials.gov [۵۷]. در بیماران بالای ۴۰ سال، HD-MTX دشوارتر است و رژیم‌های دوکسوروبیسین، سیس‌پلاتین و ایفوسفامید جایگزین‌اند [۲].

شواهد: EURAMOS-1 (۲۰۱۶)

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

سارکوم یوئینگ و سارکوم‌های کودکان

نمایش جزئیاتبستن

سارکوم یوئینگ دومین سرطان شایع استخوان در کودکان و جوانان است؛ بیشتر در نوجوانی (حدود ۱۵ سالگی) تشخیص داده می‌شود و در پسرها کمی شایع‌تر است [۲]. بیشتر در استخوان‌های دست و پا، لگن، دنده‌ها و ستون فقرات پیدا می‌شود؛ حدود ۳ مورد از هر ۱۰ مورد از بافت نرم شروع می‌شود که در بزرگسالان شایع‌تر است [۲]. تشخیص قطعی با نمونه‌برداری و آزمایش ژنتیک تومور است: در بیشتر بیماران دو ژن به نام‌های EWSR1 و FLI1 به هم جوش خورده‌اند [۲].

درمان سه مرحله دارد: ابتدا چند ماه شیمی‌درمانی چنددارویی، سپس جراحی و/یا پرتودرمانی برای محل اصلی تومور، و بعد ادامه شیمی‌درمانی؛ کل درمان حدود ۱۰ تا ۱۲ ماه طول می‌کشد [۲]. امروز رژیم «فشرده» که دوره‌ها را هر ۲ هفته به‌جای هر ۳ هفته می‌دهد، ترجیح دارد؛ این روش در یک مطالعه بزرگ، بدون عارضه بیشتر، برگشت بیماری را کمتر و طول عمر را بیشتر کرد [۴۲، ۴۳، ۲]. جراحی کامل، در صورت امکان، بهترین راه کنترل محل تومور است و وقتی جراحی ممکن نیست یا عوارض زیادی دارد، پرتودرمانی جای آن را می‌گیرد [۲].

شانس درمان: وقتی بیماری پخش نشده باشد، بیشتر بیماران (حدود ۶ تا ۷ نفر از هر ۱۰ نفر) پس از ۵ سال زنده‌اند و وقتی پخش شده باشد، ۲ تا ۴ نفر از هر ۱۰ نفر [۲]. در مطالعه رژیم فشرده، پس از ۱۰ سال حدود ۳ نفر از هر ۴ نفر در گروهی که این رژیم را گرفتند زنده بودند [۴۳].

رابدومیوسارکوم شایع‌ترین سارکوم بافت نرم کودکان است و از سلول‌های عضلانی شروع می‌شود [۱۱]. ممکن است در سر و گردن، اطراف چشم، دستگاه ادراری و تناسلی، دست و پا یا جاهای دیگر پیدا شود. نشانه اصلی توده یا ورمی است که بزرگ‌تر می‌شود یا از بین نمی‌رود؛ بسته به محل، بیرون‌زدگی چشم، سردرد، خون در ادرار یا مشکل در ادرار و اجابت مزاج هم ممکن است دیده شود [۱۱]. همه کودکان مبتلا شیمی‌درمانی می‌گیرند و بسته به محل، جراحی و/یا پرتودرمانی هم لازم است [۱۱].

درمان سارکوم کودکان و نوجوانان باید در مرکز تخصصی سرطان کودکان یا مرکز سارکوم با تجربه درمان این سن انجام شود [۱، ۲]. بیشتر بخوانید: علائم هشداردهنده سرطان در کودکان و آیا سرطان کودکان درمان‌پذیر است؟

ویژه پزشکانکنترل موضعی
ویژه پزشکان

تأیید مولکولی برای افتراق یوئینگ از سایر سارکوم‌های سلول گرد لازم است [V, A]: t(11;22)(q24;q12) با جوش EWSR1-FLI1 در ۸۵٪ و t(21;22) با جوش EWSR1-ERG در حدود ۱۰٪. FDG-PET/CT یا MRI کل بدن بر اسکن استخوان ترجیح دارد [V, B] و با FDG-PET/CT منفی، آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان الزامی نیست [V, C]. حدود ۲۵٪ بیماران هنگام تشخیص متاستاز دارند؛ متاستازهای متعدد استخوانی پیش‌آگهی بدتری از متاستاز ریوی و پلور دارند (بقای ۵ ساله کمتر از ۲۰٪ در برابر ۵۰ تا ۶۰٪). سایر عوامل نامطلوب: حجم تومور، LDH، محل محوری، سن بالای ۱۵ سال، پاسخ بافت‌شناسی ضعیف و جراحی ناقص یا عدم جراحی محل اصلی [۲].

در AEWS0031 (۵۶۸ بیمار زیر ۵۰ سال با بیماری موضعی)، VDC/IE هر ۲ هفته در برابر هر ۳ هفته (۱۴ دوره با فیلگراستیم) بقای بدون رویداد ۵ ساله را ۷۳٪ در برابر ۶۵٪ کرد (P = ۰٫۰۴۸؛ HR ‏۰٫۷۴؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۵۴ تا ۰٫۹۹) و بقای کلی ۸۳٪ در برابر ۷۷٪ بود (P = ۰٫۰۵۶)، بدون سمیت بیشتر؛ بیماران ۱۸ سال یا بیشتر بقای بدون رویداد ۵ ساله کمتری داشتند (۴۷٪ در برابر ۷۲٪) [۴۲]. در پیگیری ۱۰ ساله، بقای بدون رویداد ۷۰٪ در برابر ۶۱٪ (P = ۰٫۰۳) و بقای کلی ۷۶٪ در برابر ۶۹٪ (P = ۰٫۰۴) بود و سرطان ثانویه بیشتر نشد؛ سود در حجم تومور ۲۰۰ میلی‌لیتر یا بیشتر بیشتر بود [۴۳]. در EURO EWING 2012 (۶۴۰ بیمار ۲ تا ۴۹ ساله در همه مراحل)، VDC/IE فشرده در برابر VIDE بقای بدون رویداد ۳ ساله ۶۷٪ در برابر ۶۱٪ داشت (HR تعدیل‌شده ۰٫۷۱؛ فاصله معتبر ۹۵٪: ۰٫۵۵ تا ۰٫۹۲)، با تب نوتروپنیک درجه ۳ تا ۵ کمتر (۵۸٪ در برابر ۷۴٪) [۴۴]؛ ESMO آن را رژیم ترجیحی خط اول می‌داند [I, B] [۲].

