خلاصه نکات کلیدی
- شیمی‌درمانی می‌تواند تعداد گلبول‌های سفید (به‌ویژه نوتروفیل‌ها)، گلبول‌های قرمز و پلاکت‌ها را کم کند و خطر عفونت، کم‌خونی و خونریزی را بالا ببرد [۱، ۲، ۳].
- تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر در دوران شیمی‌درمانی یک اورژانس است؛ عفونت در این دوران می‌تواند تهدیدکننده زندگی باشد [۱]. رهنمود ASCO/IDSA توصیه می‌کند آنتی‌بیوتیک در کمتر از یک ساعت پس از رسیدن به مرکز درمانی شروع شود [۴].
- پیش از مصرف استامینوفن، آسپرین یا ایبوپروفن برای تب با پزشک تماس بگیرید؛ این داروها ممکن است نشانه‌های عفونت جدی را پنهان کنند [۱].
- شستن مکرر دست‌ها، دوری از افراد بیمار و رعایت اصول ایمنی غذا مهم‌ترین اقدامات پیشگیری هستند [۱]؛ در یک کارآزمایی تصادفی، رژیم «فقط غذای پخته» (رژیم نوتروپنیک) از عفونت‌های جدی پیشگیری نکرد [۱۰].
- در رژیم‌هایی که خطر تب و نوتروپنی حدود ۲۰٪ یا بیشتر است، تزریق پیشگیرانه فاکتور رشد گلبول سفید (مانند فیلگراستیم) توصیه می‌شود [۷].
چرا شمارش خون پایین می‌آید؟
سلول‌های خونی در مغز استخوان ساخته می‌شوند و چون به‌سرعت تقسیم می‌شوند، به شیمی‌درمانی حساس‌اند. سرطان‌هایی که مغز استخوان را درگیر می‌کنند و پرتودرمانی هم می‌توانند شمارش خون را کاهش دهند [۱، ۲]. در هر دوره شیمی‌درمانی، زمان‌هایی وجود دارد که تعداد نوتروفیل‌ها به‌ویژه پایین است و خطر عفونت بیشتر است؛ به همین دلیل آزمایش خون منظم انجام می‌شود [۱].
| علائم | وضعیت | چه باید کرد |
|---|---|---|
| تب، لرز، سرفه، گلودرد، اسهال، سوزش ادرار، قرمزی اطراف کاتتر؛ تا پیش از بروز عفونت اغلب بی‌علامت است [۱] | نوتروپنی (کاهش نوتروفیل‌ها، گلبول‌های سفید مبارزه با عفونت) | پیشگیری از عفونت و مراجعه فوری در صورت تب [۱] |
| خستگی شدید، تنگی نفس، سبکی سر، سرگیجه یا غش، سردرد، تپش قلب، رنگ‌پریدگی [۲] | کم‌خونی (کاهش گلبول‌های قرمز) | صرفه‌جویی در انرژی، تعادل استراحت و فعالیت، تغذیه مناسب؛ گاهی آهن، دارو یا تزریق خون [۲] |
| کبودی آسان، خونریزی زیاد، نقطه‌های ریز قرمز یا بنفش روی پوست [۳] | ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت‌ها، سلول‌های انعقاد خون) | پرهیز از آسپرین و ایبوپروفن بدون نظر پزشک، مراقبت از خونریزی [۳] |
چه کارهایی کمک می‌کند؟
پیشگیری از عفونت در زندگی روزمره
شستن دست‌ها
دست‌ها را مکرر و به‌خوبی با آب گرم و صابون بشویید، به‌ویژه پیش از غذا خوردن، و از اطرافیان هم بخواهید دست‌هایشان را بشویند [۱].
پاکیزگی بیشتر
اگر کاتتر یا پورت دارید، اطراف آن را تمیز و خشک نگه دارید. دندان‌ها را به‌خوبی تمیز کنید و روزانه دهان را برای زخم بررسی کنید. هر خراش یا بریدگی را خوب تمیز کنید و اگر ناحیه مقعد دردناک است یا خونریزی دارد به پزشک بگویید [۱].
دوری از میکروب‌ها
از افراد بیمار یا سرماخورده و از شلوغی دوری کنید. با کسانی که به‌تازگی واکسن زنده (مانند آبله‌مرغان یا سرخک) زده‌اند تماس نزدیک نداشته باشید [۱].
ایمنی غذا
واکسن‌ها
وضعیت واکسیناسیون خود را با تیم درمان مرور کنید؛ واکسیناسیون به‌موقع بخشی از مراقبت سرطان است و واکسینه شدن اعضای خانواده هم از بیمار محافظت می‌کند [۱۱]. واکسن‌های زنده را بدون نظر انکولوژیست تزریق نکنید.
خواب و تغذیه
استرس، تغذیه نامناسب و کم‌خوابی سیستم ایمنی را ضعیف‌تر می‌کنند [۱]؛ به استراحت و غذای کافی اهمیت دهید.
اگر پلاکت یا گلبول قرمز پایین است
- مسواک بسیار نرم، کفش حتی در خانه، ماشین اصلاح برقی به جای تیغ و احتیاط با اشیای تیز [۳].
- بدون مشورت، داروهای حاوی آسپرین یا ایبوپروفن نخورید و در صورت توصیه، الکل را کنار بگذارید [۳].
- اگر خونریزی شروع شد، با پارچه تمیز محکم فشار دهید تا بند بیاید؛ روی کبودی یخ بگذارید [۳].
- در کم‌خونی، کارهای مهم را اولویت‌بندی کنید، کمک دیگران را بپذیرید و چرت کوتاه را با پیاده‌روی سبک روزانه متعادل کنید [۲].
پزشک چه کارهایی می‌تواند انجام دهد؟
- فاکتورهای رشد گلبول سفید (مانند فیلگراستیم و پگ‌فیلگراستیم): تجویز پیشگیرانه آن‌ها خطر تب و نوتروپنی و مرگ ناشی از عفونت را کاهش می‌دهد؛ درد استخوان و عضلات عارضه شایع آن است [۸].
- آنتی‌بیوتیک یا ضدقارچ پیشگیرانه برای بیمارانی که انتظار می‌رود نوتروپنی بسیار عمیق و طولانی داشته باشند [۹].
- تزریق خون یا پلاکت، آهن یا داروهای دیگر برای کم‌خونی و پلاکت پایین بسته به علت و علائم [۲].
ویژه پزشکان
خلاصه رهنمودها برای پزشکان
- تعریف تب و نوتروپنی (IDSA): دمای دهانی یک‌باره ≥۳۸٫۳ درجه یا ≥۳۸٫۰ درجه پایدار به مدت یک ساعت، همراه با ANC کمتر از ۵۰۰ در میکرولیتر یا ANC که انتظار می‌رود ظرف ۴۸ ساعت به زیر ۵۰۰ برسد. همه بیماران با تب و نوتروپنی باید سریع و با پوشش وسیع گرم‌مثبت و گرم‌منفی درمان شوند؛ طبقه‌بندی خطر نقطه شروع مدیریت است [۵].
- ASCO/IDSA ۲۰۱۸ (مدیریت سرپایی): اولین دوز آنتی‌بیوتیک تجربی ظرف یک ساعت از تریاژ و پایش دست‌کم ۴ ساعته پیش از ترخیص. برای انتخاب بیماران سرپایی، قضاوت بالینی یا ابزار معتبر مانند نمره خطر MASCC به کار رود. درمان تجربی سرپایی: فلوروکینولون خوراکی به‌همراه آموکسی‌سیلین/کلاوولانات (یا کلیندامایسین در حساسیت به پنی‌سیلین)، مگر اینکه پیش از تب پروفیلاکسی فلوروکینولون گرفته باشد. اگر تب پس از ۲ تا ۳ روز قطع نشد، ارزیابی مجدد و بستری در نظر گرفته شود [۴]. ESMO نیز رویکرد مبتنی بر خطر را توصیه می‌کند [۶].
- پروفیلاکسی (ASCO/IDSA ۲۰۱۸): پروفیلاکسی ضدباکتری و ضدقارچ برای خطر بالا، از جمله نوتروپنی عمیق و طولانی (کمتر از ۱۰۰ نوتروفیل در میکرولیتر برای بیش از ۷ روز)؛ پروفیلاکسی ضدویروسی با آنالوگ نوکلئوزیدی برای بیماران HSV مثبت در پیوند آلوژن یا القای لوسمی؛ پروفیلاکسی پنوموسیستیس در رژیم‌های با خطر بیش از ۳٫۵٪ (مثلاً ≥۲۰ میلی‌گرم معادل پردنیزون روزانه به مدت ≥۱ ماه)؛ داروی ضدویروسی (انتکاویر یا تنوفوویر) برای خطر بالای فعال شدن هپاتیت B [۹].
