خلاصه نکات کلیدی
- بهبودی کامل پس از پیوند ۳ تا ۵ سال طول می‌کشد [۱] و برخی عوارض دیررس ممکن است سال‌ها یا حتی دهه‌ها بعد ظاهر شوند؛ به همین دلیل پیگیری منظم برای همیشه توصیه می‌شود [۲].
- GVHD مزمن از مهم‌ترین علل بیماری و مرگ دیررس غیرمرتبط با عود پس از پیوند آلوژنیک است [۳]؛ حدود ۳۰ تا ۴۰٪ بیماران تا ۲ سال به درمان سیستمیک آن نیاز پیدا می‌کنند و معمولاً در سال اول و هنگام کاهش داروهای سرکوب ایمنی شروع می‌شود [۴].
- GVHD مزمن می‌تواند پوست، دهان، چشم، ریه، کبد، دستگاه گوارش، مفاصل و دستگاه تناسلی را درگیر کند؛ درگیری ریه (برونشیولیت انسدادی) در آغاز اغلب بی‌علامت است و با آزمایش عملکرد ریه کشف می‌شود [۵].
- درمان اول GVHD مزمن متوسط تا شدید، کورتون است [۴]؛ برای بیمارانی که پاسخ نمی‌دهند یا به کورتون وابسته‌اند، روکسولیتینیب در کارآزمایی فاز ۳ REACH3 پاسخ را تقریباً دو برابر کرد [۶] و اکنون درمان استاندارد خط دوم است [۷].
- عوارض دیررس دیگر شامل کم‌کاری تیروئید، ناباروری و کمبود هورمون‌های جنسی، پوکی استخوان و نکروز آواسکولار، آب مروارید، سندرم متابولیک، بیماری کلیه، خستگی و مشکلات حافظه است [۲].
- خطر سرطان جدید در بازماندگان پیوند ۴ تا ۱۱ برابر جمعیت عمومی است؛ معاینه منظم پوست و دهان و غربالگری‌های متناسب با سن و سابقه پرتودرمانی اهمیت دارد [۲].
- تنگی نفس یا سرفه تازه، سفت شدن پوست یا محدودیت حرکت مفاصل، خشکی و درد چشم، زخم دهان، کاهش وزن و درد مفصل ران را زود به پزشک پیوند گزارش کنید [۲، ۵].
چرا برخی عوارض پیوند ماندگار می‌شوند؟
عوارض دیررس پیوند حاصل چند عامل است: درمان‌های پیش از پیوند (مانند آنتراسایکلین‌ها یا پرتودرمانی قفسه سینه)، رژیم آماده‌سازی (شیمی‌درمانی پرقدرت یا پرتودرمانی کل بدن، TBI)، داروهای پس از پیوند مانند کورتون و مهارکننده‌های کلسی‌نورین، و GVHD مزمن [۲]. بسیاری از این عوارض ممکن است سال‌ها یا حتی دهه‌ها بعد ظاهر شوند [۲].
بهبودی پس از پیوند تدریجی است: در یک مطالعه آینده‌نگر، بهبودی جسمی زودتر از بهبودی روحی و بازگشت به کار رخ داد و بهبودی کامل ۳ تا ۵ سال طول کشید [۱]. پیشگیری، شناسایی زودهنگام و درمان به‌موقع عوارض دیررس، کلید بهتر شدن نتایج طولانی‌مدت است [۲]. برای مراقبت‌های ماه‌های نخست، راهنمای پس از ترخیص از بخش پیوند و برای نمای کلی پیوند، صفحه پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز را ببینید.
GVHD مزمن چیست؟
در بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD)، سلول‌های ایمنی اهداکننده بافت‌های بدن گیرنده را بیگانه می‌شناسند و به آن‌ها حمله می‌کنند. نوع مزمن آن ممکن است شبیه بیماری‌های خودایمنی یا ایمنی دیگر مانند اسکلرودرمی، سندرم شوگرن یا برونشیولیت انسدادی باشد [۴].
حدود ۳۰ تا ۴۰٪ گیرندگان پیوند آلوژنیک تا ۲ سال به درمان سیستمیک GVHD مزمن نیاز پیدا می‌کنند و این خطر پس از پیوند با سلول‌های بنیادی خون محیطی بیشتر از مغز استخوان است [۴]. علائم معمولاً در سال اول و اغلب هنگام کاهش داروهای سرکوب ایمنی ظاهر می‌شوند؛ شروع ممکن است از ۲ ماه تا ۷ سال پس از پیوند باشد، اما شروع پس از سال اول در کمتر از ۱۰٪ موارد رخ می‌دهد [۴].
