داروهای رقیق‌کننده خون (ضدانعقادها) خون را واقعاً رقیق نمی‌کنند؛ توان لخته شدن خون را کم می‌کنند تا لخته بزرگ‌تر نشود و لخته تازه تشکیل نشود [۱]. سه گروه اصلی دارند: قرص‌های جدیدتر مثل آپیکسابان و ریواروکسابان، قرص وارفارین که با آزمایش INR تنظیم می‌شود، و آمپول‌های هپارین مثل انوکساپارین [۱، ۲]. مهم‌ترین نکته‌ها: دارو را سر وقت بخورید، بدون نظر پزشک قطع نکنید و علامت‌های خونریزی را بشناسید [۴، ۳].
نکات کلیدی
- داروی رقیق‌کننده خون (ضدانعقاد) خون را واقعاً رقیق نمی‌کند؛ جلوی بزرگ‌تر شدن لخته و تشکیل لخته تازه را می‌گیرد [۱].
- سه گروه اصلی دارد: قرص‌های جدیدتر مثل آپیکسابان و ریواروکسابان، قرص وارفارین که با آزمایش INR تنظیم می‌شود، و آمپول‌های هپارین مثل انوکساپارین [۱، ۲].
- دارو را هر روز سر ساعت بخورید و هرگز خودسرانه قطع نکنید؛ قطع زودهنگام خطر لخته و سکته را بیشتر می‌کند [۴، ۵].
- مسکن‌هایی مثل ایبوپروفن، ناپروکسن و دیکلوفناک و همچنین آسپرین خطر خونریزی را بیشتر می‌کنند؛ پیش از هر داروی تازه با پزشک یا داروساز مشورت کنید [۳، ۴].
- با وارفارین لازم نیست سبزی‌های برگ‌سبز را کنار بگذارید؛ فقط مقدار آن‌ها را در رژیم غذایی ثابت نگه دارید [۳].
- خونریزی که بند نمی‌آید، استفراغ یا سرفه خونی، مدفوع سیاه یا ادرار قرمز یعنی باید فوراً کمک پزشکی بگیرید: با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید [۴، ۳].
داروی رقیق‌کننده خون چیست و چه کار می‌کند؟
داروهای ضدانعقاد را معمولاً «رقیق‌کننده خون» می‌نامند، اما این داروها خون را رقیق نمی‌کنند. آن‌ها توان لخته شدن خون را کم می‌کنند: جلوی بزرگ‌تر شدن لخته موجود را می‌گیرند تا بدن آن را کم‌کم جذب کند، و احتمال تشکیل لخته تازه را کم می‌کنند [۱].
پزشک این داروها را برای درمان و پیشگیری از لخته خون در پا و آمبولی ریه، برای پیشگیری از سکته مغزی در نوعی بی‌نظمی ضربان قلب به نام فیبریلاسیون دهلیزی، و برای بعضی بیماران با دریچه مصنوعی قلب تجویز می‌کند [۳، ۴]. همه این داروها ممکن است خونریزی ایجاد کنند؛ برای همین مصرف درست و شناختن علامت‌های خونریزی مهم است [۱].
آسپرین و کلوپیدوگرل «ضدپلاکت»اند، نه ضدانعقاد [۳]. برای جلوگیری از برگشت لخته در وریدها، رهنمودها داروی ضدانعقاد را بر آسپرین ترجیح می‌دهند [۹].
انواع داروهای رقیق‌کننده خون
قرص‌های جدیدتر
آپیکسابان، ریواروکسابان، دابیگاتران و ادوکسابان (ضدانعقادهای خوراکی مستقیم). برای تنظیم دوز، آزمایش خون منظم لازم ندارند و در مقایسه با آمپول هپارین و وارفارین کمتر خونریزی می‌دهند [۲]. برخلاف وارفارین، ویتامین K روی اثر آن‌ها تأثیری ندارد [۴، ۵]. رهنمودها برای بیشتر بیماران با لخته ورید عمقی یا آمبولی ریه، این قرص‌ها را بر وارفارین ترجیح می‌دهند [۹]. برای کسی که دریچه مصنوعی قلب یا نوع پرخطری از سندرم آنتی‌فسفولیپید دارد مناسب نیستند [۴، ۶].
