برداشتن تیروئید با یا بدون ید رادیواکتیو پس از جراحی در بیماران مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته کم‌خطر در بریتانیا (IoN): کارآزمایی تصادفی، چندمرکزی و عدم‌برتری
- نوع مطالعه
- کارآزمایی بالینی
- نام مطالعه
- IoN
- فاز
- فاز ۳
- طراحی
- کارآزمایی تصادفی عدم‌برتری چندمرکزی (۳۳ مرکز سرطان در بریتانیا)، تخصیص ۱:۱ با روش کمینه‌سازی (minimisation)؛ حاشیه عدم‌برتری ۵ واحد درصد؛ ثبت: ISRCTN80416929، EudraCT 2011-000144-21
- حجم نمونه
- ۵۰۴ بیمار (۲۵۱ بدون ablation، ۲۵۳ با ablation)
- منبع
- Lancet · ۲۰۲۵
- شناسه کارآزمایی
- NCT01398085
به زبان ساده
این کارآزمایی بریتانیایی بررسی کرد که آیا بیماران مبتلا به سرطان تیروئید کم‌خطر پس از برداشتن کامل تیروئید واقعاً به ید رادیواکتیو نیاز دارند. پس از حدود ۷ سال پیگیری، در هر دو گروه حدود ۹۷ نفر از هر ۱۰۰ بیمار در ۵ سال عودی نداشتند و تفاوت معناداری دیده نشد. بنابراین بسیاری از بیماران با تومورهای کوچک یا متوسط بدون درگیری غدد لنفاوی و بدون ویژگی‌های پرخطر می‌توانند با خیال راحت از ید رادیواکتیو، بستری در بیمارستان و عوارض آن صرف‌نظر کنند. پزشک شما بر اساس گزارش آسیب‌شناسی تومور درباره نیاز به این درمان تصمیم می‌گیرد.
نتایج کلیدی
گروه‌های درمانی و رژیم دارویی
ید-۱۳۱ با فعالیت ترجیحی ۱٫۱ گیگابکرل (حدود ۳۰ میلی‌کوری) پس از برداشتن تیروئید؛ پروتکل اجازه انتخاب فعالیت را به مرکز می‌داد (۲۳۰ نفر از ۲۳۱ بیمار درمان‌شده حدود ۱٫۱ گیگابکرل [دامنه ۱٫۰۲ تا ۱٫۳۰] و ۱ نفر ۳٫۷ گیگابکرل گرفتند). آماده‌سازی طبق سیاست هر مرکز: تزریق تیروتروپین آلفا (rhTSH) در عضله باسن در هر یک از ۲ روز پیش از ablation (روش توصیه‌شده پروتکل؛ ۸۲٪ بیماران) یا قطع هورمون تیروئید (۱۸٪): لووتیروکسین ۴ هفته و تری‌یدوتیرونین ۲ هفته پیش از ablation قطع و ۲ روز پس از آن دوباره شروع می‌شد. دوز rhTSH و رژیم غذایی کم‌ید در متن مقاله ذکر نشده است. ۲۲ نفر (۹٪) از ۲۵۳ بیمار این گروه پس از تصادفی‌سازی از دریافت ید منصرف شدند. پیگیری مانند گروه بدون ید.
بدون درمان تخریبی با ید (۲۵۱ بیمار؛ ۲ نفر بعداً ablation گرفتند). پیگیری در هر دو گروه: سونوگرافی گردن و تیروگلوبولین تحریک‌شده (با rhTSH یا قطع هورمون) دست‌کم ۸ هفته پس از جراحی (در گروه ablation پیش از ید)؛ معاینه و آزمایش‌های تیروئید (تیروگلوبولین و آنتی‌بادی ضدتیروگلوبولین) ۲ ماه بعد؛ تیروگلوبولین تحریک‌شده و سونوگرافی دوباره ۶ تا ۹ ماه پس از اندازه‌گیری اول؛ سپس معاینه و آزمایش تیروئید هر ۶ ماه و سونوگرافی گردن هر ۱۲ ماه.
منبع جزئیات رژیم درمانی: متن کامل مقاله Lancet (نسخه مخزن دانشگاه نیوکاسل، بخش Procedures و درمان دریافتی) و ClinicalTrials.gov NCT01398085؛ دوز rhTSH و رژیم کم‌ید در مقاله ذکر نشده است
دوزها صرفاً برای اطلاع متخصصان و مطابق پروتکل این مطالعه ذکر شده‌اند و نسخه درمانی نیستند. تجویز هر دارو باید توسط پزشک معالج و بر اساس شرایط بیمار انجام شود.
