رهنمود بالینیلوسمی (سرطان خون)

توصیه‌های ۲۰۲۰ شبکه لوسمی اروپا (ELN) برای درمان لوسمی میلوئید مزمن

Leukemia · ۲۰۲۰

European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemiaHochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. Leukemia. 2020. 34:966-984

نسخه جدیدتر این رهنمود منتشر شده است: توصیه‌های ۲۰۲۵ شبکه لوسمی اروپا (ELN) برای مدیریت لوسمی میلوئید مزمن (۲۰۲۵)

نوع مطالعه: رهنمود بالینی
نام مطالعه: ELN 2020 (CML)
طراحی: توصیه‌های پانل متخصصان ELN بر پایه شواهد منتشرشده و اجماع پانل (اجماع ۷۵ تا ۱۰۰٪ در بیشتر موارد)
منبع: Leukemia · ۲۰۲۰

به زبان ساده

این رهنمود اروپایی می‌گوید بیشتر بیماران مبتلا به CML در فاز مزمن با یک قرص روزانه (مهارکننده تیروزین‌کیناز) می‌توانند عمری نزدیک به طبیعی داشته باشند. پاسخ به درمان با آزمایش خون PCR در ماه‌های ۳، ۶ و ۱۲ سنجیده می‌شود تا در صورت نیاز دارو عوض شود. در بیمارانی که چند سال پاسخ بسیار عمیق و پایدار داشته‌اند، می‌توان زیر نظر دقیق پزشک دارو را قطع کرد و حدود نیمی از آن‌ها بدون نیاز به دارو در بهبودی می‌مانند.

توصیه‌های کلیدی رهنمود (ترجمه فارسی)

درمان خط اول CML فاز مزمن یک مهارکننده تیروزین‌کیناز است (ایماتینیب، دازاتینیب، نیلوتینیب یا بوسوتینیب)؛ ایماتینیب ژنریک درمان اولیه مقرون‌به‌صرفه است و انتخاب دارو باید بر اساس بیماری‌های همراه، عوارض احتمالی و امتیاز خطر ELTS باشد.
اجماع پانل ELN
نقاط عطف پاسخ (BCR-ABL1 در مقیاس بین‌المللی): ۳ ماه — مطلوب ≤۱۰٪، شکست >۱۰٪ در صورت تأیید طی ۱ تا ۳ ماه؛ ۶ ماه — مطلوب ≤۱٪، هشدار >۱ تا ۱۰٪، شکست >۱۰٪؛ ۱۲ ماه — مطلوب ≤۰٫۱٪ (پاسخ مولکولی عمده، MMR)، هشدار >۰٫۱ تا ۱٪، شکست >۱٪. در هر زمان: از دست رفتن MMR هشدار و BCR-ABL1 >۱٪، جهش‌های مقاومت یا ناهنجاری‌های کروموزومی پرخطر شکست است.
اجماع پانل ELN
در صورت شکست یا مقاومت، تغییر درمان الزامی است و باید با بررسی جهش‌های دامنه کیناز BCR-ABL1 همراه باشد؛ در جهش T315I فقط پوناتینیب مؤثر است. پاسخ ناکافی به دو یا چند TKI باید به بررسی سریع پیوند آلوژنیک منجر شود.
اجماع پانل ELN
قطع TKI برای بهبودی بدون درمان (TFR) — الزامات حداقلی: CML فقط در نخستین فاز مزمن؛ بیمار با انگیزه و ارتباط ساختاریافته؛ دسترسی به PCR کمّی باکیفیت در مقیاس بین‌المللی با جواب سریع؛ پذیرش پایش مکرر پس از قطع (ماهانه در ۶ ماه اول، هر ۲ ماه در ماه‌های ۶ تا ۱۲ و سپس هر ۳ ماه)؛ درمان خط اول (یا خط دوم فقط به دلیل عدم تحمل)؛ رونوشت معمول e13a2 یا e14a2؛ مدت درمان بیش از ۵ سال (بیش از ۴ سال برای TKI نسل دوم)؛ مدت DMR (MR⁴ یا بهتر) بیش از ۲ سال؛ بدون سابقه شکست درمان.
اجماع پانل ELN
شرایط مطلوب برای قطع TKI: مدت درمان بیش از ۵ سال، و مدت DMR بیش از ۳ سال در صورت MR⁴ یا بیش از ۲ سال در صورت MR^4.5. از دست رفتن MMR پس از قطع، شکست TFR محسوب می‌شود و درمان باید از سر گرفته شود.
اجماع پانل ELN
درمان با TKI در دوران بارداری باید متوقف شود.
اجماع پانل ELN

