جدیدترین درمان‌های سرطاندکتر محمدرضا دبیری
دکتر محمدرضا دبیریEnglish
درس تخصصی

ترومبوآمبولی وریدی در سرطان: ارزیابی خطر، پیشگیری و درمان

درس‌نامه تخصصی بر پایه رهنمودهای ASCO و ASH و ITAC همراه با امتیاز Khorana، پیشگیری با آپیکسابان و ریواروکسابان، درمان با هپارین با وزن مولکولی کم یا ضدانعقاد خوراکی مستقیم، موقعیت‌های ویژه و طول درمان با دوز دقیق

به‌روزرسانی: ۲۸ مهر ۱۴۰۵۴ دقیقه مطالعه۳۱ منبع علمی

اهداف یادگیری و پیام‌های کلیدی

  • حدود ۲۰٪ همه موارد ترومبوآمبولی وریدی (VTE) در بیماران سرطانی رخ می‌دهد و تا ۲۰٪ بیماران سرطانی پیش از مرگ دچار VTE می‌شوند [۱]؛ ترومبوز دومین علت مرگ بیماران سرطانی پس از پیشرفت بیماری است [۲].
  • امتیاز Khorana ابزار اصلی انتخاب بیماران سرپایی برای پیشگیری است؛ در متاآنالیز، بروز ۶ ماهه VTE در امتیاز صفر، ۱ تا ۲ و ۳ یا بیشتر به ترتیب ۵٫۰٪، ۶٫۶٪ و ۱۱٫۰٪ بود، اما بیشتر رویدادها خارج از گروه پرخطر رخ داد [۳].
  • در بیمار سرپایی با Khorana ≥۲ و خطر خونریزی پایین، آپیکسابان یا ریواروکسابان با دوز پیشگیری گزینه است؛ آپیکسابان در AVERT بروز VTE را از ۱۰٫۲٪ به ۴٫۲٪ کاهش داد اما خونریزی عمده را بیشتر کرد [۲، ۴].
  • برای درمان VTE، هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) یا ضدانعقاد خوراکی مستقیم (آپیکسابان، ریواروکسابان یا ادوکسابان) دست‌کم ۶ ماه توصیه می‌شود؛ در سرطان‌های گوارشی به‌ویژه دستگاه گوارش فوقانی، ادوکسابان و ریواروکسابان خونریزی گوارشی بیشتری داشته‌اند [۲، ۵].
  • در Caravaggio، آپیکسابان در برابر دالتپارین غیرفروتر بود و خونریزی عمده بیشتری نداشت (۳٫۸٪ در برابر ۴٫۰٪) [۶].
  • پس از ۶ ماه، در سرطان فعال ادامه ضدانعقاد ترجیح دارد؛ در API-CAT، آپیکسابان با دوز کاهش‌یافته (۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روز) غیرفروتر از دوز کامل بود و خونریزی بالینی مهم کمتری داشت [۱، ۷].

ارزیابی خطر: امتیاز Khorana

خطر VTE در بیماران بستری، تحت درمان سیستمیک و مبتلا به بیماری متاستاتیک بیشتر است. جراحی، شیمی‌درمانی، هورمون‌درمانی و برخی داروهای هدفمند (مانند تالیدومید و لنالیدومید) خطر را افزایش می‌دهند و سرطان‌های پانکراس، کلیه، تخمدان، ریه و معده بیشترین میزان VTE را دارند؛ تزریق گلبول قرمز و داروهای محرک اریتروپوئز نیز خطر را بالا می‌برند [۱]. طبقه‌بندی بیماران سرپایی به کم‌خطر، متوسط و پرخطر باید بر پایه ابزاری معتبر مانند امتیاز Khorana همراه قضاوت بالینی باشد [۱].

امتیاز Khorana برای VTE مرتبط با شیمی‌درمانی
ویژگی بیمار (پیش از شیمی‌درمانی)امتیاز
محل سرطان با خطر بسیار بالا: معده، پانکراس۲
محل سرطان با خطر بالا: ریه، لنفوم، زنان، مثانه، بیضه۱
پلاکت ۳۵۰ هزار در میکرولیتر یا بیشتر۱
هموگلوبین کمتر از ۱۰ گرم/دسی‌لیتر یا مصرف داروی محرک اریتروپوئز۱
گلبول سفید بیش از ۱۱ هزار در میکرولیتر۱
نمایه توده بدنی ۳۵ کیلوگرم بر مترمربع یا بیشتر۱

در مطالعه اولیه (کوهورت اشتقاق و اعتبارسنجی)، بروز VTE در حدود ۲٫۵ ماه با امتیاز صفر ۰٫۸٪ و ۰٫۳٪، با امتیاز ۱ تا ۲ ۱٫۸٪ و ۲٪ و با امتیاز ۳ یا بیشتر ۷٫۱٪ و ۶٫۷٪ بود [۸]. در متاآنالیز ۳۴٬۵۵۵ بیمار، فقط ۲۳٫۴٪ بیماران دچار VTE در ۶ ماه اول در گروه پرخطر (≥۳) قرار داشتند [۳]. کارآزمایی‌های AVERT و CASSINI بیماران با امتیاز ۲ یا بیشتر را وارد کردند [۴، ۹].

پیشگیری از ترومبوز در بیمار سرطانی

پیشگیری از VTE بر اساس موقعیت بالینی
موقعیتتوصیهشواهد
بستری با بیماری حاد یا کاهش تحرکپیشگیری دارویی با LMWH (در CrCl کمتر از ۳۰ ترجیحاً هپارین غیرتجزیه‌شده) در طول بستری و قطع در زمان ترخیص؛ DOAC به‌طور روتین توصیه نمی‌شودASH (توصیه مشروط) و ITAC درجه 1B [۱، ۲]
جراحی بزرگ سرطانLMWH یک بار در روز یا هپارین غیرتجزیه‌شده کم‌دوز سه بار در روز، دست‌کم ۷ تا ۱۰ روز؛ پس از جراحی بزرگ شکم یا لگن (باز یا لاپاروسکوپیک) تا ۴ هفتهITAC درجه 1A؛ ASH ادامه پس از ترخیص در جراحی شکمی-لگنی [۱، ۲]
زمان شروع پیشگیری جراحیITAC: ۲ تا ۱۲ ساعت پیش از جراحی؛ ASH: شروع پس از جراحی را ترجیح می‌دهد[۱، ۲]
سرپایی تحت درمان سیستمیک با Khorana ≥۲ و خطر خونریزی پایینآپیکسابان یا ریواروکسابان با دوز پیشگیری (یا LMWH)ITAC درجه 1B، ASCO 2020 و ASH برای خطر بالا [۱، ۲، ۵]
سرطان پانکراس پیشرفته یا متاستاتیک تحت درمانLMWH (درجه 1A) یا ریواروکسابان یا آپیکسابان (درجه 1B) در خطر خونریزی پایین[۲]
سرطان ریه پیشرفتهپیشگیری روتین با LMWH خارج از کارآزمایی توصیه نمی‌شود[۲]
میلوم تحت تالیدومید، لنالیدومید یا پومالیدومیدآسپرین کم‌دوز، LMWH با دوز پیشگیری یا وارفارین با دوز ثابت؛ LMWH برای خطر بالاترASH (توصیه مشروط)، ITAC درجه 1A برای انجام پیشگیری [۱، ۲]
کاتتر ورید مرکزیپیشگیری روتین با ضدانعقاد توصیه نمی‌شود؛ کاتتر در سمت راست و ورید ژوگولار با نوک در محل اتصال ورید اجوف فوقانی و دهلیز راست؛ پورت کاشتنی بر PICC ترجیح داردITAC درجه 1A و 1B؛ ASH [۱، ۲]
تومور مغزیپس از جراحی اعصاب، LMWH یا هپارین غیرتجزیه‌شده (درجه 1A)؛ بدون جراحی، پیشگیری دارویی روتین توصیه نمی‌شود (درجه 1B)[۲]