GVHD مزمن خفیف که فقط یک یا دو عضو را به‌طور خفیف درگیر کرده اغلب با درمان موضعی کنترل می‌شود، اما درگیری ۳ عضو یا بیشتر، درگیری متوسط یا شدید هر عضو یا هر میزان درگیری ریه معمولاً به درمان سیستمیک نیاز دارد [۴، ۵]. با درمان، حدود نیمی از بیماران طی ۷ سال پس از شروع درمان سیستمیک بهبود کامل پیدا می‌کنند و داروهایشان قطع می‌شود؛ مدت میانه درمان حدود ۲ سال پس از پیوند مغز استخوان و حدود ۳٫۵ سال پس از پیوند سلول‌های خون محیطی است [۴].
| عضو | علائمی که ممکن است ببینید | مراقبت و درمان موضعی |
|---|---|---|
| پوست، مو و ناخن | ضایعات قرمز تا بنفش شبیه لیکن پلان، لکه‌های تیره یا روشن، خشکی و خارش، سفت و ضخیم شدن پوست، ریزش مو و شکنندگی ناخن [۵، ۸] | مرطوب‌کننده منظم، کرم کورتون موضعی، محافظت از آفتاب با لباس و ضدآفتاب با پوشش UVA و UVB؛ نور خورشید می‌تواند GVHD پوستی را بدتر کند [۸] |
| دهان | خطوط سفید توری‌مانند روی مخاط، خشکی دهان، زخم و درد، حساسیت به غذای تند، ترش یا زبر [۵، ۸] | دهان‌شویه یا ژل کورتون قوی، آب‌نوشیدن مکرر و جایگزین بزاق، فلوراید و معاینه منظم دندان‌پزشکی؛ معاینه سالانه از نظر سرطان دهان [۸] |
| چشم | خشکی، احساس شن در چشم، سوزش، درد، حساسیت به نور یا گاهی اشک‌ریزش زیاد [۵، ۸] | اشک مصنوعی بدون نگه‌دارنده، قطره سیکلوسپورین، بستن مجرای اشک و لنزهای اسکلرال؛ پیگیری با چشم‌پزشک آشنا با GVHD [۸] |
| ریه (برونشیولیت انسدادی) | تنگی نفس هنگام فعالیت، سرفه یا خس‌خس؛ ولی در آغاز اغلب بی‌علامت است [۵] | آزمایش منظم عملکرد ریه، اسپری استنشاقی کورتون، توان‌بخشی ریوی و پرهیز از دود سیگار و گردوغبار [۸] |
| کبد | افزایش آنزیم‌های کبدی شبیه هپاتیت یا الگوی کلستاتیک و گاهی زردی؛ اغلب هنگام کاهش داروهای سرکوب ایمنی [۵] | آزمایش‌های منظم کبد و رد علل دیگر مانند عفونت‌های ویروسی، انسداد مجاری صفراوی و عوارض دارویی [۵] |
| مری و روده | دشواری یا درد هنگام بلعیدن، بی‌اشتهایی، تهوع، اسهال و کاهش وزن [۵] | بررسی عفونت‌ها، گشاد کردن تنگی مری با آندوسکوپی، آنزیم پانکراس در سوءجذب و کمک متخصص تغذیه [۸] |
| مفاصل و فاسیا (بافت زیر پوست) | سفتی و محدودیت حرکت مچ، آرنج، شانه یا مچ پا، تورم اندام‌ها و در مراحل دیررس انقباض مفاصل [۵] | فیزیوتراپی زودهنگام و ورزش‌های کششی و تقویتی منظم در خانه برای حفظ دامنه حرکت [۸] |
| دستگاه تناسلی | زنان: خشکی، سوزش، درد هنگام نزدیکی، چسبندگی یا تنگی واژن؛ مردان: سوزش، درد هنگام نزدیکی و تنگی پوست سر آلت (فیموز) [۵] | کورتون موضعی بسیار قوی، استروژن موضعی در کمبود استروژن، دیلاتور واژن و معاینه منظم زنان [۲، ۸] |
پیش از نسبت دادن علائم به GVHD باید عفونت، عارضه دارویی و عود بیماری رد شود [۵]؛ مراقبت‌های کمکی بر پایه گزارش گروه مراقبت حمایتی اجماع NIH است [۸].
ویژه پزشکان
تشخیص و شدت GVHD مزمن (اجماع NIH ۲۰۱۴)
- تشخیص: دست‌کم یک تظاهر «تشخیصی» (مانند پویکیلودرمی، ضایعات لیکن پلان‌مانند پوست، دهان یا دستگاه تناسلی، اسکلروز عمقی، مورفئا‌مانند یا لیکن اسکلروزوس‌مانند، اسکار یا چسبندگی واژن، فیموز، وب یا تنگی مری، فاسیئیت) یا یک تظاهر «متمایزکننده» به‌علاوه بیوپسی، آزمون (مانند PFT یا شیرمر)، ارزیابی متخصص یا تصویربرداری در همان عضو یا عضو دیگر؛ رد عفونت، عارضه دارویی و عود الزامی است. کبد تظاهر تشخیصی یا متمایزکننده ندارد [۵].
