کارآزمایی بالینیفاز ۳تومورهای مغزی

رادیوتراپی همراه با پروکاربازین، CCNU (لوموستین) و وینکریستین در گلیوم درجه پایین

N Engl J Med · ۲۰۱۶۲۵۱ بیمار واجد شرایط (ورود ۱۹۹۸ تا ۲۰۰۲)

Radiation plus Procarbazine, CCNU, and Vincristine in Low-Grade GliomaBuckner JC, Shaw EG, Pugh SL, et al. N Engl J Med. 2016. 374:1344-1355

نوع مطالعه: کارآزمایی بالینی
نام مطالعه: RTOG 9802
فاز: فاز ۳
طراحی: کارآزمایی تصادفی چندمرکزی (گروه‌های تعاونی آمریکا به رهبری RTOG)؛ گزارش نتایج بلندمدت
حجم نمونه: ۲۵۱ بیمار واجد شرایط (ورود ۱۹۹۸ تا ۲۰۰۲)
منبع: N Engl J Med · ۲۰۱۶
شناسه کارآزمایی: NCT00003375

به زبان ساده

گلیوم‌های درجه ۲ تومورهای مغزی با رشد آهسته‌اند که اغلب در جوانان دیده می‌شوند. این مطالعه طولانی (حدود ۱۲ سال پیگیری) نشان داد در بیمارانی که بعد از جراحی به درمان بیشتری نیاز دارند، اضافه کردن ۶ دوره شیمی‌درمانی سه‌دارویی PCV بعد از پرتودرمانی، طول عمر متوسط را از حدود ۸ سال به حدود ۱۳ سال افزایش می‌دهد. شیمی‌درمانی PCV می‌تواند باعث کاهش گلبول‌های سفید و پلاکت شود و به آزمایش خون منظم نیاز دارد.

نتایج کلیدی

۱۳٫۳ در برابر ۷٫۸ سال

میانه بقای کلی

HR مرگ ۰٫۵۹؛ P=0.003؛ میانه پیگیری ۱۱٫۹ سال

۶۰٪ در برابر ۴۰٪

بقای کلی ۱۰ ساله

۵۱٪ در برابر ۲۱٪

بقای بدون پیشرفت ۱۰ ساله

الیگودندروگلیوما و دریافت PCV عوامل پیش‌آگهی مطلوب در مدل Cox بودند

کارت دوز و برنامه درمان

پرتودرمانی و سپس PCV (RTOG 9802)

گلیوم درجه ۲ پرخطر (زیر ۴۰ سال با برداشت ناقص یا بیوپسی، یا ۴۰ سال و بالاتر)؛ طبق رهنمودها رژیم ترجیحی الیگودندروگلیوم درجه ۲ و ۳ در صورت نیاز به درمانطول هر دوره: PCV هر ۸ هفتهدر صفحه «تومورهای مغزی» · گلیوم‌های دارای جهش IDH (آستروسیتوم و الیگودندروگلیوم)

گلیوم درجه ۲ پرخطر (زیر ۴۰ سال با برداشت ناقص یا بیوپسی، یا ۴۰ سال و بالاتر)؛ طبق رهنمودها رژیم ترجیحی الیگودندروگلیوم درجه ۲ و ۳ در صورت نیاز به درمان

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
پرتودرمانی
پرتودرمانی	۵۴ گری در ۳۰ جلسه ۱٫۸ گری	پرتودرمانی خارجی	طی ۶ هفته
سپس ۶ دوره PCV
لوموستین (CCNU)	۱۱۰ میلی‌گرم/مترمربع	خوراکی	روز ۱
پروکاربازین	۶۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز	خوراکی	روزهای ۸ تا ۲۱
وینکریستین	۱٫۴ میلی‌گرم/مترمربع (حداکثر ۲ میلی‌گرم)	وریدی	روزهای ۸ و ۲۹

طول هر دوره: PCV هر ۸ هفته
مدت درمان: ۶ هفته پرتودرمانی، سپس ۶ دوره PCV (حدود ۱ سال)

سمیت عمدتاً خونی است: نوتروپنی درجه ۳ در ۴۴ و درجه ۴ در ۱۱ بیمار از ۱۲۵ بیمار گروه PCV. هشدارهای لوموستین (سرکوب مغز استخوان تأخیری، تحویل فقط یک دوز در هر دوره، آزمون عملکرد ریه) طبق «نکات ایمنی مشترک» لوموستین در رژیم‌های گلیوبلاستومای عودکننده. تموزولومید جایگزین معقولی برای بیمارانی است که PCV را تحمل نمی‌کنند. منبع دوز: متن کامل مقاله.