وارفارین
قدیمی‌ترین قرص ضدانعقاد است. اثرش با آزمایش INR سنجیده می‌شود و پزشک دوز را بر اساس آن تنظیم می‌کند [۳]. داروهای دیگر، تغییر رژیم غذایی و بیماری‌هایی مثل اسهال، عفونت یا تب روی INR اثر می‌گذارند [۳]. برای کسانی که دریچه مصنوعی قلب یا نوع پرخطر سندرم آنتی‌فسفولیپید دارند، وارفارین به کار می‌رود [۳، ۲]. اثرش بعد از قطع، ۲ تا ۵ روز باقی می‌ماند [۳].
کدام آزمایش‌ها؟ INR و آزمایش‌های دیگر
INR نشان می‌دهد خون با وارفارین چقدر کندتر از حالت عادی لخته می‌شود. برای لخته ورید عمقی و آمبولی ریه، عدد هدف ۲٫۵ است (بین ۲ تا ۳) [۳]. رهنمودها این محدوده را بر محدوده پایین‌تر ترجیح می‌دهند [۹]؛ INR بیشتر از ۴ هم معمولاً فایده بیشتری ندارد ولی خطر خونریزی را بالا می‌برد [۳].
در روزهای اول، INR هر روز اندازه گرفته می‌شود تا عدد در محدوده ثابت شود؛ بعد از آن، معمولاً هر ۱ تا ۴ هفته [۳]. هر وقت داروی تازه‌ای شروع یا قطع می‌کنید، یا داروها را نامنظم می‌خورید، INR باید زودتر چک شود [۳].
برای قرص‌های جدیدتر، آزمایش منظم برای تنظیم دوز لازم نیست [۲]. اما پیش از شروع هر ضدانعقاد، شمارش سلول‌های خون، کار کلیه و کبد و آزمایش‌های انعقادی بررسی می‌شود [۲]، چون دوز بعضی از این داروها به کار کلیه بستگی دارد [۵، ۷]. برای خواندن برگه آزمایش خون، تفسیر آزمایش CBC را ببینید.
چطور دارو را درست مصرف کنم؟
- ۱
- ۲
با غذا یا بدون غذا؟
آپیکسابان، دابیگاتران و ادوکسابان را می‌شود با غذا یا بدون غذا خورد [۴، ۶، ۷]؛ ریواروکسابان ۱۵ و ۲۰ میلی‌گرمی باید همراه غذا خورده شود [۵]. کپسول دابیگاتران را درسته و با یک لیوان پر آب بخورید و هرگز باز، جویده یا خرد نکنید [۶]. اگر نمی‌توانید قرص آپیکسابان یا ریواروکسابان را قورت دهید، از پزشک بپرسید؛ این قرص‌ها را می‌شود خرد کرد [۴، ۵].
- ۳
- ۴
- ۵
| دارو | چه کنم؟ |
|---|---|
| وارفارین | همان روز، هر وقت یادتان آمد بخورید؛ فردا مقدار را دو برابر نکنید و به پزشک خبر دهید [۳] |
| آپیکسابان (دو بار در روز) | همان روز، هر وقت یادتان آمد بخورید و برنامه دو بار در روز را ادامه دهید؛ دو نوبت را با هم نخورید [۴] |
| ریواروکسابان ۱۵ میلی‌گرم دو بار در روز (۳ هفته اول) | فوراً بخورید تا مجموع آن روز ۳۰ میلی‌گرم شود؛ در این حالت می‌شود دو قرص ۱۵ میلی‌گرمی را با هم خورد [۵] |
| ریواروکسابان یک بار در روز (۱۰ یا ۲۰ میلی‌گرم) | همان روز فوراً بخورید؛ در یک روز مقدار را دو برابر نکنید [۵] |
| دابیگاتران | همان روز، هر وقت یادتان آمد بخورید؛ اگر کمتر از ۶ ساعت به نوبت بعدی مانده، آن نوبت را نخورید؛ هرگز دو برابر نخورید [۶] |
| ادوکسابان | همان روز، هر وقت یادتان آمد بخورید و از فردا طبق برنامه ادامه دهید؛ دو برابر نخورید [۷] |
اگر مطمئن نیستید، پیش از نوبت بعدی با پزشک یا داروساز تماس بگیرید. تنها حالتی که دو قرص با هم خورده می‌شود، ریواروکسابان ۱۵ میلی‌گرم دو بار در روز است [۵].
تداخل با داروهای دیگر و غذا
بعضی داروها خطر خونریزی را بیشتر می‌کنند و بعضی اثر داروی رقیق‌کننده را کم یا زیاد می‌کنند. پیش از شروع یا قطع هر دارو، حتی داروهای بدون نسخه، ویتامین‌ها و فرآورده‌های گیاهی، با پزشک یا داروساز مشورت کنید [۴، ۳].