- BOS: (۱) FEV1/VC کمتر از ۰٫۷ یا کمتر از صدک ۵ پیش‌بینی؛ (۲) FEV1 کمتر از ۷۵٪ پیش‌بینی با کاهش ۱۰٪ یا بیشتر در کمتر از ۲ سال، بدون اصلاح با برونکودیلاتور؛ (۳) نبود عفونت تنفسی؛ (۴) یکی از دو یافته حمایتی: Air trapping یا ضخیم شدن راه‌های هوایی کوچک یا برونشکتازی در CT، یا RV بیش از ۱۲۰٪ پیش‌بینی یا RV/TLC بالا. اگر GVHD مزمن از قبل در عضو دیگری ثابت شده باشد، سه معیار نخست کافی است؛ BOS تنها، برای ورود به کارآزمایی‌های عمومی به بیوپسی ریه نیاز دارد [۵].
- شدت کلی: خفیف = ۱ یا ۲ عضو با حداکثر امتیاز ۱ و امتیاز ریه صفر؛ متوسط = ۳ عضو یا بیشتر با حداکثر امتیاز ۱، یا دست‌کم یک عضو غیر از ریه با امتیاز ۲، یا امتیاز ریه ۱؛ شدید = دست‌کم یک عضو با امتیاز ۳ یا امتیاز ریه ۲ یا ۳. در پوست زیرامتیاز بالاتر (BSA یا ویژگی پوستی) و در ریه FEV1 ملاک است؛ عضوی که ناهنجاری‌اش کاملاً با علت دیگری توجیه شود محاسبه نمی‌شود، ولی علت چندعاملی امتیاز را پایین نمی‌آورد [۵].
- اندیکاسیون درمان سیستمیک: درگیری ۳ عضو یا بیشتر یا امتیاز ۲ یا بیشتر در هر عضو؛ در دهان، چشم و دستگاه تناسلی درمان موضعی شدید به‌تنهایی ممکن است کافی باشد. ترومبوسیتوپنی (کمتر از ۱۰۰٬۰۰۰ در میکرولیتر) و شروع «پیشرونده» از GVHD حاد پیوسته‌ترین عوامل مرتبط با مرگ‌ومیر دیررس‌اند [۵].
- مقاومت و وابستگی به کورتون: مقاوم = پیشرفت با پردنیزون ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز یا بیشتر طی ۱ تا ۲ هفته، یا بیماری ثابت با ۰٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز یا بیشتر طی ۱ تا ۲ ماه؛ وابسته = ناتوانی در کاهش پردنیزون به کمتر از ۰٫۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز در دست‌کم دو تلاش ناموفق با فاصله دست‌کم ۸ هفته [۹].
- پایش ریه: PFT در حدود روز ۱۰۰، هنگام تشخیص GVHD مزمن، در ۱ سال پس از پیوند و هر ۶ ماه در ۲ سال نخست پس از تشخیص GVHD مزمن [۵]؛ توصیه بین‌المللی ۲۰۲۳: PFT هر ۳ ماه در سال اول پس از پیوند، هر ۶ ماه در سال دوم و سپس سالانه تا ۵ سال، و در GVHD مزمن دست‌کم اسپیرومتری هر ۳ تا ۶ ماه تا قطع درمان سیستمیک [۲].
