پیام‌های کلیدی
- در یک مطالعه آینده‌نگر روی ۳۰۲ بیمار در آغاز درمان ضدسرطان، ۱۲۰ تداخل بالقوه مهم بالینی در ۸۱ بیمار پیدا شد؛ در ۱۳٪ بیماران پزشک معالج مداخله کرده بود و برای ۱۴٪ دیگر فارماکولوژیست بالینی مداخله پیشنهاد کرد [۲].
- بسیاری از داروهای هدفمند خوراکی، مانند دازاتینیب و ایبروتینیب، با CYP3A تجزیه می‌شوند: مهارکننده‌های قوی (کتوکونازول، ایتراکونازول، پوزاکونازول، وریکونازول، کلاریترومایسین، ریتوناویر) سطح آن‌ها را بالا می‌برند و القاکننده‌های قوی (ریفامپین، کاربامازپین، فنی‌توئین، انزالوتامید، آپالوتامید) آن را پایین می‌آورند [۱].
- ونتوکلاکس با پوزاکونازول: در CLL در شروع و دوره افزایش تدریجی دوز ممنوع است و پس از آن دوز ۷۰ میلی‌گرم می‌شود؛ در AML دوز روز اول تا چهارم ۱۰، ۲۰، ۵۰ و ۷۰ میلی‌گرم است [۳].
- امپرازول جذب ارلوتینیب و دازاتینیب را کم می‌کند و مصرف هم‌زمان توصیه نمی‌شود؛ اما جذب اوسیمرتینیب و قرص پالبوسیکلیب با داروهای ضداسید تغییری نکرد [۵، ۶، ۷، ۸].
- کپسیتابین INR بیمار تحت وارفارین را بالا می‌برد و این خطر در هشدار جعبه‌ای برچسب آمده است؛ INR را در طول درمان و پس از قطع کپسیتابین مکرر بسنجید؛ افزایش INR گاهی تا یک ماه پس از قطع آن رخ داده است [۱۰].
- متوترکسات با امپرازول، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، پنی‌سیلین‌ها و سولفونامیدها سطح بالاتری پیدا می‌کند [۱۱]؛ دوز ۵ یا ۱۰ میلی‌گرم دو بار در روز آپیکسابان با مهارکننده‌های توأم P-gp و CYP3A4 قوی نصف می‌شود و با القاکننده‌های توأم آن‌ها نباید مصرف شود [۱۲].
تداخل دارویی با شیمی‌درمانی: نکته‌های ساده برای بیماران
قرص‌های ضدسرطان هم با بعضی داروها، غذاها و مکمل‌ها تداخل دارند. بعضی داروها مقدار قرص ضدسرطان را در خون بالا می‌برند و عوارض آن را بیشتر می‌کنند. بعضی دیگر مقدار آن را پایین می‌آورند و ممکن است درمان کم‌اثر شود [۱].
- داروهای ضدقارچ و بعضی آنتی‌بیوتیک‌ها: داروهای ضدقارچ مثل کتوکونازول، ایتراکونازول و پوزاکونازول و آنتی‌بیوتیک کلاریترومایسین مقدار بسیاری از قرص‌های ضدسرطان را بالا می‌برند [۱].
- داروی سل و داروهای صرع: داروی سل ریفامپین و داروهای صرع کاربامازپین و فنی‌توئین مقدار این قرص‌ها را پایین می‌آورند [۱].
- قرص‌های معده: قرص‌هایی مثل امپرازول و پنتوپرازول جذب بعضی قرص‌های ضدسرطان مثل ارلوتینیب و دازاتینیب را کم می‌کنند [۵، ۶].
- داروی رقیق‌کننده خون وارفارین: اگر وارفارین می‌خورید و کپسیتابین شروع می‌شود، آزمایش انعقاد خون (INR) باید زودتر و بیشتر انجام شود [۱۰].
- آپیکسابان با چه داروهایی تداخل دارد؟ داروهای ضدقارچ کتوکونازول و ایتراکونازول و داروی HIV ریتوناویر مقدار آپیکسابان را بالا می‌برند و خطر خونریزی را بیشتر می‌کنند. ریفامپین، کاربامازپین و فنی‌توئین اثر آن را کم می‌کنند. آسپرین و مسکن‌های ضدالتهاب مثل ایبوپروفن هم خطر خونریزی را بالا می‌برند [۱۲].