کنترل موضعی: جراحی کامل در صورت امکان بهترین روش است [IV, A] و باید همه بافت‌های درگیر پیش از شیمی‌درمانی را بردارد؛ جراحی داخل ضایعه سودی بر پرتودرمانی تنها ندارد. پرتودرمانی قطعی وقتی جراحی کامل ممکن نیست یا محل (محوری، ستون فقرات) عوارض غیرقابل قبول دارد [IV, A]؛ پرتودرمانی کمکی (۴۵ تا ۶۰ گری) در حجم بیش از ۲۰۰ میلی‌لیتر، پاسخ ضعیف یا حاشیه ناکافی [IV, B] و در یوئینگ لگن غیرساکرال صرف‌نظر از حاشیه [II, B]. BuMel با پیوند خودی برای پاسخ ضعیف به VIDE یا حجم بیش از ۲۰۰ میلی‌لیتر قابل بررسی است [I, B]، ولی پس از VDC/IE فشرده ارزیابی نشده است. در عود، عوامل آلکیله‌کننده با مهارکننده‌های توپوایزومراز، ایرینوتکان با تموزولومید، جمسیتابین-دوستاکسل، ایفوسفامید با دوز بالا یا کربوپلاتین-اتوپوزاید به کار می‌روند [III, B] و داده‌های اولیه rEECur، جمسیتابین-دوستاکسل را ضعیف‌ترین گزینه نشان داد [۲]. اندیکاسیون‌های پیوند سلول بنیادی.

ویژه پزشکان
نکات ایمنی مشترک: VDC/IE
  • ایفوسفامید و سیکلوفسفامید: مسنا همراه هر دو (طبق AEWS0031)؛ با ایفوسفامید هیدراتاسیون دست‌کم ۲ لیتر در روز و پایش انسفالوپاتی، کارکرد کلیه و سیستیت خونریزی‌دهنده [۴۲، ۴۶].
  • دوکسوروبیسین: دوز تجمعی در AEWS0031 برای همه بیماران ۳۷۵ میلی‌گرم/مترمربع بود؛ پایش LVEF [۴۲، ۴۵].
  • فیلگراستیم بین دوره‌ها جزء رژیم است؛ دوره بعد با ANC بیش از ۷۵۰ و پلاکت بیش از ۷۵٬۰۰۰ در میکرولیتر و ۲۴ ساعت پس از آخرین دوز فیلگراستیم شروع می‌شود [۴۲].
  • وین‌کریستین: حداکثر ۲ میلی‌گرم در هر دوز [۴۲]؛ نوروپاتی محیطی.
  • سرطان ثانویه: در AEWS0031، ۱۶ بیمار سرطان ثانویه داشتند، از جمله ۱۱ لوسمی میلوئید حاد و ۳ استئوسارکوم در میدان پرتو [۴۲]؛ پایش عوارض دیرهنگام بیش از ۱۰ سال [۲].
ویژه پزشکانسارکوم یوئینگ: VDC/IE فشرده، ۱ رژیم
ویژه پزشکان

سارکوم یوئینگ: VDC/IE فشرده

VDC/IE فشرده هر ۲ هفته (سارکوم یوئینگ)

سارکوم یوئینگ موضعی (در AEWS0031: زیر ۵۰ سال)؛ ESMO: رژیم ترجیحی خط اول [I, B]؛ در EURO EWING 2012 در همه مراحل، ۲ تا ۴۹ سال

سارکوم یوئینگ موضعی (در AEWS0031: زیر ۵۰ سال)؛ ESMO: رژیم ترجیحی خط اول [I, B]؛ در EURO EWING 2012 در همه مراحل، ۲ تا ۴۹ سال

پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک: VDC/IE
دارودوزروشزمان تجویز
دوره‌های VDC (یک در میان با IE)
وین‌کریستین۱٫۵ تا ۲ میلی‌گرم/مترمربع، حداکثر ۲ میلی‌گرم (یادداشت را ببینید)وریدیروز ۱
دوکسوروبیسین۳۷٫۵ میلی‌گرم/مترمربع در روزوریدیروز ۱ و ۲
سیکلوفسفامید۱٬۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربعوریدی، همراه مسناروز ۱
دوره‌های IE
ایفوسفامید۱٬۸۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روزوریدی، همراه مسناروز ۱ تا ۵
اتوپوزاید۱۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روزوریدیروز ۱ تا ۵
بین دوره‌ها
فیلگراستیم۵ میکروگرم/کیلوگرم در روززیرجلدی یا وریدی (طبق برچسب)از دست‌کم ۲۴ ساعت پس از شیمی‌درمانی تا بهبود شمارش
طول هر دوره
هر ۱۴ روز، یا به‌محض رسیدن ANC به بیش از ۷۵۰ و پلاکت به بیش از ۷۵٬۰۰۰ در میکرولیتر؛ VDC و IE یک در میان
مدت درمان
۱۴ دوره؛ درمان موضعی (جراحی و/یا پرتودرمانی) از هفته ۱۳، پس از ۶ دوره؛ دوز تجمعی دوکسوروبیسین ۳۷۵ میلی‌گرم/مترمربع

دوزها طبق AEWS0031 (شکل ۱ و جدول پیوست مقاله) [۴۲]. دوز وین‌کریستین در شکل ۱ مقاله ۱٫۵ میلی‌گرم/مترمربع و در چکیده و جدول پیوست ۲ میلی‌گرم/مترمربع آمده است؛ سقف ۲ میلی‌گرم در هر دو [۴۲]. دوز فیلگراستیم طبق برچسب FDA برای شیمی‌درمانی سرکوب‌کننده مغز استخوان (۵ میکروگرم/کیلوگرم در روز، دست‌کم ۲۴ ساعت پس از شیمی‌درمانی و نه در ۲۴ ساعت پیش از آن) [۵۸]. پرتودرمانی در AEWS0031: ۴۵ گری به حجم اولیه و ۵۵٫۸ گری به حجم نهایی تومورهای برداشته‌نشده، در جلسات ۱٫۸ گری [۴۲]. EURO EWING 2012 [۴۴]؛ جایگاه طبق ESMO [۲].

