خلاصه نکات کلیدی
- پس از پیوند، دستگاه ایمنی ماه‌ها تا سال‌ها طول می‌کشد تا دوباره کامل شود؛ به‌ویژه در ۶ ماه نخست و در دوره‌هایی که داروی سرکوب‌کننده ایمنی یا کورتون مصرف می‌کنید، رعایت دقیق نکات پیشگیری از عفونت حیاتی است [۱].
- مهم‌ترین کار روزانه شستن مرتب دست‌ها یا ضدعفونی با ژل الکلی است: پیش از غذا، پس از دستشویی، پس از تماس با حیوانات، خاک و زباله، و پیش و پس از دست زدن به کاتتر [۱].
- تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر، لرز، سرخی یا تورم محل کاتتر [۲]، و بثورات پوستی تازه، اسهال یا زردی (نشانه‌های احتمالی GVHD) [۳] را فوراً به تیم پیوند خبر دهید.
- داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مانند تاکرولیموس و سیکلوسپورین را سر ساعت بخورید و هرگز خودسرانه قطع نکنید؛ سطح خونی آن‌ها مرتب اندازه‌گیری می‌شود و گریپ‌فروت و بسیاری از داروها (مثلاً برخی ضدقارچ‌ها و آنتی‌بیوتیک‌ها) سطح آن‌ها را تغییر می‌دهند [۴، ۵].
- داروهای پیشگیری از عفونت (مانند آسیکلوویر یا والاسیکلوویر و کوتریموکسازول) معمولاً ماه‌ها پس از پیوند ادامه می‌یابند و در پیوند آلوژنیک، آزمایش ویروس CMV حدود هفته‌ای یک بار دست‌کم تا روز ۱۰۰ انجام می‌شود [۱].
- پیوند، ایمنی واکسن‌های قبلی را به‌تدریج از بین می‌برد و واکسن‌ها باید دوباره تزریق شوند؛ بیشتر واکسن‌های غیرزنده از حدود ۶ ماه پس از پیوند شروع می‌شوند و واکسن‌های زنده تا دست‌کم ۲۴ ماه و تا بهبود ایمنی ممنوع‌اند [۶].
- بهبودی کامل جسمی و روحی پس از پیوند فرایندی ۳ تا ۵ ساله است؛ خستگی و نگرانی در این مسیر طبیعی است و کمک گرفتن برای سلامت روان بخشی از درمان است [۷].
پس از ترخیص چه انتظاری داشته باشیم؟
ترخیص از بخش پیوند یعنی سلول‌های بنیادی جدید پیوند شده‌اند و شمارش خون به حد قابل قبولی رسیده است، اما دستگاه ایمنی هنوز کامل نیست. شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی پیش از پیوند، داروهای پیشگیری از بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) و گاه خود بیماری زمینه‌ای، بدن را مدتی در برابر عفونت آسیب‌پذیر می‌کنند [۶].
بازسازی ایمنی تدریجی است: لنفوسیت‌های B که در ۱ تا ۳ ماه نخست تقریباً صفرند، معمولاً تا ۳ تا ۱۲ ماه پس از پیوند به حد طبیعی برمی‌گردند. تعداد لنفوسیت‌های T کمک‌کننده (CD4) در بیشتر کودکان بدون GVHD مزمن تا ۶ تا ۹ ماه بهبود می‌یابد، اما در بزرگسالان، به‌ویژه همراه با GVHD مزمن، ممکن است بیش از ۲ سال طول بکشد [۱].
در پیوند آلوژنیک (از اهداکننده) خطر عفونت و GVHD بیشتر و طولانی‌تر است و داروهای سرکوب‌کننده ایمنی معمولاً چند ماه ادامه می‌یابند. در پیوند اتولوگ (سلول‌های خود بیمار) محدودیت‌ها کوتاه‌ترند؛ برای نمونه، رژیم غذایی ایمن معمولاً تا ۳ ماه پس از پیوند اتولوگ کافی است، در حالی که در پیوند آلوژنیک تا قطع همه داروهای سرکوب‌کننده ایمنی ادامه می‌یابد [۱].
در یک مطالعه آینده‌نگر روی ۳۱۹ بزرگسال که برای لوسمی یا لنفوم پیوند با رژیم پرقدرت گرفته بودند، تنها ۱۹٪ در پایان سال اول از همه جنبه‌ها بهبود یافته بودند، اما ۸۴٪ بازماندگانی که بیماری‌شان عود نکرده بود تا ۵ سال به کار تمام‌وقت بازگشتند؛ پژوهشگران نتیجه گرفتند بهبودی کامل پس از پیوند فرایندی ۳ تا ۵ ساله است [۷]. نمای کلی مسیر پیوند در صفحه پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز آمده است.
پیشگیری از عفونت در خانه
قواعد اصلی زندگی ایمن پس از پیوند
بهداشت دست
دست‌ها را با آب و صابون بشویید یا با ژل الکلی ضدعفونی کنید؛ به‌ویژه پیش از غذا خوردن یا آماده کردن غذا، پس از دستشویی، پس از دست زدن به گیاه، خاک یا حیوانات، پس از بیرون رفتن یا حضور در مکان‌های عمومی، پس از جابه‌جا کردن زباله و پیش و پس از دست زدن به کاتتر یا زخم. اگر دست‌ها آشکارا کثیف است، آب و صابون بهتر است. این کار در ۶ ماه نخست و در دوره‌های سرکوب شدید ایمنی اهمیت بیشتری دارد و اطرافیان هم باید آن را رعایت کنند [۱].
افراد بیمار و ماسک
از تماس نزدیک با افراد مبتلا به سرماخوردگی، آنفلوانزا یا سایر بیماری‌های تنفسی دوری کنید و بدون ضدعفونی دست به چشم، بینی و دهان دست نزنید. اگر تماس اجتناب‌ناپذیر است، بهتر است فرد بیمار ماسک بزند یا هنگام سرفه و عطسه دهان و بینی را بپوشاند. ماسک زدن خود شما هنگام تماس با افراد بیمار ممکن است کمک کند، هرچند میزان محافظت آن دقیقاً مشخص نیست. در مکان‌های شلوغ، به‌ویژه در پاییز و زمستان، بهداشت دست را دقیق‌تر رعایت کنید [۱].
ملاقات‌کنندگان
کسی که تب، بثورات پوستی، استفراغ، اسهال، علائم سرماخوردگی یا قرمزی چشم دارد نباید به دیدن شما بیاید و همه ملاقات‌کنندگان پیش و پس از دیدار دست‌هایشان را بشویند [۱]. اگر کودکی در خانه واکسن خوراکی فلج اطفال (OPV) گرفته، حدود ۴ تا ۶ هفته از تماس نزدیک با او پرهیز کنید و اگر ممکن نیست، پس از هر تماس با مدفوع یا پوشک کودک دست‌ها را با دقت بشویید [۱].