- گریپ‌فروت: در برگه رسمی ونتوکلاکس، ایبروتینیب و دازاتینیب آمده است که گریپ‌فروت نخورید [۳، ۴، ۵]. درباره گریپ‌فروت و نارنج بیشتر بخوانید.
یک کار ساده: فهرست همه داروها، قطره‌ها، مکمل‌ها و داروهای بدون نسخه را در هر ویزیت به پزشک یا داروساز نشان دهید. در یک مطالعه، هر چه بیمار داروی بدون نسخه بیشتری مصرف می‌کرد، تداخل نیازمند اقدام بیشتر بود [۲]. بدون مشورت، دارویی را اضافه یا قطع نکنید.
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
- پزشک دیگری برایتان آنتی‌بیوتیک یا داروی ضدقارچ نوشته است: پیش از اولین قرص با پزشک سرطان خود تماس بگیرید؛ گاهی باید مقدار قرص ضدسرطان کم شود یا چند روز قطع شود [۳، ۴].
- در زمان مصرف آپیکسابان یا وارفارین: ادرار قرمز، صورتی یا قهوه‌ای، مدفوع قرمز یا سیاه، استفراغ خونی، سرفه خونی، خون‌دماغ یا خونریزی لثه که بند نمی‌آید، یا کبودی بی‌دلیل [۱۰، ۱۲].
- در زمان مصرف ریبوسیکلیب: تپش قلب، ضربان نامنظم، سرگیجه یا غش [۹].
- در خونریزی شدید یا غش، با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید.
تداخلات دارویی شیمی‌درمانی خوراکی: چرا و چگونه رخ می‌دهد؟
تداخل‌ها سه سازوکار اصلی دارند: تغییر متابولیسم و انتقال دارو (به‌ویژه از راه CYP3A و P-gp)، تغییر جذب گوارشی (مثلاً با بالا رفتن pH معده) و تداخل فارماکودینامیک (مانند جمع شدن اثر بر QT یا خطر خونریزی). افزایش مواجهه می‌تواند عارضه بدهد و کاهش آن اثر درمان را کم کند [۱، ۹، ۱۲].
تعریف FDA از قدرت مهار و القا، بر پایه تغییر AUC یک سوبسترای حساس: مهارکننده قوی AUC را دست‌کم ۵ برابر، متوسط ۲ تا کمتر از ۵ برابر و ضعیف ۱٫۲۵ تا کمتر از ۲ برابر می‌کند؛ القاکننده قوی AUC را دست‌کم ۸۰٪، متوسط ۵۰ تا کمتر از ۸۰٪ و ضعیف ۲۰ تا کمتر از ۵۰٪ کاهش می‌دهد [۱].
داروی ضدسرطان گاهی خودش عامل تداخل است: ایماتینیب و کریزوتینیب مهارکننده متوسط CYP3A، ایدلالیسیب، سریتینیب و توکاتینیب مهارکننده قوی CYP3A و انزالوتامید، آپالوتامید و میتوتان القاکننده قوی CYP3A هستند [۱]. ریبوسیکلیب ۴۰۰ میلی‌گرم AUC میدازولام را ۳٫۸ برابر کرد [۹] و ونتوکلاکس سطح وارفارین و سوبستراهای P-gp را بالا می‌برد [۳].
در مطالعه آینده‌نگر روتردام، تعداد بیماری‌های همراه و تعداد داروهای بدون نسخه عامل نیاز به مداخله بودند و نویسندگان غربالگری ساختارمند تداخل را پیش از شروع و در طول درمان ضدسرطان، با همکاری انکولوژیست و فارماکولوژیست بالینی، توصیه کردند [۲].
فهرست مهارکننده‌ها و القاکننده‌های CYP3A4 و P-gp
| گروه | نمونه‌ها | اثر بر سوبسترای حساس |
|---|---|---|
| مهارکننده قوی CYP3A | کتوکونازول، ایتراکونازول، پوزاکونازول، وریکونازول، کلاریترومایسین، تلیترومایسین، ریتوناویر، کوبیسیستات، نفازودون؛ داروهای ضدسرطان: ایدلالیسیب، سریتینیب، توکاتینیب، آداگراسیب | افزایش AUC دست‌کم ۵ برابر [۱] |
| مهارکننده متوسط CYP3A | فلوکونازول، ایزاوکونازول، اریترومایسین، سیپروفلوکساسین، دیلتیازم، وراپامیل، دروندارون، آپرپیتانت، آب گریپ‌فروت؛ داروهای ضدسرطان: ایماتینیب، کریزوتینیب | افزایش AUC ۲ تا کمتر از ۵ برابر [۱] |
| القاکننده قوی CYP3A | ریفامپین، کاربامازپین، فنی‌توئین؛ داروهای ضدسرطان: انزالوتامید، آپالوتامید، میتوتان، ایووسیدنیب | کاهش AUC دست‌کم ۸۰٪ [۱] |
| القاکننده متوسط CYP3A | فنوباربیتال، پریمیدون، افاویرنز، بوسنتان، سنوبامات؛ داروهای ضدسرطان: دابرافنیب، لورلاتینیب، سوتوراسیب | کاهش AUC ۵۰ تا کمتر از ۸۰٪ [۱] |
| مهارکننده P-gp | آمیودارون، وراپامیل، دروندارون، کینیدین، رانولازین، سیکلوسپورین، کلاریترومایسین، اریترومایسین، ایتراکونازول، کتوکونازول؛ داروهای ضدسرطان: لاپاتینیب، توکاتینیب، کاپماتینیب | افزایش AUC دابیگاتران، دیگوکسین یا ادوکسابان دست‌کم ۱٫۵ برابر [۱] |
فهرست FDA نمونه است و کامل نیست؛ اثر آب گریپ‌فروت به نوع و مقدار آن بستگی دارد و گاهی در حد مهارکننده قوی است [۱]. برای هر دارو بخش تداخل برچسب آن را هم ببینید.
تغییر دوز داروهای خوراکی ضدسرطان با مهارکننده‌ها و القاکننده‌های CYP3A (از جمله ونتوکلاکس با پوزاکونازول)
| دارو (دوز معمول) | با مهارکننده قوی CYP3A | با مهارکننده متوسط CYP3A یا P-gp | با القاکننده CYP3A |
|---|---|---|---|
| ونتوکلاکس در CLL (۴۰۰ میلی‌گرم روزانه) | در شروع و ۵ هفته افزایش تدریجی دوز ممنوع؛ پس از آن اول داروی جایگزین، وگرنه با پوزاکونازول ۷۰ میلی‌گرم و با سایر مهارکننده‌های قوی ۱۰۰ میلی‌گرم روزانه [۳] | کاهش دوز دست‌کم ۵۰٪؛ پس از دوره افزایش دوز، اول داروی جایگزین [۳] | قوی یا متوسط: پرهیز [۳] |
| ونتوکلاکس در AML (۴۰۰ میلی‌گرم با آزاسیتیدین یا دسیتابین) | با پوزاکونازول روز ۱ تا ۴ به ترتیب ۱۰، ۲۰، ۵۰ و ۷۰ میلی‌گرم و سپس ۷۰ میلی‌گرم؛ با سایر مهارکننده‌های قوی ۱۰، ۲۰، ۵۰ و ۱۰۰ میلی‌گرم و سپس ۱۰۰ میلی‌گرم روزانه [۳] | کاهش دوز دست‌کم ۵۰٪ [۳] | قوی یا متوسط: پرهیز [۳] |
| ایبروتینیب در بدخیمی‌های سلول B (۴۲۰ میلی‌گرم روزانه در CLL) | وریکونازول ۲۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز یا سوسپانسیون پوزاکونازول ۱۰۰ میلی‌گرم یک یا دو بار یا ۲۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز: ۱۴۰ میلی‌گرم؛ سوسپانسیون پوزاکونازول ۲۰۰ میلی‌گرم سه بار یا ۴۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز، یا پوزاکونازول وریدی یا قرص آهسته‌رهش ۳۰۰ میلی‌گرم روزانه: ۷۰ میلی‌گرم؛ سایر مهارکننده‌های قوی: پرهیز و در مصرف کوتاه (۷ روز یا کمتر) قطع موقت [۴] | مهارکننده متوسط: ۲۸۰ میلی‌گرم روزانه [۴] | قوی: پرهیز [۴] |