شواهد: AEWS0031 (۲۰۱۲)

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

زندگی پس از درمان: پیگیری، باروری و عوارض دیرهنگام

بعد از درمان، معاینه و تصویربرداری منظم لازم است. در سارکوم‌های پرخطر بیشتر برگشت‌ها در ۲ تا ۳ سال اول رخ می‌دهد و بیشتر در ریه‌هاست؛ برای همین پیگیری در سال‌های اول نزدیک‌تر است، مثلاً هر ۳ تا ۴ ماه، و بعد فاصله‌ها بیشتر می‌شود [۱]. در سارکوم استخوان، پیگیری تا سال‌ها ادامه دارد [۲]. در GIST، برگشت بیشتر در کبد و پرده داخل شکم است و پیگیری با سی‌تی یا MRI شکم انجام می‌شود [۳]. بیشتر بخوانید: عود سرطان چیست؟

باروری: شیمی‌درمانی سارکوم ممکن است توان بچه‌دار شدن را کم کند. پیش از شروع درمان، ذخیره اسپرم برای مردان و مشاوره با متخصص باروری برای زنان توصیه می‌شود [۲]. حتی اگر الان قصد بچه‌دار شدن ندارید، پیش از اولین دوره شیمی‌درمانی درباره آن بپرسید. بیشتر بخوانید: باروری و رابطه جنسی در درمان سرطان.

عوارض دیرهنگام: بعضی داروها عوارضی دارند که ممکن است حین درمان یا بعد از آن ظاهر شوند: دوکسوروبیسین ممکن است به قلب [۴۵]، سیس‌پلاتین به شنوایی [۴۸] و ایفوسفامید به کلیه آسیب بزند [۴۶]. شیمی‌درمانی و پرتودرمانی هم خطر سرطان دوم را بیشتر می‌کنند [۸، ۱۰]. پیگیری این عوارض در سارکوم استخوان باید بیش از ۱۰ سال ادامه یابد [۲].

بازسازی و بازگشت به زندگی: پس از جراحی، در صورت نیاز از جراحی پلاستیک یا پیوند رگ برای بازسازی استفاده می‌شود [۱] و در کودکان، بازسازی استخوان در حال رشد به جراح باتجربه نیاز دارد [۲]. بیشتر بخوانید: بازگشت به کار و زندگی روزمره.

ویژه پزشکانبرنامه پیگیری (عملی، بر پایه نظر کارشناسی)
ویژه پزشکان

برنامه پیگیری (عملی، بر پایه نظر کارشناسی): سارکوم بافت نرم درجه متوسط یا بالا: هر ۳ تا ۴ ماه در ۲ تا ۳ سال اول، سپس هر ۶ ماه تا سال ۵ و بعد سالانه؛ درجه پایین: هر ۶ ماه تا ۵ سال و سپس سالانه؛ MRI برای عود موضعی و سی‌تی قفسه سینه برای متاستاز ریوی [۱]. سارکوم استخوان درجه بالا: معاینه، تصویربرداری مقطعی و رادیوگرافی محل اصلی همراه رادیوگرافی یا سی‌تی قفسه سینه [IV, B]، تقریباً هر ۳ ماه در ۲ سال اول، هر ۶ ماه در سال‌های ۳ تا ۵، هر ۶ تا ۱۲ ماه در سال‌های ۵ تا ۱۰ [V, B]؛ پایش عوارض دیرهنگام بیش از ۱۰ سال [V, B] [۲]. GIST پرخطر (نمونه یک مرکز): سی‌تی یا MRI شکم هر ۳ تا ۶ ماه در ۳ سال درمان کمکی، سپس هر ۳ ماه به مدت ۲ سال پس از قطع، سپس هر ۶ ماه تا ۵ سال پس از قطع و بعد سالانه تا ۵ سال دیگر؛ GIST کم‌خطر: هر ۶ تا ۱۲ ماه به مدت ۵ سال؛ در کم‌خطر، MRI برای کاهش پرتو جایگزین است [۳].

ویژه بیماران

پس از تشخیص چه کنم؟

پس از تشخیص سارکوم چه کنم؟۱ / ۶
۱

درمان را به مرکز سارکوم بسپارید

اگر احتمال سارکوم مطرح شده، نمونه‌برداری و جراحی را در مرکزی انجام دهید که سارکوم زیاد درمان می‌کند [۱، ۱۵].

۲

نوع دقیق بیماری را بپرسید

از پزشک بپرسید: نوع سارکوم من چیست؟ درجه آن چند است؟ آیا پاتولوژیست متخصص سارکوم نمونه را دیده و آزمایش ژنتیک تومور انجام شده است؟ [۱]

۳

در GIST، نتیجه آزمایش ژن تومور را بخواهید

نوع تغییر ژن (KIT یا PDGFRA) دارو و دوز آن را تعیین می‌کند [۳].

۴

قرص‌ها را منظم و بدون قطع بخورید

ایماتینیب و داروهای مشابه را هر روز بخورید و پیش از شروع هر داروی تازه با پزشک مشورت کنید [۳، ۴۹].

۵

پیش از شیمی‌درمانی درباره باروری بپرسید

ذخیره اسپرم یا مشاوره با متخصص باروری باید پیش از شروع درمان انجام شود [۲].

