گلیوبلاستوما شایع‌ترین تومور بدخیم مغز است و در طبقه‌بندی سازمان جهانی بهداشت «گرید ۴»، یعنی در سریع‌رشدترین گروه، قرار دارد [۱، ۳]. درمان استاندارد، جراحی برای برداشتن هرچه بیشتر تومور تا جایی که بی‌خطر باشد و بعد حدود ۶ هفته پرتودرمانی همراه قرص تموزولومید و سپس ۶ دوره قرص است [۴، ۹]. این بیماری با درمان‌های امروزی معمولاً کاملاً از بین نمی‌رود و اغلب برمی‌گردد [۲، ۷]؛ اما درمان عمر را بیشتر می‌کند: در مطالعه اصلی، حدود یک نفر از هر ۴ بیمار بیش از ۲ سال و حدود یک نفر از هر ۱۰ نفر بیش از ۵ سال زنده ماند [۴، ۵].
نکات کلیدی
- گلیوبلاستوما شایع‌ترین تومور بدخیم مغز است: حدود نیمی از تومورهای بدخیمی که از خود مغز شروع می‌شوند از این نوع‌اند و در مردان شایع‌تر است [۳].
- گرید ۴ یعنی تومور سریع‌رشد. امروز نام «گلیوبلاستوما» فقط برای تومورهایی است که جهش ژن IDH ندارند؛ تومور گرید ۴ دارای این جهش «آستروسیتوم گرید ۴» نام دارد و پیش‌آگهی بهتری دارد، یعنی بیماران معمولاً بیشتر عمر می‌کنند [۱، ۲، ۱۱].
- درمان استاندارد: جراحی، بعد پرتودرمانی همراه قرص تموزولومید و سپس قرص به‌تنهایی [۴، ۹]؛ دستگاه کلاه‌مانندی که میدان الکتریکی ضعیفی به تومور می‌رساند هم عمر را بیشتر کرد [۷].
- آزمایش MGMT مهم است: وقتی این ژن در تومور «خاموش» (متیله) است، قرص تموزولومید بیشترین فایده را دارد [۶].
- در سالمندان پرتودرمانی کوتاه‌تر (حدود ۳ هفته) همراه قرص، عمر را بیشتر از پرتودرمانی تنها کرد [۸].
- پیش‌آگهی جدی است، اما برای همه یکسان نیست: سن کمتر، حال عمومی بهتر، برداشتن بیشتر تومور و خاموش بودن MGMT با عمر طولانی‌تر همراه است [۲، ۵، ۶].
گلیوبلاستوما یا تومور مغزی گرید ۴ چیست؟
گلیوبلاستوما توموری است که از سلول‌های پشتیبان مغز (سلول‌های گلیال) شروع می‌شود و در بافت سالم اطراف پخش می‌شود [۱، ۲]. پزشکان تومورهای مغزی را از ۱ تا ۴ درجه‌بندی می‌کنند؛ «گرید ۴» یعنی تومور، هم زیر میکروسکوپ و هم از نظر تغییرات ژنی، سریع‌رشد و تهاجمی است [۱]. بخوانید: گرید سرطان چیست؟
از سال ۲۰۲۱ تشخیص تومورهای مغزی بر پایه ظاهر سلول‌ها و تغییرات ژنی تومور است. نام «گلیوبلاستوما» فقط برای گلیوم‌هایی است که جهش ژن IDH ندارند؛ اگر تغییرات ژنی خاصی در تومور پیدا شود، حتی وقتی زیر میکروسکوپ کندرشد به نظر می‌رسد، گلیوبلاستوما شمرده می‌شود [۱، ۲]. این بیماری بیشتر در میانسالی و سالمندی دیده می‌شود [۱۱]. در بیشتر بیماران علت مشخصی پیدا نمی‌شود؛ فقط گاهی بیماری‌های ارثی خانوادگی یا پرتودرمانی قبلی سر نقش دارند، و راه شناخته‌شده‌ای برای پیشگیری از آن وجود ندارد [۲]. درباره تلفن همراه بخوانید: آیا موبایل باعث سرطان می‌شود؟
(تصویر در اندازه کامل، در زبانه جدید)علائم گلیوبلاستوما چیست؟
علائم به محل تومور بستگی دارد. چون گلیوبلاستوما سریع رشد می‌کند، علائم معمولاً فقط چند هفته پیش از تشخیص پیدا می‌شوند یا بدتر می‌شوند [۲]. علائم شایع [۲]:
- تشنج تازه در بزرگسالی
- ضعف یا بی‌حسی یک طرف بدن، یا مشکل تازه در حرف زدن یا دیدن
- تغییر در حافظه، فکر، رفتار یا شخصیت
- سردرد و تهوع به‌دلیل بالا رفتن فشار داخل سر
در سال پیش از تشخیص، بیشتر بیماران فقط علائم مبهمی مثل خستگی یا سردرد دارند [۲]. بیشتر سردردها علت ساده‌ای دارند؛ برای اینکه بدانید کدام علائم را باید زود به پزشک نشان دهید، بخوانید: علائم تومور مغزی چیست؟
گلیوبلاستوما چطور تشخیص داده می‌شود؟
روش اصلی پیدا کردن تومور، MRI مغز با ماده حاجب است [۲]. تشخیص قطعی با بررسی بافت تومور است که در جراحی یا نمونه‌برداری با سوزن برداشته می‌شود؛ روی همین نمونه آزمایش‌های ژنی مثل IDH و MGMT هم انجام می‌شود [۲]. پیش از جراحی، داروهای کورتونی ممکن است برای کم کردن ورم اطراف تومور و علائم آن داده شوند [۲].