- مسکن‌ها و داروهای ضدالتهاب: ایبوپروفن، ناپروکسن، دیکلوفناک، مفنامیک اسید و سلکوکسیب، و همچنین آسپرین، خطر خونریزی را بیشتر می‌کنند [۳، ۴]. برای درد، از پزشک بپرسید کدام مسکن برایتان مناسب است.
- بعضی داروهای ضدافسردگی مثل سرترالین، فلوکستین، سیتالوپرام و ونلافاکسین هم خطر خونریزی را بیشتر می‌کنند [۳، ۴].
- آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای ضدقارچ با وارفارین: شروع یا قطع هر آنتی‌بیوتیک یا داروی ضدقارچ ممکن است INR را تغییر دهد؛ مثلاً کوتریموکسازول، مترونیدازول، سیپروفلوکساسین، کلاریترومایسین، اریترومایسین و فلوکونازول. در این زمان‌ها INR را زودتر چک کنید [۳].
- با قرص‌های جدیدتر: داروی سل ریفامپین، داروهای صرع کاربامازپین و فنی‌توئین و گیاه علف چای (هوفاریقون) مقدار آپیکسابان و ریواروکسابان را در خون کم می‌کنند و نباید با آن‌ها مصرف شوند؛ داروهای ضدقارچ کتوکونازول و ایتراکونازول و داروی ایدز ریتوناویر مقدار این داروها را در خون بالا می‌برند [۴، ۵].
غذا و وارفارین: سبزی‌های برگ‌سبز و بعضی روغن‌های گیاهی ویتامین K دارند و ویتامین K زیاد اثر وارفارین را کم می‌کند. لازم نیست این غذاها را کنار بگذارید: رژیم غذایی متعادل داشته باشید، مقدار ویتامین K را ثابت نگه دارید، ناگهان مقدار زیادی سبزی برگ‌سبز نخورید و پیش از تغییر رژیم غذایی با پزشک صحبت کنید [۳]. آب گریپ‌فروت و بعضی فرآورده‌های گیاهی هم با وارفارین تداخل دارند [۳].
این تداخل‌ها با داروهای سرطان هم مهم‌اند؛ پزشکان جزئیات را در تداخل‌های داروهای خوراکی ضدسرطان می‌بینند.
علائم خونریزی و کار درست
با این داروها ممکن است راحت‌تر کبود شوید و خونریزی یک زخم کوچک دیرتر بند بیاید [۴]. اما این علامت‌ها را جدی بگیرید و فوراً با پزشک تماس بگیرید یا کمک پزشکی بگیرید [۴، ۳]:
- خونریزی شدید یا خونریزی که بند نمی‌آید
- خونریزی بی‌دلیل یا طولانی لثه، خون‌دماغ‌های مکرر، یا قاعدگی و خونریزی واژینال بیشتر از معمول
- ادرار قرمز، صورتی یا قهوه‌ای
- مدفوع قرمز یا سیاه مثل قیر
- سرفه خونی، استفراغ خون یا استفراغی شبیه تفاله قهوه
- درد، ورم یا درد مفصل بی‌دلیل
- سردرد، سرگیجه یا ضعف
اگر خونریزی شدید شود، در بیمارستان داروهایی هست که اثر ضدانعقاد را خنثی یا کم می‌کند؛ مثلاً ویتامین K و فرآورده عوامل انعقادی برای وارفارین، پادزهر اختصاصی برای دابیگاتران و پروتامین برای هپارین [۱۶، ۱۵، ۸].
پیش از دندان‌پزشکی، جراحی یا آندوسکوپی
اگر قرار است جراحی، کشیدن دندان، آندوسکوپی یا هر کار تهاجمی دیگری انجام شود، از چند روز قبل به پزشکی که داروی رقیق‌کننده را تجویز کرده و به دندان‌پزشک یا جراح خبر دهید [۴]. هرگز دارو را خودتان قطع نکنید؛ پزشک می‌گوید آیا دارو باید قطع شود، از کی، و کی دوباره شروع شود [۴، ۵].
- قرص‌های جدیدتر معمولاً ۱ تا ۲ روز پیش از عمل کنار گذاشته می‌شوند و بعد از بند آمدن خونریزی دوباره شروع می‌شوند؛ این زمان به نوع عمل و کار کلیه بستگی دارد [۴، ۶، ۱۳].