۶

تب را در دوران شیمی‌درمانی جدی بگیرید

با بعضی رژیم‌های شیمی‌درمانی سارکوم، تب همراه کاهش گلبول‌های سفید شایع است [۲۳]. تب یا لرز را فوراً به تیم درمان خبر دهید. بیشتر بخوانید: کاهش گلبول‌ها و پیشگیری از عفونت.

پرسش‌های متداول

سارکوم چیست؟

سارکوم سرطانی است که از بافت‌های نگه‌دارنده بدن مانند عضله، چربی، رگ، عصب، بافت همبند یا استخوان شروع می‌شود [۵، ۲]. سارکوم نادر است و حدود ۸۰ نوع سارکوم بافت نرم شناخته شده است؛ برای همین بهتر است در مراکز تخصصی تشخیص داده و درمان شود [۱].

آیا سارکوم درمان‌پذیر است؟

بله، به‌ویژه وقتی زود پیدا شود و کامل برداشته شود. سارکوم‌های کوچک و کم‌درجه دست، پا و تنه اغلب فقط با جراحی درمان می‌شوند [۴]. در استئوسارکوم و سارکوم یوئینگی که پخش نشده، بیشتر بیماران با درمان ترکیبی زنده می‌مانند [۲، ۴۱]. GIST پخش‌شده هم با قرص در بسیاری از بیماران سال‌ها کنترل می‌شود [۳۱].

علائم سرطان استخوان چیست؟

درد استخوان که ادامه دارد و اغلب شب‌ها بدتر است، ورم یا توده روی استخوان، لنگیدن، سفتی مفصل و شکستن استخوان بدون علت روشن [۲، ۸]. در سارکوم یوئینگ ممکن است تب و کاهش وزن هم باشد [۱۰]. در بزرگسالان بالای ۴۰ سال، بیشتر سرطان‌هایی که در استخوان دیده می‌شوند از جای دیگری از بدن به استخوان رسیده‌اند یا مولتیپل میلوما هستند [۲].

آیا توده بدون درد زیر پوست خطرناک است؟

توده‌ها علت‌های زیادی دارند و سارکوم نادر است [۵، ۱]؛ ولی بی‌درد بودن دلیل بی‌خطر بودن نیست، چون سارکوم هم اغلب درد ندارد [۵]. اگر توده بزرگ‌تر می‌شود، ۵ سانتی‌متر یا بیشتر است یا در عمق است، پیش از هر جراحی سونوگرافی و در صورت نیاز MRI انجام دهید [۱۳، ۱].

آیا نمونه‌برداری باعث پخش شدن سارکوم می‌شود؟

نمونه‌برداری برای انتخاب درمان درست لازم است. در سارکوم پشت شکم، خطر کاشته شدن سلول‌ها در مسیر سوزن بسیار کم است و نباید دلیل نمونه‌برداری نکردن باشد [۱]. در دست و پا، مسیر سوزن طوری انتخاب می‌شود که در جراحی اصلی همراه تومور برداشته شود [۱]. بیشتر بخوانید: آیا نمونه‌برداری باعث پخش شدن سرطان می‌شود؟

آیا در سارکوم دست یا پا باید قطع شود؟

در بیشتر بیماران نه. امروز بیشتر سارکوم‌های دست و پا با جراحی حفظ عضو، همراه پرتودرمانی، درمان می‌شوند و قطع عضو فقط در موارد خاص لازم است [۴، ۱]. در استئوسارکوم هم بیشتر بیماران می‌توانند عضو خود را حفظ کنند [۲].

GIST چیست و آیا با قرص درمان می‌شود؟

GIST نوعی سارکوم دیواره معده یا روده است [۳]. اگر محدود باشد، با جراحی برداشته می‌شود؛ اگر خطر برگشت بالا باشد، ۳ سال قرص ایماتینیب پس از جراحی طول عمر را بیشتر می‌کند [۳۵]. اگر پخش شده باشد، ایماتینیب آن را اغلب سال‌ها کنترل می‌کند، ولی باید بدون قطع ادامه یابد، چون با قطع دارو بیماری معمولاً برمی‌گردد [۳۱، ۳۲].

ایماتینیب را تا کی باید خورد؟

پس از جراحی GIST پرخطر، معمولاً ۳ سال [۳، ۴۹]. در GIST پخش‌شده، تا وقتی اثر دارد و تحمل می‌شود، بدون قطع؛ در یک مطالعه، قطع دارو پس از ۳ سال باعث شد بیماری در بیشتر بیماران زود برگردد [۳۲، ۳].

شانس درمان استئوسارکوم چقدر است؟

در یک مطالعه بزرگ با بیش از ۲ هزار بیمار جوان، حدود ۷ نفر از هر ۱۰ نفر ۵ سال پس از تشخیص زنده بودند [۴۱]. شانس در بیماری پخش‌نشده بیشتر است؛ وقتی سرطان هنگام تشخیص پخش شده باشد، حدود ۲ تا ۳ نفر از هر ۱۰ نفر بدون برگشت می‌مانند [۹].