در بیمار سرطانی با ترومبوسیتوپنی خفیف (پلاکت بیش از ۸۰ هزار در میکرولیتر) پیشگیری دارویی ممکن است؛ در پلاکت کمتر از آن فقط به‌صورت فردی و با پایش دقیق [۲].

  • AVERT: آپیکسابان ۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روز در بیماران سرپایی با Khorana ≥۲ که شیمی‌درمانی را آغاز می‌کردند، VTE را در ۱۸۰ روز از ۱۰٫۲٪ به ۴٫۲٪ رساند (HR ۰٫۴۱) و خونریزی عمده ۳٫۵٪ در برابر ۱٫۸٪ بود (HR ۲٫۰۰) [۴].
  • CASSINI: ریواروکسابان ۱۰ میلی‌گرم روزانه در برابر دارونما در ۱۸۰ روز کاهش معناداری ایجاد نکرد (۶٫۰٪ در برابر ۸٫۸٪؛ HR ۰٫۶۶؛ P=0.10)، اما در دوره مصرف دارو بروز را از ۶٫۴٪ به ۲٫۶٪ رساند (HR ۰٫۴۰)؛ خونریزی عمده ۲٫۰٪ در برابر ۱٫۰٪ بود [۹].
  • در متاآنالیز این دو کارآزمایی، DOAC بروز کلی VTE را کاهش داد (RR ۰٫۵۶) اما کاهش VTE علامت‌دار معنادار نبود (RR ۰٫۵۸؛ فاصله اطمینان ۰٫۲۹ تا ۱٫۱۳) [۲].
  • جراحی: در ENOXACAN II، ادامه انوکساپارین ۴۰ میلی‌گرم تا ۴ هفته پس از جراحی شکم یا لگن به دلیل سرطان، VTE وریدنگاری‌شده را از ۱۲٫۰٪ به ۴٫۸٪ کاهش داد بدون افزایش معنادار خونریزی [۱۰]. به‌روزرسانی ۲۰۲۳ ASCO آپیکسابان و ریواروکسابان را نیز به گزینه‌های پیشگیری تمدیدی پس از جراحی سرطان (با توصیه ضعیف) افزود [۱۱].
  • میلوم: گروه IMWG آسپرین را برای بیماران با حداکثر یک عامل خطر و LMWH (معادل انوکساپارین ۴۰ میلی‌گرم در روز) را برای دو عامل خطر یا بیشتر و برای همه بیماران دریافت‌کننده دگزامتازون با دوز بالا یا دوکسوروبیسین توصیه کرد [۱۲]؛ برچسب لنالیدومید پیشگیری متناسب با خطر را توصیه می‌کند [۱۳].

درمان VTE: هپارین با وزن مولکولی کم یا DOAC

کارآزمایی‌های تصادفی کلیدی درمان VTE مرتبط با سرطان
کارآزماییمقایسهعود VTEخونریزی عمدهنکته
CLOTدالتپارین ۶ ماه در برابر کومارین۹٪ در برابر ۱۷٪ (HR ۰٫۴۸)۶٪ در برابر ۴٪ (تفاوت معنادار نبود)مبنای برتری LMWH بر وارفارین [۱۶]
CATCHتینزاپارین در برابر وارفارین۷٫۲٪ در برابر ۱۰٫۵٪ (HR ۰٫۶۵؛ P=0.07)تفاوتی نداشت (HR ۰٫۸۹)خونریزی بالینی مهم غیرعمده کمتر با تینزاپارین [۱۷]
Hokusai VTE CancerLMWH دست‌کم ۵ روز سپس ادوکسابان در برابر دالتپارین۷٫۹٪ در برابر ۱۱٫۳٪۶٫۹٪ در برابر ۴٫۰٪غیرفروتری برای پیامد مرکب عود یا خونریزی عمده [۱۴]
SELECT-Dریواروکسابان در برابر دالتپارین۴٪ در برابر ۱۱٪ (HR ۰٫۴۳)۶٪ در برابر ۴٪ (HR ۱٫۸۳)خونریزی بالینی مهم غیرعمده ۱۳٪ در برابر ۴٪ [۱۵]
Caravaggioآپیکسابان در برابر دالتپارین۵٫۶٪ در برابر ۷٫۹٪ (HR ۰٫۶۳)۳٫۸٪ در برابر ۴٫۰٪ (HR ۰٫۸۲)غیرفروتر بدون افزایش خونریزی عمده [۶]
CASTA-DIVAریواروکسابان در برابر دالتپارین (۳ ماه)۶٫۴٪ در برابر ۱۰٫۱٪۱٫۴٪ در برابر ۳٫۷٪حجم نمونه برای اثبات غیرفروتری کافی نبود [۱۸]
CANVASهر DOAC در برابر هر LMWH (انتخاب پزشک)۶٫۱٪ در برابر ۸٫۸٪۵٫۲٪ در برابر ۵٫۶٪غیرفروتری برای عود ۶ ماهه [۱۹]
متاآنالیز (۲۶۰۷ بیمار)DOAC در برابر LMWHRR ۰٫۶۸ (غیرمعنادار)RR ۱٫۳۶ (غیرمعنادار)احتیاط در خطر بالای خونریزی [۲۰]

دوز LMWH در گروه مقایسه کارآزمایی‌های DOAC، دالتپارین ۲۰۰ واحد/کیلوگرم یک بار در روز در ماه اول و سپس ۱۵۰ واحد/کیلوگرم بود [۶، ۱۴، ۱۵].