حیوانات خانگی
لازم نیست حیوان خانگی‌تان را کنار بگذارید، اما تمیز کردن ظرف خاک گربه، قفس پرنده و آکواریوم را به دیگران بسپارید و خاک گربه هر روز تمیز شود. گربه را در خانه نگه دارید و به آن گوشت خام ندهید. از تماس با خزندگان (مانند لاک‌پشت و مارمولک)، جوجه و جوجه‌اردک، حیوانات عجیب، ولگرد یا بیمار پرهیز کنید و حیوان تازه، به‌ویژه بچه‌گربه زیر ۶ ماه، نگیرید. پس از دست زدن به حیوانات دست‌ها را بشویید [۱].
باغبانی، خاک و گردوغبار
در ۶ ماه نخست پس از پیوند و در دوره‌های سرکوب شدید ایمنی (مثلاً هنگام درمان GVHD یا مصرف کورتون)، از باغبانی، دست زدن به خاک و گیاهان، پخش کود و خاک‌برگ و نزدیک شدن به محل ساخت‌وساز یا گودبرداری دوری کنید؛ این محیط‌ها منبع قارچ‌هایی مانند آسپرژیلوس‌اند [۱]. رهنمود انجمن پیوند و سلول‌درمانی آمریکا (ASTCT) نگهداری گیاه زنده در خانه، تمیز کردن فرش و کار با چوب را هم تا بازگشت ایمنی توصیه نمی‌کند [۸]. اگر ناچارید، دستکش و ماسک بزنید و سپس دست‌ها را با آب و صابون بشویید [۱].
آب، شنا و سفر
از شنا یا راه رفتن در آب دریاچه، برکه و رودخانه و نوشیدن آب چاه خصوصی یا آب تصفیه‌نشده پرهیز کنید [۱]. سفر به مناطقی با بهداشت ضعیف برای گیرندگان پیوند آلوژنیک معمولاً تا ۶ تا ۱۲ ماه پس از پیوند و در طول درمان GVHD توصیه نمی‌شود و برای پیوند اتولوگ پس از ۳ تا ۶ ماه و با موافقت تیم پیوند ممکن است؛ پیش از هر سفر با تیم درمان مشورت کنید [۱].
ایمنی غذا
هدف رژیم غذایی پس از پیوند، تغذیه کافی همراه با کاهش خطر عفونت‌های غذایی است. این رژیم معمولاً تا ۳ ماه پس از پیوند اتولوگ و در پیوند آلوژنیک تا زمانی ادامه دارد که همه داروهای سرکوب‌کننده ایمنی قطع شده باشد و پزشک اجازه واکسن‌های زنده را بدهد؛ زمان پایان آن را پزشک پیوند تعیین می‌کند [۱]. این توصیه‌ها بیشتر بر پایه تجربه در جمعیت عمومی‌اند و سود آن‌ها باید در برابر خطر کم شدن تغذیه سنجیده شود؛ پس تغذیه کافی را فدای پرهیزهای غیرضروری نکنید [۱]. راهنمای تغذیه در دوران درمان سرطان را هم ببینید.
| گروه غذایی | پرهیز کنید | جایگزین ایمن‌تر |
|---|---|---|
| گوشت، مرغ و ماهی | گوشت، مرغ، ماهی و غذای دریایی خام یا نیم‌پز؛ سوسیس، کالباس و گوشت‌های آماده سرد [۱] | گوشت کاملاً پخته؛ سوسیس و کالباس فقط پس از گرم کردن تا حدی که از آن بخار بلند شود [۱] |
| تخم‌مرغ | تخم‌مرغ خام یا عسلی و غذاهای حاوی آن مانند سس مایونز خانگی [۱] | تخم‌مرغ کاملاً پخته [۱] |
| شیر و لبنیات | شیر، ماست و پنیر پاستوریزه‌نشده؛ پنیرهای کپک‌دار و پنیرهای نرم مانند بری و فتا [۱] | شیر، ماست و پنیر پاستوریزه [۱] |
| میوه و سبزی | جوانه‌های خام، سالسای تازه و توت‌ها؛ میوه و سبزی شسته‌نشده [۱] | میوه و سبزی کاملاً شسته‌شده زیر آب روان؛ به قول معروف «اگر نمی‌توانید پوستش را بکنید یا آن را بشویید، نخورید» [۱] |
| آبمیوه و نوشیدنی | آبمیوه یا آب سبزیجات پاستوریزه‌نشده؛ آب چاه خصوصی یا آب تصفیه‌نشده و یخ تهیه‌شده با آن [۱] | آبمیوه پاستوریزه؛ آب لوله‌کشی سالم شهری یا آبی که دست‌کم ۱ دقیقه جوشیده است [۱] |
| سایر موارد | آجیل خام بوداده‌نشده یا با پوست، عسل خام، غذای دست‌فروش‌ها، سالاد بار و بوفه، و فراورده‌های پروبیوتیک [۱] | آجیل بوداده، غذای تازه‌پخت؛ در رستوران، چاشنی‌های تک‌نفره بسته‌بندی‌شده [۱] |
| باقی‌مانده غذا | غذایی که بیش از ۲ ساعت بیرون از یخچال مانده یا بیش از ۷۲ ساعت در یخچال بوده است [۱] | باقی‌مانده را ظرف ۲ ساعت در ظرف‌های کم‌عمق در یخچال بگذارید و پیش از خوردن کاملاً داغ کنید؛ سوپ و خورش را تا جوش آمدن گرم کنید [۱] |
بر پایه رهنمود جهانی پیشگیری از عفونت پس از پیوند [۱]؛ تیم پیوند ممکن است بر اساس وضعیت شما فهرست را ساده‌تر یا سخت‌گیرانه‌تر کند. هنگام آشپزی، تخته و چاقوی گوشت خام را از سایر مواد غذایی جدا نگه دارید و پس از کار با گوشت خام دست‌ها و وسایل را با آب گرم و صابون بشویید [۱].
مراقبت از کاتتر (لاین مرکزی)
مراقبت روزانه از کاتتر
- ۱
- ۲
محل کاتتر را تمیز و خشک نگه دارید
اطراف کاتتر را تمیز و خشک نگه دارید [۲]. تعویض پانسمان و شست‌وشوی (فلاش) کاتتر را دقیقاً طبق آموزش پرستار پیوند و در زمان‌های تعیین‌شده انجام دهید و درباره حمام کردن با پانسمان از تیم درمان راهنمایی بگیرید.
- ۳
- ۴
بپرسید کاتتر تا کی لازم است
کاتترهای مرکزی می‌توانند هفته‌ها یا ماه‌ها بمانند و خطر عفونت آن‌ها بسیار بیشتر از رگ‌گیری معمولی دست است؛ از تیم درمان بپرسید کاتتر تا چه زمانی لازم است [۹].
داروهای سرکوب‌کننده ایمنی
پس از پیوند آلوژنیک، داروهایی مانند تاکرولیموس (tacrolimus) یا سیکلوسپورین (ciclosporin) جلوی حمله سلول‌های ایمنی اهداکننده به بدن شما (GVHD) را می‌گیرند. این داروها طی چند ماه و بر اساس وضعیت شما به‌تدریج کم می‌شوند؛ نشانه‌های GVHD مزمن اغلب در سال اول و بیشتر هنگام کم کردن همین داروها ظاهر می‌شوند [۱۰]. نکته‌های مهم مصرف:
- سر ساعت و همیشه به یک شکل: دارو را هر روز در ساعت‌های ثابت و همیشه یا با غذا یا بدون غذا بخورید، چون غذا جذب دارو را تغییر می‌دهد [۴، ۵].
- آزمایش سطح خونی: مقدار دارو در خون باید در محدوده مشخصی بماند، زیرا خطر عوارض و کم‌اثری دارو به سطح خونی آن وابسته است [۴]. این سطح معمولاً درست پیش از نوبت صبح، حدود ۱۲ ساعت پس از نوبت قبلی، اندازه‌گیری می‌شود [۵]؛ از تیم بپرسید در روز آزمایش، داروی صبح را چه زمانی بخورید.
- گریپ‌فروت و علف چای: گریپ‌فروت و آب آن سطح این داروها را بالا می‌برد و گیاه علف چای (St John’s wort) آن را به‌شدت پایین می‌آورد؛ از هر دو پرهیز کنید [۴، ۵].
- تداخل‌های دارویی: برخی ضدقارچ‌ها (مانند پوزاکونازول و وریکونازول)، برخی آنتی‌بیوتیک‌ها (مانند کلاریترومایسین و اریترومایسین)، لترموویر و برخی داروهای فشار خون سطح تاکرولیموس را بالا می‌برند و ریفامپین و داروهای ضدتشنجی مانند فنی‌توئین و کاربامازپین آن را پایین می‌آورند. پیش از شروع یا قطع هر دارو، حتی داروی بدون نسخه، به تیم پیوند بگویید [۴].
- عوارضی که باید گزارش کنید: لرزش دست، سردرد، گیجی یا تشنج، فشار خون بالا، کاهش ادرار و قند خون بالا؛ پزشک با آزمایش کلیه، پتاسیم، منیزیم و قند خون شما را پایش می‌کند [۴، ۵]. سیکلوسپورین ممکن است رشد لثه و موهای زائد هم ایجاد کند [۵].
- واکسن زنده: در طول مصرف تاکرولیموس واکسن‌های زنده (مانند MMR، آبله‌مرغان، فلج اطفال خوراکی و آنفلوانزای داخل‌بینی) نباید تزریق شوند [۴].
- قطع یا کم کردن خودسرانه ممنوع: اگر به دلیل استفراغ یا هر علت دیگر نمی‌توانید دارو را بخورید، همان روز با تیم پیوند تماس بگیرید؛ شکل تزریقی برای کسانی است که قادر به مصرف خوراکی نیستند [۴].
اگر برای GVHD کورتون (مانند پردنیزولون) مصرف می‌کنید، ممکن است افزایش وزن، کاهش تراکم استخوان، ضعف عضلات، قند و فشار خون بالا، نوسان خلق، آب مروارید و افزایش خطر عفونت پیش بیاید؛ به همین دلیل کمترین دوز مؤثر و کاهش تدریجی دوز هدف درمان است [۱۰].
داروهای پیشگیری از عفونت
فهرست رژیم‌های درمانی و دوز۷ رژیم
| دارو | برای پیشگیری از | معمولاً تا کی؟ |
|---|---|---|
| آسیکلوویر یا والاسیکلوویر | عود ویروس تبخال و زونا (هرپس سیمپلکس و واریسلا-زوستر) | دست‌کم ۱ سال پس از پیوند؛ در صورت GVHD مزمن یا ادامه داروهای سرکوب ایمنی طولانی‌تر [۱] |
| کوتریموکسازول (تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول) | ذات‌الریه پنوموسیستیس (PJP) و توکسوپلاسموز | از زمان پیوند شدن، دست‌کم ۶ ماه و تا هر زمان که داروی سرکوب ایمنی مصرف می‌شود یا GVHD مزمن وجود دارد [۱] |
| فلوکونازول | عفونت‌های قارچی مخمری (کاندیدا) | در پیوند آلوژنیک کم‌خطر معمولاً تا حدود روز ۷۵ و در پیوند اتولوگ تا پیوند شدن [۸] |
| پوزاکونازول (یا وریکونازول) | عفونت‌های کپکی مانند آسپرژیلوس در بیماران پرخطر، به‌ویژه هنگام درمان GVHD | تا زمانی که عوامل خطر، مانند درمان GVHD، ادامه دارد [۸] |
| لترموویر (برای برخی بیماران) | فعال شدن ویروس CMV در گیرندگان پیوند آلوژنیک که آزمایش CMV آن‌ها مثبت بوده است | تا روز ۱۰۰ پس از پیوند و در بیماران در معرض خطر تا روز ۲۰۰ [۱۱] |
| آنتی‌بیوتیک پیشگیری در GVHD مزمن (مانند پنی‌سیلین یا کوتریموکسازول) | عفونت با باکتری‌های کپسول‌دار مانند پنوموکوک | تا زمانی که درمان سیستمیک GVHD مزمن ادامه دارد [۱۲] |
انتخاب دارو و مدت آن به نوع پیوند، نتایج آزمایش‌ها و داروهای دیگر شما بستگی دارد؛ هیچ‌کدام را بدون هماهنگی با تیم پیوند قطع نکنید.
ذات‌الریه پنوموسیستیس پس از پیوند نادر است، مگر وقتی که داروی پیشگیری مصرف نشود، اما اگر رخ دهد مرگ‌ومیر بالایی دارد [۱۳]. کوتریموکسازول گاهی شمارش خون را پایین می‌آورد یا با حساسیت دارویی، افزایش پتاسیم و آسیب کلیه، کبد یا پانکراس همراه است؛ اگر آن را تحمل نمی‌کنید، پزشک داروی جایگزین یا حساسیت‌زدایی را بررسی می‌کند [۱].
- آزول‌ها و مهارکننده‌های کلسی‌نورین: با شروع پوزاکونازول، دوز تاکرولیموس به حدود یک‌سوم و دوز سیکلوسپورین به حدود سه‌چهارم کاهش یابد و سطح خونی در طول درمان و پس از قطع آزول مکرر پایش شود؛ پوزاکونازول با سیرولیموس منع مصرف دارد [۱۴]. با وریکونازول نیز دوز تاکرولیموس یک‌سوم شود و پایش سطح از روز ۱ تا ۳ آغاز گردد [۴].
- لترموویر: همراه سیکلوسپورین، دوز لترموویر ۲۴۰ میلی‌گرم است. لترموویر سطح تاکرولیموس، سیکلوسپورین و سیرولیموس را بالا و سطح وریکونازول را پایین می‌آورد؛ سطح مهارکننده کلسی‌نورین در طول درمان و پس از قطع لترموویر پایش شود [۱۱].
- کوتریموکسازول: معمولاً پیش از پیوند شدن شروع نمی‌شود، زیرا ممکن است آن را به تأخیر بیندازد؛ عوارض: سرکوب مغز استخوان، حساسیت، هیپرکالمی، نفریت، هپاتیت و پانکراتیت. در عدم تحمل، حساسیت‌زدایی خوراکی (موفقیت حدود ۸۰٪) ترجیح دارد، زیرا هیچ جایگزینی به اندازه آن مؤثر نیست [۱].
- گانسیکلوویر و والگانسیکلوویر: شمارش نوتروفیل دست‌کم ۲ بار در هفته پایش و دوز بر اساس کارکرد کلیه تنظیم شود [۱].
- واکسن زنده در طول مصرف تاکرولیموس ممنوع است [۴].
ویژه پزشکان
پروفیلاکسی ضدمیکروبی و درمان پیش‌دستانه پس از پیوند آلوژنیک: دوز و برنامه
آسیکلوویر یا والاسیکلوویر (پیشگیری از HSV و VZV)
گیرندگان آلوژنیک با سرولوژی مثبت HSV یا VZV (در گیرندگان اتولوگ با سطح توصیه پایین‌تر)؛ بزرگسالان و نوجوانان دست‌کم ۴۰ کیلوگرمطول هر دوره: پیوسته
گیرندگان آلوژنیک با سرولوژی مثبت HSV یا VZV (در گیرندگان اتولوگ با سطح توصیه پایین‌تر)؛ بزرگسالان و نوجوانان دست‌کم ۴۰ کیلوگرم
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| انتخاب اول | |||
| آسیکلوویر | ۸۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز | خوراکی | روزانه |
| جایگزین | |||
| والاسیکلوویر | ۵۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز | خوراکی | روزانه |
کودکان زیر ۴۰ کیلوگرم: آسیکلوویر ۶۰ تا ۸۰ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز در ۲ تا ۳ دوز منقسم یا والاسیکلوویر ۲۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز. برخی متخصصان پروفیلاکسی را تا ۶ ماه پس از قطع همه داروهای سرکوب ایمنی ادامه می‌دهند. مواجهه با آبله‌مرغان یا زونا در کمتر از ۲۴ ماه پس از پیوند یا در صورت سرکوب ایمنی یا GVHD مزمن: ایمونوگلوبولین VZV (در صورت دسترسی) ترجیحاً ظرف ۴۸ و حداکثر ۹۶ ساعت، یا والاسیکلوویر ۱ گرم سه بار در روز از روز ۳ تا ۲۲ پس از مواجهه. هر بثورات شبیه VZV: آسیکلوویر وریدی پیش‌دستانه [۱].
کوتریموکسازول (پیشگیری از PJP و توکسوپلاسموز)
همه گیرندگان آلوژنیک؛ گیرندگان اتولوگ با بدخیمی خونی، رژیم آماده‌سازی پرقدرت، دستکاری پیوند یا مصرف اخیر آنالوگ‌های پورینطول هر دوره: پیوسته
همه گیرندگان آلوژنیک؛ گیرندگان اتولوگ با بدخیمی خونی، رژیم آماده‌سازی پرقدرت، دستکاری پیوند یا مصرف اخیر آنالوگ‌های پورین
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| یکی از سه برنامه | |||
| تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول | ۱ قرص دوقوت (۱۶۰/۸۰۰ میلی‌گرم) | خوراکی | روزانه |
| تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول | ۱ قرص تک‌قوت (۸۰/۴۰۰ میلی‌گرم) | خوراکی | روزانه |
| تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول | ۱ قرص دوقوت (۱۶۰/۸۰۰ میلی‌گرم) | خوراکی | ۳ بار در هفته |
| جایگزین در عدم تحمل | |||
| داپسون | ۱۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز یا ۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز | خوراکی | روزانه |
| آتوواکوئون | ۱۵۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز یا ۷۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز | خوراکی، همراه غذای چرب | روزانه |
| پنتامیدین | ۳۰۰ میلی‌گرم | استنشاقی با نبولایزر | هر ۳ تا ۴ هفته |
کودکان: ۱۵۰ میلی‌گرم تری‌متوپریم/۷۵۰ میلی‌گرم سولفامتوکسازول به ازای هر مترمربع در روز (مثلاً در ۲ دوز منقسم، ۳ روز متوالی در هفته)؛ در کمتر از ۲ ماهگی به علت کرن‌ایکتروس توصیه نمی‌شود. داپسون در کمبود G6PD منع مصرف دارد و پس از واکنش تهدیدکننده حیات به کوتریموکسازول توصیه نمی‌شود؛ جذب آتوواکوئون بدون غذای چرب کم است و پنتامیدین استنشاقی از توکسوپلاسموز پیشگیری نمی‌کند. گیرندگان سرم‌مثبت توکسوپلاسما که کوتریموکسازول را تحمل نمی‌کنند به راهبرد جداگانه (پروفیلاکسی جایگزین یا پایش PCR) نیاز دارند [۱]. کوتریموکسازول روزانه تا حدی از پنوموکوک هم پیشگیری می‌کند [۱۲].
فلوکونازول (پیشگیری از کاندیدا)
پیوند اتولوگ یا پیوند آلوژنیک با خطر پایین آسپرژیلوسطول هر دوره: پیوسته
پیوند اتولوگ یا پیوند آلوژنیک با خطر پایین آسپرژیلوس
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| فلوکونازول | ۴۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز | خوراکی یا وریدی | روزانه |
دوز برچسب FDA برای پیشگیری از کاندیدیازیس در پیوند مغز استخوان؛ در انتظار نوتروپنی شدید، چند روز پیش از آن شروع و تا ۷ روز پس از رسیدن نوتروفیل به بیش از ۱۰۰۰ در میکرولیتر ادامه یابد [۱۵]. مدت پیشنهادی ASTCT: تا پیوند شدن در اتولوگ و تا روز ۷۵ در آلوژنیک (A-I)؛ در بیماران پرخطر برای آسپرژیلوس، داروی ضدکپک لازم است [۸].
پوزاکونازول (پیشگیری از کپک در GVHD)
گیرندگان آلوژنیک دچار GVHD تحت درمان سرکوب ایمنی (مثلاً پردنیزون یا معادل آن ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز یا بیشتر) یا سایر عوامل پرخطر آسپرژیلوسطول هر دوره: پیوسته
گیرندگان آلوژنیک دچار GVHD تحت درمان سرکوب ایمنی (مثلاً پردنیزون یا معادل آن ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز یا بیشتر) یا سایر عوامل پرخطر آسپرژیلوس
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| روز ۱ (دوز بارگیری) | |||
| پوزاکونازول قرص آهسته‌رهش | ۳۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز | خوراکی | روز ۱ |
| نگه‌دارنده | |||
| پوزاکونازول قرص آهسته‌رهش | ۳۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز | خوراکی | از روز ۲، روزانه |
| در ناتوانی از مصرف خوراکی | |||
| پوزاکونازول تزریقی | ۳۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز در روز ۱، سپس ۳۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز | وریدی | روزانه |
| شکل جایگزین (جذب نامنظم‌تر) | |||
| پوزاکونازول سوسپانسیون خوراکی | ۲۰۰ میلی‌گرم سه بار در روز | خوراکی | روزانه |
دوزها مطابق برچسب FDA برای پیشگیری در گیرندگان HSCT مبتلا به GVHD است؛ پایش QTc، الکترولیت‌ها و آنزیم‌های کبدی؛ از شکل وریدی در eGFR کمتر از ۵۰ میلی‌لیتر/دقیقه/۱٫۷۳ مترمربع پرهیز شود مگر با سنجش سود و زیان [۱۴]. ASTCT پوزاکونازول را برای پیشگیری در GVHD توصیه می‌کند (A-I)، قرص را بر سوسپانسیون ترجیح می‌دهد، وریکونازول را جایگزین بعدی می‌داند و سطح پایه بیش از ۰٫۸ میکروگرم/میلی‌لیتر (اندازه‌گیری در روز ۳ تا ۸) را برای پیشگیری هدف قرار می‌دهد [۸].
درمان پیش‌دستانه CMV با والگانسیکلوویر یا گانسیکلوویر
گیرندگان آلوژنیک در معرض خطر (گیرنده یا اهداکننده سرم‌مثبت CMV) با تشخیص CMV در پایش منظم خونطول هر دوره: القا، سپس نگه‌دارنده
گیرندگان آلوژنیک در معرض خطر (گیرنده یا اهداکننده سرم‌مثبت CMV) با تشخیص CMV در پایش منظم خون
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| القا | |||
| گانسیکلوویر | ۵ میلی‌گرم/کیلوگرم دو بار در روز | وریدی | ۷ تا ۱۴ روز |
| نگه‌دارنده | |||
| گانسیکلوویر | ۵ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روز | وریدی | تا منفی شدن آزمایش |
| القا (جایگزین خوراکی) | |||
| والگانسیکلوویر | ۹۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز | خوراکی | ۷ تا ۱۴ روز |
| نگه‌دارنده (جایگزین خوراکی) | |||
| والگانسیکلوویر | ۹۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز | خوراکی | تا منفی شدن آزمایش |
| در عدم تحمل گانسیکلوویر | |||
| فوسکارنت | القا ۶۰ میلی‌گرم/کیلوگرم دو بار در روز؛ نگه‌دارنده ۹۰ میلی‌گرم/کیلوگرم یک بار در روز | وریدی | با همان معیارهای مدت درمان گانسیکلوویر |
پایش CMV با PCR کمّی یا آنتی‌ژنمی حدود یک بار در هفته از روز ۱۰ تا دست‌کم روز ۱۰۰ و پس از دوره درمان نیز هفتگی تا روز ۱۰۰؛ پس از روز ۱۰۰ در بیماران پرخطر (GVHD مزمن، مصرف کورتون، CD4 کمتر از ۵۰ در میکرولیتر، اهداکننده سرم‌منفی برای گیرنده سرم‌مثبت، پیوند غیرخویشاوند، نیمه‌سازگار، خون بند ناف یا T-depleted) تا زمانی که سرکوب ایمنی ادامه دارد. والگانسیکلوویر برای افراد دست‌کم ۴۰ کیلوگرم با مصرف خوراکی مناسب. دوز گانسیکلوویر و فوسکارنت در نارسایی کلیه کاهش یابد و فوسکارنت به هیدراتاسیون قبلی نیاز دارد. در نوتروپنی ناشی از گانسیکلوویر (نوتروفیل کمتر از ۱۰۰۰) افزودن G-CSF یا قطع حدود ۲ روزه [۱].
لترموویر (پروفیلاکسی CMV)
گیرندگان آلوژنیک سرم‌مثبت CMV (R+)؛ بزرگسالان و کودکان ۱۲ سال و بالاتر با وزن دست‌کم ۳۰ کیلوگرمطول هر دوره: روزانه و پیوسته
گیرندگان آلوژنیک سرم‌مثبت CMV (R+)؛ بزرگسالان و کودکان ۱۲ سال و بالاتر با وزن دست‌کم ۳۰ کیلوگرم
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| بدون سیکلوسپورین | |||
| لترموویر | ۴۸۰ میلی‌گرم یک بار در روز | خوراکی (با یا بدون غذا) یا انفوزیون وریدی ۱ ساعته | شروع بین روز ۰ تا ۲۸ پس از پیوند، سپس روزانه |
| همراه سیکلوسپورین | |||
| لترموویر | ۲۴۰ میلی‌گرم یک بار در روز | خوراکی یا وریدی | روزانه |
در کارآزمایی فاز ۳، عفونت بالینی مهم CMV تا هفته ۲۴ پس از پیوند در ۳۷٫۵٪ گروه لترموویر در برابر ۶۰٫۶٪ گروه دارونما رخ داد [۱۶]؛ ادامه تا روز ۲۰۰ در بیماران پرخطر، عفونت بالینی مهم بین هفته ۱۴ و ۲۸ را از ۱۹٪ به ۳٪ کاهش داد [۱۷]. پس از پایان پروفیلاکسی پایش CMV لازم است. شکل وریدی (حاوی هیدروکسی‌پروپیل بتادکس) فقط در ناتوانی از مصرف خوراکی و ترجیحاً حداکثر ۴ هفته؛ در CrCl کمتر از ۵۰ کراتینین پایش شود. منع مصرف با پیموزاید و آلکالوئیدهای ارگوت و، همراه سیکلوسپورین، با پیتاواستاتین و سیمواستاتین [۱۱].
ریتوکسیماب پیش‌دستانه (EBV و PTLD)
گیرندگان آلوژنیک پرخطر برای PTLD با افزایش قابل توجه EBV DNA در خون بدون علائم بیماریطول هر دوره: هفتگی
گیرندگان آلوژنیک پرخطر برای PTLD با افزایش قابل توجه EBV DNA در خون بدون علائم بیماری
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| ریتوکسیماب | ۳۷۵ میلی‌گرم/مترمربع | وریدی | هفته‌ای یک بار |
پایش EBV DNA با PCR کمّی از ماه اول تا دست‌کم ۴ ماه پس از پیوند و دست‌کم هفته‌ای یک بار در بیماران پرخطر (اهداکننده خویشاوند سازگار با عامل خطر، غیرخویشاوند یا ناسازگار، خون بند ناف؛ مصرف ATG یا آلمتوزوماب). آستانه واحدی برای شروع درمان توصیه نشده و هر مرکز آستانه خود را بر پایه تجربه تعیین می‌کند. در صورت امکان همراه کاهش سرکوب ایمنی (مگر در GVHD شدید کنترل‌نشده). داروهای ضدویروس بر EBV مؤثر نیستند [۱۸].
دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.
پایش ویروس CMV و EBV
اگر شما یا اهداکننده پیش از پیوند آزمایش سیتومگالوویروس (CMV) مثبت داشته‌اید، این ویروس ممکن است پس از پیوند آلوژنیک دوباره فعال شود. به همین دلیل در گیرندگان در معرض خطر، حدود هفته‌ای یک بار آزمایش خون برای CMV دست‌کم تا روز ۱۰۰ انجام می‌شود و اگر ویروس در خون پیدا شود، پیش از آنکه بیماری ایجاد کند داروی ضدویروس (مانند گانسیکلوویر تزریقی یا والگانسیکلوویر خوراکی) شروع می‌شود؛ به این روش «درمان پیش‌دستانه» می‌گویند [۱]. در کسانی که GVHD مزمن دارند، کورتون مصرف می‌کنند یا پیوند از اهداکننده غیرخویشاوند، نیمه‌سازگار یا خون بند ناف گرفته‌اند، پایش پس از روز ۱۰۰ هم ادامه می‌یابد [۱].
داروی لترموویر برای گیرندگان پیوند آلوژنیک که آزمایش CMV آن‌ها پیش از پیوند مثبت بوده، از هفته‌های نخست تا روز ۱۰۰ (و در افراد پرخطر تا روز ۲۰۰) به‌صورت پیشگیرانه داده می‌شود و در کارآزمایی فاز ۳ عفونت مهم CMV را به‌طور معنادار کاهش داد [۱۱، ۱۶]. پس از پایان مصرف آن هم آزمایش‌های CMV ادامه می‌یابد [۱۱].
ویروس اپشتین‌بار (EBV) در برخی بیماران پرخطر (مثلاً پس از پیوند از اهداکننده غیرخویشاوند یا خون بند ناف یا مصرف ATG) ممکن است باعث نوعی تکثیر غیرطبیعی لنفوسیت‌ها به نام PTLD شود. در این بیماران آزمایش هفتگی EBV دست‌کم تا ۴ ماه پس از پیوند توصیه می‌شود و در صورت افزایش ویروس معمولاً ریتوکسیماب داده می‌شود. تب و بزرگ شدن غدد لنفاوی شایع‌ترین علائم PTLD هستند [۱۸].
تزریق خون و فرآورده‌های خونی
تا زمانی که مغز استخوان جدید به‌طور کامل کار کند، ممکن است گاهی به تزریق گلبول قرمز یا پلاکت نیاز داشته باشید. در بزرگسالانی که وضعیت پایداری دارند، معمولاً وقتی هموگلوبین به کمتر از ۷ گرم در دسی‌لیتر برسد گلبول قرمز تزریق می‌شود (در بیماری قلبی یا علائم کم‌خونی آستانه ۸ است) و پلاکت وقتی شمارش آن ۱۰٬۰۰۰ در میکرولیتر یا کمتر باشد؛ در خونریزی یا تب آستانه بالاتر است [۱۹].
فرآورده‌های خونی گیرندگان پیوند باید پرتودیده باشند تا لنفوسیت‌های خون اهدایی باعث GVHD نشوند. رهنمود انجمن هماتولوژی بریتانیا ادامه این کار را تا زمانی توصیه می‌کند که دست‌کم ۶ ماه از پیوند گذشته باشد، لنفوسیت‌ها بیش از ۱۰۰۰ در میکرولیتر باشند، GVHD مزمن فعال وجود نداشته باشد و همه داروهای سرکوب ایمنی قطع شده باشد [۱۹]. برای گیرندگان آلوژنیک سرم‌منفی CMV، از خون اهداکنندگان CMV منفی یا فرآورده‌های کم‌لکوسیت استفاده می‌شود [۱]. اگر گروه خونی اهداکننده با شما متفاوت باشد، انتخاب فرآورده خونی پیچیده‌تر است [۱۹]؛ پس در هر بیمارستانی بگویید پیوند سلول‌های بنیادی داشته‌اید و نامه یا کارت تیم پیوند را همراه داشته باشید.
برنامه ویزیت‌ها و آزمایش‌های پیگیری
مسیر پیگیری پس از ترخیص
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
۱ سال پس از پیوند
ارزیابی جامع شامل آزمایش تیروئید، سنجش تراکم استخوان، ارزیابی هورمون‌های جنسی، معاینه دندان‌پزشکی و معاینه پوست؛ درباره علائم چشمی هم در هر ویزیت پرسیده می‌شود [۱۳]. جزئیات در راهنمای عوارض طولانی‌مدت و مزمن پس از پیوند آمده است.
- ۵
پس از آن: دست‌کم سالانه
ویزیت‌های پیگیری بقا دست‌کم در روز ۱۰۰، ۱۸۰ و ۳۶۵ و سپس سالانه توصیه می‌شوند و بیشتر توصیه‌ها برای همیشه ادامه دارند، زیرا برخی عوارض دیررس سال‌ها یا حتی دهه‌ها بعد ظاهر می‌شوند [۱۳].
واکسیناسیون دوباره پس از پیوند
پیوند به‌تدریج حافظه ایمنی واکسن‌های قبلی را پاک می‌کند و سطح آنتی‌بادی‌ها ۱ تا ۴ سال پس از پیوند کاهش می‌یابد؛ به همین دلیل همه گیرندگان، چه پیوند آلوژنیک و چه اتولوگ، باید طبق برنامه دوباره واکسینه شوند [۶]. GVHD مزمن مانع واکسن‌های غیرزنده نیست، اما واکسن‌های زنده تا بهبود ایمنی ممنوع‌اند [۱]. پس از دریافت ریتوکسیماب، بازگشت لنفوسیت‌های B معمولاً تا ۶ ماه پس از آخرین دوز به تأخیر می‌افتد، در حالی که پاسخ مناسب به واکسن به بازسازی دست‌کم نسبی ایمنی B و T نیاز دارد [۱]. واکسینه شدن اعضای خانواده نیز از شما محافظت می‌کند [۲۰].