آیا سارکوم ارثی است؟

بیشتر سارکوم‌ها ارثی نیستند [۴]، ولی در بعضی بیماری‌های ارثی مثل سندرم لی-فرومنی و نوروفیبروماتوز نوع ۱ خطر بیشتر است [۴]. اگر در سن کم سارکوم گرفته‌اید و در خانواده هم چند نفر در سن کم به سرطان سینه، سارکوم یا تومور مغزی مبتلا شده‌اند، درباره مشاوره ژنتیک بپرسید [۱]. بیشتر بخوانید: آیا سرطان ارثی است؟

شواهد و پیشرفت‌های اخیر (ویژه پزشکان)

نمایش جزئیاتبستن
ویژه پزشکان
HR ‏۰٫۶۸۱
بقای کلی با جراحی در مرکز مرجع NETSARC (فرانسه)
۲۹٬۴۹۷ بیمار جدید؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۶۱۸ تا ۰٫۷۴۹ [۱۵]
۷۹٫۰٪ در برابر ۶۵٫۳٪
بقای کلی ۱۰ ساله: ۳ سال در برابر ۱ سال ایماتینیب کمکی در GIST پرخطر
SSG XVIII/AIO؛ HR ‏۰٫۵۵ [۳۵]
۷۱٪
بقای کلی ۵ ساله استئوسارکوم درجه بالا با MAP
کوهورت EURAMOS-1؛ بیش از ۲٬۰۰۰ بیمار ۴۰ سال یا کمتر [۴۱]
۷۶٪ در برابر ۶۹٪
بقای کلی ۱۰ ساله یوئینگ موضعی: VDC/IE هر ۲ هفته در برابر هر ۳ هفته
AEWS0031؛ P = ۰٫۰۴ [۴۳]
ویژه پزشکان

ارجاع و درمان متمرکز

NICE NG12: در بزرگسالان، سونوگرافی فوری با دسترسی مستقیم برای توده بدون توضیح که بزرگ می‌شود؛ ارجاع در مسیر مشکوک به سرطان اگر سونوگرافی مطرح‌کننده سارکوم بافت نرم است یا نتیجه نامطمئن و نگرانی بالینی پابرجاست؛ و ارجاع در همین مسیر اگر رادیوگرافی احتمال سارکوم استخوان را مطرح می‌کند. در کودکان و جوانان، رادیوگرافی بسیار فوری با دسترسی مستقیم برای تورم یا درد استخوان بدون توضیح و سونوگرافی بسیار فوری برای توده بزرگ‌شونده بدون توضیح؛ با یافته مشکوک یا نامطمئن، ارجاع بسیار فوری (نوبت ظرف ۴۸ ساعت) [۱۳].

ESMO: ارجاع به مرکز مرجع باید در زمان تشخیص بالینی سارکوم مشکوک انجام شود، یعنی همه توده‌های عمقی بدون توضیح و توده‌های سطحی با قطر ۵ سانتی‌متر یا بیشتر؛ درمان در مراکز مرجع سارکوم یا مراکز سرطان کودکان متناسب با سن [III, A] [۱]. در سارکوم استخوان، کار تشخیصی اولیه (شرح حال، معاینه، تصویربرداری و بیوپسی) در مرکز مرجع انجام شود [IV, B] [۲].

شواهد: در ثبت ملی NETSARC (۳۵٬۷۸۴ بیمار؛ ۲۹٬۴۹۷ بیمار جدید که ۳۳٫۷٪ در مرکز NETSARC جراحی شدند)، جراحی در مرکز مرجع با بقای بدون عود موضعی، بقای بدون رویداد و بقای کلی بهتر همراه بود (HR بقای کلی ۰٫۶۸۱؛ P کمتر از ۰٫۰۰۱)؛ طرح بیمار در تومور بورد تخصصی بدون جراحی در مرکز مرجع، عامل نامطلوب بقای کلی بود [۱۵]. با گسترش شبکه (۴۳٬۹۷۵ بیمار، ۲۰۱۰ تا ۲۰۲۰)، بقای کلی در کل کشور بهتر شد، بیوپسی پیش از جراحی از ۶۲٫۹٪ به ۷۲٫۶٪، برداشتن R0 در اولین جراحی از ۳۶٫۱٪ به ۴۶٫۶٪ رسید و R2 از ۱۰٫۹٪ به ۷٫۹٪ کاهش یافت [۱۶]. در یک سری جمعیتی سوئدی (۳۷۵ بیمار)، عود موضعی در بیماران ارجاع‌نشده ۴۵٪، ارجاع‌شده پس از جراحی اولیه یا بیوپسی برشی ۲۴٪ و ارجاع‌شده پیش از هر اقدام جراحی ۱۸٪ بود [۴].

ویژه پزشکان
وضعیت درمان‌های در حال بررسی
  • هیپوفرکشن پیش از جراحی، ترکیب پرتودرمانی با ایمنی‌درمانی یا درمان هدفمند و تنظیم دوز بر پایه نوع بافتی امیدوارکننده‌اند، ولی تا شواهد بیشتر وارد کار روتین نشوند [۱۹].
  • در جدول داروهای فعال در زیرگروه‌های خاص ESMO، مهارکننده‌های PD-1/PD-L1 در سارکوم بافت نرم آلوئولار (پاسخ ۳۲ تا ۳۶٪) و تازمتوستات در سارکوم اپیتلیوئید (پاسخ ۱۵٪) آمده‌اند؛ این داروها وارد کار استاندارد نشده یا در همه کشورهای اروپایی تأیید نشده‌اند و تصمیم فردی و مشترک لازم است [۱].
  • مدت درمان کمکی ایماتینیب بیش از ۳ سال در کارآزمایی‌های تصادفی در حال بررسی است [۳].
  • در سارکوم استخوان عودکرده، داده‌های کابوزانتینیب و رگورافنیب هنوز در حد شواهد اولیه است و استاندارد نیست [۲].

