کارآزمایی بالینیفاز ۲سرطان روده بزرگ (کولورکتال)

حفظ عضو در بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم رکتوم درمان‌شده با درمان کامل پیش از عمل (TNT)

J Clin Oncol · ۲۰۲۲۳۲۴ بیمار

Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant TherapyGarcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al. J Clin Oncol. 2022. 40:2546-2556

گزارش جدیدتری از این مطالعه منتشر شده است: نتایج بلندمدت حفظ عضو در بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم رکتوم درمان‌شده با درمان کامل پیش از عمل: کارآزمایی تصادفی فاز ۲ (۲۰۲۴)

نوع مطالعه: کارآزمایی بالینی
نام مطالعه: OPRA
فاز: فاز ۲
طراحی: کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر فاز ۲، طراحی‌شده به‌صورت دو مطالعه مستقل (هر گروه در مقایسه با فرضیه صفر مبتنی بر داده‌های تاریخی)؛ تصمیم به جراحی (TME) یا «مراقبت و انتظار» بر اساس پاسخ تومور
حجم نمونه: ۳۲۴ بیمار
منبع: J Clin Oncol · ۲۰۲۲
شناسه کارآزمایی: NCT02008656

به زبان ساده

در سرطان رکتوم، جراحی برداشتن رکتوم ممکن است به کیسه دائمی (استومی) یا مشکلات روده‌ای و جنسی منجر شود. در مطالعه OPRA همه شیمی‌درمانی و پرتودرمانی پیش از هر تصمیمی برای جراحی داده شد. بیمارانی که تومورشان کاملاً یا تقریباً کاملاً از بین رفته بود، به‌جای جراحی با معاینه، آندوسکوپی و MRI منظم پیگیری شدند. حدود نیمی از بیماران (به‌ویژه وقتی شیمی‌درمانی بعد از پرتودرمانی داده شد) پس از ۳ سال همچنان رکتوم خود را حفظ کرده بودند، بدون آن‌که شانس زنده ماندن بدون بیماری کمتر شود. اگر تومور دوباره رشد کند، جراحی همچنان امکان‌پذیر است؛ بنابراین پایبندی به پیگیری‌های منظم بسیار مهم است.

نتایج کلیدی

۷۶٪ (INCT-CRT) و ۷۶٪ (CRT-CNCT)

بقای بدون بیماری ۳ ساله

فاصله اطمینان ۹۵٪: ۶۹ تا ۸۴ و ۶۹ تا ۸۳؛ همسو با میزان تاریخی ۷۵٪؛ میانه پیگیری ۳ سال

۴۱٪ (INCT-CRT) در برابر ۵۳٪ (CRT-CNCT)

بقای ۳ ساله بدون TME (حفظ رکتوم)

فاصله اطمینان ۹۵٪: ۳۳ تا ۵۰ و ۴۵ تا ۶۲

بدون تفاوت

سایر پیامدها

بقای بدون عود موضعی، بقای بدون متاستاز دوردست و بقای کلی بین دو گروه تفاوتی نداشت

داروهای این مطالعه:فلوئورواوراسیل (5-FU)کپسیتابین (زلودا)

کارت دوز و برنامه درمان

شیمی‌پرتودرمانی سپس شیمی‌درمانی تثبیتی (OPRA؛ با هدف حفظ رکتوم)

آدنوکارسینوم رکتوم مرحله II یا III؛ در پاسخ کامل یا نزدیک به کامل، پیگیری بدون جراحی (watch and wait)در صفحه «سرطان روده بزرگ (کولورکتال)» · سرطان رکتوم موضعی پیشرفته: درمان نئوادجوانت کامل (TNT) و ایمنی‌درمانی

آدنوکارسینوم رکتوم مرحله II یا III؛ در پاسخ کامل یا نزدیک به کامل، پیگیری بدون جراحی (watch and wait)

دارو	دوز	روش	زمان تجویز
مرحله ۱: شیمی‌پرتودرمانی
پرتودرمانی	۴۵ گری در ۲۵ جلسه به لگن، با بوست تا مجموع ۵۰ تا ۵۶ گری به تومور و غدد درگیر	خارجی
کپسیتابین همزمان (یا فلوئورواوراسیل انفوزیون مداوم)	۸۲۵ میلی‌گرم/مترمربع دو بار در روز	خوراکی	در طول پرتودرمانی
مرحله ۲: شیمی‌درمانی تثبیتی (حدود ۴ ماه)
FOLFOX یا CAPOX	۸ دوره دوهفته‌ای FOLFOX یا ۵ دوره سه‌هفته‌ای CAPOX (دوزها مانند رژیم‌های بالا)	وریدی / خوراکی

طول هر دوره: FOLFOX هر ۱۴ روز؛ CAPOX هر ۲۱ روز
مدت درمان: حدود ۶ هفته شیمی‌پرتودرمانی، سپس حدود ۴ ماه شیمی‌درمانی؛ سپس ارزیابی پاسخ

برنامه پرتودرمانی و تعداد دوره‌ها از OPRA؛ دوز کپسیتابین همراه پرتودرمانی از برچسب FDA.

در صفحه «سرطان روده بزرگ (کولورکتال)» · سرطان رکتوم موضعی پیشرفته: درمان نئوادجوانت کامل (TNT) و ایمنی‌درمانی

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

گروه‌های درمانی و رژیم دارویی

۱شیمی‌درمانی القایی و سپس شیمی‌پرتودرمانی (INCT-CRT)

شیمی‌درمانی القایی (حدود ۱۵ تا ۱۶ هفته): ۸ چرخه دوهفته‌ای FOLFOX یا ۵ چرخه سه‌هفته‌ای CAPOX؛ سپس شیمی‌پرتودرمانی: ۴۵ گری در ۲۵ جلسه به لگن و مجموع ۵۰ تا ۵۶ گری به تومور اولیه و غدد درگیر (بوست همزمان یا متوالی)، همراه فلوئورواوراسیل انفوزیون مداوم یا کپسیتابین خوراکی. پس از ارزیابی مجدد: پاسخ کامل یا تقریباً کامل ← «مراقبت و انتظار»؛ پاسخ ناقص ← TME. دوز داروها در مقاله ذکر نشده است.

۲شیمی‌پرتودرمانی و سپس شیمی‌درمانی تحکیمی (CRT-CNCT)

شیمی‌پرتودرمانی (همان برنامه پرتودرمانی، حدود ۶ هفته، همراه فلوئورواوراسیل انفوزیون مداوم یا کپسیتابین)، سپس شیمی‌درمانی تحکیمی: ۸ چرخه FOLFOX یا ۵ تا ۶ چرخه CAPOX (طبق مقاله ۵ چرخه و طبق ClinicalTrials.gov ۶ چرخه)؛ سپس همان راهبرد «مراقبت و انتظار» یا TME بر اساس پاسخ. دوز داروها در مقاله ذکر نشده است.

منبع جزئیات رژیم درمانی: چکیده مقاله، متن کامل گزارش بلندمدت OPRA (PMC11578087، بخش روش‌ها) و ClinicalTrials.gov NCT02008656؛ دوز داروهای شیمی‌درمانی در مقاله ذکر نشده است

دوزها صرفاً برای اطلاع متخصصان و مطابق پروتکل این مطالعه ذکر شده‌اند و نسخه درمانی نیستند. تجویز هر دارو باید توسط پزشک معالج و بر اساس شرایط بیمار انجام شود.

جمعیت مطالعه

بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم رکتوم مرحله ۲ یا ۳.

نقاط پایانی

پیامد اصلی: بقای بدون بیماری ۳ ساله (برای هر گروه در مقایسه با میزان تاریخی ۷۵٪).

پیامد ثانویه: بقای بدون برداشتن کامل مزورکتوم (TME-free survival) یعنی حفظ رکتوم.

ایمنی و عوارض

چکیده مقاله داده‌ای درباره عوارض گزارش نمی‌کند؛ جزئیات در متن کامل مقاله.

اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها

OPRA پایه اصلی راهبرد حفظ عضو با TNT و «مراقبت و انتظار» است. رهنمود ESMO سرطان رکتوم موضعی (۲۰۲۵) برای تومورهای یک‌سوم میانی یا تحتانی وقتی هدف حفظ عضو است، TNT را برای بیماران پرخطر و cT2 N+ یا cT3 Nهر توصیه می‌کند [I, A]، می‌گوید شیمی‌پرتودرمانی ابتدایی و سپس شیمی‌درمانی تحکیمی برای افزایش احتمال پاسخ کامل بالینی قابل توصیه است [I, B] و راهبرد مراقبت و انتظار را در پاسخ کامل بالینی توصیه می‌کند [I, A].

ترجمه فارسی چکیده مقاله

هدف

داده‌های آینده‌نگر درباره کارایی راهبرد «مراقبت و انتظار» (watch-and-wait) برای حفظ عضو در بیماران مبتلا به سرطان رکتوم پیشرفته موضعی که با درمان کامل پیش از عمل (TNT) درمان شده‌اند، محدود است.

روش‌ها

در این کارآزمایی تصادفی آینده‌نگر فاز ۲، پیامدهای ۳۲۴ بیمار مبتلا به آدنوکارسینوم رکتوم مرحله ۲ یا ۳ را ارزیابی کردیم که با شیمی‌درمانی القایی و سپس شیمی‌پرتودرمانی (INCT-CRT) یا شیمی‌پرتودرمانی و سپس شیمی‌درمانی تحکیمی (CRT-CNCT) درمان شدند و بر اساس پاسخ تومور، تحت برداشتن کامل مزورکتوم (TME) یا مراقبت و انتظار قرار گرفتند. بیماران هر دو گروه ۴ ماه فلوئورواوراسیل-لکوورین-اگزالی‌پلاتین انفوزیونی یا کپسیتابین-اگزالی‌پلاتین و ۵۰۰۰ تا ۵۶۰۰ سانتی‌گری پرتودرمانی همراه با فلوئورواوراسیل انفوزیون مداوم یا کپسیتابین در طول پرتودرمانی دریافت کردند. کارآزمایی به‌صورت دو مطالعه مستقل طراحی شد که پیامد اصلی هر دو گروه بقای بدون بیماری (DFS) بود و با یک فرضیه صفر مبتنی بر داده‌های تاریخی مقایسه شد. پیامد ثانویه، بقای بدون TME بود.

نتایج

میانه پیگیری ۳ سال بود. بقای بدون بیماری ۳ ساله برای گروه INCT-CRT ۷۶٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪، ۶۹ تا ۸۴) و برای گروه CRT-CNCT ۷۶٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪، ۶۹ تا ۸۳) بود که با میزان بقای بدون بیماری ۳ ساله تاریخی (۷۵٪) همخوانی دارد. بقای ۳ ساله بدون TME در گروه INCT-CRT ۴۱٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪، ۳۳ تا ۵۰) و در گروه CRT-CNCT ۵۳٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪، ۴۵ تا ۶۲) بود. تفاوتی بین گروه‌ها در بقای بدون عود موضعی، بقای بدون متاستاز دوردست یا بقای کلی یافت نشد. بیمارانی که پس از ارزیابی مجدد تحت TME قرار گرفتند و بیمارانی که پس از رشد مجدد تومور تحت TME قرار گرفتند، میزان بقای بدون بیماری مشابهی داشتند.

نتیجه‌گیری

حفظ عضو در نیمی از بیماران مبتلا به سرطان رکتوم درمان‌شده با درمان کامل پیش از عمل، بدون آسیب آشکار به بقا در مقایسه با گروه‌های کنترل تاریخی درمان‌شده با شیمی‌پرتودرمانی، TME و شیمی‌درمانی پس از عمل، قابل دستیابی است.

محدودیت‌ها

فاز ۲ بدون مقایسه مستقیم آماری بین دو گروه و مقایسه با کنترل‌های تاریخی؛ پیگیری ۳ ساله برای ارزیابی رشد مجدد دیررس محدود است؛ نیاز به MRI و آندوسکوپی با کیفیت بالا و تجربه تیم چندتخصصی.

مقاله اصلی (DOI)PubMed ClinicalTrials.gov

ترجمه و خلاصه فارسی توسط تیم تحریریه بر اساس مقاله منتشرشده تهیه شده است. متن اصلی و کامل مقاله مرجع نهایی است.