راهنمای ۲۰۲۵ انجمن تیروئید آمریکا برای مدیریت بیماران بزرگسال مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته
- نوع مطالعه
- رهنمود بالینی
- نام مطالعه
- ATA 2025 DTC
- طراحی
- راهنمای بالینی مبتنی بر شواهد با مرور نظام‌مند متون (تا ۱ ژوئیه ۲۰۲۴) و سیستم GRADE اصلاح‌شده
- منبع
- Thyroid · ۲۰۲۵
به زبان ساده
این راهنما مهم‌ترین مرجع آمریکایی برای درمان سرطان تیروئید تمایزیافته (پاپیلاری و فولیکولار) است و پیام اصلی آن «درمان به اندازه نیاز» است: برای بسیاری از تومورهای بسیار کوچک (یک سانتی‌متر یا کمتر) می‌توان به جای جراحی فوری، تومور را با سونوگرافی منظم زیر نظر گرفت؛ برای تومورهای کوچک بدون انتشار، برداشتن نیمی از تیروئید (لوبکتومی) معمولاً کافی است؛ ید رادیواکتیو برای بیماران کم‌خطر به‌طور روتین لازم نیست؛ و پایین نگه داشتن شدید TSH با دوز بالای قرص تیروئید برای بیشتر بیماران کم‌خطر و با خطر متوسط توصیه نمی‌شود. در بیماری پیشرفتهای که به ید رادیواکتیو پاسخ نمی‌دهد، آزمایش ژنتیکی تومور پیش از شروع دارو برای یافتن درمان هدفمند مناسب ضروری است.
توصیه‌های کلیدی رهنمود (ترجمه فارسی)
- توصیه مشروط، شواهد با قطعیت پایین (Conditional recommendation, Low certainty evidence) – برای هر دو
توصیه ۱۱: الف) پایش فعال (active surveillance) می‌تواند به‌عنوان یک گزینه مدیریتی مناسب به برخی بیماران مبتلا به کارسینوم پاپیلاری تیروئید cT1aN0M0 پیشنهاد شود. تصمیم‌گیری بالینی مشترک بین بیمار و تیم درمان درباره خطرات و فواید این رویکرد ضروری است. ب) تخریب (ablation) از راه پوست با هدایت سونوگرافی می‌تواند در بیماران منتخب به‌عنوان جایگزینی برای پایش فعال یا جراحی در کارسینوم پاپیلاری cT1aN0M0 در نظر گرفته شود؛ تصمیم‌گیری مشترک درباره خطرات و فواید آن ضروری است.
- بیانیه عملکرد مطلوب (Good Practice Statement)
توصیه ۱۴: در بیماران تحت پایش فعال، جراحی در این شرایط اندیکاسیون دارد: شواهد متاستاز جدید به غدد لنفاوی که با نمونه‌برداری اثبات شده باشد، رشد تومور اولیه به میزان ۳ میلی‌متر یا بیشتر، متاستاز دوردست، شواهد گسترش به خارج از تیروئید، رشد به سمت خلف، و نیز در صورت اضطراب بیمار، عدم امکان پیگیری و/یا تمایل بیمار به جراحی.
- ۱۵الف و ۱۵ج: توصیه قوی، شواهد با قطعیت متوسط (Strong recommendation, Moderate certainty evidence)؛ ۱
توصیه ۱۵ (وسعت جراحی): الف) هنگامی که برای سرطان تیروئید ۲ سانتی‌متر یا کوچک‌تر بدون گسترش آشکار به خارج از تیروئید (cT1) و بدون متاستاز (cN0M0) جراحی انجام می‌شود، جراحی اولیه باید لوبکتومی تیروئید باشد، مگر اینکه سرطان دوطرفه یا اندیکاسیون دیگری برای برداشتن لوب مقابل وجود داشته باشد. ب) در بیماران با سرطان کم‌خطر و یک‌طرفه بزرگ‌تر از ۲ و حداکثر ۴ سانتی‌متر (cT2N0M0)، لوبکتومی به دلیل خطر و عوارض به‌طور قابل توجهی کمتر می‌تواند جراحی اولیه ارجح باشد؛ با این حال، بیمار و تیم درمان ممکن است بر اساس ویژگی‌های بیماری، ندول‌های مشکوک در لوب مقابل و/یا ترجیح بیمار، برداشتن کامل تیروئید را برای امکان تجویز ید رادیواکتیو و/یا تسهیل پیگیری انتخاب کنند. در صورت انجام لوبکتومی، باید درباره احتمال تبدیل به برداشتن کامل تیروئید یا نیاز به جراحی تکمیلی در صورت آشکار شدن عوامل پرخطر در حین یا پس از جراحی به بیمار مشاوره داده شود. ج) در سرطان بزرگ‌تر از ۴ سانتی‌متر (cT3a)، سرطان با هر اندازه همراه با گسترش آشکار به خارج از تیروئید (cT3b یا cT4)، یا متاستاز بالینی آشکار به غدد لنفاوی (cN1) یا نواحی دوردست (cM1)، جراحی اولیه باید شامل برداشتن کامل تیروئید با برداشتن همه تومور اولیه قابل مشاهده و تخلیه غدد لنفاوی باشد، مگر اینکه منع انجام آن وجود داشته باشد.