انتخاب ضدانعقاد در VTE مرتبط با سرطان

  1. ۱

    ارزیابی پیش از انتخاب

    خطر خونریزی (به‌ویژه ضایعه درمان‌نشده گوارشی یا ادراری‌تناسلی)، شمارش پلاکت، کلیرانس کراتینین، تداخل‌های دارویی قوی و جذب گوارشی را بسنجید؛ DOAC وقتی توصیه می‌شود که CrCl ≥۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه باشد و تداخل دارویی قوی یا اختلال جذب گوارشی وجود نداشته باشد [۲].

  2. ۲

    بیمار بدون خطر بالای خونریزی گوارشی یا ادراری‌تناسلی

    DOAC یا LMWH: آپیکسابان یا ریواروکسابان از روز اول، یا ادوکسابان پس از دست‌کم ۵ روز ضدانعقاد تزریقی (درجه 1A) [۲]. ASH برای درمان کوتاه‌مدت (۳ تا ۶ ماه) DOAC را بر LMWH ترجیح می‌دهد (توصیه مشروط) [۱] و ASCO آپیکسابان را با توصیه قوی به گزینه‌های درمان افزود [۱۱].

  3. ۳

    سرطان گوارشی (به‌ویژه دستگاه گوارش فوقانی) یا ادراری‌تناسلی

    ادوکسابان و ریواروکسابان در این سرطان‌ها خونریزی بیشتری از LMWH داشته‌اند [۵]؛ LMWH مناسب‌تر است و DOAC با احتیاط به کار رود [۲]. در Caravaggio خونریزی عمده در بیماران با سرطان گوارشی در هر گروه ۹ نفر بود و آپیکسابان افزایش خونریزی گوارشی نشان نداد [۲۱].

  4. ۴

    نارسایی شدید کلیه (CrCl کمتر از ۳۰)

    ITAC: هپارین غیرتجزیه‌شده و سپس شروع زودهنگام آنتاگونیست ویتامین K، یا LMWH با تنظیم دوز بر اساس سطح ضد Xa [۲]؛ ASH در این گروه آنتاگونیست ویتامین K را به‌طور کلی ترجیح می‌دهد [۱].

  5. ۵

    عود VTE در حین ضدانعقاد

    ITAC: افزایش دوز LMWH به میزان ۲۰ تا ۲۵٪ یا تغییر به DOAC؛ در عود با DOAC تغییر به LMWH؛ در عود با آنتاگونیست ویتامین K تغییر به LMWH یا DOAC [۲]. ASH در عود با LMWH درمانی، افزایش به دوز فوق‌درمانی یا ادامه همان دوز را پیشنهاد می‌کند و فیلتر ورید اجوف تحتانی را توصیه نمی‌کند (مگر در منع ضدانعقاد) [۱].

موقعیت‌های ویژه

موقعیت‌های بالینی دشوار

ترومبوسیتوپنی

دوز کامل ضدانعقاد در پلاکت بیش از ۵۰ هزار در میکرولیتر بدون خونریزی؛ کمتر از آن تصمیم فردی با نهایت احتیاط [۲]. در یک مطالعه آینده‌نگر (پلاکت کمتر از ۱۰۰ هزار)، خونریزی عمده ۶۰ روزه با دوز کامل ۱۲٫۸٪ و با دوز تعدیل‌شده ۶٫۶٪ بود [۲]. برچسب دالتپارین: پلاکت ۵۰ تا ۱۰۰ هزار، کاهش ۲۵۰۰ واحد از دوز روزانه؛ ۵۰ هزار یا کمتر، قطع تا بالای ۵۰ هزار [۲۲].

تومور مغزی (اولیه یا متاستاز)

LMWH یا DOAC قابل استفاده است (ITAC درجه 2A) [۲]. در یک کوهورت گذشته‌نگر، خونریزی داخل جمجمه ۱۲ ماهه در تومور اولیه مغز با DOAC صفر و با LMWH ۳۶٫۸٪ بود و در متاستاز مغزی افزایشی با DOAC دیده نشد [۲۳]. انوکساپارین درمانی در متاستاز مغزی خطر خونریزی را افزایش نداد، اما ملانوم و سرطان کلیه حدود ۴ برابر سرطان ریه خونریزی داشتند [۲۴].

ترومبوز مرتبط با کاتتر

درمان دست‌کم ۳ ماه و تا زمانی که کاتتر در محل است؛ LMWH پیشنهاد می‌شود [۲]. اگر کاتتر کار می‌کند، درست قرار گرفته و عفونی نیست، می‌تواند بماند [۱، ۲]؛ کاتتر عفونی، بدجا یا ناکارآمد یا کاتتری که دیگر لازم نیست خارج شود [۱].

آمبولی ریه اتفاقی و زیرسگمانی

ASH درمان ضدانعقادی کوتاه‌مدت را بر مشاهده ترجیح می‌دهد [۱] و ITAC مدیریت VTE اتفاقی را مانند نوع علامت‌دار می‌داند [۲]. در کوهورت آینده‌نگر ۶۹۵ بیمار، عود ۱۲ ماهه با وجود درمان ۶٫۰٪ بود و در آمبولی زیرسگمانی (۶٫۴٪) با آمبولی پروگزیمال (۶٫۰٪) تفاوتی نداشت [۲۵]. در ترومبوز احشایی یا اسپلانکنیک، درمان کوتاه‌مدت یا مشاهده هر دو قابل قبول است [۱].

تداخل‌های دارویی DOAC

آپیکسابان با مهارکننده‌های توأم P-gp و CYP3A4 قوی: کاهش ۵۰٪ دوز (اگر بیمار دوز ۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روز دارد، مصرف هم‌زمان ممنوع)؛ با القاکننده‌های قوی توأم مصرف نشود [۲۶]. ریواروکسابان با مهارکننده‌ها یا القاکننده‌های توأم P-gp و CYP3A قوی مصرف نشود [۲۷]. ادوکسابان با برخی مهارکننده‌های P-gp به ۳۰ میلی‌گرم کاهش می‌یابد [۲۸].

بارداری و چاقی

در بیمار سرطانی باردار، LMWH برای درمان و پیشگیری؛ از آنتاگونیست ویتامین K و DOAC پرهیز شود. در بیمار چاق، دوز بالاتر LMWH برای پیشگیری جراحی سرطان در نظر گرفته شود [۲].