در صفحه «تومورهای مغزی» · گلیوم‌های دارای جهش IDH (آستروسیتوم و الیگودندروگلیوم)

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

گروه‌های درمانی و رژیم دارویی

۱رادیوتراپی + PCV

رادیوتراپی ۵۴ گری در ۳۰ جلسه ۱٫۸ گری طی ۶ هفته.

سپس ۶ چرخه ۸ هفته‌ای PCV: لوموستین (CCNU / Lomustine) ۱۱۰ میلی‌گرم بر متر مربع خوراکی روز ۱؛ پروکاربازین (Procarbazine) ۶۰ میلی‌گرم بر متر مربع خوراکی روزانه در روزهای ۸ تا ۲۱؛ وینکریستین (Vincristine) ۱٫۴ میلی‌گرم بر متر مربع (حداکثر ۲ میلی‌گرم) وریدی در روزهای ۸ و ۲۹.

۲رادیوتراپی تنها

رادیوتراپی ۵۴ گری در ۳۰ جلسه ۱٫۸ گری طی ۶ هفته.

منبع جزئیات رژیم درمانی: دوز رادیوتراپی (۵۴ گری در ۳۰ جلسه) و رژیم PCV از بخش «Treatment» متن کامل مقاله (نسخه نویسنده در PMC: PMC5170873).

دوزها صرفاً برای اطلاع متخصصان و مطابق پروتکل این مطالعه ذکر شده‌اند و نسخه درمانی نیستند. تجویز هر دارو باید توسط پزشک معالج و بر اساس شرایط بیمار انجام شود.

جمعیت مطالعه

بیماران مبتلا به گلیوم درجه ۲ (آستروسیتوما، الیگوآستروسیتوما یا الیگودندروگلیوما) در گروه «پرخطر»: زیر ۴۰ سال با برداشتن ناقص تومور یا بیوپسی، یا ۴۰ سال و بالاتر با هر میزان جراحی (بیوپسی یا برداشتن). طبقه‌بندی بر اساس سن، بافت‌شناسی، KPS و وجود جذب ماده حاجب.

نقاط پایانی

پیامد اصلی: بقای کلی (OS).

پیامدهای ثانویه: بقای بدون پیشرفت، سمیت و وضعیت شناختی (MMSE).

ایمنی و عوارض

سمیت عمدتاً خونی و در گروه PCV بود: نوتروپنی درجه ۳ در ۴۴ و درجه ۴ در ۱۱ بیمار از ۱۲۵ بیمار گروه PCV (در برابر ۱ مورد درجه ۳ در گروه رادیوتراپی تنها). کاهش پلاکت درجه ۳ در ۲۳ بیمار گروه PCV. خستگی، بی‌اشتهایی، تهوع و استفراغ عمدتاً درجه ۱ یا ۲ بودند. یک مورد نوتروپنی تب‌دار؛ هیچ عارضه درجه ۵ یا مورد میلودیسپلازی/لوسمی گزارش نشد.

اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها

این کارآزمایی رادیوتراپی و سپس PCV را به درمان استاندارد گلیوم‌های درجه ۲ پرخطر تبدیل کرد. راهنمای EANO ۲۰۲۱ برای آستروسیتومای IDH-جهش‌یافته درجه ۲ که به درمان بیشتر نیاز دارد، رادیوتراپی و سپس PCV نگهدارنده را (با استناد به RTOG 9802) استاندارد درمان می‌داند (C: II؛ L: B) و برای الیگودندروگلیومای درجه ۲ دارای حذف هم‌زمان 1p/19q نیز رادیوتراپی و سپس PCV را توصیه می‌کند (C: III؛ L: B).