شواهد علمی

نمایش جزئیاتبستن

مطالعات کلیدی

۶ مورد
کارآزمایی بالینی · فاز ۳

دوکسوروبیسین تنها در برابر دوکسوروبیسین تشدیدشده همراه ایفوسفامید در درمان خط اول سارکوم بافت نرم پیشرفته یا متاستاتیک: یک کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده فاز ۳

Lancet Oncol · 2014
۱۴٫۳ در برابر ۱۲٫۸ ماهبقای کلی، میانه (ترکیب در برابر دوکسوروبیسین تنها)
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی · فاز ۳

یک سال در برابر سه سال ایماتینیب کمکی برای تومور استرومایی گوارشی (GIST) قابل جراحی: یک کارآزمایی تصادفی

JAMA · 2012
HR ۰٫۴۶ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۳۲ تا ۰٫۶۵)بقای بدون عود (RFS) — نسبت خطر
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی · فاز ۳

ایماتینیب مزیلات به‌عنوان درمان کمکی پس از برداشتن تومور استرومال گوارشی اولیه و موضعی: یک کارآزمایی تصادفی، دوسوکور و کنترل‌شده با دارونما

The Lancet · 2009
۹۸٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۹۶ تا ۱۰۰) در برابر ۸۳٪ (۷۸ تا ۸۸)بقای بدون عود در ۱ سال
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی

اثربخشی و ایمنی ایماتینیب مزیلات در تومورهای استرومال پیشرفتهٔ دستگاه گوارش

N Engl J Med · 2002
۷۹ بیمار (۵۳٫۷٪)پاسخ نسبی
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی · فاز ۳

مقایسه MAPIE با MAP در بیماران با پاسخ ضعیف به شیمی‌درمانی پیش از جراحی در استئوسارکوم درجه بالای تازه تشخیص‌داده‌شده (EURAMOS-1): یک کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده بین‌المللی و باز

Lancet Oncol · 2016
HR ‏۰٫۹۸ (۹۵٪ CI ‏۰٫۷۸–۱٫۲۳)بقای بدون رویداد (MAPIE در برابر MAP)
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی · فاز ۳

کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده شیمی‌درمانی با فواصل فشرده برای درمان سارکوم یوئینگ موضعی: گزارشی از گروه انکولوژی کودکان

J Clin Oncol · 2012
۷۳٪ در برابر ۶۵٪بقای بدون رویداد ۵ ساله (فشرده در برابر استاندارد)
خلاصه و ترجمه

رهنمودهای بالینی

۳ مورد
رهنمود بالینی

سارکوم‌های بافت نرم و احشایی: رهنمود بالینی ESMO–EURACAN–GENTURIS برای تشخیص، درمان و پیگیری

Ann Oncol · 2021درمان سارکوم بافت نرم باید در مراکز مرجع سارکوم یا مراکز تخصصی سرطان کودکان، متناسب با سن بیمار، انجام شود.
۱۶توصیه کلیدی با ترجمه فارسی
خلاصه و ترجمه
رهنمود بالینی

تومورهای استرومایی گوارشی: رهنمود بالینی ESMO–EURACAN–GENTURIS برای تشخیص، درمان و پیگیری

Ann Oncol · 2022سونوگرافی آندوسکوپیک روش استاندارد بررسی ندول‌های مری-معده یا دوازدهه کمتر از ۲ سانتی‌متر است؛ اگر بیوپسی GIST…
۱۹توصیه کلیدی با ترجمه فارسی
خلاصه و ترجمه
رهنمود بالینی

سارکوم‌های استخوان: رهنمود بالینی ESMO–EURACAN–GENTURIS–ERN PaedCan برای تشخیص، درمان و پیگیری

Ann Oncol · 2021بررسی اولیه سارکوم مشکوک اولیه استخوان، شامل شرح حال، معاینه، تصویربرداری و بیوپسی، باید در مرکز مرجع سارکوم ا…
۱۶توصیه کلیدی با ترجمه فارسی
خلاصه و ترجمه

منابع علمی

۵۸ منبع
نمایش همه منابع، ۹ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع

شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.