طول درمان و درمان تمدیدی

  • LMWH یا DOAC دست‌کم ۶ ماه (ITAC درجه 1A)؛ پس از ۶ ماه ادامه یا قطع بر پایه سود و خطر، تحمل، دسترسی به دارو، ترجیح بیمار و فعالیت سرطان [۲].
  • ASH در سرطان فعال، ضدانعقاد طولانی‌مدت (بیش از ۶ ماه) و ادامه نامحدود را بر قطع ترجیح می‌دهد و برای این مرحله DOAC یا LMWH را پیشنهاد می‌کند [۱].
  • دوز کاهش‌یافته در فاز تمدیدی: در API-CAT (۱۷۶۶ بیمار با سرطان فعال پس از دست‌کم ۶ ماه درمان)، آپیکسابان ۲٫۵ میلی‌گرم در برابر ۵ میلی‌گرم دو بار در روز به مدت ۱۲ ماه، عود VTE (۲٫۱٪ در برابر ۲٫۸٪) را غیرفروتر نگه داشت و خونریزی بالینی مهم را کاهش داد (۱۲٫۱٪ در برابر ۱۵٫۶٪؛ HR ۰٫۷۵) [۷]. در کارآزمایی کوچک‌تر EVE (۳۶۰ بیمار)، خونریزی عمده یا بالینی مهم ۸٫۹٪ در برابر ۱۲٫۲٪ بود که معنادار نبود و عود در هر دو گروه ۵٫۰٪ بود [۲۹].
  • برچسب آپیکسابان دوز ۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روز و برچسب ریواروکسابان ۱۰ میلی‌گرم روزانه را پس از دست‌کم ۶ ماه درمان برای کاهش خطر عود تأیید کرده‌اند [۲۶، ۲۷]؛ ایمنی و کارایی دالتپارین بیش از ۶ ماه در سرطان بررسی نشده است [۲۲].

رژیم‌های درمانی و دوز

فهرست رژیم‌های درمانی و دوز۱۰ رژیم
نکات ایمنی مشترک
  • کلیه: پیش از شروع، کلیرانس کراتینین را محاسبه کنید (برای ریواروکسابان با وزن واقعی) [۲۷]. انوکساپارین در CrCl کمتر از ۳۰: درمان ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روز و پیشگیری ۳۰ میلی‌گرم روزانه [۳۰]؛ دالتپارین در CrCl کمتر از ۳۰: تنظیم دوز با سطح ضد Xa (هدف ۰٫۵ تا ۱٫۵ واحد در میلی‌لیتر، ۴ تا ۶ ساعت پس از دوز سوم یا چهارم) [۲۲]؛ ریواروکسابان در CrCl کمتر از ۱۵ مصرف نشود [۲۷]؛ ادوکسابان در CrCl ۱۵ تا ۵۰ با ۳۰ میلی‌گرم [۲۸].
  • پلاکت: هپارین‌ها می‌توانند ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین ایجاد کنند؛ پلاکت را پایش کنید [۲۲].
  • تداخل‌ها: کتوکونازول، ایتراکونازول و ریتوناویر مهارکننده توأم P-gp و CYP3A4 قوی و ریفامپین، کاربامازپین، فنی‌توئین و گل راعی القاکننده توأم آن هستند؛ داروهای هم‌زمان بیمار پیش از DOAC بررسی شوند [۲۶، ۲۷].
  • اقدامات تهاجمی: آپیکسابان دست‌کم ۴۸ ساعت پیش از جراحی با خطر خونریزی متوسط یا زیاد و ۲۴ ساعت پیش از اقدام کم‌خطر قطع شود؛ معمولاً به پل‌زدن نیاز نیست [۲۶].
  • دوز فراموش‌شده آپیکسابان: همان روز در اولین فرصت مصرف و دوز دو برابر نشود [۲۶].

درمان VTE مرتبط با سرطان

انوکساپارین درمانی

درمان اولیه و نگه‌دارنده VTE مرتبط با سرطان (CrCl ≥۳۰)؛ در خطر بالای خونریزی گوارشی یا ادراری‌تناسلی ترجیح داردطول هر دوره: روزانه

درمان اولیه و نگه‌دارنده VTE مرتبط با سرطان (CrCl ≥۳۰)؛ در خطر بالای خونریزی گوارشی یا ادراری‌تناسلی ترجیح دارد

دارودوزروشزمان تجویز
رژیم دو بار در روز
انوکساپارین۱ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعتزیرجلدیپیوسته
رژیم یک بار در روز (بستری)
انوکساپارین۱٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روززیرجلدیپیوسته، هر روز در یک ساعت
طول هر دوره
روزانه
مدت درمان
دست‌کم ۶ ماه؛ در سرطان فعال ادامه بر پایه سود و خطر

دوزها از برچسب انوکساپارین برای درمان DVT با یا بدون آمبولی ریه است؛ در CrCl کمتر از ۳۰ دوز ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روز [۳۰]. ITAC رژیم یک بار در روز LMWH را ترجیح می‌دهد مگر رژیم دو بار در روز لازم باشد (خطر خونریزی، نارسایی متوسط کلیه یا اقدام مداخله‌ای) و در آن صورت فقط انوکساپارین ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم دو بار در روز را مناسب می‌داند [۲].

آپیکسابان درمانی (Caravaggio)

VTE علامت‌دار یا اتفاقی مرتبط با سرطان (DVT پروگزیمال یا آمبولی ریه)طول هر دوره: روزانه

VTE علامت‌دار یا اتفاقی مرتبط با سرطان (DVT پروگزیمال یا آمبولی ریه)

دارودوزروشزمان تجویز
روز ۱ تا ۷
آپیکسابان۱۰ میلی‌گرم دو بار در روزخوراکی۷ روز اول
از روز ۸
آپیکسابان۵ میلی‌گرم دو بار در روزخوراکیپیوسته
طول هر دوره
روزانه
مدت درمان
در Caravaggio ۶ ماه؛ پس از آن بر پایه فعالیت سرطان (فاز تمدیدی در جدول بعد)

با مهارکننده‌های توأم P-gp و CYP3A4 قوی دوز ۵۰٪ کاهش یابد؛ با القاکننده‌های قوی توأم مصرف نشود. در درمان DVT/PE، تعدیل دوز برای نارسایی کلیه (حتی بیماران دیالیزی) در برچسب توصیه نشده است، زیرا توصیه بر پایه داده‌های فارماکوکینتیک است و کارآزمایی‌ها بیماران دیالیزی یا CrCl کمتر از ۱۵ را وارد نکردند [۲۶]. در Caravaggio، عود ۵٫۶٪ در برابر ۷٫۹٪ با دالتپارین و خونریزی عمده ۳٫۸٪ در برابر ۴٫۰٪ بود [۶].

شواهد: Caravaggio (۲۰۲۰)

ریواروکسابان درمانی (SELECT-D)

VTE مرتبط با سرطان در بیمار بدون خطر بالای خونریزی گوارشی یا ادراری‌تناسلی (CrCl ≥۱۵)طول هر دوره: روزانه

VTE مرتبط با سرطان در بیمار بدون خطر بالای خونریزی گوارشی یا ادراری‌تناسلی (CrCl ≥۱۵)

دارودوزروشزمان تجویز
روز ۱ تا ۲۱
ریواروکسابان۱۵ میلی‌گرم دو بار در روز با غذاخوراکی۲۱ روز اول
از روز ۲۲
ریواروکسابان۲۰ میلی‌گرم یک بار در روز با غذاخوراکیپیوسته، هر روز در یک ساعت
طول هر دوره
روزانه
مدت درمان
در SELECT-D مجموعاً ۶ ماه

در CrCl کمتر از ۱۵ مصرف نشود و در ۱۵ تا کمتر از ۳۰ با پایش دقیق خونریزی؛ با مهارکننده‌ها یا القاکننده‌های توأم P-gp و CYP3A قوی مصرف نشود [۲۷]. در SELECT-D عود ۶ ماهه ۴٪ در برابر ۱۱٪ با دالتپارین بود اما خونریزی بالینی مهم غیرعمده بیشتر بود (۱۳٪ در برابر ۴٪) [۱۵].

شواهد: SELECT-D (۲۰۱۸)

دالتپارین درمانی (CLOT)

درمان تمدیدی VTE علامت‌دار در بزرگسالان مبتلا به سرطانطول هر دوره: روزانه

درمان تمدیدی VTE علامت‌دار در بزرگسالان مبتلا به سرطان

دارودوزروشزمان تجویز
ماه اول
دالتپارین۲۰۰ واحد/کیلوگرم یک بار در روز (حداکثر ۱۸٬۰۰۰ واحد)زیرجلدی۳۰ روز اول
ماه ۲ تا ۶
دالتپارینحدود ۱۵۰ واحد/کیلوگرم یک بار در روز (حداکثر ۱۸٬۰۰۰ واحد)زیرجلدیروزانه
طول هر دوره
روزانه
مدت درمان
۶ ماه (ایمنی و کارایی بیش از ۶ ماه بررسی نشده است)

پلاکت ۵۰ تا ۱۰۰ هزار در میکرولیتر: کاهش ۲۵۰۰ واحد از دوز روزانه تا رسیدن به ۱۰۰ هزار یا بیشتر؛ ۵۰ هزار یا کمتر: قطع تا بالای ۵۰ هزار. CrCl کمتر از ۳۰: تنظیم با سطح ضد Xa (هدف ۰٫۵ تا ۱٫۵ واحد در میلی‌لیتر) [۲۲]. در CLOT، دالتپارین در برابر کومارین عود ۶ ماهه را از ۱۷٪ به ۹٪ رساند [۱۶].

ادوکسابان پس از LMWH (Hokusai VTE Cancer)

VTE مرتبط با سرطان در بیمار بدون خطر بالای خونریزی گوارشی، پس از دست‌کم ۵ روز ضدانعقاد تزریقیطول هر دوره: روزانه

VTE مرتبط با سرطان در بیمار بدون خطر بالای خونریزی گوارشی، پس از دست‌کم ۵ روز ضدانعقاد تزریقی

دارودوزروشزمان تجویز
روز ۱ تا دست‌کم ۵
LMWHدوز درمانیزیرجلدیدست‌کم ۵ روز (برچسب: ۵ تا ۱۰ روز)
پس از آن
ادوکسابان۶۰ میلی‌گرم یک بار در روز (۳۰ میلی‌گرم در CrCl ۱۵ تا ۵۰، وزن ≤۶۰ کیلوگرم یا مصرف برخی مهارکننده‌های P-gp)خوراکی، با یا بدون غذاپیوسته
طول هر دوره
روزانه
مدت درمان
در کارآزمایی دست‌کم ۶ و حداکثر ۱۲ ماه

دوز و معیار کاهش دوز از برچسب ادوکسابان است [۲۸]. در Hokusai VTE Cancer عود کمتر (۷٫۹٪ در برابر ۱۱٫۳٪) اما خونریزی عمده بیشتر (۶٫۹٪ در برابر ۴٫۰٪) از دالتپارین بود [۱۴]؛ افزایش خونریزی عمدتاً گوارشی و در سرطان‌های گوارشی بود و سرطان پیشرفته و هموگلوبین پایین با خونریزی گوارشی همراه بودند [۳۱].

شواهد: Hokusai VTE Cancer (۲۰۱۸)

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

پیشگیری اولیه و درمان تمدیدی

انوکساپارین پیشگیری (بستری و جراحی)

بیمار سرطانی بستری با کاهش تحرک یا تحت جراحی شکم یا لگنطول هر دوره: روزانه

بیمار سرطانی بستری با کاهش تحرک یا تحت جراحی شکم یا لگن

دارودوزروشزمان تجویز
بیمار بستری داخلی
انوکساپارین۴۰ میلی‌گرم یک بار در روززیرجلدیدر طول بستری (در برچسب معمولاً ۶ تا ۱۱ روز)
جراحی شکمی
انوکساپارین۴۰ میلی‌گرم یک بار در روز؛ دوز اول ۲ ساعت پیش از جراحیزیرجلدیمعمولاً ۷ تا ۱۰ روز؛ پس از جراحی بزرگ سرطان شکم یا لگن تا ۴ هفته
طول هر دوره
روزانه
مدت درمان
بستری: تا ترخیص؛ جراحی بزرگ شکمی-لگنی سرطان: تا ۴ هفته

در CrCl کمتر از ۳۰: ۳۰ میلی‌گرم یک بار در روز [۳۰]. ادامه ۴ هفته‌ای پس از جراحی سرطان بر پایه ENOXACAN II [۱۰] و ITAC (درجه 1A) است [۲].

آپیکسابان پیشگیری (AVERT)

بیمار سرپایی با Khorana ≥۲ که شیمی‌درمانی را آغاز می‌کند و خطر خونریزی پایین داردطول هر دوره: روزانه

بیمار سرپایی با Khorana ≥۲ که شیمی‌درمانی را آغاز می‌کند و خطر خونریزی پایین دارد

دارودوزروشزمان تجویز
آپیکسابان۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روزخوراکیپیوسته
طول هر دوره
روزانه
مدت درمان
در AVERT پیگیری ۱۸۰ روزه

در AVERT بروز VTE ۴٫۲٪ در برابر ۱۰٫۲٪ و خونریزی عمده ۳٫۵٪ در برابر ۱٫۸٪ بود [۴]. تداخل‌ها و کلیه مانند رژیم درمانی آپیکسابان [۲۶].

شواهد: AVERT (۲۰۱۹)

ریواروکسابان پیشگیری (CASSINI)

بیمار سرپایی پرخطر (Khorana ≥۲) تحت درمان سیستمیک، بدون DVT در غربالگریطول هر دوره: روزانه

بیمار سرپایی پرخطر (Khorana ≥۲) تحت درمان سیستمیک، بدون DVT در غربالگری

دارودوزروشزمان تجویز
ریواروکسابان۱۰ میلی‌گرم یک بار در روزخوراکیپیوسته
طول هر دوره
روزانه
مدت درمان
تا ۱۸۰ روز در CASSINI

در CASSINI کاهش VTE در کل ۱۸۰ روز معنادار نبود، اما در دوره مصرف دارو ۲٫۶٪ در برابر ۶٫۴٪ بود؛ خونریزی عمده ۲٫۰٪ در برابر ۱٫۰٪ [۹].