جمعیت مطالعه

بیماران مبتلا به لوسمی میلوئید مزمن (CML) در فاز مزمن و فازهای پیشرفته؛ شامل درمان خط اول و بعدی، پایش پاسخ مولکولی، و قطع درمان برای بهبودی بدون درمان (TFR).

اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها

نقاط عطف مولکولی ELN ۲۰۲۰ (۳، ۶ و ۱۲ ماه) و معیارهای قطع TKI، مبنای پایش و تصمیم‌گیری روزمره در CML در سراسر جهان هستند. پس از انتشار این رهنمود، آسیمینیب ابتدا برای خطوط بعدی و سپس (بر اساس ASC4FIRST) برای خط اول در آمریکا تأیید شد که در این ویرایش لحاظ نشده است.

ترجمه فارسی چکیده مقاله

پیش‌زمینه

چشم‌انداز درمانی لوسمی میلوئید مزمن (CML) طی ۷ سال گذشته به‌طور عمیقی تغییر کرده است. بیشتر بیماران در فاز مزمن (CP) اکنون امید به زندگی طبیعی دارند. هدف دیگر، دستیابی به پاسخ مولکولی عمیق (DMR) پایدار و قطع دارو برای بهبودی بدون درمان (TFR) است. شبکه لوسمی اروپا یک پانل متخصصان را گرد هم آورد تا شواهد را از زمان توصیه‌های قبلی برای دستیابی به این اهداف به‌طور انتقادی ارزیابی و به‌روز کند.

نتایج

درمان خط اول یک مهارکننده تیروزین‌کیناز (TKI) است (ایماتینیب برند یا ژنریک، دازاتینیب، نیلوتینیب و بوسوتینیب برای خط اول در دسترس هستند). ایماتینیب ژنریک درمان اولیه مقرون‌به‌صرفه در فاز مزمن است. موارد منع مصرف و عوارض جانبی مختلف همه TKIها باید در نظر گرفته شود. وضعیت خطر بیمار در زمان تشخیص باید با امتیاز جدید بقای بلندمدت EUTOS (ELTS) ارزیابی شود. پایش پاسخ باید هر جا ممکن است با واکنش زنجیره‌ای پلیمراز کمّی انجام شود. تغییر درمان زمانی توصیه می‌شود که عدم تحمل قابل بهبود نباشد یا نقاط عطف مولکولی به دست نیایند. BCR-ABL1 بیش از ۱۰٪ در ۳ ماه، در صورت تأیید، نشان‌دهنده شکست درمان است. پیوند آلوژنیک همچنان یک گزینه درمانی، به‌ویژه برای CML فاز پیشرفته، است. درمان با TKI باید در دوران بارداری متوقف شود.

نتیجه‌گیری

قطع درمان ممکن است در بیماران با DMR پایدار و با هدف دستیابی به TFR در نظر گرفته شود.

محدودیت‌ها

توصیه‌ها بر پایه شواهد منتشرشده و اجماع پانل است و درجه‌بندی رسمی سطح شواهد ندارد. این ویرایش پیش از تأیید آسیمینیب در خط اول منتشر شده است.

مقاله اصلی (DOI)PubMed

ترجمه و خلاصه فارسی توسط تیم تحریریه بر اساس مقاله منتشرشده تهیه شده است. متن اصلی و کامل مقاله مرجع نهایی است.