کمبود آنزیم G6PD، که در ایران بیشتر «فاویسم» نامیده می‌شود، یک ویژگی ارثی گلبول‌های قرمز است و بیشتر افراد مبتلا در تمام عمر علامتی ندارند [۱]. خطر وقتی است که گلبول‌های قرمز با یک «محرک» روبه‌رو شوند و ناگهان از بین بروند: خوردن باقلا، چند داروی مشخص، نفتالین (گلوله ضدبید) و عفونت‌ها [۱، ۲، ۶]. اگر بعد از این‌ها ادرارتان تیره شد، چشم‌هایتان زرد شد یا رنگ‌پریده و بی‌حال شدید، همان روز به پزشک یا اورژانس مراجعه کنید [۸، ۹].
نکات کلیدی
- کمبود G6PD ارثی است و در ایران شایع است: در یک بررسی بزرگ، تقریباً ۱ نفر از هر ۱۵ نفر؛ در مردان حدود ۴ برابر زنان [۳].
- بیشتر افراد مبتلا زندگی کاملاً عادی دارند و در تمام عمر علامتی ندارند؛ مشکل فقط وقتی پیش می‌آید که با یک «محرک» روبه‌رو شوند [۱].
- محرک‌های اصلی: باقلا، چند داروی مشخص، نفتالین و عفونت‌ها [۱، ۲، ۶]. در یک مطالعه در ایران، تقریباً ۹ نفر از هر ۱۰ نفری که با حمله همولیز بستری شدند، باقلا خورده بودند [۴].
- نشانه‌های حمله: ادرار تیره، زردی چشم و پوست، رنگ‌پریدگی و خستگی؛ اگر زود تشخیص داده شود، به‌خوبی درمان می‌شود [۱، ۸، ۹].
- نوزادان مبتلا ممکن است زردی شدید پیدا کنند که باید زود درمان شود؛ غربالگری و پیگیری نوزاد جلوی آسیب مغزی را می‌گیرد [۷].
- به هر پزشک، دندان‌پزشک و داروسازی که مراجعه می‌کنید بگویید کمبود G6PD دارید [۲، ۱۳].
فاویسم چیست؟
گلبول‌های قرمز برای محافظت از خودشان در برابر آسیب «اکسیداتیو» (نوعی آسیب شیمیایی) به آنزیمی به نام G6PD نیاز دارند [۲]. در کمبود G6PD این آنزیم کم است؛ پس وقتی بدن با بعضی غذاها، داروها، مواد شیمیایی یا عفونت‌ها روبه‌رو می‌شود، گلبول‌های قرمز ممکن است ناگهان تخریب شوند. به این تخریب «همولیز» و به کم‌خونی ناشی از آن «کم‌خونی همولیتیک» می‌گویند [۲].
واژه «فاویسم» در اصل به حمله همولیز پس از خوردن باقلا گفته می‌شود [۲]؛ اما در ایران بیشتر برای خود کمبود G6PD به کار می‌رود. این حالت ارثی است؛ نه سرطان است و نه واگیردار [۱]. در دنیا حدود ۵۰۰ میلیون نفر کمبود G6PD دارند و بیشتر آن‌ها در تمام عمر علامتی ندارند [۱].
چرا در مردان شایع‌تر است؟ ژن G6PD روی کروموزوم X است [۲]. مردان فقط یک کروموزوم X دارند؛ پس اگر همان یک نسخه معیوب باشد، کمبود دارند. زنان دو کروموزوم X دارند و بیشترشان «ناقل» هستند؛ اما مقدار آنزیم در زنان ناقل از طبیعی تا خیلی کم فرق می‌کند و بعضی از آن‌ها هم ممکن است مثل مردان دچار همولیز شوند [۲].