درمان گلیوبلاستوما
- ۱
جراحی
جراح مغز تا جایی که بی‌خطر باشد بیشترین مقدار تومور را برمی‌دارد. حفظ توانایی‌های بیمار از برداشتن کامل تومور مهم‌تر است، چون جراحی به‌تنهایی این تومور را از بین نمی‌برد [۲]. اگر جراحی بی‌خطر نباشد، نمونه‌برداری با سوزن انجام می‌شود [۲]. بهتر است جراحی در مرکزی انجام شود که تعداد زیادی جراحی تومور مغز انجام می‌دهد [۲].
- ۲
پرتودرمانی همراه قرص تموزولومید
حدود ۶ هفته پرتودرمانی، ۵ روز در هفته، همراه قرص تموزولومید هر روز؛ بعد ۶ دوره قرص، هر دوره ۵ روز در هر ۲۸ روز [۴، ۹]. در مطالعه اصلی، افزودن قرص به پرتودرمانی تعداد بیمارانی را که بیش از ۲ سال زنده ماندند بیش از دو برابر کرد [۴]. جزئیات: رژیم استوپ و تموزولومید (تمودال).
- ۳
دستگاه میدان الکتریکی
دستگاهی قابل حمل که با چهار صفحه چسبیده به پوست سرِ تراشیده، میدان الکتریکی ضعیفی به تومور می‌فرستد و جلوی تقسیم سلول‌های سرطانی را می‌گیرد؛ باید دست‌کم ۱۸ ساعت در روز استفاده شود [۷]. افزودن آن به قرص در دوره بعد از پرتودرمانی عمر را بیشتر کرد؛ شایع‌ترین عارضه، تحریک خفیف تا متوسط پوست زیر صفحه‌ها بود که در حدود نیمی از بیماران دیده شد [۷]. رهنمودها پیشنهاد می‌کنند این درمان در نظر گرفته شود [۹].
- ۴
درمان در سالمندان یا بیمارانی که حال عمومی خوبی ندارند
در بیماران ۶۵ سال یا بیشتر، پرتودرمانی کوتاه‌تر (حدود ۳ هفته) همراه قرص تموزولومید عمر را بیشتر از پرتودرمانی تنها کرد و کیفیت زندگی را بدتر نکرد؛ فایده در تومورهای با MGMT خاموش بیشتر بود [۸]. اگر بیمار سن بالاتری دارد یا حال عمومی‌اش اجازه درمان سنگین نمی‌دهد، فقط پرتودرمانی (وقتی MGMT خاموش نیست)، فقط قرص تموزولومید (وقتی MGMT خاموش است) یا فقط مراقبت حمایتی برای راحتی بیمار، همه انتخاب‌های معقولی‌اند [۲، ۹]. بهتر است این تصمیم با بیمار، خانواده و تیم درمان و بر پایه خواسته‌های خود بیمار گرفته شود. راهنمای خانواده‌ها: راهنمای خانواده و مراقبان بیمار سرطانی.
آیا گلیوبلاستوما درمان دارد؟ آیا کشنده است؟ طول عمر بیماران
گلیوبلاستوما بیماری جدی است. با درمان‌های امروزی معمولاً کاملاً از بین نمی‌رود و اغلب، حتی بعد از درمان کامل، برمی‌گردد [۲، ۷]. اما درمان عمر را بیشتر می‌کند:
- در مطالعه اصلی، با جراحی و پرتودرمانی همراه قرص تموزولومید، حدود یک نفر از هر ۴ بیمار بیش از ۲ سال زنده ماند؛ این تعداد بیش از دو برابر گروهی بود که فقط پرتودرمانی گرفتند [۴].