ترجمه فارسی چکیده مقاله

پیش‌زمینه

گلیوم‌های درجه ۲ بیشتر در بزرگسالان جوان رخ می‌دهند و باعث تخریب پیشرونده عصبی و مرگ زودرس می‌شوند. نتایج اولیه این کارآزمایی نشان داده بود که درمان با پروکاربازین (procarbazine)، لوموستین (lomustine؛ CCNU) و وینکریستین (vincristine) پس از رادیوتراپی در زمان تشخیص اولیه، در مقایسه با رادیوتراپی تنها، به بقای بدون پیشرفت طولانی‌تر — ولی نه بقای کلی طولانی‌تر — منجر می‌شود. اکنون نتایج بلندمدت را گزارش می‌کنیم.

روش‌ها

بیماران مبتلا به آستروسیتوما، الیگوآستروسیتوما یا الیگودندروگلیومای درجه ۲ را وارد کردیم که یا کمتر از ۴۰ سال سن داشتند و تحت برداشتن ناقص تومور یا بیوپسی قرار گرفته بودند، یا ۴۰ سال یا بیشتر سن داشتند و تحت بیوپسی یا برداشتن هر میزان از تومور قرار گرفته بودند. بیماران بر اساس سن، یافته‌های بافت‌شناسی، نمره وضعیت عملکردی کارنوفسکی و وجود یا عدم وجود جذب ماده حاجب در تصاویر پیش از جراحی طبقه‌بندی شدند. بیماران به‌طور تصادفی به رادیوتراپی تنها یا رادیوتراپی و سپس شش چرخه شیمی‌درمانی ترکیبی اختصاص یافتند.

نتایج

در مجموع ۲۵۱ بیمار واجد شرایط از ۱۹۹۸ تا ۲۰۰۲ وارد شدند. میانه پیگیری ۱۱٫۹ سال بود؛ ۵۵٪ بیماران فوت کردند. بیمارانی که رادیوتراپی همراه با شیمی‌درمانی دریافت کردند، نسبت به بیمارانی که رادیوتراپی تنها دریافت کردند، میانه بقای کلی طولانی‌تری داشتند (۱۳٫۳ در برابر ۷٫۸ سال؛ نسبت خطر مرگ، ۰٫۵۹؛ P=0.003). میزان بقای بدون پیشرفت ۱۰ ساله در گروه رادیوتراپی همراه با شیمی‌درمانی ۵۱٪ در برابر ۲۱٪ در گروه رادیوتراپی تنها بود؛ میزان‌های متناظر بقای کلی ۱۰ ساله ۶۰٪ و ۴۰٪ بود. یک مدل Cox، دریافت رادیوتراپی همراه با شیمی‌درمانی و یافته بافت‌شناسی الیگودندروگلیوما را به‌عنوان متغیرهای پیش‌آگهی مطلوب برای بقای بدون پیشرفت و بقای کلی شناسایی کرد.

نتیجه‌گیری

در گروهی از بیماران مبتلا به گلیوم درجه ۲ که کمتر از ۴۰ سال سن داشتند و تحت برداشتن ناقص تومور قرار گرفته بودند یا ۴۰ سال یا بیشتر سن داشتند، بقای بدون پیشرفت و بقای کلی در بیمارانی که علاوه بر رادیوتراپی شیمی‌درمانی ترکیبی دریافت کردند، طولانی‌تر از بیمارانی بود که رادیوتراپی تنها دریافت کردند. (با حمایت مالی مؤسسه ملی سرطان آمریکا و دیگران؛ شماره ClinicalTrials.gov: NCT00003375.)

محدودیت‌ها

بیماران بر پایه بافت‌شناسی (طبقه‌بندی قدیمی WHO) و پیش از استفاده روتین از نشانگرهای IDH و 1p/19q وارد شدند؛ تحلیل‌های مولکولی بعدی گذشته‌نگر است. گروه مقایسه شیمی‌درمانی با تموزولومید را نداشت. حجم نمونه نسبتاً کوچک و ورود بیماران کند بود.

مقاله اصلی (DOI)PubMed ClinicalTrials.gov

ترجمه و خلاصه فارسی توسط تیم تحریریه بر اساس مقاله منتشرشده تهیه شده است. متن اصلی و کامل مقاله مرجع نهایی است.