  1. ۱
    Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up(☆)Gronchi A, Miah AB, Dei Tos AP, et al · Ann Oncol · 2021;32:1348-1365
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱ ۲۲ ۲۳ ۲۴ ۲۵ ۲۶ ۲۷ ۲۸ ۲۹ ۳۰ ۳۱ ۳۲ ۳۳ ۳۴ ۳۵ ۳۶ ۳۷ ۳۸ ۳۹ ۴۰ ۴۱ ۴۲ ۴۳ ۴۴ ۴۵ ۴۶ ۴۷ ۴۸ ۴۹ ۵۰ ۵۱ ۵۲ ۵۳ ۵۴ ۵۵ ۵۶ ۵۷ ۵۸ ۵۹ ۶۰ ۶۱ ۶۲ ۶۳ ۶۴ ۶۵ ۶۶ ۶۷ ۶۸ ۶۹ ۷۰ ۷۱ ۷۲ ۷۳ ۷۴ ۷۵ ۷۶ ۷۷ ۷۸ ۷۹
  2. ۲
    Bone sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS-ERN PaedCan Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-upStrauss SJ, Frezza AM, Abecassis N, et al · Ann Oncol · 2021;32:1520-1536
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱ ۲۲ ۲۳ ۲۴ ۲۵ ۲۶ ۲۷ ۲۸ ۲۹ ۳۰ ۳۱ ۳۲ ۳۳ ۳۴ ۳۵ ۳۶ ۳۷ ۳۸ ۳۹ ۴۰ ۴۱ ۴۲ ۴۳ ۴۴ ۴۵ ۴۶ ۴۷ ۴۸ ۴۹ ۵۰ ۵۱ ۵۲ ۵۳ ۵۴ ۵۵ ۵۶ ۵۷ ۵۸ ۵۹
  3. ۳
    Gastrointestinal stromal tumours: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-upCasali PG, Blay JY, Abecassis N, et al · Ann Oncol · 2022;33:20-33
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱ ۲۲ ۲۳ ۲۴ ۲۵ ۲۶ ۲۷ ۲۸ ۲۹ ۳۰ ۳۱ ۳۲ ۳۳ ۳۴ ۳۵ ۳۶ ۳۷ ۳۸ ۳۹ ۴۰
  4. ۴
    Soft Tissue Sarcoma Treatment (PDQ®)–Health Professional VersionPDQ Adult Treatment Editorial Board · National Cancer Institute · 2025
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱
  5. ۵
    Soft Tissue Sarcoma Treatment (PDQ®)–Patient VersionPDQ Adult Treatment Editorial Board · National Cancer Institute · 2023
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲
  6. ۶
    Gastrointestinal Stromal Tumors Treatment (PDQ®)–Health Professional VersionPDQ Adult Treatment Editorial Board · National Cancer Institute · 2024
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  7. ۷
    Gastrointestinal Stromal Tumors Treatment (PDQ®)–Patient VersionPDQ Adult Treatment Editorial Board · National Cancer Institute · 2020
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  8. ۸
    Osteosarcoma and Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma (UPS) of Bone Treatment (PDQ®)–Patient VersionPDQ Pediatric Treatment Editorial Board · National Cancer Institute · 2025
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶
  9. ۹
    Osteosarcoma and Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma (UPS) of Bone Treatment (PDQ®)–Health Professional VersionPDQ Pediatric Treatment Editorial Board · National Cancer Institute · 2024
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  10. ۱۰
    Ewing Sarcoma Treatment (PDQ®)–Patient VersionPDQ Pediatric Treatment Editorial Board · National Cancer Institute · 2025
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  11. ۱۱
    Childhood Rhabdomyosarcoma Treatment (PDQ®)–Patient VersionPDQ Pediatric Treatment Editorial Board · National Cancer Institute · 2022
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  12. ۱۲
    Kaposi Sarcoma Treatment (PDQ®)–Patient VersionPDQ Adult Treatment Editorial Board · National Cancer Institute · 2023
    منبع بازگشت به متن
  13. ۱۳
    Suspected cancer: recognition and referral (NG12). Recommendations organised by site of cancerNational Institute for Health and Care Excellence · NICE guideline NG12 · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶
  14. ۱۴
    Is Unplanned Excision of Soft Tissue Sarcomas Associated with Worse Oncological Outcomes?-A Systematic Review and Meta-AnalysisLarios F, Gonzalez MR, Ruiz-Arellanos K, et al · Cancers (Basel) · 2024;16
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  15. ۱۵
    Surgery in reference centers improves survival of sarcoma patients: a nationwide studyBlay JY, Honoré C, Stoeckle E, et al · Ann Oncol · 2019;30:1143-1153
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  16. ۱۶
    Improved nationwide survival of sarcoma patients with a network of reference centersBlay JY, Penel N, Valentin T, et al · Ann Oncol · 2024;35:351-363
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  17. ۱۷
    Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trialO'Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, et al · Lancet · 2002;359:2235-41
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  18. ۱۸
    Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremityYang JC, Chang AE, Baker AR, et al · J Clin Oncol · 1998;16:197-203
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  19. ۱۹
    ESTRO clinical practice guideline on radiotherapy for adult soft tissue sarcoma of the extremities and trunk wall - Endorsed by ASTRORoohani S, Spałek MJ, Aggerholm-Pedersen N, et al · Radiother Oncol · 2026;220:111535
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
  20. ۲۰
    Preoperative radiotherapy plus surgery versus surgery alone for patients with primary retroperitoneal sarcoma (EORTC-62092: STRASS): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trialBonvalot S, Gronchi A, Le Péchoux C, et al · Lancet Oncol · 2020;21:1366-1377
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  21. ۲۱
    A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcomaPervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F, et al · Cancer · 2008;113:573-81
    DOIPubMed بازگشت به متن
  22. ۲۲
    Adjuvant chemotherapy with doxorubicin, ifosfamide, and lenograstim for resected soft-tissue sarcoma (EORTC 62931): a multicentre randomised controlled trialWoll PJ, Reichardt P, Le Cesne A, et al · Lancet Oncol · 2012;13:1045-54
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  23. ۲۳
    Doxorubicin alone versus intensified doxorubicin plus ifosfamide for first-line treatment of advanced or metastatic soft-tissue sarcoma: a randomised controlled phase 3 trialJudson I, Verweij J, Gelderblom H, et al · Lancet Oncol · 2014;15:415-23
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶
  24. ۲۴
    Gemcitabine and docetaxel versus doxorubicin as first-line treatment in previously untreated advanced unresectable or metastatic soft-tissue sarcomas (GeDDiS): a randomised controlled phase 3 trialSeddon B, Strauss SJ, Whelan J, et al · Lancet Oncol · 2017;18:1397-1410
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  25. ۲۵
    Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002 [corrected]Maki RG, Wathen JK, Patel SR, et al · J Clin Oncol · 2007;25:2755-63
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  26. ۲۶
    Efficacy and Safety of Trabectedin or Dacarbazine for Metastatic Liposarcoma or Leiomyosarcoma After Failure of Conventional Chemotherapy: Results of a Phase III Randomized Multicenter Clinical TrialDemetri GD, von Mehren M, Jones RL, et al · J Clin Oncol · 2016;34:786-93
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  27. ۲۷
    Eribulin versus dacarbazine in previously treated patients with advanced liposarcoma or leiomyosarcoma: a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trialSchöffski P, Chawla S, Maki RG, et al · Lancet · 2016;387:1629-37
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  28. ۲۸
    Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trialvan der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP, et al · Lancet · 2012;379:1879-86
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  29. ۲۹
    Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumorsDemetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al · N Engl J Med · 2002;347:472-80
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن
  30. ۳۰