- بعد از ۵ سال، حدود یک نفر از هر ۱۰ نفر از کسانی که قرص گرفته بودند زنده بود؛ بیشتر این افراد شرایط مساعدتری داشتند [۵].
- بیمارانی که ژن MGMT تومورشان خاموش بود، بیشترین فایده را از قرص بردند و طولانی‌تر زنده ماندند [۶].
- افزودن دستگاه میدان الکتریکی به قرص هم عمر را بیشتر کرد [۷].
این اعداد مربوط به گروه‌های بزرگ‌اند و درباره هر بیمار پیش‌بینی دقیقی نمی‌کنند. سن کمتر، حال عمومی بهتر، برداشتن بیشتر تومور و خاموش بودن MGMT با عمر طولانی‌تر همراه است [۲، ۵، ۶]. بیشتر بخوانید: بیمار سرطانی چقدر عمر می‌کند؟
آستروسیتوم گرید ۴ دارای جهش IDH چه فرقی دارد؟
بعضی تومورهای گرید ۴ جهش ژن IDH دارند. این تومورها قبلاً «گلیوبلاستومای دارای جهش IDH» نامیده می‌شدند، ولی امروز «آستروسیتوم دارای جهش IDH، گرید ۴» نام دارند، چون از نظر زیستی بیماری دیگری‌اند [۱، ۲]:
- معمولاً در افراد جوان‌تر دیده می‌شوند؛ در یک مطالعه، بیماران دارای جهش معمولاً حدود ۳۰ ساله و بیماران بدون جهش حدود ۶۰ ساله بودند [۱۱].
- پیش‌آگهی بهتری دارند: در همان مطالعه، بیماران دارای جهش تقریباً دو برابر بیشتر زنده ماندند [۱۱].
- درمان آن‌ها معمولاً پرتودرمانی و قرص تموزولومید است، مانند گلیوبلاستوما یا آستروسیتوم گرید ۳ [۹].
درباره گلیوم‌های دارای جهش IDH بیشتر بخوانید: تومورهای مغزی: گلیوم‌های دارای جهش IDH.
اگر گلیوبلاستوما برگشت چه می‌شود؟
بیشتر وقت‌ها تومور در همان محل اول برمی‌گردد [۷]. انتخاب درمان به حال بیمار، محل برگشت و درمان‌های قبلی بستگی دارد [۲]:
- جراحی دوباره همیشه بررسی می‌شود؛ بیشترین فایده وقتی است که بتوان همه تومور دیده‌شده را برداشت [۲].
- قرص لوموستین، یک داروی شیمی‌درمانی دیگر، از درمان‌های اصلی این مرحله است [۲، ۱۰]. افزودن داروی بواسیزوماب به آن، با اینکه رشد تومور را مدتی عقب انداخت، عمر را بیشتر نکرد [۱۰].
- دوباره قرص تموزولومید یا پرتودرمانی (اگر قبلاً پرتودرمانی نشده) هم گزینه‌اند [۲].
در این مرحله مراقبت حمایتی و تسکینی برای کنترل علائم و راحتی بیمار اهمیت زیادی دارد.
درمان‌های تازه و مطالعه‌های بالینی
پژوهشگران درمان‌های تازه‌ای مثل ایمنی‌درمانی، ویروس‌هایی که سلول‌های سرطانی را از بین می‌برند و داروهای هدفمند را بررسی می‌کنند؛ این درمان‌ها هنوز جزو درمان استاندارد نیستند [۱۲]. تاکنون در مطالعه‌های بزرگ، داروی ایمنی‌درمانی نیولوماب عمر بیماران گلیوبلاستوما را بیشتر از درمان معمول نکرده است [۲]. نام‌گذاری تازه تومورها در سال ۲۰۲۱ کمک می‌کند بیماران مشابه با هم در مطالعه‌ها بررسی شوند [۱۲]. اگر علاقه دارید، از پزشک بپرسید آیا مطالعه بالینی مناسبی برای شما وجود دارد.
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
اگر شما یا عزیزتان گلیوبلاستوما دارید، در این موارد همان روز با تیم درمان تماس بگیرید:
- سردرد تازه یا بدترشونده، یا تهوع و استفراغ [۲]
- ضعف تازه، مشکل تازه در حرف زدن یا دیدن، یا گیجی و تغییر رفتار [۲]
- تب، یا خونریزی و کبودی غیرعادی در دوران مصرف قرص تموزولومید؛ این قرص پلاکت و گلبول‌های سفید خون را کم می‌کند [۲]
تشنجی که طول بکشد یا پشت سر هم تکرار شود، یا خواب‌آلودگی شدیدی که بیمار به‌سختی بیدار شود: فوراً با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید. بخوانید: تب و علائم خطر بعد از شیمی‌درمانی.