جمعیت مطالعه
بیماران ۱۶ سال و بالاتر با وضعیت عملکردی WHO صفر تا ۲، مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته‌ی کم‌خطر که طی ۶ ماه گذشته برداشتن کامل تیروئید (یک یا دومرحله‌ای) با برداشت کامل تومور (R0) داشتند. مرحله: pT1، pT2، pT3 (طبق TNM7) یا pT3a (طبق TNM8) و N0، Nx یا N1a؛ شامل سرطان پاپیلاری بدون ویژگی بافتی مهاجم (pT1a تک‌کانونی فقط همراه با غدد مثبت سطح VI [pN1a]؛ pT1a چندکانونی؛ pT1b تا pT3 محدود به تیروئید؛ pT3 با گسترش خارج‌تیروئیدی حداقل به تشخیص تیم چندتخصصی) و سرطان فولیکولار (شامل سلول هرتل/انکوسیتیک) با تهاجم حداقل و اندازه‌ی ۱ تا ۴ سانتی‌متر. معیارهای خروج: pN1b، M1، pT4، برداشت R1/R2 یا لوبکتومی، زیرگروه‌های مهاجم (سلول بلند، استوانه‌ای، اسکلروزان منتشر، کم‌تمایز، آناپلاستیک، به‌طور گسترده مهاجم)، تومور فولیکولار بیش از ۴ سانتی‌متر، NIFTP، CT با ماده‌ی حاجب وریدی طی ۲ تا ۳ ماه پیش از درمان و درمان قبلی سرطان تیروئید به‌جز جراحی (معیارها از ClinicalTrials.gov). ۷۷٪ بیماران زن بودند.
نقاط پایانی
پیامد اصلی: بقای بدون عود ۵ ساله، تعریف‌شده به‌صورت نبود بیماری ساختاری عودکننده یا باقی‌مانده موضعی-ناحیه‌ای، متاستاز دوردست، یا مرگ ناشی از سرطان تیروئید. تحلیل‌ها به روش پروتکلی و قصد درمان (ITT) انجام شد؛ ایمنی در جمعیت پروتکلی تحلیل شد.
ایمنی و عوارض
عوارض جانبی بین دو گروه مشابه بود؛ شایع‌ترین‌ها: خستگی (۲۵٪ در گروه بدون ablation در برابر ۲۸٪ در گروه ablation)، بی‌حالی (۱۴٪ در برابر ۱۴٪) و خشکی دهان (۱۰٪ در برابر ۹٪). اختلال چشایی (درجه ۱ تا ۲) ۱٪ در برابر ۴٪ و التهاب مجرای بزاقی صفر در برابر ۱٪ بود. عوارض درجه ۳ در مجموع در ۴ بیمار (۲٪) در برابر ۱ بیمار (کمتر از ۱٪) رخ داد. هیچ مرگ مرتبط با درمان رخ نداد.
اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها
IoN همراه با ESTIMABL2 دومین کارآزمایی تصادفی بزرگی است که ایمنی حذف ید رادیواکتیو را در سرطان تیروئید تمایزیافته کم‌خطر نشان داد و برخلاف ESTIMABL2، پیامد اصلی آن عود ساختاری با پیگیری بیش از ۵ سال بود. راهنمای ۲۰۲۵ انجمن تیروئید آمریکا (ATA) درمان تخریبی روتین را پس از برداشتن کامل تیروئید در بیماران کم‌خطر توصیه نمی‌کند (توصیه قوی، شواهد با قطعیت بالا)؛ IoN با پایان جست‌وجوی متون این راهنما (ژوئیه ۲۰۲۴) پس از آن منتشر شده و این رویکرد را تقویت می‌کند.
ترجمه فارسی چکیده مقاله
پیش‌زمینه
بیماران مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته اغلب می‌توانند پس از برداشتن کامل تیروئید با ید رادیواکتیو پس از جراحی (که درمان تخریبی با ید رادیواکتیو یا ablation نیز نامیده می‌شود) درمان شوند. کارآزمایی IoN برای ارزیابی این طراحی شد که آیا بقای بدون عود پس از عدم انجام ablation در مقایسه با ablation در بیماران مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته کم‌خطر غیرفروتر است یا خیر.
روش‌ها
IoN یک کارآزمایی تصادفی فاز ۳، چندمرکزی و عدم‌برتری بود که در ۳۳ مرکز سرطان در بریتانیا انجام شد. بیماران واجد شرایط پس از برداشتن کامل تیروئید، برداشت کامل (R0) داشتند؛ بیماری مرحله pT1، pT2، pT3 (طبق نسخه ۷ طبقه‌بندی TNM) یا pT3a (طبق TNM8)؛ و بیماری N0، Nx یا N1a. شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی (۱:۱) با روش کمینه‌سازی و با استفاده از یک سامانه الکترونیک مرکزی، پس از برداشتن تیروئید به ablation با ۱٫۱ گیگابکرل یا عدم ablation تعیین شدند. عوامل طبقه‌بندی شامل مرکز، سن، مرحله T و وضعیت غدد لنفاوی بود. بیماران سالانه سونوگرافی گردن و هر ۶ ماه اندازه‌گیری تیروگلوبولین سرم داشتند. پیامد اصلی بقای بدون عود ۵ ساله بود که به‌صورت نبود بیماری ساختاری عودکننده یا باقی‌مانده موضعی-ناحیه‌ای، متاستاز دوردست یا مرگ ناشی از سرطان تیروئید تعریف شد. عدم‌برتری با حاشیه ۵ واحد درصد ارزیابی شد. تحلیل‌های پروتکلی و قصد درمان (ITT) برای پیامد اصلی انجام شد و ایمنی در جمعیت پروتکلی تحلیل شد. این کارآزمایی در ClinicalTrials.gov (NCT01398085)، ISRCTN (ISRCTN80416929) و EUDRACT (2011-000144-21) ثبت شده و پیگیری آن همچنان ادامه دارد.