| واکسن | زمان و برنامه |
|---|---|
| آنفلوانزا (تزریقی، غیرزنده) | از ۶ ماه پس از پیوند و سپس هر سال برای همیشه؛ در صورت لزوم از ۴ ماه، با در نظر گرفتن دوز دوم [۶] |
| کووید-۱۹ | از حدود روز ۱۰۰ پس از پیوند [۱۳] |
| پنوموکوک (واکسن کونژوگه) | ۴ دوز PCV20 با شروع ۳ تا ۶ ماه پس از پیوند: سه دوز با فاصله ۴ هفته و دوز چهارم ۶ ماه پس از سومی یا ۱ سال پس از پیوند، هر کدام دیرتر؛ یا ۳ دوز PCV15 با فاصله ۴ هفته و سپس واکسن پلی‌ساکاریدی PPSV23 یک سال بعد (در GVHD به جای PPSV23 دوز چهارم PCV15) [۶] |
| هموفیلوس آنفلوانزای نوع b (Hib) | ۳ دوز با شروع ۶ ماه پس از پیوند و فاصله دست‌کم ۱ ماه [۶] |
| کزاز، دیفتری و سیاه‌سرفه | ۳ دوز (DTaP، یا ۱ دوز Tdap و ۲ دوز Td یا DT) [۶] |
| هپاتیت B، هپاتیت A، فلج اطفال تزریقی (IPV)، مننگوکوک و HPV در سنین مشخص | بیشتر واکسن‌های غیرزنده از ۶ ماه پس از پیوند [۶] |
| زونا (واکسن نوترکیب) | ۶ تا ۱۲ ماه پس از پیوند آلوژنیک و ۳ تا ۱۲ ماه پس از پیوند اتولوگ؛ ترجیحاً ۲ ماه پیش از قطع داروی پیشگیری ضدویروس [۶] |
| MMR و آبله‌مرغان (زنده) | فقط اگر دست‌کم ۲۴ ماه از پیوند گذشته باشد، GVHD نداشته باشید و پزشک ایمنی شما را کافی بداند [۶] |
| واکسن‌های ممنوع پس از پیوند | ب‌ث‌ژ (BCG)، آنفلوانزای زنده داخل‌بینی، واکسن تیفوئید و روتاویروس [۶] |
| اطرافیان بیمار | آنفلوانزای تزریقی سالانه و فلج اطفال تزریقی به جای خوراکی؛ MMR و آبله‌مرغان برای اطرافیان مجاز است، اما اگر پس از واکسن بثورات پیدا کردند از تماس نزدیک پرهیز شود [۱] |
خلاصه توصیه‌های CDC برای گیرندگان پیوند سلول‌های بنیادی [۶]؛ برنامه دقیق را تیم پیوند بر اساس وضعیت ایمنی، داروها و دریافت ایمونوگلوبولین یا ریتوکسیماب تنظیم می‌کند.
زندگی روزمره: آفتاب، رانندگی، کار، مدرسه، رابطه جنسی و بارداری
آفتاب و پوست
از قرار گرفتن مستقیم در آفتاب بدون محافظت پرهیز کنید: لباس پوشیده، کلاه و کرم ضدآفتاب با پوشش UVA و UVB. این کار به‌ویژه برای کسانی که داروی سرکوب ایمنی یا وریکونازول مصرف می‌کنند، پرتودرمانی کل بدن (TBI) داشته‌اند یا GVHD پوستی دارند اهمیت دارد [۱۳]. نور خورشید می‌تواند GVHD پوستی را بدتر کند و وریکونازول هم واکنش شدید به نور و هم خطر سرطان پوست را بالا می‌برد [۱۲].
رانندگی
زمان بازگشت به رانندگی را با تیم پیوند هماهنگ کنید. خستگی، ضعف عضلانی ناشی از کورتون و مشکلات چشمی مانند خشکی، حساسیت به نور و تاری دید پس از پیوند شایع‌اند و می‌توانند بر رانندگی ایمن اثر بگذارند [۱۳].
کار و مدرسه
زمان بازگشت به کار یا مدرسه فرد به فرد متفاوت است و درباره آن توافق یکسانی وجود ندارد؛ ۶۰ تا ۸۰٪ بازماندگان به نقش‌هایی مانند کار و تحصیل بازمی‌گردند و برنامه‌های بازگشت تدریجی به کار کمک‌کننده‌اند [۱۳]. کار در مراکز درمانی، زندان یا با حیوانات (مانند دامپزشکی، دامداری و کشتارگاه) در ۶ ماه نخست و دوره‌های سرکوب شدید ایمنی خطر عفونت بیشتری دارد و باید با پزشک بررسی شود [۱]. برای کودکان، ارزیابی رشد ذهنی و پیشرفت تحصیلی پیش از بازگشت به مدرسه توصیه می‌شود [۱۳]. راهنمای بازگشت به کار و زندگی روزمره را هم ببینید.
رابطه جنسی
زمان از سر گرفتن رابطه جنسی را با تیم پیوند هماهنگ کنید. استفاده از کاندوم برای کاهش خطر عفونت‌هایی مانند CMV، تبخال، HPV و هپاتیت توصیه می‌شود و در دوره سرکوب شدید ایمنی بهتر است از تماس مخاط با بزاق، منی یا ترشحات واژن پرهیز شود [۱]. خشکی واژن، درد هنگام نزدیکی، کاهش میل جنسی یا اختلال نعوظ شایع و قابل درمان است و استفاده از لغزنده برای همه زنان پس از پیوند توصیه می‌شود [۱۲]. پزشک باید از ۳ تا ۶ ماه پس از پیوند درباره سلامت جنسی با شما گفت‌وگو کند [۱۳].
بارداری و پیشگیری از بارداری
باروری پس از پیوند ممکن است کاهش یابد، اما همیشه از بین نمی‌رود؛ اگر وضعیت باروری شما مشخص نیست، از روش پیشگیری از بارداری استفاده کنید [۱۳]. تاکرولیموس ممکن است به جنین آسیب بزند و با زایمان زودرس، ناهنجاری و وزن کم نوزاد همراه بوده است [۴]. بارداری پس از پیوند باید زیر نظر متخصص بارداری پرخطر باشد؛ در زنانی که پرتودرمانی رحم یا کل بدن نداشته‌اند میزان سقط مشابه جمعیت عمومی است، اما پرتودرمانی رحم خطر سقط، زایمان زودرس و وزن کم نوزاد را بیشتر می‌کند، به‌ویژه اگر بارداری در سال اول پس از پرتو رخ دهد [۱۳]. راهنمای باروری و رابطه جنسی در درمان سرطان را ببینید.
سلامت روان و نقش مراقب
اضطراب، افسردگی، بی‌خوابی و خستگی پس از پیوند شایع است: حدود ۵ تا ۱۰٪ بازماندگان طولانی‌مدت اضطراب یا اختلال استرس پس از سانحه و ۱۰ تا ۳۰٪ افسردگی دارند [۱۳]. غربالگری سلامت روان در ویزیت‌های پیگیری توصیه می‌شود [۱۳]. برای علائم متوسط، درمان شناختی-رفتاری، فعال‌سازی رفتاری، ذهن‌آگاهی و فعالیت بدنی منظم پیشنهاد می‌شود و در صورت نیاز دارو هم تجویز می‌شود [۲۱]. خانواده و مراقبان گاهی حتی بیش از خود بیمار زیر فشار روانی‌اند و کیفیت زندگی آن‌ها را نمی‌توان از حال بیمار حدس زد؛ آن‌ها هم به حمایت نیاز دارند [۱۳].
چک‌لیست مراقب در خانه
- فهرست به‌روز داروها و ساعت مصرف را نگه دارید و از جعبه دارو یا یادآور استفاده کنید؛ پایبندی به داروها در هر ویزیت بررسی می‌شود [۱۳].
- هر روز دمای بدن، محل کاتتر، پوست، مدفوع و میزان خوردن و نوشیدن بیمار را بررسی کنید و تب ۳۸ درجه یا بالاتر را فوراً گزارش دهید [۲].
- خودتان و دیگر اعضای خانواده دست‌ها را مرتب بشویید؛ اگر خودتان بیمار شدید، از تماس نزدیک پرهیز کنید یا ماسک بزنید [۱].
- غذای بیمار را طبق اصول ایمنی غذا آماده کنید: جدا کردن گوشت خام، پخت کامل و نگهداری درست باقی‌مانده غذا [۱].
- تمیز کردن ظرف خاک گربه، قفس پرنده و آکواریوم و جابه‌جایی زباله را خودتان انجام دهید [۱].
- واکسن آنفلوانزای تزریقی سالانه بزنید؛ اگر کودکی در خانه واکسن خوراکی فلج اطفال گرفت، بیمار ۴ تا ۶ هفته از تماس نزدیک و دست زدن به پوشک او پرهیز کند [۱].
- تاریخ ویزیت‌ها و آزمایش‌ها را یادداشت کنید و شماره تماس شبانه‌روزی تیم پیوند را در دسترس داشته باشید.
- مراقب خودتان هم باشید: استراحت، کمک گرفتن از دیگران و گفت‌وگو با مشاور یا گروه‌های حمایت همتا [۱۳].
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
در این موارد بی‌درنگ با تیم پیوند تماس بگیرید یا به اورژانس مراجعه کنید؛ پیش از مشورت با تیم درمان داروی تب‌بر نخورید، چون ممکن است نشانه‌های عفونت را بپوشاند [۲]:
- تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر، لرز، سرفه یا گلودرد، یا ادرار کدر، خونی یا دردناک [۲].
- سرخی، تورم یا درد در محل کاتتر [۲، ۹].
- بثورات یا قرمزی تازه پوست، اسهال، تهوع و استفراغ ادامه‌دار یا زردی پوست و چشم؛ این‌ها ممکن است نشانه GVHD باشند، به‌ویژه هنگام کم شدن داروهای سرکوب ایمنی [۳].
- تنگی نفس، خس‌خس یا سرفه تازه [۲، ۳].
- ناتوانی در خوردن داروها به دلیل استفراغ یا هر علت دیگر [۴].
- تاول‌های دردناک پوستی (احتمال زونا) یا تماس نزدیک با فرد مبتلا به آبله‌مرغان یا زونا؛ درمان پیشگیرانه پس از تماس باید ترجیحاً ظرف ۴۸ ساعت و حداکثر تا ۹۶ ساعت شروع شود [۱].
- خونریزی که بند نمی‌آید، مدفوع سیاه یا خونی، ادرار صورتی یا قرمز، سردرد شدید یا تغییر دید [۲۲].
- گیجی، تشنج، لرزش شدید یا سردرد شدید؛ این علائم ممکن است از عوارض تاکرولیموس یا سیکلوسپورین باشد [۴].
در شرایط اورژانسی با ۱۱۵ تماس بگیرید.
پرسش‌های متداول
چه زمانی می‌توانم دوباره به کار یا مدرسه برگردم؟
پاسخ برای هر بیمار متفاوت است و به نوع پیوند، GVHD و داروهای سرکوب ایمنی بستگی دارد و درباره زمان دقیق آن توافق یکسانی وجود ندارد [۱۳]. در یک مطالعه، بهبودی کامل ۳ تا ۵ سال طول کشید، اما ۸۴٪ بازماندگان بدون عود تا ۵ سال به کار تمام‌وقت برگشتند [۷]. برنامه‌های بازگشت تدریجی به کار کمک‌کننده‌اند [۱۳].
آیا باید حیوان خانگی‌ام را به کسی بدهم؟
معمولاً نه. رهنمودها توصیه نمی‌کنند گیرندگان پیوند حیوان خانگی خود را کنار بگذارند؛ کافی است تمیز کردن خاک گربه، قفس و آکواریوم را به دیگران بسپارید، حیوان را سالم و واکسینه نگه دارید، پس از تماس دست‌ها را بشویید و از خزندگان، جوجه و حیوانات ولگرد دوری کنید [۱].
تا کی باید رژیم غذایی خاص داشته باشم؟
معمولاً تا ۳ ماه پس از پیوند اتولوگ؛ در پیوند آلوژنیک تا وقتی همه داروهای سرکوب‌کننده ایمنی قطع شود و پزشک اجازه واکسن‌های زنده را بدهد. تصمیم نهایی با پزشک پیوند است [۱].
چرا باید واکسن‌هایی را که در کودکی زده‌ام دوباره بزنم؟
آیا باید در خانه همیشه ماسک بزنم؟
میزان محافظت ماسک زدن خود بیمار دقیقاً مشخص نیست و مهم‌ترین اقدام، بهداشت دست و دوری از افراد بیمار است. اگر یکی از اعضای خانواده سرماخورده است، بهتر است او ماسک بزند. ماسک (و دستکش) برای شما هنگام تماس اجتناب‌ناپذیر با خاک و گیاه یا جابه‌جایی حجم زیاد زباله توصیه می‌شود [۱].
چقدر طول می‌کشد تا حالم مثل قبل شود؟
آیا می‌توانم داروی گیاهی یا مکمل مصرف کنم؟
پیش از مصرف هر داروی گیاهی یا مکمل با تیم پیوند مشورت کنید: برخی مانند علف چای سطح سیکلوسپورین و تاکرولیموس را به‌شدت پایین می‌آورند [۴، ۵] و رهنمودها مصرف پروبیوتیک‌ها و فرآورده‌های گیاهی احتمالاً آلوده به کپک را در دوره سرکوب ایمنی توصیه نمی‌کنند [۱].
شواهد علمی
رهنمودهای مرتبط
۳ موردواکسیناسیون بزرگسالان مبتلا به سرطان: راهنمای ASCO
مدیریت اضطراب و افسردگی در بازماندگان بزرگسال سرطان: به‌روزرسانی راهنمای ASCO
مدیریت خستگی در بازماندگان بزرگسال سرطان: به‌روزرسانی راهنمای انجمن آمریکایی انکولوژی بالینی (ASCO) و انجمن انکولوژی یکپارچه
منابع علمی
۲۳ منبعنمایش همه منابع، ۳ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸
- ۹
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲
- ۱۳
- ۱۴
- ۱۵DIFLUCAN (fluconazole) tablets and oral suspension — Prescribing Information
- ۱۶
- ۱۷Efficacy and safety of extended duration letermovir prophylaxis in recipients of haematopoietic stem-cell transplantation at risk of cytomegalovirus infection: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial
- ۱۸
- ۱۹
- ۲۰Vaccination of Adults With Cancer: ASCO Guideline
- ۲۱Management of Anxiety and Depression in Adult Survivors of Cancer: ASCO Guideline Update
- ۲۲Bleeding and Bruising (Thrombocytopenia) and Cancer Treatment
- ۲۳Management of Fatigue in Adult Survivors of Cancer: ASCO-Society for Integrative Oncology Guideline Update
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۲۸ مهر ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.