کارآزمایی بالینیفاز ۳مولتیپل میلوما

لنالیدومید، بورتزومیب و دگزامتازون همراه با پیوند در میلوم

N Engl J Med · ۲۰۱۷۷۰۰ بیمار

Lenalidomide, Bortezomib, and Dexamethasone with Transplantation for MyelomaAttal M, Lauwers-Cances V, Hulin C, Leleu X, Caillot D, Escoffre M, et al. N Engl J Med. 2017. 376:1311-1320

نوع مطالعه: کارآزمایی بالینی
نام مطالعه: IFM 2009
فاز: فاز ۳
طراحی: کارآزمایی تصادفی‌شده و کنترل‌شده، دوگروهی
حجم نمونه: ۷۰۰ بیمار
منبع: N Engl J Med · ۲۰۱۷
شناسه کارآزمایی: NCT01191060

به زبان ساده

در این مطالعه، بیماران مبتلا به مولتیپل میلوما (میلوم متعدد) یا فقط داروهای RVD دریافت کردند یا همان داروها را همراه با پیوند سلول‌های بنیادی خودشان. بیمارانی که پیوند شدند مدت بیشتری بدون پیشرفت بیماری ماندند، اما بقای کلی پس از ۴ سال در دو گروه تقریباً یکسان بود. پیوند با عوارضی مانند کاهش شدیدتر گلبول‌های سفید، مشکلات گوارشی و عفونت همراه بود. تصمیم درباره پیوند باید همراه با پزشک معالج و با در نظر گرفتن شرایط هر بیمار گرفته شود.

نتایج کلیدی

۵۰ ماه در برابر ۳۶ ماه (پیوند در برابر RVD به‌تنهایی)

میانه بقای بدون پیشرفت

نسبت مخاطره تعدیل‌شده برای پیشرفت یا مرگ ۰٫۶۵؛ P<0.001

۵۹٪ در برابر ۴۸٪

پاسخ کامل

P=0.03

۷۹٪ در برابر ۶۵٪

عدم شناسایی بیماری باقی‌مانده حداقلی (MRD)

P<0.001

۸۱٪ در برابر ۸۲٪

بقای کلی در ۴ سال

تفاوت معنادار نبود

داروهای این مطالعه:بورتزومیب (ولکید)سیکلوفسفامید (اندوکسان)لنالیدومید (رولیمید)

کارت دوز و برنامه درمان

VRd سپس پیوند اتولوگ (کارآزمایی IFM ۲۰۰۹)

میلومای تازه‌تشخیص در بیماران مناسب پیوند (سن ۶۵ سال و کمتر در IFM ۲۰۰۹)؛ در رهنمود EHA-EMN گزینه قابل استفاده در کنار رژیم‌های چهارداروییطول هر دوره: هر ۲۱ روزدر صفحه «مولتیپل میلوما» · میلومای تازه‌تشخیص: بیماران مناسب پیوند

میلومای تازه‌تشخیص در بیماران مناسب پیوند (سن ۶۵ سال و کمتر در IFM ۲۰۰۹)؛ در رهنمود EHA-EMN گزینه قابل استفاده در کنار رژیم‌های چهاردارویی

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
القا: ۳ دوره
لنالیدومید	۲۵ میلی‌گرم روزانه	خوراکی	روز ۱ تا ۱۴
بورتزومیب	۱٫۳ میلی‌گرم/مترمربع	وریدی (در عمل امروز زیرجلدی نیز مجاز است)	روز ۱، ۴، ۸ و ۱۱
دگزامتازون	۲۰ میلی‌گرم	خوراکی	روز ۱، ۲، ۴، ۵، ۸، ۹، ۱۱ و ۱۲
جمع‌آوری سلول بنیادی
سیکلوفسفامید + G-CSF	طبق پروتکل مرکز	وریدی	—
پیوند
ملفالان	۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربع	وریدی	سپس تزریق سلول‌های بنیادی اتولوگ
تحکیم: ۲ دوره
VRd	همان دوزها با دگزامتازون ۱۰ میلی‌گرم	—	همان روزها

طول هر دوره: هر ۲۱ روز
مدت درمان: ۳ دوره القا، پیوند، ۲ دوره تحکیم، سپس لنالیدومید نگه‌دارنده (در IFM ۲۰۰۹ یک سال؛ طبق برچسب تا پیشرفت)

دوزها از متن کامل IFM ۲۰۰۹.