نتایج
ما ۵۰۴ بیمار (شامل ۳۹۰ [۷۷٪] زن و ۱۱۴ [۲۳٪] مرد) را بین ۲۶ ژوئن ۲۰۱۲ و ۱۸ مارس ۲۰۲۰ وارد کردیم و ۲۵۱ نفر را به‌طور تصادفی به گروه بدون ablation و ۲۵۳ نفر را به گروه ablation تعیین کردیم (جمعیت ITT). ۲۴۹ بیمار در گروه بدون ablation، ablation دریافت نکردند و ۲۳۱ بیمار در گروه ablation، ablation دریافت کردند (جمعیت پروتکلی). میانه پیگیری در گروه بدون ablation ۶٫۸ سال (دامنه میان‌چارکی ۵٫۶ تا ۸٫۶) و در گروه ablation ۶٫۶ سال (۴٫۸ تا ۸٫۵) بود؛ ۱۷ عود (هشت مورد در گروه بدون ablation و نه مورد در گروه ablation؛ جمعیت ITT) در طول پیگیری رخ داد. میزان بقای بدون عود ۵ ساله در تحلیل ITT در گروه بدون ablation ۹۷٫۹٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۹۶٫۱ تا ۹۹٫۷) در برابر ۹۶٫۳٪ (۹۳٫۹ تا ۹۸٫۷) در گروه ablation، و در تحلیل پروتکلی ۹۷٫۹٪ (۹۶٫۱ تا ۹۹٫۷) در برابر ۹۶٫۹٪ (۹۴٫۷ تا ۹۹٫۱) بود. اختلاف خطر مطلق ۵ ساله ۰٫۵ واحد درصد بود (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۲٫۲- تا ۳٫۲؛ p برای عدم‌برتری = ۰٫۰۳۳؛ تحلیل ITT) که نشان داد عدم‌برتری حاصل شده است. میزان عود مشاهده‌شده در بیماران با تومورهای pT3 یا pT3a (چهار نفر [۹٪] از ۴۶ بیمار با تومور pT3 یا pT3a در کل در برابر ۱۳ نفر [۳٪] از ۴۵۸ بیمار با تومور pT1 یا pT2) یا تومورهای N1a (شش نفر [۱۳٪] از ۴۷ بیمار N1a در برابر ۱۱ نفر [۲٪] از ۴۵۷ بیمار N0 یا Nx) بالاتر بود، اما در میان کسانی که ablation دریافت نکردند مشابه بود. عوارض جانبی بین دو گروه مشابه بود و شایع‌ترین آن‌ها خستگی (۶۳ نفر [۲۵٪] از ۲۴۹ نفر در گروه بدون ablation در برابر ۶۵ نفر [۲۸٪] از ۲۳۱ نفر در گروه ablation)، بی‌حالی (۳۴ [۱۴٪] در برابر ۳۲ [۱۴٪]) و خشکی دهان (۲۴ [۱۰٪] در برابر ۲۱ [۹٪]) بود و هیچ مرگ مرتبط با درمان رخ نداد.
نتیجه‌گیری
کارآزمایی IoN نشان می‌دهد که از ablation (یا ید رادیواکتیو پس از جراحی) می‌توان در بیماران با تومورهای pT1، pT2 و N0 یا Nx بدون ویژگی‌های نامطلوب صرف‌نظر کرد. بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته کم‌خطر در سراسر جهان می‌توانند با اطمینان از ید رادیواکتیو پس از جراحی و بستری و عوارض جانبی مرتبط با آن اجتناب کنند که به نوبه خود به کاهش هزینه‌های مراقبت سلامت منجر می‌شود. منبع مالی: Cancer Research UK.
محدودیت‌ها
تعداد رخدادهای عود کم بود (۱۷ عود) و حاشیه عدم‌برتری ۵ واحد درصد نسبتاً گسترده است. تعداد بیماران با تومور pT3/pT3a یا N1a محدود بود و میزان عود در این زیرگروه‌ها بالاتر بود؛ به همین دلیل نویسندگان نتیجه‌گیری را به تومورهای pT1، pT2 و N0/Nx بدون ویژگی‌های نامطلوب محدود کرده‌اند. پیگیری همچنان ادامه دارد.
ترجمه و خلاصه فارسی توسط تیم تحریریه بر اساس مقاله منتشرشده تهیه شده است. متن اصلی و کامل مقاله مرجع نهایی است.