- فاکتورهای رشد (ASCO ۲۰۱۵): پیشگیری اولیه وقتی خطر تب و نوتروپنی حدود ۲۰٪ یا بیشتر است و رژیم جایگزین هم‌اثر بدون نیاز به CSF وجود ندارد، یا در بیماران پرخطر بر اساس سن، سابقه پزشکی، ویژگی‌های بیماری و میلوتوکسیسیتی رژیم [۷]. در مرور سیستماتیک ۱۷ کارآزمایی تصادفی، پیشگیری اولیه با G-CSF خطر تب و نوتروپنی را ۴۶٪، مرگ ناشی از عفونت را ۴۵٪ و مرگ زودرس در دوره شیمی‌درمانی را ۴۰٪ کاهش داد [۸].
- رژیم نوتروپنیک: در کارآزمایی تصادفی ۱۵۳ بیمار AML در اتاق ایزوله، عفونت جدی ۲۹٪ با غذای پخته در برابر ۳۵٪ با میوه و سبزی تازه بود (P=۰٫۶۰) [۱۰].
- واکسیناسیون (ASCO ۲۰۲۴): ثبت وضعیت واکسن در اولین ویزیت، تزریق به‌موقع واکسن‌های توصیه‌شده، واکسیناسیون مجدد پس از پیوند، CAR-T یا درمان‌های تخلیه‌کننده سلول B، و واکسیناسیون اطرافیان [۱۱].
باورهای نادرست و واقعیت‌ها
| باور رایج | واقعیت |
|---|---|
| در شیمی‌درمانی نباید هیچ میوه و سبزی تازه‌ای خورد. | رژیم «فقط پخته» در کارآزمایی تصادفی عفونت جدی را کاهش نداد [۱۰]؛ شستن کامل یا پوست کندن میوه و سبزی و رعایت ایمنی غذا توصیه می‌شود [۱]. |
| تب خفیف را می‌شود با قرص تب‌بر در خانه کنترل کرد. | تب ۳۸ درجه یا بالاتر در شیمی‌درمانی نیاز به ارزیابی فوری دارد و قرص تب‌بر ممکن است نشانه عفونت را پنهان کند [۱، ۴]. |
| وقتی حالم خوب است، گلبول‌هایم هم حتماً طبیعی است. | کاهش نوتروفیل‌ها معمولاً علامتی ندارد و فقط با آزمایش خون مشخص می‌شود [۱]. |
| بیماران سرطانی نباید واکسن بزنند. | واکسیناسیون به‌موقع بخش کلیدی مراقبت است؛ فقط نوع و زمان واکسن (به‌ویژه واکسن‌های زنده) باید با انکولوژیست هماهنگ شود [۱۱]. |
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
فوراً با تیم درمان تماس بگیرید یا به اورژانس بروید اگر:
- تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر دارید؛ در دوران شیمی‌درمانی این یک اورژانس است، حتی اگر حالتان خوب به نظر برسد [۱، ۴].
- لرز، سرفه یا گلودرد، اسهال، درد گوش یا سینوس، سردرد یا سفتی گردن، بثورات پوستی، زخم یا لکه سفید در دهان، قرمزی یا تورم محل کاتتر، یا ادرار خونی، کدر یا دردناک دارید [۱].
- خونریزی که پس از چند دقیقه بند نمی‌آید؛ خونریزی از دهان یا بینی یا همراه استفراغ؛ ادرار قرمز یا صورتی؛ مدفوع سیاه یا خونی؛ خونریزی واژینال غیرعادی [۳].
- سردرد شدید، تغییر دید، گیجی یا خواب‌آلودگی شدید [۳].
- تنگی نفس، تپش قلب یا سرگیجه و غش [۲].
پیش از خوردن داروی تب‌بر، با پزشک تماس بگیرید [۱].
پرسش‌های متداول
آیا باید در خانه بمانم و کسی را نبینم؟
لازم نیست منزوی شوید. مهم این است که از افراد بیمار و شلوغی دوری کنید و بهداشت دست را رعایت کنید [۱].
چرا قبل از هر دوره آزمایش خون می‌دهم؟
فیلگراستیم چیست و چه زمانی تجویز می‌شود؟
فاکتور رشدی است که مغز استخوان را به ساخت نوتروفیل تحریک می‌کند و در رژیم‌های پرخطر برای پیشگیری از تب و نوتروپنی تجویز می‌شود [۷، ۸]. اطلاعات بیشتر در صفحه داروی فیلگراستیم.
منابع علمی
۱۲ منبعنمایش همه منابع، ۸ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
- ۶Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines
- ۷
- ۸
- ۹Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲Nutrition During Cancer Treatment
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۲۷ مهر ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.