| عضو | امتیاز ۱ | امتیاز ۲ | امتیاز ۳ |
|---|---|---|---|
| پوست | ۱ تا ۱۸٪ سطح بدن | ۱۹ تا ۵۰٪ سطح بدن یا اسکلروز سطحی (قابل نیشگون) | بیش از ۵۰٪ سطح بدن، یا اسکلروز عمقی (غیرقابل نیشگون)، اختلال حرکت یا زخم |
| دهان | علائم خفیف با نشانه بیماری، بدون محدودیت چشمگیر خوردن | علائم متوسط با محدودیت نسبی خوردن | علائم شدید با محدودیت عمده خوردن |
| چشم | خشکی خفیف بدون اثر بر فعالیت روزانه؛ قطره لوبریکانت حداکثر ۳ بار در روز | خشکی متوسط با اثر نسبی بر فعالیت؛ قطره بیش از ۳ بار در روز یا پلاگ پانکتال، بدون افت دید ناشی از KCS | خشکی شدید با اثر چشمگیر بر فعالیت، ناتوانی در کار یا افت دید ناشی از KCS |
| دستگاه گوارش | علائم بدون کاهش وزن چشمگیر (کمتر از ۵٪) | کاهش وزن ۵ تا ۱۵٪ یا اسهال متوسط بدون اختلال چشمگیر زندگی روزمره | کاهش وزن بیش از ۱۵٪، نیاز به مکمل برای بیشتر کالری، گشادسازی مری یا اسهال شدید |
| کبد | بیلی‌روبین طبیعی با ALT سه تا پنج برابر یا ALP سه برابر حد بالا یا بیشتر | بیلی‌روبین بالا تا ۳ میلی‌گرم در دسی‌لیتر یا ALT بیش از پنج برابر حد بالا | بیلی‌روبین بیش از ۳ میلی‌گرم در دسی‌لیتر |
| ریه (FEV1) | FEV1 بین ۶۰ تا ۷۹٪ | FEV1 بین ۴۰ تا ۵۹٪ | FEV1 برابر ۳۹٪ یا کمتر |
| مفاصل و فاسیا | سفتی خفیف بازوها یا پاها با دامنه حرکت طبیعی یا کمی کاهش‌یافته، بدون اثر بر فعالیت روزانه | سفتی یا انقباض، اریتم ناشی از فاسیئیت، کاهش متوسط دامنه حرکت و محدودیت خفیف تا متوسط فعالیت | انقباض با کاهش شدید دامنه حرکت و محدودیت شدید فعالیت روزانه |
| دستگاه تناسلی | یافته‌های خفیف | یافته‌های متوسط؛ ممکن است با علائم یا ناراحتی در معاینه همراه باشد | یافته‌های شدید با یا بدون علائم |
امتیاز صفر یعنی بدون درگیری؛ در ریه اگر علائم و FEV1 ناهمخوان باشند، FEV1 ملاک است و دستگاه تناسلی و چشم را بهتر است متخصص ارزیابی کند [۵].
درمان GVHD مزمن
فهرست رژیم‌های درمانی و دوز۶ رژیم
هدف درمان، کاهش علائم، کنترل فعالیت بیماری و پیشگیری از آسیب و ناتوانی ماندگار است. چون درمان شدیدتر خطر عفونت را هم بالا می‌برد، از کمترین مقدار دارویی استفاده می‌شود که بیماری را کنترل کند تا بدن به‌تدریج به «تحمل ایمنی» برسد [۵]. در کنار داروهای سیستمیک، مراقبت‌های موضعی (جدول بالا)، فیزیوتراپی، تغذیه مناسب و پیشگیری از عفونت بخش جدایی‌ناپذیر درمان‌اند [۴].
درمان سیستمیک در GVHD مزمن متوسط تا شدید معمولاً دست‌کم یک سال ادامه می‌یابد و حدود ۵۰ تا ۶۰٪ بیماران طی ۲ سال به درمان خط دوم نیاز پیدا می‌کنند [۴].
گزینه‌های درمان دارویی
کورتون (پردنیزولون) با یا بدون سیکلوسپورین یا تاکرولیموس
درمان استاندارد اول GVHD مزمن متوسط تا شدید است: معمولاً پردنیزولون یا پردنیزون ۰٫۵ تا ۱ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن در روز و سپس کاهش تدریجی تا مصرف یک‌روزدرمیان. مصرف طولانی کورتون ممکن است افزایش وزن، کاهش تراکم استخوان، ضعف عضلات، دیابت، فشار خون بالا، نوسان خلق، آب مروارید و عفونت ایجاد کند؛ بنابراین کمترین دوز مؤثر هدف است [۴].
روکسولیتینیب (Ruxolitinib)
مهارکننده خوراکی آنزیم‌های JAK1 و JAK2. در کارآزمایی فاز ۳ REACH3 روی ۳۲۹ بیمار با GVHD مزمن مقاوم یا وابسته به کورتون، پاسخ کلی در هفته ۲۴ با روکسولیتینیب ۴۹٫۷٪ در برابر ۲۵٫۶٪ با بهترین درمان موجود بود و بقای بدون شکست درمان طولانی‌تر شد (میانه بیش از ۱۸٫۶ در برابر ۵٫۷ ماه)؛ شایع‌ترین عوارض شدید کاهش پلاکت و کم‌خونی بود [۶]. در پیگیری ۳ ساله، میانه این بقا ۳۸٫۴ در برابر ۵٫۷ ماه بود [۱۰]. رهنمود EBMT ۲۰۲۴ آن را درمان استاندارد GVHD مزمن مقاوم به کورتون می‌داند [۷].