در ایران چقدر شایع است؟ در بررسی‌ای که نتیجه ۳۶ مطالعه روی نزدیک به ۱۵۰ هزار نفر را کنار هم گذاشت، تقریباً ۱ نفر از هر ۱۵ نفر در ایران کمبود G6PD داشت: در مردان حدود ۱ نفر از هر ۱۱ نفر و در زنان حدود ۱ نفر از هر ۴۵ نفر [۳]. شیوع در مناطق مختلف کشور خیلی فرق دارد؛ از کمتر از ۱ نفر تا حدود ۱۵ نفر در هر ۱۰۰ نفر [۳].
کم‌خونی‌های شایع دیگر را هم بشناسید: تالاسمی مینور، کم‌خونی فقر آهن و کمبود ویتامین B12.
چه چیزهایی ممنوع است؟
کلید زندگی سالم با کمبود G6PD، دوری از محرک‌هاست؛ مؤثرترین راه پیشگیری از همولیز همین است [۱۴]. این‌ها مهم‌ترین موارد هستند:
باقلا
چند داروی مشخص
مهم‌ترین‌ها: داروهای ضدمالاریای پریماکین و تافنوکین، داپسون (برای بعضی بیماری‌های پوستی و جذام)، متیلن بلو (دارو و رنگ آبی که در بیمارستان به کار می‌رود)، رازبوریکاز (برای پایین آوردن اسید اوریک در درمان بعضی سرطان‌ها) و پگلوتیکاز (برای نقرس مقاوم به درمان) [۲]. آنتی‌بیوتیک ادراری نیتروفورانتوئین را فقط با احتیاط می‌توان مصرف کرد [۲].
نفتالین (گلوله ضدبید)
در یک بررسی، بیش از نیمی از کودکانِ دارای کمبود G6PD که با همولیز بستری شدند، با نفتالین تماس داشتند و بیشترشان به تزریق خون نیاز پیدا کردند [۶]. نوزادی هم فقط با تماس با لباس‌های آغشته به نفتالین یا بوی آن دچار زردی شدید شد [۷]. نفتالین را در خانه نگه ندارید و لباس‌ها، به‌ویژه لباس نوزاد، را با آن نگه ندارید [۶، ۷].
غذاهای دیگر چه؟ بعضی فهرست‌ها غذاهای دیگری را هم ممنوع می‌دانند. اما در بررسی مطالعه‌ها، برای هیچ غذای دیگری جز باقلا شواهد قطعی پیدا نشد و افزودنی‌های غذایی، در مقداری که در آمریکای شمالی مجاز است، برای بیشتر افراد مبتلا بی‌خطر بودند [۵]. یک رهنمود تخصصی هم شواهد معتبری برای خطر غذاهای دیگر پیدا نکرد [۲].
داروهای دیگر چه؟ بسیاری از داروهای رایج، در دوز معمول، برای افراد دارای کمبود G6PD خطر اضافه‌ای ندارند [۲]. اما فهرست را خودتان تعیین نکنید: پیش از مصرف هر دارو، حتی داروی بدون نسخه، به پزشک و داروساز بگویید کمبود G6PD دارید [۲].
در دوران شیردهی: چند مورد گزارش شده که نوزادِ دارای کمبود G6PD که شیر مادر می‌خورد، بعد از باقلا خوردن مادر دچار همولیز شده است [۷]. اگر نوزادتان کمبود G6PD دارد، درباره خوردن باقلا در دوران شیردهی با پزشک کودک صحبت کنید. داروی تافنوکین هم در شیردهیِ نوزادی که کمبود G6PD دارد یا وضعیتش معلوم نیست، ممنوع است [۹].
ویژه پزشکان
| سطح خطر | داروها | توصیه |
|---|---|---|
| خطر بالا | داپسون، متیلن بلو، پگلوتیکاز، پریماکین با دوز استاندارد یا بالاتر (۰٫۲۵ تا ۰٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم روزانه به مدت ۱۴ روز)، رازبوریکاز، تافنوکین، تولوئیدین بلو | پرهیز [۲] |
| خطر متوسط | نیتروفورانتوئین؛ پریماکین با دوز متوسط (۰٫۷۵ میلی‌گرم/کیلوگرم یا ۴۵ میلی‌گرم یک بار در هفته به مدت ۸ هفته) برای مالاریای ویواکس | دوز استاندارد با احتیاط و پایش نزدیک کم‌خونی [۲] |
| خطر کم تا بدون خطر | پاراآمینوسالیسیلیک اسید، آسپرین تا ۱ گرم در روز، کلرامفنیکل، کلروکین، سیپروفلوکساسین، دیمرکاپرول، دوکسوروبیسین، فورازولیدون، گلی‌بن‌کلامید، هیدروکسی‌کلروکین، مافنید، نالیدیکسیک اسید، نورفلوکساسین، افلوکساسین، فنازوپیریدین، پریماکین تک‌دوز ۰٫۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم برای مالاریای فالسیپاروم، کینین، سولفادیازین، سولفادیمیدین، سولفامتوکسازول، سولفانیلامید، سولفاسالازین، سولفیزوکسازول، تولبوتامید، ویتامین C، ویتامین K | دوز استاندارد بدون توجه به وضعیت G6PD؛ در دوز بالاتر از معمول، عفونت یا مصرف همزمان چند دارو پایش نزدیک‌تر [۲] |
| بدون توصیه (شواهد ناکافی) | آسپرین بیش از ۱ گرم در روز، کلرپروپامید، دابرافنیب، گلی‌کلازید، گلیمپیرید، گلیپیزید، مپاکرین، مزالازین، موکسی‌فلوکساسین، نیکوراندیل، نیتروفورال، پروبنسید، نیتریت سدیم، سولفاستامید، تولازامید، ترامتینیب | توصیه‌ای داده نشده است [۲] |
در کمبود G6PD همراه با کم‌خونی همولیتیک مزمن غیراسفروسیتیک (CNSHA)، از داروهای پرخطر و با خطر متوسط پرهیز کنید و همه داروها را با احتیاط و پایش به کار ببرید. خطر همولیز با دوز بیشتر می‌شود [۲].
رازبوریکاز. در کمبود G6PD منع مصرف دارد (همولیز و مت‌هموگلوبینمی)؛ پیش از شروع، بیماران در معرض خطر بیشتر (مثلاً با تبار آفریقایی یا مدیترانه‌ای) را غربالگری کنید و با بروز همولیز، دارو را فوراً و برای همیشه قطع کنید [۱۰]. CPIC: در لیز تومور پیش‌بینی‌شده، اگر وضعیت G6PD به‌موقع معلوم نیست یا لکوسیتوز و کم‌خونی تفسیر فعالیت آنزیم را مخدوش کرده‌اند، خطر همولیز و مت‌هموگلوبینمی را در برابر عوارض سندرم لیز تومور بسنجید؛ آلوپورینول ممکن است به اندازه رازبوریکاز اسید اوریک را پایین نیاورد [۲]. ابزار: معیارهای سندرم لیز تومور؛ درس: اورژانس‌های انکولوژی.
پریماکین. در کمبود G6PD از دوز استاندارد ضدعود (۰٫۲۵ تا ۰٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم روزانه به مدت ۱۴ روز) پرهیز شود. برای درمان ریشه‌ای مرحله کبدی ویواکس یا اووال: ۰٫۷۵ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در هفته به مدت ۸ هفته (WHO) یا ۴۵ میلی‌گرم یک بار در هفته به مدت ۸ هفته (CDC)، با پایش نزدیک همولیز؛ تک‌دوز ۰٫۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم به‌عنوان گامتوسیت‌کش در فالسیپاروم بدون نیاز به پایش همولیز؛ در CNSHA هیچ دوزی بی‌خطر نیست [۲].
تافنوکین. آزمایش G6PD پیش از تجویز الزامی است؛ در کمبود G6PD یا وضعیت نامعلوم منع مصرف دارد و در کارآزمایی‌ها فعالیت کمتر از ۷۰٪ مقدار طبیعی معیار خروج بود [۹]؛ CPIC هم ایمنی آن را فقط برای فعالیت ۷۰٪ یا بیشتر ثابت‌شده می‌داند [۲]. در بارداری توصیه نمی‌شود (خطر همولیز در جنین دارای کمبود) و در شیردهیِ نوزادِ دارای کمبود یا با وضعیت نامعلوم منع مصرف دارد [۹].
متیلن بلو و داپسون در گروه پرخطرند [۲]. مت‌هموگلوبینمی ممکن است همراه کم‌خونی در کمبود G6PD دیده شود [۲].
غذا و شیردهی. در مرور مطالعات، باقلا تنها غذای دارای شواهد بالینی قطعی برای همولیز بود و افزودنی‌های غذایی در سطح مجاز آمریکای شمالی برای بیشتر بیماران بی‌خطر بودند [۵]؛ CPIC هم شواهد داوری‌شده‌ای برای خطر غذاهای دیگر نیافت [۲]. همولیز در نوزادِ شیرخوارِ دارای کمبود پس از مصرف باقلا توسط مادر گزارش شده است [۷].
علائم حمله و درمان آن
حمله همولیز معمولاً پس از یک محرک، مثل خوردن باقلا، یک داروی خاص یا عفونت، شروع می‌شود [۱]. این نشانه‌ها را بشناسید [۸، ۹]:
- ادرار تیره (قرمز تیره یا قهوه‌ای)
- زردی سفیدی چشم یا پوست
- رنگ‌پریدگی، خستگی و بی‌حالی
- سرگیجه، سبکی سر، گیجی یا تنگی نفس
- تیره شدن لب‌ها
بیشتر حمله‌ها اگر زود تشخیص داده شوند، به‌خوبی درمان می‌شوند [۱]. در بیمارستان، پزشک با آزمایش خون شدت کم‌خونی را می‌سنجد، به بیمار مایعات (سرم) می‌دهد و اگر کم‌خونی شدید باشد، تزریق خون انجام می‌شود [۸]. در یک مطالعه روی ۳۰۸ کودک مبتلا به حمله فاویسم در خرم‌آباد، علت بیشتر حمله‌ها خوردن باقلا بود، بیشتر کودکان با سرم درمان شدند و حدود ۱ نفر از هر ۳ کودک به تزریق خون نیاز پیدا کرد [۸].
خود کمبود آنزیم ارثی است و می‌ماند؛ هنوز دارویی برای درمان آن وجود ندارد [۱۵]. برای همین مهم‌ترین کار بعد از هر حمله، شناختن محرک و دوری از آن است تا حمله تکرار نشود [۱۴].
ویژه پزشکان
داده‌های بالینی. در ۳۰۸ کودک مبتلا به همولیز ناشی از کمبود G6PD در لرستان، شایع‌ترین شکایت زردی (۸۲٫۵٪) و شایع‌ترین علت باقلا (۸۵٫۷٪) بود؛ ۶۸٪ هیدراتاسیون گرفتند و ۳۶٫۳۶٪ تزریق خون (میانگین ۱۸٫۹ میلی‌لیتر/کیلوگرم)؛ نویسندگان محاسبه نادرست حجم خون لازم را عامل تزریق‌های بیشتر و بستری طولانی‌تر دانستند [۸]. در فارس، علت همولیز در ۸۵۰ بیمار ثبت‌شده: باقلا ۸۸٫۲٪، عفونت زمینه‌ای ۱۰٫۹٪ و دارو ۰٫۸٪ [۴]. نفتالین: در ۲۴ کودک بستری با همولیز حاد و کمبود G6PD، ۱۴ نفر (۵۸٫۳٪) با نفتالین تماس داشتند؛ ۷۹٪ آن‌ها در برابر ۶۰٪ گروه همولیز ناشی از عفونت تزریق خون لازم داشتند [۶]. در کمبود G6PD، مت‌هموگلوبینمی ممکن است همراه همولیز باشد و متیلن بلو در گروه پرخطر است [۲].
زردی نوزاد و غربالگری
کمبود G6PD در نوزادان خطر زردی شدید را بیشتر می‌کند. این زردی ممکن است سریع بالا برود و اگر به‌موقع درمان نشود، به مغز آسیب ماندگار بزند (کرن‌ایکتروس) [۷]. زردی نوزاد با نوردرمانی (فتوتراپی) درمان می‌شود و گاهی تعویض خون لازم است [۷، ۱۳].
در ایران، در بررسی نوزادانی که به‌خاطر زردی بستری شده بودند، حدود ۱ نفر از هر ۱۴ نوزاد کمبود G6PD داشت؛ در پسرها حدود ۴ برابر دخترها [۱۲].
غربالگری نوزادان. سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند در کشورهایی که این کمبود شایع است، همه نوزادان آزمایش شوند [۷]. در ایران برنامه غربالگری نوزادان برای کمبود G6PD اجرا شده است [۴، ۱۱]. در استان فارس، پس از شروع غربالگری نوزادان، تعداد بستری‌ها به‌خاطر حمله همولیز تقریباً نصف شد [۴].
اما آزمایش ساده غربالگری همه مبتلایان را پیدا نمی‌کند، به‌ویژه دخترها را [۷، ۱۱]. پس اگر جواب غربالگری نوزادتان طبیعی بوده ولی بعدها نشانه همولیز پیدا شد، یا در خانواده سابقه کمبود G6PD دارید، به پزشک بگویید تا آزمایش دقیق‌تر، یعنی اندازه‌گیری مقدار آنزیم، انجام شود [۲، ۱۱].
اگر نوزادتان کمبود G6PD دارد، زردی او را جدی بگیرید و لباس‌هایش را با نفتالین نگه ندارید [۷].
کدام آزمایش‌ها؟
کمبود G6PD با یک آزمایش خون تشخیص داده می‌شود که فعالیت آنزیم G6PD را در گلبول‌های قرمز می‌سنجد [۲]. آزمایش‌های ساده (کیفی) فقط نشان می‌دهند آنزیم خیلی کم است یا نه؛ آزمایش‌های «کمّی» مقدار آنزیم را اندازه می‌گیرند و برای زنان و کسانی که کمبود متوسط دارند دقیق‌ترند [۷، ۱۱].
زمان آزمایش مهم است. درست در زمان حمله همولیز یا کمی بعد از آن، و پس از تزریق خون، ممکن است جواب به‌اشتباه طبیعی گزارش شود؛ چون گلبول‌های جوان‌تر و خون اهدایی آنزیم بیشتری دارند [۲]. اگر در چنین زمانی آزمایش داده‌اید، جواب طبیعی را قطعی ندانید و با پزشک درباره تکرار آن صحبت کنید [۲].
در زنان، مقدار آنزیم ممکن است طبیعی، کمی کم یا خیلی کم باشد؛ برای همین در زنان آزمایش کمّی لازم است و آزمایش ژنتیک به‌تنهایی کافی نیست [۲]. برای خواندن برگه شمارش خون: تفسیر آزمایش CBC.
ویژه پزشکان
نکات تشخیصی (CPIC ۲۰۲۳). بیشتر تشخیص‌ها با سنجش فعالیت آنزیم در خون کامل است. همولیز اخیر (فعالیت بیشتر G6PD در رتیکولوسیت‌ها و گلبول‌های جوان) یا تزریق خون اخیر می‌تواند فعالیت را در فرد دارای کمبود به محدوده طبیعی برساند؛ نوزادان فعالیت بیشتری از کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان دارند؛ فعالیت با شمار لکوسیت و پلاکت همبستگی مثبت دارد و در کم‌خونی یا لوسمی حاد ممکن است غیرقابل اعتماد باشد [۲]. در افراد هتروزیگوت (معمولاً زنان)، به‌علت موزائیسم ناشی از غیرفعال شدن تصادفی X، ژنوتیپ فنوتیپ را پیش‌بینی نمی‌کند و سنجش فعالیت لازم است؛ این افراد ممکن است همولیز دارویی مشابه هموزیگوت‌ها داشته باشند [۲]. پنل‌های ژنوتیپ فقط آلل‌های شایع‌تر را می‌پوشانند و نتیجه منفی کمبود را رد نمی‌کند [۲].
غربالگری نوزادان در ایران. در ۳۶۵ نوزاد با والدین مازندرانی، تست لکه فلورسنت (FST) فقط ۱۳ پسر مبتلا را یافت و هیچ دختری را نه؛ سنجش کمّی ۱۹ پسر و ۲۸ دختر را دارای کمبود نشان داد و آنالیز DNA ۱۴ پسر همی‌زیگوت و ۳۴ دختر هتروزیگوت را؛ نویسندگان سنجش کمّی را روش ترجیحی می‌دانند [۱۱]. FST فقط فعالیت ۲۰٪ یا کمتر از میانگین طبیعی را تشخیص می‌دهد [۷]. در فارس، ۵۵۳ بستری پیش از غربالگری نوزادان (۲۰۰۱ تا ۲۰۰۴) و ۲۹۷ بستری پس از آن (۲۰۰۵ تا ۲۰۰۸) ثبت شد؛ ۲۳۷ نفر از بستری‌های دوره دوم در غربالگری «طبیعی» طبقه‌بندی شده بودند [۴]. شیوع کمبود G6PD در نوزادان بستری‌شده با زردی در ایران: ۷٫۰٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۵٫۵ تا ۸٫۵؛ پسران ۱۲٫۱٪، دختران ۳٫۰٪) [۱۲]. شیوع کلی در ایران ۶٫۷٪ (مردان ۸٫۸٪، زنان ۲٫۲٪؛ ۳۶ مطالعه، ۱۴۸٬۹۱۶ نفر) [۳].
طبقه‌بندی. طبقه‌بندی پیشنهادی جدید WHO (۲۰۲۲): A (فعالیت کمتر از ۲۰٪، همولیز مزمن)، B (کمتر از ۴۵٪، همولیز حاد برانگیخته)، C (۶۰ تا ۱۵۰٪، بدون همولیز) و U (هر مقدار فعالیت، اهمیت بالینی نامشخص) [۲].
زندگی روزمره با فاویسم
کی باید فوراً به پزشک مراجعه کنم؟
با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید یا فوراً به اورژانس بروید اگر [۸، ۹]:
- ادرار تیره همراه با رنگ‌پریدگی شدید، بی‌حالی یا تنگی نفس دارید
- گیجی دارید یا لب‌هایتان تیره شده است
همان روز به پزشک مراجعه کنید اگر ادرارتان تیره شده، چشم یا پوستتان زرد شده، یا بعد از خوردن باقلا، مصرف یک دارو یا تماس با نفتالین رنگ‌پریده و خسته شده‌اید [۸، ۹].
نوزاد: اگر نوزادتان زرد شده و زردی‌اش بیشتر می‌شود، همان روز او را نزد پزشک ببرید؛ زردی نوزاد با کمبود G6PD ممکن است سریع بالا برود [۷].
اگر مطمئن نیستید داروی تجویزشده برای شما بی‌خطر است، پیش از مصرف از پزشک یا داروساز بپرسید [۲].
پرسش‌های رایج
افراد مبتلا به فاویسم چه چیزهایی نباید بخورند؟
آیا فاویسم درمان دارد؟
آیا زنان هم فاویسم می‌گیرند؟
آیا افراد مبتلا می‌توانند آسپرین، سیپروفلوکساسین یا کوتریموکسازول مصرف کنند؟
فاویسم ارثی است؟ فرزندانم هم مبتلا می‌شوند؟
تست G6PD چیست و کی انجام می‌شود؟
پیوندهای مرتبط
منابع علمی
۱۵ منبعنمایش همه منابعبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸
- ۹
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲
- ۱۳
- ۱۴
- ۱۵
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۷ آبان ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.
این برگه از سایت چاپ شده است؛ نسخه کامل و به‌روز: https://drdabiri.com/blood/g6pd-deficiency-favism/