- توصیه قوی، شواهد با قطعیت متوسط (Strong recommendation, Moderate certainty evidence)
توصیه ۲۸الف: سیستم طبقه‌بندی خطر ATA ۲۰۲۵، که ویژگی‌های آسیب‌شناسی تومور و تعداد غدد لنفاوی گردنی درگیر را همراه با سیستم مرحله‌بندی AJCC، تصویربرداری پس از جراحی و آزمایش تیروگلوبولین و آنتی‌بادی ضد تیروگلوبولین سرم (در صورت لزوم) ارزیابی می‌کند، برای تعیین خطر پایداری یا عود بیماری ساختاری (موضعی-ناحیه‌ای و/یا دوردست) و/یا بقا در بیماران مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته توصیه می‌شود.
- ۳۲الف: توصیه قوی، شواهد با قطعیت بالا (Strong, High certainty)؛ ۳۲ب: توصیه مشروط، شواهد با قطعیت پای
توصیه ۳۲ (ید رادیواکتیو پس از برداشتن تیروئید): الف) درمان تخریبی باقی‌مانده تیروئید (remnant ablation) پس از برداشتن کامل تیروئید در بیماران با سرطان تیروئید تمایزیافته کم‌خطر ATA به‌طور روتین توصیه نمی‌شود. ب) درمان کمکی با ید رادیواکتیو پس از برداشتن کامل تیروئید در بیماران با خطر عود کم-متوسط و متوسط-بالای ATA می‌تواند در نظر گرفته شود. ج) درمان کمکی با ید رادیواکتیو پس از برداشتن کامل تیروئید در بیماران پرخطر ATA به‌طور روتین توصیه می‌شود. د) در بیمارانی که در زمان تشخیص اولیه سرطان تیروئید تمایزیافته متاستاز دوردست دارند، درمان با ید رادیواکتیو پس از برداشتن کامل تیروئید به‌طور روتین توصیه می‌شود.
- توصیه قوی، شواهد با قطعیت بالا (Strong recommendation, High certainty evidence)
توصیه ۳۴الف: در بیماران مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته که برای آن‌ها درمان تخریبی باقی‌مانده یا درمان کمکی با ید رادیواکتیو برنامه‌ریزی شده است، آماده‌سازی با تحریک توسط TSH نوترکیب انسانی (rhTSH) بر قطع هورمون تیروئید ارجح است.
- توصیه مشروط، شواهد با قطعیت پایین (Conditional recommendation, Low certainty evidence)
توصیه ۴۶الف: سرکوب طولانی‌مدت TSH برای بیماران با بیماری کم‌خطر یا با خطر متوسط که شواهدی از عود بیوشیمیایی یا ساختاری ندارند پیشنهاد نمی‌شود. (۴۶ب: خطرات و فواید سرکوب TSH و اهداف TSH باید در طول زمان بازارزیابی شوند — بیانیه عملکرد مطلوب.)
- توصیه قوی، شواهد با قطعیت متوسط (Strong recommendation, Moderate certainty evidence)
توصیه ۶۱: در سرطان تیروئید تمایزیافته مقاوم به ید رادیواکتیو، آزمایش نشانگرهای زیستی روی بافت تومور برای شناسایی تغییرات محرک انکوژنیک قابل هدف‌گیری باید پیش از شروع درمان سیستمیک برای بیماری پیشرونده انجام شود.
- توصیه قوی، شواهد با قطعیت بالا (Strong recommendation, High certainty evidence)
توصیه ۶۲: برای بیماران مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته پیشرونده مقاوم به ید رادیواکتیو که درمان خط اول تأییدشده توسط FDA وابسته به یک نشانگر زیستی قابل هدف‌گیری ندارند، درمان با مهارکننده چندکینازی، لنواتینیب (Lenvatinib) یا سورافنیب (Sorafenib)، توصیه می‌شود. در بیشتر موارد، لنواتینیب مهارکننده چندکینازی ارجح خط اول است.
جمعیت مطالعه
بیماران بزرگسال مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته (پاپیلاری، فولیکولار، انکوسیتیک و انواع مرتبط) از زمان تشخیص تا درمان اولیه، پیگیری و درمان بیماری عودکننده یا مقاوم به ید رادیواکتیو.
اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها
این راهنما در اوت ۲۰۲۵ منتشر شد و بخش مربوط به سرطان تیروئید تمایزیافته در راهنمای ۲۰۱۵ ATA را جایگزین می‌کند (راهنمای ۲۰۱۵ ندول‌های تیروئید را نیز پوشش می‌داد). تغییرات مهم نسبت به ۲۰۱۵ شامل پذیرش رسمی پایش فعال و تخریب از راه پوست برای میکروکارسینوم پاپیلاری، گسترش لوبکتومی به‌عنوان جراحی اولیه برای تومورهای تا ۲ سانتی‌متر (و گزینه ارجح برای تومورهای کم‌خطر تا ۴ سانتی‌متر)، سیستم طبقه‌بندی خطر جدید ATA ۲۰۲۵، عدم توصیه روتین ید رادیواکتیو در بیماران کم‌خطر (با استناد به کارآزمایی‌هایی مانند ESTIMABL2)، ارجحیت rhTSH بر قطع هورمون، و الزام آزمایش نشانگرهای زیستی پیش از درمان سیستمیک در بیماری مقاوم به ید رادیواکتیو است. یک اصلاحیه (erratum) نیز در Thyroid 2025;35(11):1350 منتشر شده است.
ترجمه فارسی چکیده مقاله
پیش‌زمینه
سرطان تیروئید تمایزیافته (DTC) شایع‌ترین سرطان تیروئید و از پرتشخیص‌ترین سرطان‌ها در ایالات متحده است. راهنماهای بالینی انجمن تیروئید آمریکا (ATA) برای مدیریت سرطان تیروئید تمایزیافته در بیماران بزرگسال (که پیش‌تر با ندول‌های تیروئید در یک راهنما ترکیب شده بود) نخستین بار در سال ۱۹۹۶ منتشر شد و پس از آن بر اساس پیشرفتهای این حوزه بازنگری شده است. هدف این به‌روزرسانی، ارائه راهنمایی دقیق، جامع و به‌روز به پزشکان، بیماران، پژوهشگران و دست‌اندرکاران سیاست‌گذاری سلامت برای کمک به مدیریت بیماران بزرگسال مبتلا به سرطان تیروئید تمایزیافته است، با تأکید بر مسیر بیمار از زمان تشخیص سرطان تیروئید.
روش‌ها
پرسش‌های مطرح‌شده تا حدی بر اساس نسخه‌های قبلی راهنما و با مشارکت طیف بزرگ‌تر و متنوع‌تری از ذی‌نفعان تعیین شد. هیئت تدوین شامل اعضایی از تخصص‌های مختلف درگیر در مراقبت از سرطان تیروئید، از جمله یک نماینده بیماران و یک متخصص مرور نظام‌مند/فراتحلیل/تدوین راهنما بود که به آموزش و پشتیبانی اعضای کارگروه پرداخت. هیئت برای پشتوانه توصیه‌ها مرورهای نظام‌مند متون انجام داد و دو مرور نظام‌مند دیگر را نیز سفارش داد. مقالات منتشرشده به زبان انگلیسی واجد شرایط ورود بودند و آخرین تاریخ جست‌وجو ۱ ژوئیه ۲۰۲۴ بود. برای ارزیابی نقادانه شواهد و تعیین کیفیت داده‌ها از سیستم اصلاح‌شده درجه‌بندی ارزیابی، تدوین و ارزشیابی توصیه‌ها (GRADE) استفاده شد. هیئت تدوین راهنما از نظر محتوایی مستقل از ATA بود. تعارض منافع اعضای کارگروه از پیش بررسی، به‌طور منظم به‌روزرسانی و به اعضا اطلاع‌رسانی شد و توسط رهبری ATA و کمیته راهنماها و بیانیه‌های بالینی ارزیابی و مدیریت شد.
نتایج
این راهنمای بازنگری‌شده با تشخیص اولیه سرطان آغاز می‌شود و با توصیه‌هایی برای مرحله‌بندی و ارزیابی خطر، تصمیم‌های درمان اولیه، ارزیابی پاسخ به درمان، رویکردهای پایش، آزمون‌های تشخیصی و درمان‌های بعدی ادامه می‌یابد؛ این توصیه‌ها بر اساس قوت شواهد برای پاسخ و با در نظر گرفتن عوارض جانبی و پیامدها تدوین شده‌اند. پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار و حوزه‌هایی که نیازمند پژوهش‌های باکیفیت بیشتر هستند برجسته شده‌اند.
نتیجه‌گیری
این توصیه‌های بازنگری‌شده مبتنی بر شواهد، تصمیم‌گیری بالینی در مدیریت سرطان تیروئید تمایزیافته را با بازتاب دانش در حال تغییر هدایت می‌کنند و مراقبت بالینی مبتنی بر شواهد از بیماران را در سراسر مسیرشان با این بیماری بهینه می‌سازند. حوزه‌های مهم نیازمند پژوهش بیشتر برجسته شده‌اند.
محدودیت‌ها
بسیاری از توصیه‌ها (از جمله پایش فعال، تخریب از راه پوست و عدم سرکوب TSH) بر شواهد با قطعیت پایین استوارند. جست‌وجوی متون تا ژوئیه ۲۰۲۴ بود و کارآزمایی‌های بعدی (مانند IoN، منتشرشده در ۲۰۲۵) در شواهد آن لحاظ نشده‌اند. راهنما بر نظام سلامت آمریکا و داروهای تأییدشده FDA متمرکز است و سرطان‌های مدولاری و آناپلاستیک تیروئید را پوشش نمی‌دهد.
ترجمه و خلاصه فارسی توسط تیم تحریریه بر اساس مقاله منتشرشده تهیه شده است. متن اصلی و کامل مقاله مرجع نهایی است.