ایبروتینیب (Ibrutinib)
مهارکننده خوراکی BTK (و آنزیم ITK در سلول‌های T). در یک مطالعه فاز ۱b/۲ روی ۴۲ بیمار که ۱ تا ۳ درمان قبلی‌شان شکست خورده بود، بهترین پاسخ کلی ۶۷٪ بود و ۷۱٪ پاسخ‌دهندگان دست‌کم ۲۰ هفته پاسخ پایدار داشتند؛ عوارض شایع خستگی، اسهال، گرفتگی عضلانی، تهوع و کبودی بود [۱۱]. برای GVHD مزمن پس از شکست یک خط درمان سیستمیک یا بیشتر تأیید شده است [۱۲].
بلوموسودیل (Belumosudil)
مهارکننده خوراکی آنزیم ROCK2. در کارآزمایی ROCKstar روی بیمارانی که ۲ تا ۵ درمان قبلی دریافت کرده بودند، بهترین پاسخ کلی ۷۴٪ با ۲۰۰ میلی‌گرم روزانه و ۷۷٪ با ۲۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز بود و میانه مدت پاسخ به ۵۴ هفته رسید [۳]. برای GVHD مزمن پس از شکست دست‌کم دو خط درمان سیستمیک تأیید شده [۱۳] و EBMT آن را به گزینه‌های GVHD مزمن مقاوم به کورتون افزوده است [۷].
آکساتیلیماب (Axatilimab)
آنتی‌بادی مسدودکننده گیرنده CSF1R که مونوسیت‌ها و ماکروفاژهای دخیل در GVHD مزمن را هدف می‌گیرد و هر ۲ هفته تزریق وریدی می‌شود. در کارآزمایی فاز ۲ AGAVE-201 روی ۲۴۱ بیمار با GVHD مزمن عودکننده یا مقاوم، با دوز ۰٫۳ میلی‌گرم/کیلوگرم پاسخ کلی ۷۴٪ بود [۱۴]. برای GVHD مزمن پس از شکست دست‌کم دو خط درمان سیستمیک در بیماران دست‌کم ۴۰ کیلوگرم تأیید شده است [۱۵].
سایر گزینه‌ها
فوتوفرزیس برون‌پیکری (ECP)، ریتوکسیماب، ایماتینیب، مایکوفنولات، مهارکننده‌های mTOR مانند سیرولیموس و چند داروی دیگر هم به کار رفته‌اند؛ شواهد آن‌ها بیشتر از مطالعات غیرتصادفی است و انتخاب بر اساس تجربه پزشک، نوع درگیری، نیاز به پایش و عوارض انجام می‌شود [۴].
- پیشگیری از عفونت در طول درمان سیستمیک: پروفیلاکسی PJP (انتخاب اول کوتریموکسازول) و پیشگیری از باکتری‌های کپسول‌دار در همه بیماران تحت درمان سیستمیک؛ پروفیلاکسی ضدکپک (پوزاکونازول یا وریکونازول) در بیماران پرخطر مانند کسانی که پردنیزون بیش از ۰٫۵ تا ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز می‌گیرند؛ پایش CMV در بیماران سرم‌مثبت؛ IVIG به‌طور روتین توصیه نمی‌شود و در IgG کمتر از ۴۰۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر همراه با عفونت‌های مکرر سینوسی-ریوی قابل بررسی است [۸]. پروفیلاکسی PJP و باکتری‌های کپسول‌دار تا ۶ ماه پس از قطع همه درمان‌های سیستمیک ادامه یابد [۴].
- آزول‌ها: روکسولیتینیب همراه فلوکونازول ۲۰۰ میلی‌گرم یا کمتر: شروع با ۵ میلی‌گرم دو بار در روز؛ فلوکونازول بیش از ۲۰۰ میلی‌گرم در روز همراه آن مصرف نشود؛ با سایر مهارکننده‌های قوی CYP3A4 شمارش خون مکرر پایش شود [۱۶]. ایبروتینیب (۱۲ سال و بالاتر): همراه وریکونازول ۲۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز، ۲۸۰ میلی‌گرم؛ همراه پوزاکونازول قرص ۳۰۰ میلی‌گرم یا وریدی، ۱۴۰ میلی‌گرم روزانه؛ سایر مهارکننده‌های قوی CYP3A ممنوع (در مصرف ۷ روزه یا کوتاه‌تر، قطع موقت) [۱۲].
- بلوموسودیل: همراه مهارکننده پمپ پروتون یا القاکننده قوی CYP3A، دوز به ۲۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز افزایش یابد [۱۳].
- بارداری: بلوموسودیل و آکساتیلیماب ممکن است به جنین آسیب بزنند؛ پیشگیری مؤثر از بارداری تا ۱ هفته پس از آخرین دوز بلوموسودیل و ۳۰ روز پس از آکساتیلیماب ادامه یابد [۱۳، ۱۵].