در صفحه «مولتیپل میلوما» · میلومای تازه‌تشخیص: بیماران مناسب پیوند

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

گروه‌های درمانی و رژیم دارویی

۱گروه RVD به‌تنهایی

القا: سه چرخه ۲۱ روزه RVD شامل لنالیدومید ۲۵ میلی‌گرم خوراکی روزهای ۱ تا ۱۴، بورتزومیب ۱٫۳ میلی‌گرم بر متر مربع وریدی روزهای ۱، ۴، ۸ و ۱۱ و دگزامتازون ۲۰ میلی‌گرم خوراکی روزهای ۱، ۲، ۴، ۵، ۸، ۹، ۱۱ و ۱۲؛ سپس جمع‌آوری سلول‌های بنیادی با سیکلوفسفامید و G-CSF. تحکیم: پنج چرخه دیگر RVD با دگزامتازون روزانه کاهش‌یافته به ۱۰ میلی‌گرم (در مجموع ۸ چرخه؛ ۳۵۰ بیمار). نگهدارنده: لنالیدومید ۱۰ میلی‌گرم روزانه در ۳ ماه نخست و در صورت تحمل ۱۵ میلی‌گرم، با شروع طی ۳ هفته پس از تحکیم، به مدت ۱ سال.

۲گروه RVD به‌همراه پیوند

القا: سه چرخه RVD با همان دوزها و جمع‌آوری سلول‌های بنیادی با سیکلوفسفامید و G-CSF؛ سپس ملفالان ۲۰۰ میلی‌گرم بر متر مربع و پیوند اتولوگ سلول‌های بنیادی؛ سپس دو چرخه RVD با دگزامتازون ۱۰ میلی‌گرم (۳۵۰ بیمار). نگهدارنده: لنالیدومید ۱۰ میلی‌گرم روزانه در ۳ ماه نخست و در صورت تحمل ۱۵ میلی‌گرم، به مدت ۱ سال.

منبع جزئیات رژیم درمانی: متن کامل مقاله در PMC (PMC6201242)، بخش روش‌ها

دوزها صرفاً برای اطلاع متخصصان و مطابق پروتکل این مطالعه ذکر شده‌اند و نسخه درمانی نیستند. تجویز هر دارو باید توسط پزشک معالج و بر اساس شرایط بیمار انجام شود.

جمعیت مطالعه

بیماران ۶۵ ساله یا کمتر مبتلا به مولتیپل میلومای علامت‌دار، قابل‌اندازه‌گیری و تازه‌تشخیص‌داده‌شده.

نقاط پایانی

نقطه پایانی اصلی: بقای بدون پیشرفت بیماری (PFS). در چکیده، پاسخ کامل، عدم‌شناسایی بیماری باقی‌مانده حداقلی (MRD) و بقای کلی نیز گزارش شده‌اند.

ایمنی و عوارض

نوتروپنی درجه ۳ یا ۴: ۹۲٪ در گروه پیوند در برابر ۴۷٪ در گروه RVD به‌تنهایی. اختلالات گوارشی درجه ۳ یا ۴: ۲۸٪ در برابر ۷٪. عفونت‌ها: ۲۰٪ در برابر ۹٪. تفاوت معناداری بین دو گروه از نظر مرگ مرتبط با درمان، سرطان‌های اولیه دوم، حوادث ترومبوآمبولیک و نوروپاتی محیطی دیده نشد.

اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها

این مطالعه نشان داد افزودن پیوند به RVD بقای بدون پیشرفت را طولانی‌تر می‌کند، اما در این گزارش بقای کلی تفاوتی نداشت و عوارض درجه ۳ یا ۴ بیشتر بود. چکیده درباره تأثیر بر رهنمودها یا تأییدیه‌ها اطلاعاتی نمی‌دهد؛ وضعیت فعلی توصیه‌های رهنمودها باید جداگانه بررسی شود.