شواهد: CASSINI (۲۰۱۹)

دالتپارین پیشگیری (جراحی شکمی بدخیم و بستری)

جراحی شکمی با بدخیمی یا بیمار داخلی با محدودیت شدید تحرکطول هر دوره: روزانه

جراحی شکمی با بدخیمی یا بیمار داخلی با محدودیت شدید تحرک

دارودوزروشزمان تجویز
جراحی شکمی با بدخیمی
دالتپارین۵۰۰۰ واحد شب پیش از جراحی و سپس روزانه (یا ۲۵۰۰ واحد ۱ تا ۲ ساعت پیش از جراحی، ۲۵۰۰ واحد ۱۲ ساعت بعد و سپس ۵۰۰۰ واحد روزانه)زیرجلدیمعمولاً ۵ تا ۱۰ روز
بیمار داخلی بستری
دالتپارین۵۰۰۰ واحد یک بار در روززیرجلدیدر کارآزمایی‌ها ۱۲ تا ۱۴ روز
طول هر دوره
روزانه
مدت درمان
طبق برچسب؛ پس از جراحی بزرگ شکمی-لگنی سرطان، ITAC تا ۴ هفته را توصیه می‌کند

دوزها از برچسب دالتپارین [۲۲] و مدت تمدیدی از ITAC است [۲].

آپیکسابان یا ریواروکسابان در فاز تمدیدی (پس از ۶ ماه)

VTE مرتبط با سرطان فعال پس از دست‌کم ۶ ماه ضدانعقاد کاملطول هر دوره: روزانه

VTE مرتبط با سرطان فعال پس از دست‌کم ۶ ماه ضدانعقاد کامل

دارودوزروشزمان تجویز
گزینه ۱
آپیکسابان۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روزخوراکیپیوسته
گزینه ۲
ریواروکسابان۱۰ میلی‌گرم یک بار در روزخوراکی، با یا بدون غذاپیوسته
طول هر دوره
روزانه
مدت درمان
تا زمانی که سرطان فعال است و سود بر خطر می‌چربد

هر دو دوز در برچسب برای کاهش خطر عود DVT و آمبولی ریه پس از دست‌کم ۶ ماه درمان استاندارد آمده است [۲۶، ۲۷]. در API-CAT دوز ۲٫۵ میلی‌گرم آپیکسابان در بیماران با سرطان فعال غیرفروتر از ۵ میلی‌گرم بود و خونریزی بالینی مهم کمتری داشت [۷].

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

کارآزمایی‌های کلیدی

شواهد کلیدی ترومبوز مرتبط با سرطان

۵ مورد
کارآزمایی بالینی

آپیکسابان برای درمان ترومبوآمبولی وریدی مرتبط با سرطان

N Engl J Med · 2020
۵٫۶٪ در برابر ۷٫۹٪عود ترومبوآمبولی وریدی (پیامد اصلی)
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی

مقایسه یک مهارکننده خوراکی فاکتور Xa با هپارین با وزن مولکولی کم در بیماران مبتلا به سرطان دچار ترومبوآمبولی وریدی: نتایج یک کارآزمایی تصادفی (SELECT-D)

J Clin Oncol · 2018
۴٪ در برابر ۱۱٪عود ترومبوآمبولی وریدی در ۶ ماه (میزان تجمعی؛ پیامد اصلی)
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی

آپیکسابان برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی در بیماران مبتلا به سرطان

N Engl J Med · 2019
۴٫۲٪ در برابر ۱۰٫۲٪ترومبوآمبولی وریدی در ۱۸۰ روز (پیامد اصلی)
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی

ریواروکسابان برای پیشگیری از ترومبوز در بیماران سرپایی پرخطر مبتلا به سرطان

N Engl J Med · 2019
۶٫۰٪ در برابر ۸٫۸٪ترومبوآمبولی وریدی یا مرگ ناشی از آن تا روز ۱۸۰ (پیامد اصلی)
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی

ادوکسابان برای درمان ترومبوآمبولی وریدی مرتبط با سرطان

N Engl J Med · 2018
۱۲٫۸٪ در برابر ۱۳٫۵٪عود ترومبوآمبولی وریدی یا خونریزی عمده در ۱۲ ماه (پیامد اصلی)
خلاصه و ترجمه
نکات کاربردی و امتحانی
  • اجزای Khorana: معده و پانکراس ۲ امتیاز؛ ریه، لنفوم، زنان، مثانه و بیضه ۱؛ پلاکت ≥۳۵۰ هزار، هموگلوبین کمتر از ۱۰ یا ESA، گلبول سفید بیش از ۱۱ هزار و BMI ≥۳۵ هر کدام ۱ امتیاز [۸].
  • بیشتر VTEها در بیماران غیرپرخطر Khorana رخ می‌دهد (فقط ۲۳٫۴٪ در گروه ≥۳) [۳].
  • CASSINI در کل دوره ۱۸۰ روزه منفی بود؛ سود فقط در دوره مصرف دارو دیده شد [۹].
  • از DOACها فقط آپیکسابان و ریواروکسابان بدون LMWH اولیه شروع می‌شوند؛ ادوکسابان پس از دست‌کم ۵ روز ضدانعقاد تزریقی [۱، ۲].
  • ادوکسابان و ریواروکسابان در سرطان‌های گوارشی خونریزی بیشتری داشتند؛ آپیکسابان در Caravaggio افزایش خونریزی عمده نداشت [۵، ۶].
  • دوز کامل ضدانعقاد در پلاکت بیش از ۵۰ هزار؛ پیشگیری در پلاکت بیش از ۸۰ هزار [۲].
  • ترومبوز کاتتر: دست‌کم ۳ ماه و تا زمانی که کاتتر هست؛ کاتتر سالم و کارآمد را خارج نکنید [۱، ۲].
  • آمبولی ریه اتفاقی را مانند آمبولی علامت‌دار درمان کنید [۲].
  • در CrCl کمتر از ۳۰: هپارین غیرتجزیه‌شده سپس آنتاگونیست ویتامین K یا LMWH با پایش ضد Xa [۲].
  • بارداری: فقط LMWH [۲].
  • فاز تمدیدی: آپیکسابان ۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روز در API-CAT غیرفروتر و با خونریزی کمتر [۷].