- آزیترومایسین: برای پیشگیری از BOS اندیکاسیون ندارد؛ در کارآزمایی ALLOZITHRO، مصرف ۲۵۰ میلی‌گرم سه بار در هفته از زمان آماده‌سازی با بقای بدون افت جریان هوا و بقای کلی کمتر و عود بیشتر بدخیمی خونی همراه بود [۱۷، ۱۸].
ویژه پزشکان
رژیم‌ها و دوز در GVHD مزمن و BOS
پردنیزون یا پردنیزولون ± مهارکننده کلسی‌نورین (خط اول)
GVHD مزمن متوسط تا شدید (۳ عضو یا بیشتر، امتیاز ۲ یا بیشتر در هر عضو یا هر درگیری ریه) یا موارد خفیف‌تر با ویژگی پرخطر مانند ترومبوسیتوپنی، هیپربیلی‌روبینمی یا شروع در حین مصرف کورتونطول هر دوره: پیوسته
GVHD مزمن متوسط تا شدید (۳ عضو یا بیشتر، امتیاز ۲ یا بیشتر در هر عضو یا هر درگیری ریه) یا موارد خفیف‌تر با ویژگی پرخطر مانند ترومبوسیتوپنی، هیپربیلی‌روبینمی یا شروع در حین مصرف کورتون
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| شروع | |||
| پردنیزون (یا پردنیزولون) | ۰٫۵ تا ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز | خوراکی | روزانه |
| کاهش تدریجی | |||
| پردنیزون (یا پردنیزولون) | کاهش حدود ۲۰ تا ۳۰٪ هر ۲ هفته تا رژیم یک‌روزدرمیان | خوراکی | یک‌روزدرمیان در ادامه |
| همراه (اختیاری) | |||
| سیکلوسپورین یا تاکرولیموس | بر اساس سطح خونی | خوراکی | روزانه |
کاهش دوز پس از پاسخ کامل یا بسیار خوب و با معاینه پیش از هر کاهش؛ در صورت عود، افزایش ۲ سطح و مصرف روزانه به مدت ۲ تا ۴ هفته، سپس دست‌کم ۳ ماه درمان پیش از تلاش دوباره. با رسیدن به ۰٫۱ میلی‌گرم/کیلوگرم (معادل جایگزینی آدرنال) و دست‌کم ۴ هفته مصرف یک‌روزدرمیان آن، قطع ممکن است. کارآزمایی‌های تصادفی سودی از افزودن آزاتیوپرین، تالیدومید، مایکوفنولات یا هیدروکسی‌کلروکین به درمان اول نشان ندادند؛ افزودن سیکلوسپورین بقا را تغییر نداد ولی نکروز آواسکولار کمتر بود. اندیکاسیون خط دوم: بدتر شدن یا درگیری عضو جدید، نبود بهبود پس از ۱ ماه، ناتوانی در کاهش پردنیزون به کمتر از ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم ظرف ۲ ماه یا سمیت چشمگیر. کلسیم ۱۵۰۰ میلی‌گرم و ویتامین D ۱۰۰۰ واحد در روز در طول درمان با کورتون [۴]. تعاریف مقاومت و وابستگی به کورتون: [۹].
روکسولیتینیب (REACH3)
GVHD مزمن مقاوم یا وابسته به کورتون، پس از شکست ۱ یا ۲ خط درمان سیستمیک؛ بزرگسالان و کودکان ۱۲ سال و بالاترطول هر دوره: پیوسته
GVHD مزمن مقاوم یا وابسته به کورتون، پس از شکست ۱ یا ۲ خط درمان سیستمیک؛ بزرگسالان و کودکان ۱۲ سال و بالاتر
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| روکسولیتینیب | ۱۰ میلی‌گرم دو بار در روز | خوراکی | روزانه |
کاهش تدریجی: یک سطح دوز حدود هر ۸ هفته (۱۰ میلی‌گرم دو بار ← ۵ میلی‌گرم دو بار ← ۵ میلی‌گرم یک بار در روز). عوارض: پلاکت کمتر از ۲۰٬۰۰۰ در میکرولیتر یا نوتروفیل کمتر از ۷۵۰ (مرتبط با دارو): یک سطح کمتر؛ نوتروفیل کمتر از ۵۰۰: قطع تا ۱۴ روز و ازسرگیری با یک سطح کمتر؛ بیلی‌روبین ۳ تا ۵ برابر حد بالا: یک سطح کمتر تا بهبود؛ بیش از ۵ تا ۱۰ برابر: قطع تا ۱۴ روز؛ بیش از ۱۰ برابر: قطع تا ۱۴ روز و در نبود بهبود، توقف. CrCl ۱۵ تا ۵۹: ۵ میلی‌گرم دو بار در روز؛ دیالیز: ۱۰ میلی‌گرم پس از هر جلسه؛ در CrCl کمتر از ۱۵ بدون دیالیز مصرف نشود. CBC و بیلی‌روبین پیش از شروع و هر ۲ تا ۴ هفته تا تثبیت دوز، چربی خون ۸ تا ۱۲ هفته پس از شروع؛ پیش از شروع، سابقه سل، هرپس و هپاتیت B بررسی شود؛ معاینه دوره‌ای پوست (سرطان پوست غیرملانوم) و پرهیز از قطع ناگهانی [۱۶]. نتایج: پاسخ کلی هفته ۲۴ برابر ۴۹٫۷٪ در برابر ۲۵٫۶٪ (OR ۲٫۹۹)، بقای بدون شکست با میانه بیش از ۱۸٫۶ در برابر ۵٫۷ ماه (HR ۰٫۳۷) [۶] و در پیگیری ۳ ساله ۳۸٫۴ در برابر ۵٫۷ ماه (HR ۰٫۳۶) [۱۰].
