رهنمود بالینیسرطان کبد

راهنمای عملی انجمن آمریکایی مطالعه بیماری‌های کبد (AASLD) درباره پیشگیری، تشخیص و درمان کارسینوم هپاتوسلولار

Hepatology · ۲۰۲۳

AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinomaSingal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. Hepatology. 2023. 78:1922-1965

نوع مطالعه: رهنمود بالینی
نام مطالعه: AASLD HCC 2023
طراحی: راهنمای عملی (Practice Guidance) مبتنی بر اجماع پنل چندتخصصی؛ سطح شواهد بر پایه مرکز پزشکی مبتنی بر شواهد آکسفورد (Level 1 تا 5) و قدرت توصیه (Strong/Weak)
منبع: Hepatology · ۲۰۲۳

به زبان ساده

این راهنمای انجمن آمریکایی مطالعه بیماری‌های کبد، چگونگی پیشگیری، کشف زودهنگام و درمان سرطان کبد را برای پزشکان توضیح می‌دهد. از جمله توصیه‌های مهم آن: واکسن هپاتیت B برای همه نوزادان، سونوگرافی همراه با آزمایش AFP هر ۶ ماه برای افراد پرخطر (مانند مبتلایان به سیروز)، تصمیم‌گیری درمانی در تیم چندتخصصی، و استفاده از ترکیب‌های ایمنی‌درمانی به‌عنوان درمان خط اول در بیماری پیشرفته.

توصیه‌های کلیدی رهنمود (ترجمه فارسی)