- در یک مطالعه بزرگ، وارفارین ۵ روز پیش از عمل قطع و ظرف ۲۴ ساعت بعد از آن دوباره شروع شد [۱۲]. درست پیش از عمل، INR اندازه گرفته می‌شود؛ برای بعضی کارهای کوچک، پزشک ممکن است وارفارین را قطع نکند و فقط INR را در پایین محدوده نگه دارد [۳].
- بیشتر بیماران در این فاصله به آمپول جایگزین هپارین («پل‌زدن») نیاز ندارند. در همان مطالعه بزرگ، این آمپول‌ها جلوی لخته را بهتر نگرفتند ولی خونریزی را بیشتر کردند [۱۲، ۱۰].
بارداری و شیردهی
اگر داروی رقیق‌کننده خون می‌گیرید و قصد بارداری دارید یا باردار شده‌اید، هرچه زودتر به پزشک بگویید [۴].
- وارفارین در بارداری منع مصرف دارد (مگر برای بعضی زنانی که دریچه مکانیکی قلب دارند) و مصرف آن در سه ماه اول بارداری ممکن است باعث ناهنجاری جنین شود [۳].
- قرص‌های جدیدتر مثل آپیکسابان در بارداری توصیه نمی‌شوند [۴].
- آمپول هپارین با وزن مولکولی کم (مثل انوکساپارین) داروی انتخابی در بارداری است [۱۱].
- در شیردهی، هپارین‌ها و وارفارین بی‌خطر شمرده می‌شوند، اما قرص‌های جدیدتر توصیه نمی‌شوند [۱۱، ۴].
این داروها ممکن است خونریزی قاعدگی را بیشتر کنند؛ اگر قاعدگی‌تان سنگین‌تر از معمول شده، به پزشک بگویید [۴].
کی باید فوراً به پزشک مراجعه کنم؟
با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید یا فوراً به اورژانس بروید اگر [۴، ۳]:
- خونریزی شدید دارید یا خونریزی بند نمی‌آید
- خون استفراغ می‌کنید یا استفراغتان شبیه تفاله قهوه است، یا خون سرفه می‌کنید
- مدفوعتان سیاه مثل قیر یا خونی است، یا ادرارتان قرمز یا قهوه‌ای است
- سردرد، سرگیجه یا ضعف دارید
- زمین خورده‌اید و سرتان ضربه خورده است [۴، ۶]
- بیشتر از مقدار تجویزشده دارو خورده‌اید [۵، ۶]
فوراً با پزشک تماس بگیرید اگر کبودی بی‌دلیل، خونریزی لثه، خون‌دماغ مکرر یا قاعدگی سنگین‌تر از معمول دارید، یا اگر وارفارین می‌گیرید و دچار اسهال، عفونت یا تب شده‌اید [۴، ۳].
اگر علامت‌های لخته تازه مثل ورم یک پا یا تنگی نفس ناگهانی دارید، صفحه لخته خون در پا و ریه را ببینید.
پرسش‌های رایج
داروی رقیق‌کننده خون را تا کی باید بخورم؟
بستگی دارد به اینکه برای چه بیماری تجویز شده است. برای لخته ورید عمقی یا آمبولی ریه دست‌کم ۳ ماه است و بعد، بسته به علت لخته، دارو قطع می‌شود یا مدت طولانی‌تری ادامه پیدا می‌کند [۲، ۹]. جزئیات را در لخته خون در پا و ریه بخوانید.
با وارفارین چه چیزهایی نخورم؟
با داروی رقیق‌کننده خون می‌شود ایبوپروفن خورد؟
قرص‌های جدید بهتر از وارفارین‌اند؟
برای بیشتر بیماران با لخته ورید عمقی یا آمبولی ریه، رهنمودها قرص‌های جدیدتر را بر وارفارین ترجیح می‌دهند؛ این قرص‌ها کمتر خونریزی می‌دهند و آزمایش منظم INR لازم ندارند [۹، ۲]. اما برای دریچه مصنوعی قلب، نوع پرخطر سندرم آنتی‌فسفولیپید و نارسایی شدید کلیه، وارفارین یا هپارین انتخاب مناسب‌تری است [۴، ۲، ۵].
با داروی رقیق‌کننده خون، کشیدن دندان مشکلی دارد؟
آمپول انوکساپارین را چطور تزریق کنم؟
پیش از اولین بار، روش تزریق باید به شما آموزش داده شود [۸]. نکته‌های برچسب دارو [۸]:
- دراز بکشید و پوست شکم را بین شست و انگشت اشاره چین بدهید؛ تمام طول سوزن را در این چین فرو کنید و چین را تا پایان تزریق نگه دارید.
- حباب هوای سرنگ آماده را خارج نکنید.