ایبروتینیب
GVHD مزمن پس از شکست ۱ خط درمان سیستمیک یا بیشتر؛ بزرگسالان و کودکان ۱ سال و بالاترطول هر دوره: پیوسته
GVHD مزمن پس از شکست ۱ خط درمان سیستمیک یا بیشتر؛ بزرگسالان و کودکان ۱ سال و بالاتر
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| ۱۲ سال و بالاتر | |||
| ایبروتینیب | ۴۲۰ میلی‌گرم یک بار در روز | خوراکی | روزانه |
| ۱ تا کمتر از ۱۲ سال | |||
| ایبروتینیب | ۲۴۰ میلی‌گرم/مترمربع یک بار در روز (حداکثر ۴۲۰ میلی‌گرم) | خوراکی | روزانه |
تعدیل با آزول‌ها (۱۲ سال و بالاتر): وریکونازول ۲۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز یا پوزاکونازول سوسپانسیون تا ۲۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز: ۲۸۰ میلی‌گرم؛ پوزاکونازول سوسپانسیون ۲۰۰ میلی‌گرم سه بار در روز یا ۴۰۰ میلی‌گرم دو بار، قرص آهسته‌رهش ۳۰۰ میلی‌گرم یا وریدی ۳۰۰ میلی‌گرم: ۱۴۰ میلی‌گرم؛ مهارکننده متوسط CYP3A: بدون تغییر. عوارض غیرخونی درجه ۳ یا ۴، نوتروپنی درجه ۳ یا ۴ با تب یا عفونت یا سمیت خونی درجه ۴: قطع و پس از بهبود ازسرگیری با ۲۸۰ و در بار دوم ۱۴۰ میلی‌گرم؛ نارسایی قلبی درجه ۲ یا آریتمی درجه ۳: پس از بهبود با دوز کمتر؛ نارسایی قلبی درجه ۳ یا ۴ یا آریتمی درجه ۴: قطع [۱۲]. در مطالعه فاز ۱b/۲ (۴۲ بیمار)، بهترین پاسخ کلی ۶۷٪ بود و میانه دوز کورتون پاسخ‌دهندگان از ۰٫۲۹ به ۰٫۱۲ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز در هفته ۴۹ رسید [۱۱].
بلوموسودیل (ROCKstar)
GVHD مزمن پس از شکست دست‌کم ۲ خط درمان سیستمیک؛ بزرگسالان و کودکان ۱۲ سال و بالاترطول هر دوره: پیوسته
GVHD مزمن پس از شکست دست‌کم ۲ خط درمان سیستمیک؛ بزرگسالان و کودکان ۱۲ سال و بالاتر
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| معمول | |||
| بلوموسودیل | ۲۰۰ میلی‌گرم یک بار در روز همراه غذا | خوراکی | روزانه |
| همراه مهارکننده پمپ پروتون یا القاکننده قوی CYP3A | |||
| بلوموسودیل | ۲۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز | خوراکی | روزانه |
قرص کامل، در ساعت تقریباً ثابت و همراه غذا بلعیده شود. بیلی‌روبین، AST و ALT دست‌کم ماهانه؛ AST یا ALT درجه ۳ (۵ تا ۲۰ برابر) یا بیلی‌روبین درجه ۲ (۱٫۵ تا ۳ برابر): قطع تا درجه ۰ تا ۱ و ازسرگیری با دوز توصیه‌شده؛ AST یا ALT درجه ۴ یا بیلی‌روبین درجه ۳ یا بالاتر: قطع دائم؛ سایر عوارض درجه ۳: قطع موقت؛ درجه ۴: قطع دائم. در نارسایی کبد متوسط یا شدید بدون GVHD کبدی پرهیز شود. پیشگیری مؤثر از بارداری تا ۱ هفته پس از آخرین دوز [۱۳]. نتایج ROCKstar: بهترین پاسخ کلی ۷۴٪ (۹۵٪CI: ۶۲ تا ۸۴) و ۷۷٪ (۹۵٪CI: ۶۵ تا ۸۷)، میانه مدت پاسخ ۵۴ هفته و قطع دارو به علت عوارض احتمالاً مرتبط ۱۲٪ [۳].