واکسیناسیون هپاتیت B باید برای همه نوزادان و نیز بزرگسالان پرخطری که در بدو تولد واکسینه نشده‌اند انجام شود تا خطر HCC کاهش یابد.
Level 2, Strong
داروهای ضدویروسی باید برای همه بیمارانی که طبق رهنمودهای AASLD برای عفونت HBV و HCV معیار درمان دارند تجویز شود؛ در هپاتیت ویروسی مزمن، سرکوب HBV و ریشه‌کنی HCV خطر بروز HCC را کاهش می‌دهد.
Level 2, Strong
بیماران پرخطر برای HCC باید در برنامه‌های غربالگری قرار گیرند، به شرط آنکه کاندیدای درمان HCC باشند.
Level 2, Strong
غربالگری HCC باید با سونوگرافی و AFP در فواصل شش‌ماهه (تقریباً هر ۶ ماه) انجام شود.
Level 2, Strong
بیماران با هر ضایعه مشکوک ۱ سانتی‌متر یا بزرگ‌تر در سونوگرافی باید با CT یا MRI چندفازی با ماده حاجب ارزیابی تشخیصی شوند.
Level 1, Strong
در بیماران در معرض خطر مبتلا به سیروز یا هپاتیت B مزمن، تشخیص HCC باید بر پایه معیارهای تصویربرداری غیرتهاجمی و/یا پاتولوژی باشد.
Level 1, Strong
اگرچه چند سیستم مرحله‌بندی وجود دارد، AASLD استفاده از سیستم BCLC را توصیه می‌کند؛ بیماران مبتلا به HCC باید در یک محیط مراقبت چندتخصصی بررسی و مدیریت شوند.
Level 5, Strong / Level 3, Strong
در بیماران مبتلا به سیروز، رزکسیون جراحی درمان انتخابی برای بیماران با بار تومور محدود، سیروز به‌خوبی جبران‌شده بدون پرفشاری پورت بالینی مهم و حجم باقی‌مانده کافی کبد است.
Level 2, Strong
AASLD استفاده از درمان سیستمیک ادجوانت مبتنی بر مهارکننده ایست بازرسی ایمنی را در بیماران با خطر بالای عود پس از رزکسیون کبد یا ابلیشن موضعی توصیه می‌کند. (توجه: این توصیه بر پایه نتایج اولیه IMbrave050 بود؛ در تحلیل به‌روزشده ۲۰۲۶، سود بقای بدون عود پایدار نماند.)
Level 2, Strong
پیوند کبد باید درمان انتخابی برای بیماران واجد شرایط پیوند با HCC مرحله زودرس در زمینه پرفشاری پورت بالینی مهم و/یا سیروز جبران‌نشده باشد.
Level 2, Strong
بیمارانی که جز بار تومور اولیه فراتر از معیارهای میلان، برای پیوند واجد شرایط‌اند (به‌ویژه آنهایی که معیارهای downstaging شبکه UNOS را دارند)، باید پس از کاهش مرحله موفق به داخل معیارهای میلان و یک دوره مشاهده ۳ تا ۶ ماهه برای پیوند کبد در نظر گرفته شوند؛ بیماران با AFP بیش از ۱۰۰۰ نانوگرم/میلی‌لیتر باید به AFP کمتر از ۵۰۰ نانوگرم/میلی‌لیتر برسند تا کاهش مرحله‌یافته محسوب شوند.
Level 2, Strong
ابلیشن حرارتی (رادیوفرکوئنسی یا مایکروویو) باید درمان انتخابی برای HCC مرحله زودرس ۳ سانتی‌متر یا کوچک‌تر در بیمارانی باشد که برای جراحی مناسب نیستند یا آن را نمی‌پذیرند.
Level 1, Strong
بیماران مبتلا به HCC مرحله BCLC B باید با شیمی‌آمبولیزاسیون شریانی (TACE) درمان شوند. AASLD ترکیب درمان سیستمیک با درمان‌های شریانی در مرحله B را خارج از کارآزمایی بالینی توصیه نمی‌کند.
Level 1, Strong / Level 2, Strong
رادیوآمبولیزاسیون به‌عنوان جایگزین شیمی‌آمبولیزاسیون در بیماران HCC مرحله BCLC B توصیه می‌شود.
Level 3, Strong
درمان سیستمیک باید به بیماران با عملکرد کبدی حفظ‌شده (سیروز چایلد-پیو A یا بیماران منتخب چایلد-پیو B) و ECOG PS ۰ تا ۱ که HCC مرحله BCLC C دارند، یا HCC مرحله BCLC B که برای درمان موضعی‌ناحیه‌ای مناسب نیست یا پس از آن پیشرفت کرده، پیشنهاد شود.
Level 1, Strong
بیماران مبتلا به HCC پیشرفته با سیروز چایلد-پیو A باید آتزولیزوماب + بواسیزوماب یا دوروالوماب + ترملیموماب را به‌عنوان گزینه‌های ترجیحی خط اول دریافت کنند.
Level 2, Strong
بیمارانی که برای آتزولیزوماب + بواسیزوماب در نظر گرفته می‌شوند باید آندوسکوپی فوقانی (EGD) برای ارزیابی نشانه‌های پرخطر خونریزی واریسی یا سایر خونریزی‌های گوارشی انجام دهند؛ بیماران با خونریزی گوارشی طی ۶ ماه اخیر یا نشانه‌های پرخطر باید پیش از شروع، واریس‌شان به‌خوبی درمان شود یا می‌توانند برای دوروالوماب + ترملیموماب در نظر گرفته شوند.
Level 5, Strong
در بیماران چایلد-پیو A که آتزولیزوماب + بواسیزوماب و دوروالوماب + ترملیموماب برایشان منع مصرف دارد، سورافنیب یا لنواتینیب خط اول باید پیشنهاد شود.
Level 1, Strong
به بیماران منتخب با سیروز چایلد-پیو B می‌توان سورافنیب، لنواتینیب یا مهارکننده ایست بازرسی تک‌دارویی ضد PD-1 یا ضد PD-L1 پیشنهاد کرد.
Level 3, Weak
خط دوم پس از آتزولیزوماب + بواسیزوماب یا دوروالوماب + ترملیموماب (در بیماران غیرواجد شرایط کارآزمایی بالینی): سورافنیب یا لنواتینیب داروهای ترجیحی‌اند؛ پس از آتزولیزوماب + بواسیزوماب، کابوزانتینیب، رگورافنیب یا ایپیلیموماب + نیولوماب نیز قابل استفاده‌اند.
Level 5, Weak
پس از سورافنیب یا لنواتینیب (در بیماران غیرواجد شرایط کارآزمایی بالینی): کابوزانتینیب یا رگورافنیب (یا راموسیروماب در بیماران با AFP ≥۴۰۰ نانوگرم/میلی‌لیتر) داروهای ترجیحی‌اند.
Level 1, Strong
AASLD استفاده از مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی را در بیماران با عود HCC پس از پیوند کبد، به دلیل افزایش خطر از دست رفتن پیوند و مرگ، توصیه نمی‌کند.
Level 4, Strong