| دازاتینیب (۱۰۰ یا ۱۴۰ میلی‌گرم روزانه) | پرهیز؛ اگر ناگزیر: ۱۴۰ به ۴۰، ۱۰۰ به ۲۰ و ۷۰ به ۲۰ میلی‌گرم روزانه؛ در دوز ۶۰ یا ۴۰ میلی‌گرم قطع تا پایان مهارکننده؛ افزایش دوز حدود ۱ هفته پس از قطع مهارکننده [۵] | توصیه جداگانه‌ای در برچسب نیست [۵] | قوی: پرهیز؛ اگر ناگزیر، افزایش دوز با پایش دقیق سمیت [۵] |
| ارلوتینیب (۱۵۰ یا ۱۰۰ میلی‌گرم روزانه) | پرهیز در صورت امکان؛ در عارضه شدید کاهش با گام‌های ۵۰ میلی‌گرمی؛ همین توصیه برای سیپروفلوکساسین که CYP3A4 و CYP1A2 را با هم مهار می‌کند [۶] | توصیه جداگانه‌ای در برچسب نیست [۶] | پرهیز در صورت امکان؛ اگر ناگزیر، افزایش با گام‌های ۵۰ میلی‌گرمی هر ۲ هفته تا حداکثر ۴۵۰ میلی‌گرم؛ در سیگاری‌ها افزایش تا حداکثر ۳۰۰ میلی‌گرم و بازگشت فوری به دوز معمول پس از ترک [۶] |
| اوسیمرتینیب (۸۰ میلی‌گرم روزانه) | اثر بالینی مهمی ندارد؛ ایتراکونازول AUC را فقط ۲۴٪ بالا برد [۷] | توصیه جداگانه‌ای در برچسب نیست [۷] | قوی: پرهیز؛ اگر ناگزیر ۱۶۰ میلی‌گرم روزانه و بازگشت به ۸۰ میلی‌گرم ۳ هفته پس از قطع القاکننده؛ با القاکننده متوسط یا ضعیف تغییر دوز لازم نیست [۷] |
| پالبوسیکلیب (۱۲۵ میلی‌گرم روزانه) | پرهیز؛ اگر ناگزیر ۷۵ میلی‌گرم روزانه و بازگشت به دوز قبلی پس از ۳ تا ۵ نیمه‌عمر مهارکننده؛ ایتراکونازول AUC را ۸۷٪ بالا برد [۸] | توصیه جداگانه‌ای در برچسب نیست [۸] | قوی: پرهیز؛ ریفامپین AUC را ۸۵٪ کم کرد [۸] |
| ریبوسیکلیب (۶۰۰ میلی‌گرم در بیماری پیشرفته، ۴۰۰ میلی‌گرم در سرطان زودرس) | پرهیز؛ اگر ناگزیر: بیماری پیشرفته ۴۰۰ میلی‌گرم و سرطان زودرس ۲۰۰ میلی‌گرم روزانه؛ بازگشت به دوز قبلی پس از دست‌کم ۵ نیمه‌عمر مهارکننده [۹] | توصیه جداگانه‌ای در برچسب نیست؛ طبق مدل، اریترومایسین AUC را فقط ۱٫۱ تا ۱٫۲ برابر می‌کند [۹] | قوی: پرهیز [۹] |
پس از قطع مهارکننده، ونتوکلاکس ۲ تا ۳ روز بعد و ایبروتینیب پس از قطع آن به دوز قبلی برمی‌گردند [۳، ۴].
- کتوکونازول Cmax ونتوکلاکس را ۱۳۰٪ و AUC آن را ۵۴۰٪ بالا برد؛ پوزاکونازول ۳۰۰ میلی‌گرم همراه ونتوکلاکس ۵۰ و ۱۰۰ میلی‌گرم، AUC را به ترتیب ۹۰٪ و ۱۴۴٪ بیشتر از ونتوکلاکس ۴۰۰ میلی‌گرم به‌تنهایی کرد؛ ریفامپین چنددوزی AUC را ۷۱٪ کم کرد [۳].
- کتوکونازول AUC ایبروتینیب را ۲۴ برابر، وریکونازول ۵٫۷ برابر و اریترومایسین ۳ برابر کرد؛ ریفامپین AUC را بیش از ۱۰ برابر کاهش داد [۴].
- کتوکونازول AUC دازاتینیب را ۵ برابر کرد و ریفامپین آن را ۸۲٪ کاهش داد [۵]؛ ریفامپین AUC اوسیمرتینیب را ۷۸٪ کم کرد [۷].
- گریپ‌فروت: در برچسب ونتوکلاکس (همراه نارنج و میوه ستاره‌ای)، ایبروتینیب (همراه نارنج)، دازاتینیب و پالبوسیکلیب پرهیز توصیه شده است [۳، ۴، ۵، ۸].
برای ایماتینیب، نیلوتینیب، آبماسیکلیب و اولاپاریب بخش تداخل صفحه هر دارو را ببینید: ایماتینیب، نیلوتینیب، آبماسیکلیب و اولاپاریب. تنظیم دوز در نارسایی کلیه و کبد در درس جداگانه آمده است.
تداخل داروهای هدفمند با امپرازول و داروهای ضداسید
| دارو | اثر داروی ضداسید | توصیه برچسب |
|---|---|---|
| ارلوتینیب | امپرازول: کاهش AUC ۴۶٪ و Cmax ۶۱٪؛ رانیتیدین ۳۰۰ میلی‌گرم ۲ ساعت پیش از ارلوتینیب: کاهش AUC ۳۳٪؛ با فاصله‌گذاری درست، رانیتیدین ۱۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز AUC را فقط ۱۵٪ کم کرد [۶] | PPI: در صورت امکان مصرف نشود، زیرا فاصله‌گذاری تداخل را از بین نمی‌برد و افزایش دوز ارلوتینیب کمبود مواجهه را جبران نمی‌کند؛ آنتاگونیست H2: ارلوتینیب ۱۰ ساعت پس از آن و دست‌کم ۲ ساعت پیش از دوز بعدی؛ آنتی‌اسید: چند ساعت فاصله [۶] |
| دازاتینیب | فاموتیدین ۱۰ ساعت پیش از دازاتینیب: کاهش AUC ۶۱٪؛ امپرازول ۴۰ میلی‌گرم ۲۲ ساعت پیش از آن: کاهش AUC ۴۳٪؛ آنتی‌اسید هم‌زمان: کاهش AUC ۵۵٪، ولی ۲ ساعت پیش از آن AUC را تغییر مهمی نداد [۵] | آنتاگونیست H2 و PPI مصرف نشود؛ به‌جای آن آنتی‌اسید، دست‌کم ۲ ساعت پیش یا پس از دازاتینیب [۵] |
| اوسیمرتینیب | امپرازول ۴۰ میلی‌گرم به مدت ۵ روز اثری بر مواجهه نداشت [۷] | محدودیتی در برچسب نیست [۷] |
| پالبوسیکلیب (قرص) | رابپرازول در حالت ناشتا اثری بر جذب نداشت؛ اثر آنتاگونیست H2 و آنتی‌اسید هم انتظار نمی‌رود [۸] | محدودیتی در برچسب نیست [۸] |
اگر بیمار تحت ارلوتینیب یا دازاتینیب به داروی ضداسید نیاز دارد، اول آنتی‌اسید با فاصله زمانی برچسب و برای ارلوتینیب آنتاگونیست H2 با زمان‌بندی دقیق را در نظر بگیرید [۵، ۶]. در بیمار EGFR مثبتی که به PPI طولانی‌مدت نیاز دارد، جذب اوسیمرتینیب با امپرازول تغییری نکرد [۷]. درمان این بیماران در درمان سرطان ریه با جهش EGFR آمده است.
کپسیتابین و وارفارین؛ و داروهای دیگری که INR را بالا می‌برند
برچسب کپسیتابین در هشدار جعبه‌ای، تغییر انعقاد و خونریزی، از جمله مرگ، را در مصرف هم‌زمان با آنتاگونیست‌های ویتامین K مانند وارفارین گزارش کرده است. افزایش مهم PT و INR در بیمارانی که دوز ثابت وارفارین داشتند، از چند روز تا چند ماه پس از شروع کپسیتابین و در چند مورد تا یک ماه پس از قطع آن رخ داد؛ با متاستاز کبدی یا بدون آن [۱۰].
در ۴ بیمار، کپسیتابین ۱۲۵۰ میلی‌گرم/مترمربع دو بار در روز AUC اس‌وارفارین را ۵۷٪ بالا برد، کلیرانس آن را ۳۷٪ کم کرد و بیشینه INR را ۹۱٪ افزایش داد. توصیه برچسب: INR را مکرر بسنجید و دوز وارفارین را تنظیم کنید [۱۰].
- همین برچسب: سطح فنی‌توئین را پایش کنید؛ آلوپورینول را هم‌زمان ندهید (کاهش متابولیت‌های فعال)؛ لکوورین و اسید فولیک سمیت فلوئورواوراسیل را بیشتر می‌کنند [۱۰].
- ارلوتینیب: افزایش INR و خونریزی، گاهی کشنده، با ضدانعقادهای کومارینی؛ PT یا INR را منظم بسنجید [۶].
- ونتوکلاکس: Cmax و AUC وارفارین را ۱۸ تا ۲۸٪ بالا برد؛ INR را بیشتر بسنجید [۳].
آزمایش DPYD پیش از کپسیتابین در درس آزمایش DPYD و انتخاب ضدانعقاد در بیمار سرطانی در درس ترومبوز در سرطان آمده است.
متوترکسات با امپرازول، داروهای ضدالتهاب و آنتی‌بیوتیک‌ها
برچسب متوترکسات: مصرف هم‌زمان با داروهای زیر سطح متوترکسات را بالا می‌برد و خطر عوارض شدید را بیشتر می‌کند؛ اگر نمی‌توان از آن پرهیز کرد، بیمار را از نظر عوارض متوترکسات به‌دقت پایش کنید [۱۱]:
- مهارکننده‌های پمپ پروتون (امپرازول، پنتوپرازول و مانند آن‌ها)
- آسپرین و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی؛ سمیت گوارشی شدید و کشنده غیرمنتظره، بیشتر با دوز بالای متوترکسات
- پنی‌سیلین‌ها و آنتی‌بیوتیک‌های سولفونامیدی (مانند کوتریموکسازول)
- پروبنسید و داروهای ضدفولات (داپسون، پمترکسد، پیریمتامین)
- داروهای با اتصال پروتئینی بالا (ضدانعقاد خوراکی، فنی‌توئین، سالیسیلات‌ها، سولفونیل‌اوره‌ها، تتراسایکلین‌ها) و داروهای سمی برای کبد یا کلیه
همچنین بیهوشی با نیتروس اکسید را در بیمار تحت متوترکسات به کار نبرید و بدانید اسید فولیک اثر متوترکسات را در سرطان کم می‌کند [۱۱]. دازاتینیب پاک‌سازی متوترکسات دوز بالا (بیش از ۵۰۰ میلی‌گرم/مترمربع) را به تأخیر می‌اندازد [۵].
آپیکسابان با چه داروهایی تداخل دارد؟
آپیکسابان سوبسترای CYP3A4 و P-gp است [۱۲]:
- مهارکننده‌های توأم P-gp و CYP3A4 قوی (کتوکونازول، ایتراکونازول، ریتوناویر): در دوز ۵ یا ۱۰ میلی‌گرم دو بار در روز، دوز را ۵۰٪ کم کنید؛ در دوز ۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روز، هم‌زمان مصرف نشود. کلاریترومایسین با وجود این ویژگی نیازی به تغییر دوز ندارد [۱۲].
- القاکننده‌های توأم P-gp و CYP3A4 قوی (ریفامپین، کاربامازپین، فنی‌توئین): هم‌زمان مصرف نشود؛ کاهش مواجهه خطر سکته و ترومبوز را بالا می‌برد [۱۲].
- داروهای مؤثر بر هموستاز: آسپرین و دیگر ضدپلاکت‌ها، ضدانعقادهای دیگر، هپارین، داروهای ترومبولیتیک، SSRIها، SNRIها و NSAIDها خطر خونریزی را بالا می‌برند [۱۲].
- داروهای ضدسرطان: انزالوتامید و آپالوتامید القاکننده قوی CYP3A هستند [۱]؛ هم‌زمانی آن‌ها با آپیکسابان را با یک منبع تداخل بررسی کنید. افزودن ضدپلاکت یا ضدانعقاد به ایبروتینیب خطر خونریزی عمده را بالا می‌برد: در ۲۸۳۸ بیمار، ۳٫۱٪ بدون ضدپلاکت یا ضدانعقاد، ۴٫۴٪ با افزودن ضدپلاکت و ۶٫۱٪ با افزودن ضدانعقاد [۴].
انتخاب میان هپارین با وزن مولکولی کم و ضدانعقادهای خوراکی در بیمار سرطانی در درس ترومبوز در سرطان آمده است.
طولانی شدن QT: ریبوسیکلیب، اوسیمرتینیب و داروهای همراه
- ریبوسیکلیب: QT را وابسته به غلظت طولانی می‌کند. نوار قلب پیش از شروع، حدود روز ۱۴ دوره اول و هر زمان لازم؛ الکترولیت‌ها در آغاز هر دوره تا ۶ دوره. از داروهای طولانی‌کننده QT (مانند داروهای ضدآریتمی) و مهارکننده‌های قوی CYP3A پرهیز کنید؛ ریبوسیکلیب برای مصرف با تاموکسیفن تجویز نمی‌شود. در بیماری پیشرفته (۶۰۰ میلی‌گرم) ۱٫۴٪ و در سرطان زودرس (۴۰۰ میلی‌گرم) ۰٫۳٪ بیماران QTcF بالای ۵۰۰ میلی‌ثانیه داشتند [۹].
- اوسیمرتینیب: در ۱۸۱۳ بیمار با درمان تک‌دارویی، ۱٫۱٪ QTc بالای ۵۰۰ میلی‌ثانیه و ۴٫۳٪ افزایش بیش از ۶۰ میلی‌ثانیه داشتند؛ در سندرم QT طولانی مادرزادی، نارسایی قلب، اختلال الکترولیت یا مصرف داروهای طولانی‌کننده QT، نوار قلب و الکترولیت‌ها را دوره‌ای بسنجید [۷].
QTc را با محاسبه‌گر QTc حساب کنید؛ پایش قلبی در درس پایش قلب در درمان سرطان آمده است.
چطور تداخل‌های دارویی را بررسی کنیم؟
بررسی تداخل در هر نسخه داروی ضدسرطان خوراکی
- ۱
فهرست کامل داروها
در شروع درمان و در هر ویزیت همه داروها را بپرسید: نسخه‌ای، بدون نسخه، مکمل، قطره و داروهایی که پزشکان دیگر نوشته‌اند. تعداد بیماری‌های همراه و داروهای بدون نسخه عامل نیاز به مداخله بودند [۲].
- ۲
- ۳
پایگاه داده و داروشناس
فهرست داروها را با یک نرم‌افزار یا پایگاه داده تداخل دارویی بررسی کنید و موارد مهم را با داروشناس یا فارماکولوژیست بالینی مرور کنید؛ غربالگری ساختارمند پیش از شروع و در طول درمان توصیه شده است [۲].
- ۴
- ۵
برنامه پس از قطع داروی همراه
بازگشت به دوز قبلی: ونتوکلاکس ۲ تا ۳ روز پس از قطع مهارکننده [۳]، پالبوسیکلیب پس از ۳ تا ۵ نیمه‌عمر مهارکننده [۸]، دازاتینیب حدود ۱ هفته پس از قطع مهارکننده [۵] و اوسیمرتینیب ۳ هفته پس از قطع القاکننده [۷].
- ۶
آموزش بیمار
به بیمار بگویید پیش از شروع هر داروی تازه، حتی آنتی‌بیوتیک یا داروی ضدقارچ کوتاه‌مدت، تماس بگیرد؛ برای نمونه ایبروتینیب در مصرف کوتاه‌مدت (۷ روز یا کمتر) مهارکننده قوی CYP3A موقتاً قطع می‌شود [۴]. بخش بیماران همین صفحه و صفحه غذاهای دوران شیمی‌درمانی را به او معرفی کنید.
- ونتوکلاکس با پوزاکونازول: در CLL در دوره افزایش دوز ممنوع و سپس ۷۰ میلی‌گرم؛ در AML ۱۰، ۲۰، ۵۰ و ۷۰ میلی‌گرم [۳].
- ایبروتینیب: مهارکننده متوسط ۲۸۰ میلی‌گرم؛ وریکونازول ۱۴۰ میلی‌گرم؛ پوزاکونازول دوز بالا ۷۰ میلی‌گرم [۴].
- دازاتینیب ۱۰۰ میلی‌گرم با مهارکننده قوی: ۲۰ میلی‌گرم؛ PPI و آنتاگونیست H2 نه؛ آنتی‌اسید با ۲ ساعت فاصله [۵].
- اوسیمرتینیب: با امپرازول و ایتراکونازول مواجهه تغییر مهمی نکرد؛ با ریفامپین ۱۶۰ میلی‌گرم [۷].
- با مهارکننده قوی CYP3A: پالبوسیکلیب ۷۵ میلی‌گرم و ریبوسیکلیب در بیماری پیشرفته ۴۰۰ میلی‌گرم [۸، ۹].
- کپسیتابین و وارفارین: هشدار جعبه‌ای؛ پایش مکرر INR در طول درمان و پس از قطع آن (افزایش INR تا یک ماه پس از قطع هم دیده شده است) [۱۰].
- آپیکسابان با کتوکونازول، ایتراکونازول یا ریتوناویر: نصف دوز (اگر ۵ یا ۱۰ میلی‌گرم دو بار در روز)؛ با ریفامپین، کاربامازپین یا فنی‌توئین: مصرف نشود [۱۲].
پرسش‌های خودآزمایی
زن ۷۲ ساله با AML تازه‌تشخیص، آزاسیتیدین و ونتوکلاکس را شروع می‌کند و برای پیشگیری از عفونت قارچی قرص آهسته‌رهش پوزاکونازول ۳۰۰ میلی‌گرم روزانه لازم دارد. دوز ونتوکلاکس چیست؟
روز ۱: ۱۰، روز ۲: ۲۰، روز ۳: ۵۰ و روز ۴: ۷۰ میلی‌گرم و سپس ۷۰ میلی‌گرم روزانه؛ اگر پوزاکونازول قطع شود، ۲ تا ۳ روز بعد به دوز قبلی برگردید [۳]. پیشگیری ضدقارچ در درس پیشگیری از عفونت آمده است.
مرد ۶۸ ساله با CLL تحت ایبروتینیب ۴۲۰ میلی‌گرم به پنومونی دچار شده و کلاریترومایسین ۷ روزه برایش نوشته‌اند. چه می‌کنید؟
کلاریترومایسین مهارکننده قوی CYP3A است [۱]؛ برچسب ایبروتینیب برای مصرف کوتاه‌مدت مهارکننده‌های قوی (۷ روز یا کمتر) قطع موقت ایبروتینیب را توصیه می‌کند و پس از قطع آنتی‌بیوتیک دوز قبلی از سر گرفته می‌شود [۴].
بیمار CML تحت دازاتینیب ۱۰۰ میلی‌گرم برای سوزش سر دل امپرازول می‌خواهد. توصیه شما؟
بیمار سرطان ریه EGFR مثبت تحت اوسیمرتینیب ۸۰ میلی‌گرم، برای ریفلاکس پنتوپرازول می‌خورد و برای سل ریفامپین لازم دارد. چه تغییری لازم است؟
امپرازول بر مواجهه اوسیمرتینیب اثری نداشت و برچسب محدودیتی برای داروهای ضداسید ندارد، پس پنتوپرازول را می‌توان ادامه داد. ریفامپین AUC اوسیمرتینیب را ۷۸٪ کم کرد؛ از آن پرهیز کنید و اگر ناگزیر است، اوسیمرتینیب ۱۶۰ میلی‌گرم روزانه بدهید و ۳ هفته پس از قطع ریفامپین به ۸۰ میلی‌گرم برگردید [۷].
مرد ۷۰ ساله با فیبریلاسیون دهلیزی تحت وارفارین با INR پایدار، برای سرطان روده بزرگ کپسیتابین شروع می‌کند. چه نکته‌ای مهم است؟
بیمار تحت آپیکسابان ۵ میلی‌گرم دو بار در روز برای ترومبوز مرتبط با سرطان، ایتراکونازول لازم دارد. دوز آپیکسابان چه می‌شود؟
بیمار لوسمی لنفوبلاستیک حاد پیش از متوترکسات دوز بالا، امپرازول و ناپروکسن مصرف می‌کند. چه می‌کنید؟
PPIها و NSAIDها سطح متوترکسات را بالا می‌برند؛ در صورت امکان پیش از متوترکسات قطع شوند و اگر نه، بیمار از نظر عوارض متوترکسات به‌دقت پایش شود. NSAIDها به‌ویژه با دوز بالای متوترکسات سمیت گوارشی شدید و کشنده غیرمنتظره داده‌اند [۱۱].
زن ۴۵ ساله پیش از یائسگی با سرطان سینه پیشرفته هورمون مثبت: آیا ریبوسیکلیب را می‌توان با تاموکسیفن داد؟
خیر؛ ریبوسیکلیب برای مصرف با تاموکسیفن تجویز نمی‌شود، چون QT را بیشتر طولانی می‌کند [۹]. گزینه‌های هورمون‌درمانی همراه داروهای CDK4/6 در درمان سرطان سینه هورمون مثبت آمده است.
انواع سرطان مرتبط
رژیم‌های درمانی (پزشکان)
ابزارها و درس‌های پزشکان
منابع علمی
۱۲ منبعنمایش همه منابعبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸
- ۹
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۶ آبان ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.
این برگه از سایت چاپ شده است؛ نسخه کامل و به‌روز: https://drdabiri.com/learn/oral-anticancer-drug-interactions/