آکساتیلیماب (AGAVE-201)
GVHD مزمن پس از شکست دست‌کم ۲ خط درمان سیستمیک؛ بزرگسالان و کودکان دست‌کم ۴۰ کیلوگرمطول هر دوره: هر ۱۴ روز
GVHD مزمن پس از شکست دست‌کم ۲ خط درمان سیستمیک؛ بزرگسالان و کودکان دست‌کم ۴۰ کیلوگرم
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| آکساتیلیماب | ۰٫۳ میلی‌گرم/کیلوگرم (حداکثر ۳۵ میلی‌گرم) | انفوزیون وریدی ۳۰ دقیقه‌ای با فیلتر ۰٫۲ میکرون | هر ۲ هفته |
AST، ALT، ALP، CPK، آمیلاز و لیپاز پیش از شروع، هر ۲ هفته در ماه اول و سپس هر ۱ تا ۲ ماه تا رفع ناهنجاری پایش شود. واکنش انفوزیون درجه ۱ تا ۲: توقف موقت یا کاهش ۵۰٪ سرعت و پیش‌دارو (آنتی‌هیستامین و تب‌بر) در دوزهای بعد؛ درجه ۳ تا ۴: قطع دائم. AST یا ALT درجه ۳ با بیلی‌روبین حداکثر درجه ۱ در روز تزریق: تأخیر تا درجه ۲ و ادامه با ۰٫۲ میلی‌گرم/کیلوگرم (حداکثر ۲۳ میلی‌گرم). افزایش CPK، آمیلاز یا لیپاز درجه ۳ یا بیشتر بدون آسیب عضو: ادامه بدون کاهش دوز. پیشگیری از بارداری تا ۳۰ روز پس از آخرین دوز [۱۵]. نتایج: پاسخ کلی ۷۴٪ (۰٫۳ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۲ هفته)، ۶۷٪ (۱ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۲ هفته) و ۵۰٪ (۳ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۴ هفته)؛ قطع به علت عوارض ۶٪ در دوز ۰٫۳ [۱۴].
FAM با پالس کوتاه کورتون (BOS تازه‌تشخیص)
سندرم برونشیولیت انسدادی تازه‌تشخیص (کمتر از ۶ ماه) پس از پیوند، پس از رد عفونت راه هواییطول هر دوره: پیوسته
سندرم برونشیولیت انسدادی تازه‌تشخیص (کمتر از ۶ ماه) پس از پیوند، پس از رد عفونت راه هوایی
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| FAM | |||
| فلوتیکازون پروپیونات | ۴۴۰ میکروگرم دو بار در روز | استنشاقی | روزانه |
| آزیترومایسین | ۲۵۰ میلی‌گرم | خوراکی | ۳ روز در هفته |
| مونته‌لوکاست | ۱۰ میلی‌گرم | خوراکی | هر شب |
| پالس کورتون | |||
| پردنیزون | ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز به مدت ۲ هفته، سپس کاهش ۰٫۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در هفته تا ۰٫۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز | خوراکی | طی حدود ۵ هفته |
در مطالعه فاز ۲ تک‌بازویی (۳۶ بیمار)، شکست درمان (کاهش ۱۰٪ یا بیشتر FEV1) در ۳ ماه ۶٪ در برابر ۴۰٪ در گروه کنترل تاریخی بود، دوز کورتون در ۴۸٪ دست‌کم ۵۰٪ کاهش یافت و در ۶ ماه شکست ۳۶٪ بود. دوز کودکان در مطالعه: فلوتیکازون ۲۲۰ میکروگرم دو بار (۶ تا ۱۱ سال)، آزیترومایسین ۵ میلی‌گرم/کیلوگرم (حداکثر ۲۵۰) سه روز در هفته، مونته‌لوکاست ۵ میلی‌گرم (۶ تا ۱۳ سال) [۱۹]. FAM برای درمان BOS ثابت‌شده است؛ آزیترومایسین طولانی‌مدت برای پیشگیری از BOS اندیکاسیون ندارد و در ALLOZITHRO بقای ۲ ساله ۵۶٫۶٪ در برابر ۷۰٫۱٪ و عود خونی ۲ ساله ۳۳٫۵٪ در برابر ۲۲٫۳٪ بود [۱۷، ۱۸].
دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.
سایر گزینه‌های خط دوم و مراقبت حمایتی
- دامنه پاسخ کلی گزارش‌شده در مطالعات عمدتاً غیرتصادفی: ECP ