اثرات بلندمدت ادامه تاموکسیفن کمکی تا ۱۰ سال در برابر قطع آن در ۵ سال پس از تشخیص سرطان سینه با گیرنده استروژن مثبت: ATLAS، یک کارآزمایی تصادفی
- نوع مطالعه
- کارآزمایی بالینی
- نام مطالعه
- ATLAS
- طراحی
- کارآزمایی تصادفی‌شده بین‌المللی، با گروه کنترل باز (open control)، تخصیص ۱:۱ با رایانه مرکزی و روش مینیمیزیشن (ثبت‌شده با شماره ISRCTN19652633)
- حجم نمونه
- ۱۲٬۸۹۴ زن (۶۸۴۶ زن با بیماری ER مثبت، ۱۲۴۸ زن با ER منفی و ۴۸۰۰ زن با ER نامشخص)
- منبع
- The Lancet · ۲۰۱۳
به زبان ساده
این مطالعه بزرگ نشان داد زنانی که سرطان سینه با گیرنده استروژن مثبت داشتند و ۵ سال تاموکسیفن مصرف کرده بودند، در صورت ادامهٔ این دارو تا ۱۰ سال، کمتر دچار عود بیماری شدند و کمتر به‌دلیل سرطان سینه جان خود را از دست دادند. این فایده بیشتر پس از سال دهم دیده شد. در عوض، خطر آمبولی ریه و سرطان آندومتر (پوشش داخلی رحم) بیشتر شد، هرچند خطر بیماری ایسکمیک قلب کمتر بود. تصمیم دربارهٔ ادامه یا قطع دارو باید با پزشک معالج و با توجه به شرایط هر بیمار گرفته شود.
نتایج کلیدی
گروه‌های درمانی و رژیم دارویی
ادامهٔ تاموکسیفن (Tamoxifen) تا ۱۰ سال (حدود ۵ سال دیگر پس از ۵ سال درمان قبلی)؛ قطع فقط در صورت بروز منع مصرف قطعی. رژیم تاموکسیفن پیش و در طول ATLAS تقریباً همیشه نولوادکس (Nolvadex) ۲۰ میلی‌گرم در روز بود. سایر جنبه‌های درمان به صلاحدید پزشک معالج بود (۳۴۲۸ زن با ER مثبت).
قطع فوری تاموکسیفن در ۵ سال (کنترل باز، بدون دارونما)؛ تاموکسیفن فقط در صورت بروز اندیکاسیون قطعی دوباره شروع می‌شد (۳۴۱۸ زن با ER مثبت).
منبع جزئیات رژیم درمانی: متن کامل مقاله (PMC3596060، بخش‌های Study design و Procedures)
دوزها صرفاً برای اطلاع متخصصان و مطابق پروتکل این مطالعه ذکر شده‌اند و نسخه درمانی نیستند. تجویز هر دارو باید توسط پزشک معالج و بر اساس شرایط بیمار انجام شود.
جمعیت مطالعه
زنان مبتلا به سرطان سینه زودرس (همه بیماری قابل‌تشخیص برداشته شده بود) که چند سال تاموکسیفن گرفته و هنوز مصرف می‌کردند (یا در سال گذشته قطع کرده بودند و می‌توانستند با وقفه اندک از سر بگیرند)، از نظر بالینی بدون بیماری بودند (عود موضعی برداشته شده و بدون متاستاز دوردست) و بیمار و پزشک درباره قطع یا ادامه حدود ۵ سال دیگر تردید جدی داشتند. محدودیتی از نظر سن، نوع جراحی، بافت‌شناسی، وضعیت گیرنده هورمونی، وضعیت غدد لنفاوی یا سایر درمان‌ها وجود نداشت. ورود از ۳۶ کشور یا منطقه بین سال‌های ۱۹۹۶ تا ۲۰۰۵ انجام شد؛ این گزارش زنانی را در بر می‌گیرد که دست‌کم ۴ سال تاموکسیفن گرفته بودند (میانه ۵ سال؛ دامنه میان‌چارکی ۴٫۸ تا ۵٫۲). تحلیل پیامدهای سرطان سینه بر ۶۸۴۶ زن با بیماری ER مثبت متمرکز بود و عوارض جانبی در همهٔ ۱۲٬۸۹۴ زن (ER مثبت، منفی یا نامشخص) بررسی شد.
نقاط پایانی
پیامدهای سرطان سینه شامل عود، مرگ‌ومیر ناشی از سرطان سینه و مرگ‌ومیر کلی در زنان با بیماری ER مثبت، به‌علاوهٔ عوارض جانبی (بستری یا مرگ ناشی از بیماری‌های مشخص مانند آمبولی ریه، سکته مغزی، بیماری ایسکمیک قلب و سرطان آندومتر) در همهٔ زنان. پیگیری بلندمدت همچنان ادامه دارد.
ایمنی و عوارض
در همهٔ ۱۲٬۸۹۴ زن، نسبت‌های نرخ (RR) برای بستری یا مرگ ناشی از بیماری‌های مشخص: آمبولی ریه ۱٫۸۷ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۱٫۱۳ تا ۳٫۰۷؛ p=۰٫۰۱؛ شامل ۰٫۲٪ مرگ‌ومیر در هر دو گروه درمانی)، سکته مغزی ۱٫۰۶ (۰٫۸۳ تا ۱٫۳۶)، بیماری ایسکمیک قلب ۰٫۷۶ (۰٫۶۰ تا ۰٫۹۵؛ p=۰٫۰۲) و سرطان آندومتر ۱٫۷۴ (۱٫۳۰ تا ۲٫۳۴؛ p=۰٫۰۰۰۲). خطر تجمعی سرطان آندومتر در سال‌های ۵ تا ۱۴ در گروه ادامه درمان ۳٫۱٪ (مرگ‌ومیر ۰٫۴٪) در برابر ۱٫۶٪ (مرگ‌ومیر ۰٫۲٪) در گروه کنترل بود (افزایش مطلق مرگ‌ومیر ۰٫۲٪).
اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها
بر پایهٔ چکیده، ادامهٔ تاموکسیفن تا ۱۰ سال در زنان با بیماری ER مثبت، عود و مرگ‌ومیر را بیش از ۵ سال درمان کاهش می‌دهد و در بیماران ER منفی اثری دیده نشد؛ بنابراین گزینه‌ای برای درمان کمکی طولانی‌تر در بیماران ER مثبت است. در کنار این فایده باید افزایش خطر آمبولی ریه و سرطان آندومتر سنجیده شود. وضعیت این رویکرد در رهنمودهای بالینی فعلی (مثلاً ملاحظات مربوط به وضعیت یائسگی و ریسک بیمار) باید از منابع رهنمودی به‌روز بررسی شود و در چکیده ذکر نشده است.
ترجمه فارسی چکیده مقاله
پیش‌زمینه
در زنان مبتلا به سرطان سینه زودرس با گیرنده استروژن (ER) مثبت، درمان با تاموکسیفن به مدت ۵ سال، نرخ مرگ‌ومیر ناشی از سرطان سینه را در سراسر ۱۵ سال اول پس از تشخیص به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌دهد. هدف ما ارزیابی اثرات بیشتر ادامهٔ تاموکسیفن تا ۱۰ سال، به‌جای قطع آن در ۵ سال، بود.
روش‌ها
در کارآزمایی بین‌المللی Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter (ATLAS)، ۱۲٬۸۹۴ زن مبتلا به سرطان سینه زودرس که ۵ سال درمان با تاموکسیفن را به پایان رسانده بودند، به‌طور تصادفی برای ادامهٔ تاموکسیفن تا ۱۰ سال یا قطع آن در ۵ سال (کنترل باز) تخصیص یافتند. تخصیص (۱:۱) با رایانهٔ مرکزی و با استفاده از مینیمیزیشن انجام شد. پس از ورود (بین سال‌های ۱۹۹۶ تا ۲۰۰۵)، فرم‌های پیگیری سالانه هرگونه عود، سرطان دوم، بستری در بیمارستان یا مرگ را ثبت می‌کردند. ما اثرات بر پیامدهای سرطان سینه را در ۶۸۴۶ زن مبتلا به بیماری ER مثبت و عوارض جانبی را در همهٔ زنان (با ER مثبت، منفی یا نامشخص) گزارش می‌کنیم. پیگیری بلندمدت همچنان ادامه دارد. این مطالعه با شمارهٔ ISRCTN19652633 ثبت شده است.
یافته‌ها
در زنان مبتلا به بیماری ER مثبت، تخصیص به ادامهٔ تاموکسیفن خطر عود سرطان سینه را کاهش داد (۶۱۷ عود در ۳۴۲۸ زن تخصیص‌یافته به ادامه در برابر ۷۱۱ عود در ۳۴۱۸ زن گروه کنترل، p=۰٫۰۰۲)، مرگ‌ومیر ناشی از سرطان سینه را کاهش داد (۳۳۱ مرگ در برابر ۳۹۷ مرگ، p=۰٫۰۱) و مرگ‌ومیر کلی را کاهش داد (۶۳۹ مرگ در برابر ۷۲۲ مرگ، p=۰٫۰۱). کاهش پیامدهای نامطلوب سرطان سینه پیش از سال ۱۰ کمتر از پس از آن به نظر می‌رسید (نسبت نرخ عود [RR] برابر ۰٫۹۰ [فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۷۹ تا ۱٫۰۲] در سال‌های ۵ تا ۹ و ۰٫۷۵ [۰٫۶۲ تا ۰٫۹۰] در سال‌های بعدی؛ RR مرگ‌ومیر ناشی از سرطان سینه ۰٫۹۷ [۰٫۷۹ تا ۱٫۱۸] در سال‌های ۵ تا ۹ و ۰٫۷۱ [۰٫۵۸ تا ۰٫۸۸] در سال‌های بعدی). خطر تجمعی عود در سال‌های ۵ تا ۱۴ برای زنان تخصیص‌یافته به ادامه ۲۱٫۴٪ در برابر ۲۵٫۱٪ برای گروه کنترل بود؛ مرگ‌ومیر ناشی از سرطان سینه در سال‌های ۵ تا ۱۴ برای زنان تخصیص‌یافته به ادامه ۱۲٫۲٪ در برابر ۱۵٫۰٪ برای گروه کنترل بود (کاهش مطلق مرگ‌ومیر ۲٫۸٪). به نظر می‌رسید تخصیص درمانی بر پیامد سرطان سینه در ۱۲۴۸ زن مبتلا به بیماری ER منفی اثری ندارد و در ۴۸۰۰ زن با وضعیت ER نامشخص اثری میانه دارد. در میان همهٔ ۱۲٬۸۹۴ زن، مرگ‌ومیر بدون عود ناشی از علل غیر از سرطان سینه اندکی تحت تأثیر قرار گرفت (۶۹۱ مرگ بدون عود در ۶۴۵۴ زن تخصیص‌یافته به ادامه در برابر ۶۷۹ مرگ در ۶۴۴۰ زن گروه کنترل؛ RR برابر ۰٫۹۹ [۰٫۸۹ تا ۱٫۱۰]؛ p=۰٫۸۴). برای نرخ بروز (بستری یا مرگ) بیماری‌های مشخص، RRها به این شرح بود: آمبولی ریه ۱٫۸۷ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۱٫۱۳ تا ۳٫۰۷؛ p=۰٫۰۱ [شامل ۰٫۲٪ مرگ‌ومیر در هر دو گروه درمانی])، سکته مغزی ۱٫۰۶ (۰٫۸۳ تا ۱٫۳۶)، بیماری ایسکمیک قلب ۰٫۷۶ (۰٫۶۰ تا ۰٫۹۵؛ p=۰٫۰۲) و سرطان آندومتر ۱٫۷۴ (۱٫۳۰ تا ۲٫۳۴؛ p=۰٫۰۰۰۲). خطر تجمعی سرطان آندومتر در سال‌های ۵ تا ۱۴ برای زنان تخصیص‌یافته به ادامه ۳٫۱٪ (مرگ‌ومیر ۰٫۴٪) در برابر ۱٫۶٪ (مرگ‌ومیر ۰٫۲٪) برای گروه کنترل بود (افزایش مطلق مرگ‌ومیر ۰٫۲٪).
نتیجه‌گیری
در زنان مبتلا به بیماری ER مثبت، ادامهٔ تاموکسیفن تا ۱۰ سال به‌جای قطع آن در ۵ سال، کاهش بیشتری در عود و مرگ‌ومیر ایجاد می‌کند، به‌ویژه پس از سال ۱۰. این نتایج، همراه با نتایج کارآزمایی‌های پیشین ۵ سال تاموکسیفن در برابر عدم درمان، نشان می‌دهد که ۱۰ سال درمان با تاموکسیفن می‌تواند مرگ‌ومیر ناشی از سرطان سینه را در دهه دوم پس از تشخیص تقریباً به نصف کاهش دهد.
منابع مالی
Cancer Research UK، شورای تحقیقات پزشکی بریتانیا، AstraZeneca UK، ارتش ایالات متحده، EU-Biomed.
محدودیت‌ها
گروه کنترل باز بود (بدون پنهان‌سازی درمان). تحلیل پیامدهای سرطان سینه فقط بر زنان با ER مثبت متمرکز بود و در ۴۸۰۰ زن، وضعیت ER نامشخص بود. فایدهٔ آشکار عمدتاً پس از سال ۱۰ دیده شد و پیگیری بلندمدت همچنان ادامه دارد. نتایج کامل زیرگروه‌ها و جزئیات دوز در چکیده نیامده است.
ترجمه و خلاصه بر اساس چکیده منتشرشده مقاله (PubMed) و جزئیات رژیم درمانی از منبع ذکرشده تهیه شده است؛ برای نتایج فرعی به متن کامل مقاله مراجعه کنید.