پرسش‌های خودآزمایی

مرد ۶۰ ساله با سرطان پانکراس متاستاتیک پیش از شروع شیمی‌درمانی؛ پلاکت ۳۸۰ هزار در میکرولیتر، هموگلوبین ۱۱ گرم/دسی‌لیتر، گلبول سفید ۸ هزار و BMI ۲۴. امتیاز Khorana و اقدام پیشنهادی چیست؟

امتیاز ۳ (پانکراس ۲ + پلاکت ≥۳۵۰ هزار ۱) یعنی پرخطر [۸]. در خطر خونریزی پایین، پیشگیری با آپیکسابان ۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روز یا ریواروکسابان ۱۰ میلی‌گرم روزانه یا LMWH مناسب است؛ ITAC در سرطان پانکراس پیشرفته LMWH را با درجه 1A و DOAC را با درجه 1B توصیه می‌کند [۲، ۴، ۹].

زن ۵۵ ساله با سرطان معده درمان‌نشده (تومور در محل) و آمبولی ریه علامت‌دار. کدام ضدانعقاد مناسب‌تر است؟

LMWH؛ زیرا در سرطان‌های گوارشی به‌ویژه فوقانی، ادوکسابان و ریواروکسابان خونریزی بیشتری داشته‌اند و ITAC احتیاط را توصیه می‌کند [۲، ۵]. آپیکسابان در Caravaggio افزایش خونریزی گوارشی نشان نداد و در صورت نیاز می‌تواند با احتیاط جایگزین شود [۲۱].

بیمار مبتلا به لوسمی با DVT پروگزیمال و پلاکت ۳۵ هزار در میکرولیتر. چه می‌کنید؟

در پلاکت کمتر از ۵۰ هزار، تصمیم درباره درمان و دوز فردی و با نهایت احتیاط است [۲]؛ برچسب دالتپارین در پلاکت ۵۰ هزار یا کمتر قطع موقت را توصیه می‌کند [۲۲]. در یک مطالعه آینده‌نگر، دوز تعدیل‌شده خونریزی عمده کمتری از دوز کامل داشت (۶٫۶٪ در برابر ۱۲٫۸٪) [۲].

بیمار با گلیوبلاستوم و آمبولی ریه. آیا ضدانعقاد منع مطلق دارد؟

خیر؛ ITAC درمان با LMWH یا DOAC را در تومور مغزی پیشنهاد می‌کند (درجه 2A) [۲]. در یک کوهورت، خونریزی داخل جمجمه در تومور اولیه مغز با DOAC کمتر از LMWH بود (صفر در برابر ۳۶٫۸٪) [۲۳]. با این حال، در گلیوما ضدانعقاد با دوز کامل در برابر عدم ضدانعقاد با افزایش خونریزی داخل مغزی همراه بوده است (OR ۳٫۶۶) [۲].

در CT مرحله‌بندی بیمار مبتلا به سرطان کولون، آمبولی ریه زیرسگمانی اتفاقی دیده شد. درمان لازم است؟

بله، ASH درمان ضدانعقادی را بر مشاهده ترجیح می‌دهد [۱]. در یک کوهورت آینده‌نگر، خطر عود ۱۲ ماهه آمبولی زیرسگمانی (۶٫۴٪) مشابه آمبولی پروگزیمال (۶٫۰٪) بود [۲۵].

بیمار با ترومبوز وریدی بازو ناشی از پورت که پورت کار می‌کند و عفونی نیست. پورت را خارج می‌کنید؟

خیر؛ کاتتر سالم، درست‌جاگذاری‌شده و کارآمد می‌تواند بماند و ضدانعقاد دست‌کم ۳ ماه و تا زمانی که کاتتر در محل است ادامه می‌یابد [۱، ۲].

بیمار با سرطان فعال ۶ ماه آپیکسابان ۵ میلی‌گرم دو بار در روز گرفته است. گزینه ادامه چیست؟

ادامه ضدانعقاد تا زمانی که سرطان فعال است ترجیح دارد [۱]؛ آپیکسابان ۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روز در API-CAT غیرفروتر از ۵ میلی‌گرم بود و خونریزی بالینی مهم کمتری داشت [۷]. این دوز در برچسب نیز پس از دست‌کم ۶ ماه درمان تأیید شده است [۲۶].

منابع علمی

۳۱ منبع
نمایش همه منابع، ۵ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع

شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.

  1. ۱
    American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancerLyman GH, Carrier M, Ay C, Di Nisio M, Hicks LK, Khorana AA, et al · Blood Adv · 2021;5:927-974
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱ ۲۲ ۲۳
  2. ۲
    2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19Farge D, Frere C, Connors JM, Khorana AA, Kakkar A, Ay C, et al · Lancet Oncol · 2022;23:e334-e347
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱ ۲۲ ۲۳ ۲۴ ۲۵ ۲۶ ۲۷ ۲۸ ۲۹ ۳۰ ۳۱ ۳۲ ۳۳ ۳۴ ۳۵ ۳۶ ۳۷ ۳۸ ۳۹ ۴۰ ۴۱ ۴۲ ۴۳
  3. ۳
    The Khorana score for prediction of venous thromboembolism in cancer patients: a systematic review and meta-analysisMulder FI, Candeloro M, Kamphuisen PW, Di Nisio M, Bossuyt PM, Guman N, et al · Haematologica · 2019;104:1277-1287
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  4. ۴
    Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with CancerCarrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, Tagalakis V, Shivakumar S, Schattner A, et al · N Engl J Med · 2019;380:711-719
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  5. ۵
    Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline UpdateKey NS, Khorana AA, Kuderer NM, Bohlke K, Lee AYY, Arcelus JI, et al · J Clin Oncol · 2020;38:496-520
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  6. ۶
    Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with CancerAgnelli G, Becattini C, Meyer G, Muñoz A, Huisman MV, Connors JM, et al · N Engl J Med · 2020;382:1599-1607
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  7. ۷
    Extended Reduced-Dose Apixaban for Cancer-Associated Venous ThromboembolismMahé I, Carrier M, Mayeur D, Chidiac J, Vicaut E, Falvo N, et al · N Engl J Med · 2025;392:1363-1373
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  8. ۸
    Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosisKhorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW · Blood · 2008;111:4902-4907
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  9. ۹
    Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with CancerKhorana AA, Soff GA, Kakkar AK, Vadhan-Raj S, Riess H, Wun T, et al · N Engl J Med · 2019;380:720-728
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  10. ۱۰
    Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancerBergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Eldor A, Nilsson PE, Le Moigne-Amrani A, et al · N Engl J Med · 2002;346:975-980
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  11. ۱۱
    Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Guideline UpdateKey NS, Khorana AA, Kuderer NM, Bohlke K, Lee AYY, Arcelus JI, et al · J Clin Oncol · 2023;41:3063-3071
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  12. ۱۲
    Prevention of thalidomide- and lenalidomide-associated thrombosis in myelomaPalumbo A, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Richardson PG, San Miguel J, Barlogie B, et al · Leukemia · 2008;22:414-423
    DOIPubMed بازگشت به متن
  13. ۱۳
    REVLIMID (lenalidomide) capsules — Prescribing InformationCelgene Corporation (Bristol Myers Squibb) · FDA label · 2023
    منبع بازگشت به متن
  14. ۱۴
    Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous ThromboembolismRaskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, Garcia D, et al · N Engl J Med · 2018;378:615-624
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  15. ۱۵
    Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D)Young AM, Marshall A, Thirlwall J, Chapman O, Lokare A, Hill C, et al · J Clin Oncol · 2018;36:2017-2023
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  16. ۱۶
    Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancerLee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, et al · N Engl J Med · 2003;349:146-153
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  17. ۱۷
    Tinzaparin vs Warfarin for Treatment of Acute Venous Thromboembolism in Patients With Active Cancer: A Randomized Clinical TrialLee AYY, Kamphuisen PW, Meyer G, Bauersachs R, Janas MS, Jarner MF, et al · JAMA · 2015;314:677-686
    DOIPubMed بازگشت به متن
  18. ۱۸
    Rivaroxaban vs Dalteparin in Cancer-Associated Thromboembolism: A Randomized TrialPlanquette B, Bertoletti L, Charles-Nelson A, Laporte S, Grange C, Mahé I, et al · Chest · 2022;161:781-790
    DOIPubMed بازگشت به متن
  19. ۱۹
    Direct Oral Anticoagulants vs Low-Molecular-Weight Heparin and Recurrent VTE in Patients With Cancer: A Randomized Clinical TrialSchrag D, Uno H, Rosovsky R, Rutherford C, Sanfilippo K, Villano JL, et al · JAMA · 2023;329:1924-1933
    DOIPubMed بازگشت به متن
  20. ۲۰
    Direct oral anticoagulants for cancer-associated venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysisMulder FI, Bosch FTM, Young AM, Marshall A, McBane RD, Zemla TJ, et al · Blood · 2020;136:1433-1441
    DOIPubMed بازگشت به متن
  21. ۲۱
    Bleeding with Apixaban and Dalteparin in Patients with Cancer-Associated Venous Thromboembolism: Results from the Caravaggio StudyAgeno W, Vedovati MC, Cohen A, Huisman M, Bauersachs R, Gussoni G, et al · Thromb Haemost · 2021;121:616-624
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  22. ۲۲
    FRAGMIN (dalteparin sodium) injection — Prescribing InformationPfizer Laboratories (Pfizer Inc.) · FDA label · 2025
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷
  23. ۲۳
    Intracranial hemorrhage with direct oral anticoagulants in patients with brain tumorsCarney BJ, Uhlmann EJ, Puligandla M, Mantia C, Weber GM, Neuberg DS, et al · J Thromb Haemost · 2019;17:72-76
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  24. ۲۴
    Intracranial hemorrhage in patients with brain metastases treated with therapeutic enoxaparin: a matched cohort studyDonato J, Campigotto F, Uhlmann EJ, Coletti E, Neuberg D, Weber GM, et al · Blood · 2015;126:494-499
    DOIPubMed بازگشت به متن
  25. ۲۵
    Treatment and Long-Term Clinical Outcomes of Incidental Pulmonary Embolism in Patients With Cancer: An International Prospective Cohort StudyKraaijpoel N, Bleker SM, Meyer G, Mahé I, Muñoz A, Bertoletti L, et al · J Clin Oncol · 2019;37:1713-1720
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  26. ۲۶
    ELIQUIS (apixaban) tablets — Prescribing InformationE.R. Squibb & Sons, L.L.C. (Bristol-Myers Squibb) · FDA label · 2025
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹
  27. ۲۷
    XARELTO (rivaroxaban) — Prescribing InformationJanssen Pharmaceuticals, Inc · FDA label · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷
  28. ۲۸
    SAVAYSA (edoxaban) tablets — Prescribing InformationDaiichi Sankyo, Inc · FDA label · 2025
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  29. ۲۹
    Extending venous thromboembolism secondary prevention with apixaban in cancer patients. The EVE trialMcBane RD, Loprinzi CL, Zemla T, Tafur A, Sanfilippo K, Liu JJ, et al · J Thromb Haemost · 2024;22:1704-1714
    DOIPubMed بازگشت به متن
  30. ۳۰
    LOVENOX (enoxaparin sodium) injection — Prescribing InformationSanofi-Aventis U.S. LLC · FDA label · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  31. ۳۱
    Risk factors for gastrointestinal bleeding in patients with gastrointestinal cancer using edoxabanBosch FTM, Mulder FI, Huisman MV, Zwicker JI, Di Nisio M, Carrier M, et al · J Thromb Haemost · 2021;19:3008-3017
    DOIPubMed بازگشت به متن

این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۲۸ مهر ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.

مطالب مرتبط

هماتولوژی۲۸ مهر ۱۴۰۵ لوسمی میلوئیدی حاد (AML): طبقه‌بندی ۲۰۲۲، ریسک ژنتیکی ELN و درمان مرور ساختاریافته AML بزرگسالان برای پزشکان شامل طبقه‌بندی WHO 2022 و ICC 2022 و ریسک ژنتیکی ELN 2022 و ELN 2024 همراه با ارزیابی توان جسمی، رژیم‌های القا (۷+۳، CPX-351، ونتوکلاکس + آزاسیتیدین)، تحکیم و اندیکاسیون پیوند آلوژنیک، MRD و داروهای هدفمند FLT3، IDH و منین. هماتولوژی۲۸ مهر ۱۴۰۵ سندرم میلودیسپلاستیک (MDS): طبقه‌بندی ۲۰۲۲، IPSS-R و IPSS-M و درمان بر اساس ریسک مرور ساختاریافته MDS برای پزشکان شامل طبقه‌بندی WHO 2022 و ICC 2022 و مقایسه IPSS-R و IPSS-M همراه با درمان کم‌خونی در MDS کم‌خطر (ESA، لوسپاترسپت بر پایه COMMANDS و MEDALIST، لنالیدومید در del(5q)، ایمتلستات، انتقال خون و آهن‌زدایی) و درمان MDS پرخطر (آزاسیتیدین، دسیتابین و زمان‌بندی پیوند آلوژنیک). پیوند سلول‌های بنیادی۲۸ مهر ۱۴۰۵ اندیکاسیون پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز، انتخاب اهداکننده و رژیم آماده‌سازی اندیکاسیون پیوند اتولوگ و آلوژنیک بر اساس EBMT ۲۰۲۵، ارزیابی خطر با HCT-CI و DRI، الگوریتم انتخاب اهداکننده و منبع سلول، شدت رژیم آماده‌سازی و دوز دقیق رژیم‌های رایج.