پرسش‌های متداول
تومور مغزی گرید ۴ یعنی چه؟
گرید ۴ بالاترین درجه در طبقه‌بندی تومورهای مغزی است و یعنی تومور سریع‌رشد است [۱]. در بزرگسالان بیشتر تومورهای گرید ۴، گلیوبلاستوما هستند؛ گروه کوچک‌تری آستروسیتوم گرید ۴ دارای جهش IDHاند که پیش‌آگهی بهتری دارند [۱، ۲، ۱۱].
گلیوبلاستوما درمان دارد؟
بله، درمان دارد و درمان عمر را بیشتر می‌کند، اما با درمان‌های امروزی معمولاً کاملاً از بین نمی‌رود [۲، ۴، ۵]. درمان استاندارد جراحی، پرتودرمانی همراه قرص تموزولومید و سپس قرص است [۹].
تومور مغزی بدخیم کشنده است؟
گلیوما گرید ۴ با گلیوبلاستوما فرق دارد؟
قرص تموزولومید چه عوارضی دارد؟
مهم‌ترین عارضه آن کم شدن سلول‌های خون، به‌ویژه پلاکت‌ها، است؛ برای همین آزمایش خون منظم و بررسی کبد لازم است [۲]. جزئیات را در صفحه تموزولومید (تمودال) بخوانید.
آیا گلیوبلاستوما ارثی است؟
بیشتر موارد ارثی نیستند. فقط در چند بیماری ارثی کمیاب، مثل نوروفیبروماتوز نوع ۱، سندرم لی-فرامنی و سندرم لینچ، خطر گلیوم بیشتر است؛ در این خانواده‌ها مشاوره ژنتیک توصیه می‌شود [۲].
معیارهای تشخیص و شواهد درمان (ویژه پزشکان)
ویژه پزشکان
تعریف WHO CNS5. گلیوبلاستوما، IDH-وحشی، CNS WHO grade 4: گلیوم منتشر آستروسیتی بدون جهش IDH و H3، با تکثیر عروقی ریز یا نکروز، یا جهش پروموتر TERT، تکثیر EGFR یا الگوی +7/−10 [۱، ۲]. در آستروسیتوم IDH-جهش‌یافته، حذف هموزیگوت CDKN2A/B نشانگر گرید ۴ است [۲]. تعیین متیلاسیون پروموتر MGMT به‌ویژه در بیماران مسن یا ناتوان برای تصمیم درباره تموزولومید توصیه می‌شود [۲].
شواهد اصلی. EORTC-NCIC (۵۷۳ بیمار، میانه سن ۵۶ سال): پرتودرمانی ۶۰ گری در ۳۰ جلسه همراه تموزولومید ۷۵ میلی‌گرم/مترمربع روزانه، سپس ۶ دوره ۱۵۰ تا ۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربع روزهای ۱ تا ۵ هر ۲۸ روز؛ میانه بقا ۱۴٫۶ در برابر ۱۲٫۱ ماه (HR ۰٫۶۳)، بقای ۲ ساله ۲۶٫۵٪ در برابر ۱۰٫۴٪ [۴]؛ بقای ۵ ساله ۹٫۸٪ در برابر ۱٫۹٪ [۵]. MGMT متیله در ۴۵٪ از ۲۰۶ نمونه، عامل پیش‌آگهی مستقل (HR ۰٫۴۵)؛ در تومورهای متیله میانه بقا ۲۱٫۷ در برابر ۱۵٫۳ ماه و در غیرمتیله تفاوت کوچک و غیرمعنی‌دار [۶]. EF-14 (۶۹۵ بیمار پس از شیمی‌پرتودرمانی): TTFields (دست‌کم ۱۸ ساعت در روز) همراه تموزولومید نگهدارنده، میانه PFS ۶٫۷ در برابر ۴٫۰ ماه و OS ۲۰٫۹ در برابر ۱۶٫۰ ماه (HR ۰٫۶۳ برای هر دو)؛ سمیت پوستی خفیف تا متوسط ۵۲٪ [۷]. CCTG CE.6 (۵۶۲ بیمار ۶۵ سال و بالاتر، میانه سن ۷۳): ۴۰ گری در ۱۵ جلسه با یا بدون تموزولومید، OS ۹٫۳ در برابر ۷٫۶ ماه (HR ۰٫۶۷)؛ MGMT متیله ۱۳٫۵ در برابر ۷٫۷ ماه (HR ۰٫۵۳)، غیرمتیله ۱۰٫۰ در برابر ۷٫۹ ماه (HR ۰٫۷۵؛ P=۰٫۰۵۵) [۸]. EORTC 26101 (۴۳۷ بیمار در پیشرفت اول): لوموستین + بواسیزوماب در برابر لوموستین، OS ۹٫۱ در برابر ۸٫۶ ماه (HR ۰٫۹۵)، PFS ۴٫۲ در برابر ۱٫۵ ماه؛ عوارض درجه ۳ تا ۵: ۶۳٫۶٪ در برابر ۳۸٫۱٪ [۱۰]. گلیوبلاستومای دارای جهش IDH (طبقه‌بندی پیشین): میانه بقا ۳۱ در برابر ۱۵ ماه و میانه سن ۳۲ در برابر ۵۹ سال [۱۱].