- جای تزریق را هر بار بین چپ و راست و جلو و پهلوی شکم عوض کنید؛ در پوست کبود یا جای زخم و از روی لباس تزریق نکنید.
- بعد از تزریق، جای آن را مالش ندهید تا کمتر کبود شود.
دوز درمان VTE و نکات تجویز (ویژه پزشکان)
نمایش جزئیاتبستن
- پیش از شروع: شمارش کامل خون، کار کلیه و کبد، PT و aPTT [۲]؛ CrCl با فرمول Cockcroft-Gault [۷] و برای ریواروکسابان بر پایه وزن واقعی [۵].
- قطع زودهنگام هر ضدانعقاد خوراکی خطر ترومبوز را بالا می‌برد؛ اگر به دلیلی جز خونریزی پاتولوژیک یا پایان دوره قطع شود، پوشش با ضدانعقاد دیگر را در نظر بگیرید [۴].
- بی‌حسی نخاعی یا اپیدورال و پونکسیون نخاعی: خطر هماتوم نخاعی یا اپیدورال و فلج طولانی یا دائمی (هشدار جعبه‌ای) [۴، ۵، ۸].
- DOAC در دریچه مصنوعی قلب توصیه نمی‌شود و دابیگاتران در دریچه مکانیکی منع مصرف دارد؛ در سندرم آنتی‌فسفولیپید سه‌گانه‌مثبت هم DOAC توصیه نمی‌شود [۴، ۶].
- مصرف هم‌زمان ضدپلاکت‌ها، NSAIDها، SSRI یا SNRI و ضدانعقاد دیگر خطر خونریزی را بالا می‌برد [۴، ۳].
- آپیکسابان جایگزین UFH در شروع درمان PE با ناپایداری همودینامیک یا بیمار نامزد ترومبولیز یا آمبولکتومی نیست [۴].
| دارو | شروع | ادامه درمان | کاهش خطر عود (پس از درمان اولیه) | کلیه، کبد و تداخل‌ها |
|---|---|---|---|---|
| آپیکسابان | ۱۰ میلی‌گرم خوراکی دو بار در روز به مدت ۷ روز [۴] | ۵ میلی‌گرم دو بار در روز [۴] | ۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روز، پس از دست‌کم ۶ ماه درمان [۴] | تعدیل دوز کلیوی توصیه نمی‌شود، حتی در نارسایی انتهایی کلیه با دیالیز، اما بیماران با CrCl کمتر از ۱۵ یا دیالیزی در کارآزمایی‌ها نبودند؛ در نارسایی شدید کبد (Child-Pugh C) توصیه نمی‌شود؛ با مهارکننده‌های توأم P-gp و CYP3A4 قوی (کتوکونازول، ایتراکونازول، ریتوناویر) دوز ۵ یا ۱۰ میلی‌گرم نصف شود و با دوز ۲٫۵ میلی‌گرم هم‌زمان مصرف نشود؛ با القاکننده‌های توأم (ریفامپین، کاربامازپین، فنی‌توئین، علف چای) مصرف نشود [۴] |
| ریواروکسابان | ۱۵ میلی‌گرم دو بار در روز همراه غذا به مدت ۲۱ روز [۵] | ۲۰ میلی‌گرم یک بار در روز همراه غذا، هر روز در یک ساعت [۵] | ۱۰ میلی‌گرم یک بار در روز، با غذا یا بدون غذا، پس از دست‌کم ۶ ماه درمان استاندارد [۵] | CrCl کمتر از ۱۵ میلی‌لیتر در دقیقه: مصرف نشود؛ در نارسایی متوسط یا شدید کبد (Child-Pugh B یا C) یا بیماری کبدی همراه اختلال انعقادی مصرف نشود؛ با مهارکننده‌ها یا القاکننده‌های توأم P-gp و CYP3A قوی مصرف نشود [۵] |
| دابیگاتران | پس از ۵ تا ۱۰ روز ضدانعقاد تزریقی [۶] | ۱۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز در CrCl بیشتر از ۳۰ [۶] | ۱۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز، پس از درمان قبلی [۶] | CrCl ۳۰ یا کمتر یا دیالیز: توصیه دوزی وجود ندارد؛ CrCl کمتر از ۵۰ همراه مهارکننده P-gp: مصرف هم‌زمان نشود؛ کپسول درسته بلعیده شود؛ در دریچه مکانیکی منع مصرف دارد [۶] |
| انوکساپارین | سرپایی (DVT بدون PE): ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم زیرجلدی هر ۱۲ ساعت؛ بستری (DVT با یا بدون PE): ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت یا ۱٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روز در ساعت ثابت [۸] | همراه وارفارین (معمولاً شروع وارفارین ظرف ۷۲ ساعت)، دست‌کم ۵ روز و تا رسیدن INR به ۲ تا ۳ [۸] | — | CrCl کمتر از ۳۰: ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روز [۸]؛ دوز بر پایه وزن واقعی و بدون سقف، از جمله در چاقی؛ پایش روتین anti-Xa در نارسایی کلیه یا چاقی پیشنهاد نمی‌شود [۱۰]؛ در سابقه HIT ایمنی در ۱۰۰ روز اخیر یا آنتی‌بادی در گردش منع مصرف دارد [۸] |
| وارفارین | معمولاً ۲ تا ۵ میلی‌گرم یک بار در روز، بدون دوز بارگیری؛ می‌تواند هم‌زمان با هپارین شروع شود [۳] | دوز برای INR هدف ۲٫۵ (۲ تا ۳) تنظیم شود؛ دوز نگهدارنده معمول ۲ تا ۱۰ میلی‌گرم در روز [۳] | INR ۲ تا ۳ (توصیه قوی) [۹] | همپوشانی با هپارین ۴ تا ۵ روز و تا رسیدن INR به محدوده درمانی؛ INR روزانه تا پایداری و سپس معمولاً هر ۱ تا ۴ هفته؛ در نارسایی کلیه پایش مکررتر INR [۳] |
| ادوکسابان | پس از ۵ تا ۱۰ روز ضدانعقاد تزریقی [۷] | ۶۰ میلی‌گرم یک بار در روز [۷] | — | ۳۰ میلی‌گرم یک بار در روز اگر CrCl ۱۵ تا ۵۰، وزن ۶۰ کیلوگرم یا کمتر، یا مصرف بعضی مهارکننده‌های P-gp (در کارآزمایی Hokusai-VTE: وراپامیل، کینیدین، یا مصرف کوتاه‌مدت آزیترومایسین، کلاریترومایسین، اریترومایسین، ایتراکونازول یا کتوکونازول خوراکی)؛ در نارسایی متوسط یا شدید کبد توصیه نمی‌شود [۷] |
دوزها از برچسب‌های فعلی FDA است؛ پیش از تجویز، برچسب کامل و وضعیت بیمار را بررسی کنید. در فاز تمدیدی، CHEST ۲۰۲۱ دوز کاهش‌یافته آپیکسابان یا ریواروکسابان را ترجیح می‌دهد [۱۹].
بارداری و شیردهی (ASH ۲۰۱۸). در VTE حاد بارداری، LMWH بر UFH (توصیه قوی)؛ در زنانی که LMWH با دوز درمانی می‌گیرند، زایمان برنامه‌ریزی‌شده با قطع پیشین ضدانعقاد پیشنهاد می‌شود؛ در شیردهی، UFH، LMWH، وارفارین، آسنوکومارول، فونداپارینوکس یا داناپاروئید ایمن‌اند و DOACها توصیه نمی‌شوند (توصیه قوی) [۱۱]. وارفارین در بارداری منع مصرف دارد، جز در زنان با دریچه مکانیکی قلب که خطر ترومبوآمبولی زیاد دارند؛ مواجهه در سه‌ماهه اول در حدود ۵٪ با الگوی ناهنجاری مادرزادی همراه بوده است [۳].
وزن‌های حدی و نارسایی کلیه (NICE). در وزن کمتر از ۵۰ یا بیشتر از ۱۲۰ کیلوگرم، پایش سطح درمانی را در نظر بگیرید. در CrCl ۱۵ تا ۵۰: آپیکسابان، ریواروکسابان، یا LMWH دست‌کم ۵ روز و سپس ادوکسابان یا دابیگاتران (اگر CrCl ۳۰ یا بیشتر)، یا LMWH یا UFH همراه VKA. در CrCl کمتر از ۱۵: LMWH، UFH، یا LMWH یا UFH همراه VKA [۲].
جابه‌جایی بین داروها. از وارفارین به آپیکسابان یا دابیگاتران وقتی INR کمتر از ۲ شد، به ریواروکسابان وقتی INR کمتر از ۳ شد و به ادوکسابان وقتی INR ۲٫۵ یا کمتر شد [۴، ۶، ۵، ۷]. از DOAC به VKA: همپوشانی DOAC و VKA تا رسیدن INR به محدوده درمانی، به‌جای پل‌زدن با LMWH یا UFH؛ INR درست پیش از نوبت بعدی DOAC اندازه‌گیری شود [۱۰].
INR بالا بدون خونریزی و ازسرگیری پس از خونریزی (ASH ۲۰۱۸). در INR بیشتر از ۴٫۵ و کمتر از ۱۰ بدون خونریزی بالینی مهم، قطع موقت VKA بدون ویتامین K. پس از خونریزی عمده در بیمارانی که به ضدانعقاد طولانی‌مدت نیاز دارند، ازسرگیری ضدانعقاد خوراکی ظرف ۹۰ روز بر قطع دائمی آن پیشنهاد می‌شود [۱۰]. ترومبوز در سرطان: ترومبوآمبولی وریدی در سرطان.
خنثی‌سازی اثر و درمان خونریزی (ویژه پزشکان)
نمایش جزئیاتبستن
| دارو | اقدام | نکته‌ها |
|---|---|---|
| وارفارین | قطع وارفارین، کنسانتره کمپلکس پروترومبین چهارعاملی (4F-PCC) و ویتامین K وریدی تا ۱۰ میلی‌گرم؛ PCC بر پلاسمای تازه منجمد ترجیح دارد [۱۰] | دوز 4F-PCC بر پایه INR پیش از درمان و وزن (وزن تا حداکثر ۱۰۰ کیلوگرم): INR ۲ تا کمتر از ۴: ۲۵ واحد/کیلوگرم (حداکثر ۲۵۰۰ واحد)؛ ۴ تا ۶: ۳۵ واحد/کیلوگرم (حداکثر ۳۵۰۰)؛ بیشتر از ۶: ۵۰ واحد/کیلوگرم (حداکثر ۵۰۰۰)؛ ویتامین K هم‌زمان داده شود؛ تکرار دوز توصیه نمی‌شود [۱۶] |
| دابیگاتران | ایداروسیزوماب ۵ گرم وریدی (دو ویال ۲٫۵ گرم در ۵۰ میلی‌لیتر) [۱۵] | داده برای ۵ گرم اضافی محدود است [۱۵]؛ همودیالیز دابیگاتران را برمی‌دارد ولی تجربه بالینی آن در خونریزی محدود است [۶] |
| آپیکسابان، ریواروکسابان، ادوکسابان | قطع دارو؛ PCC ممکن است در نظر گرفته شود، هرچند در مطالعات بالینی ارزیابی نشده است [۴، ۵، ۷] | ASH ۲۰۱۸ میان 4F-PCC و آندگزانت آلفا ترجیحی قائل نشد [۱۰]؛ اما FDA در دسامبر ۲۰۲۵ خطرات آندگزانت آلفا را بیش از فوایدش دانست (در کارآزمایی ANNEXA-I، ترومبوز ۱۴٫۶٪ در برابر ۶٫۹٪ و مرگ مرتبط با ترومبوز تا روز ۳۰ ۲٫۵٪ در برابر ۰٫۹٪) و فروش آن در آمریکا از ۲۲ دسامبر ۲۰۲۵ متوقف شد [۱۷]؛ زغال فعال جذب آپیکسابان را کم می‌کند و همودیالیز اثر چندانی بر آن ندارد؛ پس از PCC، پایش با PT، INR، aPTT یا anti-Xa مفید نیست [۴] |
| انوکساپارین | پروتامین سولفات وریدی آهسته: ۱ میلی‌گرم به ازای هر ۱ میلی‌گرم انوکساپارین اگر در ۸ ساعت اخیر تزریق شده؛ ۰٫۵ میلی‌گرم به ازای هر ۱ میلی‌گرم اگر بیش از ۸ ساعت گذشته یا دوز دوم لازم است [۸] | فعالیت anti-Xa حداکثر حدود ۶۰٪ خنثی می‌شود؛ اگر دست‌کم ۱۲ ساعت از آخرین تزریق گذشته، شاید پروتامین لازم نباشد؛ خطر واکنش شدید افت فشار و آنافیلاکتوئید [۸] |
| هپارین تجزیه‌نشده (UFH) | پروتامین سولفات: هر ۱ میلی‌گرم دست‌کم ۱۰۰ واحد هپارین را خنثی می‌کند؛ تزریق وریدی بسیار آهسته در ۱۰ دقیقه، حداکثر ۵۰ میلی‌گرم [۱۸] | چون هپارین زود از گردش خون پاک می‌شود، دوز لازم پروتامین با گذشت زمان کم می‌شود [۱۸] |
خنثی‌سازی شدید را برای خونریزی تهدیدکننده حیات نگه دارید (هزینه زیاد و خطر عارضه ترومبوآمبولیک) [۱۰].
قطع موقت پیش از جراحی و اقدامات (ویژه پزشکان)
نمایش جزئیاتبستن
وارفارین و پل‌زدن. در کارآزمایی BRIDGE (۱۸۸۴ بیمار با فیبریلاسیون دهلیزی؛ وارفارین ۵ روز پیش از عمل قطع و ظرف ۲۴ ساعت پس از آن از سر گرفته شد)، پل‌زدن نکردن در ترومبوآمبولی شریانی غیرفروتر از دالتپارین ۱۰۰ واحد/کیلوگرم دو بار در روز بود (۰٫۴٪ در برابر ۰٫۳٪) و خونریزی عمده را کمتر کرد (۱٫۳٪ در برابر ۳٫۲٪؛ RR ۰٫۴۱) [۱۲]. ASH ۲۰۱۸ در بیماران با خطر کم تا متوسط عود VTE، پل‌زدن با LMWH یا UFH را توصیه نمی‌کند و قطع VKA به‌تنهایی را ترجیح می‌دهد [۱۰]؛ رهنمود ACCP ۲۰۲۲ هم با توصیه قوی، پل‌زدن هپارین را در فیبریلاسیون دهلیزی کنار می‌گذارد [۱۴]. INR درست پیش از عمل اندازه‌گیری شود؛ در اقدامات کم‌تهاجمی، نگه داشتن INR در حد پایین محدوده درمانی ممکن است ادامه ایمن ضدانعقاد را ممکن کند [۳].
DOACها. در کوهورت PAUSE (۳۰۰۷ بیمار با فیبریلاسیون دهلیزی که آپیکسابان، دابیگاتران یا ریواروکسابان می‌گرفتند)، DOAC ۱ روز پیش از اقدام کم‌خطر و ۲ روز پیش از اقدام پرخطر از نظر خونریزی قطع، و ۱ روز پس از اقدام کم‌خطر و ۲ تا ۳ روز پس از اقدام پرخطر از سر گرفته شد، بدون پل‌زدن و بدون آزمایش انعقادی؛ خونریزی عمده ۳۰ روزه ۱٫۳۵٪ (آپیکسابان)، ۰٫۹۰٪ (دابیگاتران) و ۱٫۸۵٪ (ریواروکسابان) و ترومبوآمبولی شریانی ۰٫۱۶٪، ۰٫۶۰٪ و ۰٫۳۷٪ بود [۱۳]. ASH ۲۰۱۸ آزمایش روتین اثر DOAC را پیش از اقدام، به‌عنوان تنها معیار، پیشنهاد نمی‌کند؛ مگر وقتی اثر دارو ممکن است طولانی‌تر باشد (نارسایی کلیه، تداخل دارویی)، قطع دارو قابل تأیید نیست (اقدام فوری) یا خطر خونریزی اقدام بسیار بالاست [۱۰].
زمان‌بندی برچسب‌ها. آپیکسابان دست‌کم ۴۸ ساعت پیش از اقدام با خطر خونریزی متوسط یا بالا و دست‌کم ۲۴ ساعت پیش از اقدام کم‌خطر قطع شود [۴]؛ ریواروکسابان و ادوکسابان دست‌کم ۲۴ ساعت [۵، ۷]؛ دابیگاتران ۱ تا ۲ روز (CrCl ۵۰ یا بیشتر) یا ۳ تا ۵ روز (CrCl کمتر از ۵۰)، و زمان بیشتر پیش از جراحی بزرگ، پونکسیون نخاعی یا گذاشتن کاتتر نخاعی یا اپیدورال [۶]. شروع دوباره پس از برقراری هموستاز کافی؛ اثر این داروها زود شروع می‌شود [۴، ۵]. اگر بیمار پس از عمل نمی‌تواند داروی خوراکی بخورد، ضدانعقاد تزریقی را در نظر بگیرید [۵].
پیوندهای مرتبط
بیماری‌های خون مرتبط
پرسش‌های مرتبط
منابع علمی
۱۹ منبعنمایش همه منابعبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸
- ۹
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲
- ۱۳
- ۱۴Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline
- ۱۵
- ۱۶
- ۱۷Update on the Safety of Andexxa by AstraZeneca: FDA Safety Communication
- ۱۸
- ۱۹Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۷ آبان ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.
این برگه از سایت چاپ شده است؛ نسخه کامل و به‌روز: https://drdabiri.com/blood/blood-thinners-anticoagulants/