    Comparison of two doses of imatinib for the treatment of unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors: a meta-analysis of 1,640 patientsJ Clin Oncol · 2010;28:1247-53
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  31. ۳۱
    Long-term results from a randomized phase II trial of standard- versus higher-dose imatinib mesylate for patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing KITBlanke CD, Demetri GD, von Mehren M, et al · J Clin Oncol · 2008;26:620-5
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
  32. ۳۲
    Discontinuation of imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours after 3 years of treatment: an open-label multicentre randomised phase 3 trialLe Cesne A, Ray-Coquard I, Bui BN, et al · Lancet Oncol · 2010;11:942-9
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  33. ۳۳
    Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind, placebo-controlled trialDematteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al · Lancet · 2009;373:1097-104
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن
  34. ۳۴
    One vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor: a randomized trialJoensuu H, Eriksson M, Sundby Hall K, et al · JAMA · 2012;307:1265-72
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  35. ۳۵
    Survival Outcomes Associated With 3 Years vs 1 Year of Adjuvant Imatinib for Patients With High-Risk Gastrointestinal Stromal Tumors: An Analysis of a Randomized Clinical Trial After 10-Year Follow-upJoensuu H, Eriksson M, Sundby Hall K, et al · JAMA Oncol · 2020;6:1241-1246
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶
  36. ۳۶
    Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumour after failure of imatinib: a randomised controlled trialDemetri GD, van Oosterom AT, Garrett CR, et al · Lancet · 2006;368:1329-38
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  37. ۳۷
    Efficacy and safety of regorafenib for advanced gastrointestinal stromal tumours after failure of imatinib and sunitinib (GRID): an international, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trialDemetri GD, Reichardt P, Kang YK, et al · Lancet · 2013;381:295-302
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  38. ۳۸
    Ripretinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours (INVICTUS): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trialBlay JY, Serrano C, Heinrich MC, et al · Lancet Oncol · 2020;21:923-934
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  39. ۳۹
    Avapritinib in advanced PDGFRA D842V-mutant gastrointestinal stromal tumour (NAVIGATOR): a multicentre, open-label, phase 1 trialHeinrich MC, Jones RL, von Mehren M, et al · Lancet Oncol · 2020;21:935-946
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  40. ۴۰
    Comparison of MAPIE versus MAP in patients with a poor response to preoperative chemotherapy for newly diagnosed high-grade osteosarcoma (EURAMOS-1): an open-label, international, randomised controlled trialMarina NM, Smeland S, Bielack SS, et al · Lancet Oncol · 2016;17:1396-1408
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸
  41. ۴۱
    Survival and prognosis with osteosarcoma: outcomes in more than 2000 patients in the EURAMOS-1 (European and American Osteosarcoma Study) cohortSmeland S, Bielack SS, Whelan J, et al · Eur J Cancer · 2019;109:36-50
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶
  42. ۴۲
    Randomized controlled trial of interval-compressed chemotherapy for the treatment of localized Ewing sarcoma: a report from the Children's Oncology GroupWomer RB, West DC, Krailo MD, et al · J Clin Oncol · 2012;30:4148-54
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰
  43. ۴۳
    Long-Term Outcomes in Patients With Localized Ewing Sarcoma Treated With Interval-Compressed Chemotherapy on Children's Oncology Group Study AEWS0031Cash T, Krailo MD, Buxton AB, et al · J Clin Oncol · 2023;41:4724-4728
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
  44. ۴۴
    Comparison of two chemotherapy regimens in patients with newly diagnosed Ewing sarcoma (EE2012): an open-label, randomised, phase 3 trialBrennan B, Kirton L, Marec-Bérard P, et al · Lancet · 2022;400:1513-1521
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  45. ۴۵
    Doxorubicin hydrochloride injection: Prescribing InformationActavis Pharma, Inc · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶
  46. ۴۶
    Ifosfamide injection: Prescribing InformationHikma Pharmaceuticals USA Inc · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
  47. ۴۷
    Methotrexate injection: Prescribing InformationEugia US LLC · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
  48. ۴۸
    Cisplatin injection: Prescribing InformationAccord Healthcare Inc · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
  49. ۴۹
    GLEEVEC (imatinib mesylate) tablets: Prescribing InformationNovartis Pharmaceuticals Corporation · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷
  50. ۵۰
    SUTENT (sunitinib malate) capsules: Prescribing InformationPfizer Laboratories Div Pfizer Inc · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  51. ۵۱
    STIVARGA (regorafenib) tablets: Prescribing InformationBayer HealthCare Pharmaceuticals Inc · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
  52. ۵۲
    QINLOCK (ripretinib) tablets: Prescribing InformationDeciphera Pharmaceuticals, LLC · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
  53. ۵۳
    AYVAKIT (avapritinib) tablets: Prescribing InformationBlueprint Medicines Corporation · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
  54. ۵۴
    VOTRIENT (pazopanib) tablets: Prescribing InformationNovartis Pharmaceuticals Corporation · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
  55. ۵۵
    YONDELIS (trabectedin) for injection: Prescribing InformationJanssen Products, LP · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
  56. ۵۶
    HALAVEN (eribulin mesylate) injection: Prescribing InformationEisai Inc · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
  57. ۵۷
    EURAMOS-1: A Randomized Trial of the European and American Osteosarcoma Study Group to Optimize Treatment Strategies for Resectable Osteosarcoma Based on Histological Response to Pre-operative Chemotherapy (NCT00134030)Children's Oncology Group; Medical Research Council; University College London; National Cancer Institute · ClinicalTrials.gov · 2026
    منبع بازگشت به متن
  58. ۵۸
    NEUPOGEN (filgrastim) injection: Prescribing InformationAmgen, Inc · DailyMed, U.S. National Library of Medicine · 2026
    منبع بازگشت به متن

این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۶ آبان ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.

این برگه از سایت چاپ شده است؛ نسخه کامل و به‌روز: https://drdabiri.com/cancer/sarcoma/

مطالب مرتبط

سارکوم۵ آبان ۱۴۰۵ دوکسوروبیسین و ایفوسفامید در سارکوم بافت نرم دوز و برنامه دوکسوروبیسین ۷۵ همراه ایفوسفامید ۱۰ گرم/مترمربع در سارکوم بافت نرم پیشرفته (EORTC 62012)، مسنا، G-CSF و عوارض ایفوسفامید. لوسمی میلوئید مزمن۲۷ مهر ۱۴۰۵ ایماتینیب (گلیوک) ایماتینیب (گلیوک): کاربرد در لوسمی میلوئید مزمن (CML)، ALL فیلادلفیا مثبت و GIST، نحوه مصرف، عوارض شایع مانند ورم و گرفتگی عضلات و نکات ایمنی. سرطان سینهعلائم، چه کسانی بیشتر در خطرند، ماموگرافی از چه سنی، انواع سرطان سینه و درمان هر مرحله.