توصیه‌های رهنمود. ASCO-SNO ۲۰۲۲: شیمی‌پرتودرمانی همزمان و سپس ۶ ماه تموزولومید ادجوانت؛ TTFields در نظر گرفته شود؛ بواسیزوماب توصیه نمی‌شود؛ وقتی سود ۶ هفته پرتودرمانی بر زیان آن نمی‌چربد، پرتودرمانی هیپوفرکشنه همراه تموزولومید معقول است؛ در ۶۰ تا ۷۰ سال و بالاتر با وضعیت عملکردی ضعیف یا نگرانی از سمیت یا پیش‌آگهی: مراقبت حمایتی تنها، پرتودرمانی تنها (MGMT غیرمتیله) یا تموزولومید تنها (MGMT متیله). آستروسیتوم IDH-جهش‌یافته گرید ۴ می‌تواند از توصیه‌های گرید ۳ یا گلیوبلاستوما پیروی کند [۹]. EANO: پرتودرمانی هیپوفرکشنه (مثلاً ۴۰ گری در ۱۵ جلسه) در بالای ۶۵ تا ۷۰ سال یا KPS کمتر از ۷۰؛ در عود، جراحی مجدد همیشه در نظر گرفته شود و گزینه‌ها نیتروزوره، تموزولومید مجدد، بواسیزوماب و پرتودرمانی (در بیمار بدون پرتودرمانی قبلی)اند؛ نیولوماب نه در عود بر بواسیزوماب و نه در MGMT غیرمتیله تازه‌تشخیص بر تموزولومید برتری داشت؛ پروفیلاکسی اولیه ضدتشنج خطر اولین تشنج را کم نمی‌کند [۲]. دوزها و رژیم‌ها: رژیم‌های درمانی و دوز تومورهای مغزی و رژیم استوپ.
شواهد علمی
شواهد علمی
۹ موردخاموشی ژن MGMT و فایده تموزولوماید در گلیوبلاستوما
اثر پرتودرمانی همراه با تموزولوماید همزمان و کمکی در برابر پرتودرمانی تنها بر بقا در گلیوبلاستوما در یک مطالعه فاز ۳ تصادفی‌سازی‌شده: تحلیل ۵ ساله کارآزمایی EORTC-NCIC
رادیوتراپی کوتاه‌مدت همراه با تموزولومید در بیماران سالمند مبتلا به گلیوبلاستوما
اثر میدان‌های درمان‌کننده تومور (TTFields) همراه با تموزولومید نگهدارنده در برابر تموزولومید نگهدارنده تنها بر بقای بیماران مبتلا به گلیوبلاستوما: یک کارآزمایی بالینی تصادفی
راهنمای EANO برای تشخیص و درمان گلیوم‌های منتشر بزرگسالان
درمان تومورهای آستروسیتی و الیگودندروگلیال منتشر در بزرگسالان: رهنمود ASCO-SNO
گلیوبلاستوما در بزرگسالان: مرور اجماعی انجمن عصب‌انکولوژی (SNO) و انجمن اروپایی عصب‌انکولوژی (EANO) درباره مدیریت فعلی و مسیرهای آینده
لوموستین و بواسیزوماب در گلیوبلاستومای پیشرونده
رادیوتراپی همراه با تموزولومید همزمان و ادجوانت برای گلیوبلاستوما
انواع سرطان مرتبط
منابع علمی
۱۲ منبعنمایش همه منابع، ۱۰ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸
- ۹
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲Glioblastoma in adults: A Society for Neuro-Oncology (SNO) and European Society of Neuro-Oncology (EANO) consensus review on current management and future directions
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۶ آبان ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.
این برگه از سایت چاپ شده است؛ نسخه کامل و به‌روز: https://drdabiri.com/questions/glioblastoma/