ترجمه فارسی چکیده مقاله

پیش‌زمینه

شیمی‌درمانی با دوز بالا به‌همراه پیوند سلول‌های بنیادی خودی، درمان استاندارد مولتیپل میلوما (میلوم متعدد) تازه‌تشخیص‌داده‌شده در بزرگسالان تا سن ۶۵ سال بوده است. با این حال، داده‌های امیدوارکننده درباره استفاده از درمان ترکیبی لنالیدومید، بورتزومیب و دگزامتازون (RVD) در این جمعیت، پرسش‌هایی را درباره نقش و زمان‌بندی پیوند ایجاد کرده است.

روش‌ها

۷۰۰ بیمار مبتلا به مولتیپل میلوما به‌صورت تصادفی برای دریافت درمان القایی با سه دوره RVD و سپس درمان تحکیمی یا با پنج دوره دیگر RVD (۳۵۰ بیمار) یا با ملفالان با دوز بالا به‌همراه پیوند سلول‌های بنیادی و به دنبال آن دو دوره دیگر RVD (۳۵۰ بیمار) تقسیم شدند. بیماران هر دو گروه به مدت ۱ سال درمان نگهدارنده با لنالیدومید دریافت کردند. نقطه پایانی اصلی بقای بدون پیشرفت بیماری بود.

نتایج

میانه بقای بدون پیشرفت در گروهی که پیوند شد به‌طور معناداری طولانی‌تر از گروهی بود که فقط RVD دریافت کرد (۵۰ ماه در برابر ۳۶ ماه؛ نسبت مخاطره تعدیل‌شده برای پیشرفت بیماری یا مرگ ۰٫۶۵؛ P<0.001). این مزیت در همه زیرگروه‌های بیماران، از جمله زیرگروه‌های طبقه‌بندی‌شده بر اساس مرحله سیستم مرحله‌بندی بین‌المللی (ISS) و ریسک سیتوژنتیک مشاهده شد. درصد بیماران با پاسخ کامل در گروه پیوند بالاتر از گروه RVD به‌تنهایی بود (۵۹٪ در برابر ۴۸٪؛ P=0.03)، همچنین درصد بیمارانی که بیماری باقی‌مانده حداقلی در آن‌ها شناسایی نشد (۷۹٪ در برابر ۶۵٪؛ P<0.001). بقای کلی در ۴ سال تفاوت معناداری بین گروه پیوند و گروه RVD به‌تنهایی نداشت (به‌ترتیب ۸۱٪ و ۸۲٪). میزان نوتروپنی درجه ۳ یا ۴ در گروه پیوند به‌طور معناداری بالاتر از گروه RVD به‌تنهایی بود (۹۲٪ در برابر ۴۷٪)، همچنین میزان اختلالات گوارشی درجه ۳ یا ۴ (۲۸٪ در برابر ۷٪) و عفونت‌ها (۲۰٪ در برابر ۹٪). تفاوت معناداری بین دو گروه در میزان مرگ‌های مرتبط با درمان، سرطان‌های اولیه دوم، حوادث ترومبوآمبولیک و نوروپاتی محیطی مشاهده نشد.

نتیجه‌گیری

در بزرگسالان مبتلا به مولتیپل میلوما، درمان RVD به‌همراه پیوند با بقای بدون پیشرفت به‌طور معناداری طولانی‌تری نسبت به درمان RVD به‌تنهایی همراه بود، اما بقای کلی بین دو رویکرد تفاوت معناداری نداشت. (با حمایت شرکت Celgene و دیگران؛ شماره ClinicalTrials.gov مطالعه IFM 2009: NCT01191060.)

محدودیت‌ها

بر اساس چکیده، تفاوت بقای کلی در ۴ سال معنادار نبود و ممکن است پیگیری طولانی‌تر لازم باشد. سایر محدودیت‌ها در متن کامل مقاله بررسی شود.

مقاله اصلی (DOI)PubMed ClinicalTrials.gov

ترجمه و خلاصه بر اساس چکیده منتشرشده مقاله (PubMed) و جزئیات رژیم درمانی از منبع ذکرشده تهیه شده است؛ برای نتایج فرعی به متن کامل مقاله مراجعه کنید.