جمعیت مطالعه

افراد در معرض خطر HCC (سیروز، هپاتیت B مزمن و…) و بیماران مبتلا به HCC در همه مراحل.

اهمیت بالینی و جایگاه در رهنمودها

این سند مرجع اصلی هپاتولوژی آمریکا برای HCC است و ترکیب‌های ایمنی‌درمانی (آتزولیزوماب + بواسیزوماب و دوروالوماب + ترملیموماب) را گزینه ترجیحی خط اول، و غربالگری شش‌ماهه با سونوگرافی و AFP را استاندارد معرفی می‌کند. توصیه آن به درمان ادجوانت مبتنی بر ایمنی‌درمانی بر پایه نتایج اولیه IMbrave050 بود که در تحلیل به‌روزشده تأیید نشد؛ همچنین نتایج CheckMate 9DW، EMERALD-1 و LEAP-012 پس از انتشار این سند منتشر شده‌اند.

ترجمه فارسی چکیده مقاله

درباره این سند

این سند چکیده منتشرشده در PubMed ندارد؛ متن زیر ترجمه بخش مقدمه آن است.

این سند راهنما رویکرد به‌روزشده‌ای برای پیشگیری، تشخیص و درمان کارسینوم هپاتوسلولار (HCC) ارائه می‌دهد. راهنمای قبلی انجمن آمریکایی مطالعه بیماری‌های کبد (AASLD) برای HCC در این زمان به‌روز شد تا تغییرات مهم بالینی در چند حوزه را بازتاب دهد. نمونه‌های برجسته این به‌روزرسانی‌ها شامل توصیه به استفاده از سونوگرافی و آلفافیتوپروتئین (AFP) برای غربالگری HCC، گسترش اندیکاسیون‌های درمان‌های جراحی، گنجاندن درمان با مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی (ICI) در درمان سیستمیک خط اول و توصیه‌های صریح درباره مراقبت چندتخصصی و برنامه‌ریزی پیشاپیش مراقبت (ACP) است. این سند با پشتیبانی و نظارت کمیته راهنماهای عملی AASLD تهیه شده است. راهنماهای (Guidelines) AASLD بر مرورهای نظام‌مند، درجه‌بندی رسمی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها و در صورت لزوم فراتحلیل با سیستم GRADE تکیه دارند؛ در مقابل، این سند با اجماع یک پنل چندتخصصی از متخصصان تهیه شده و بیانیه‌های راهنما را بر پایه مرور و تحلیل رسمی متون ارائه می‌دهد. هرچند مرور متون جامع و بی‌طرفانه بوده، نبود الزام به مرور نظام‌مند انتشار سریع‌تر را ممکن کرده است. پنل متخصصان سطح شواهد هر توصیه را بر اساس معیارهای مرکز پزشکی مبتنی بر شواهد آکسفورد تعیین کرد و قدرت توصیه‌ها را بر پایه سطح شواهد، نسبت خطر به سود و ترجیحات بیمار دسته‌بندی کرد.

محدودیت‌ها

این سند «راهنمای عملی» مبتنی بر اجماع است و نه راهنمای مبتنی بر مرور نظام‌مند و GRADE؛ پیش از انتشار چند کارآزمایی مهم تهیه شده و برخی توصیه‌ها (به‌ویژه درمان ادجوانت) با شواهد جدیدتر نیازمند بازنگری‌اند.

مقاله اصلی (DOI)PubMed

ترجمه و خلاصه فارسی توسط تیم تحریریه بر اساس مقاله منتشرشده تهیه شده است. متن اصلی و کامل مقاله مرجع نهایی است.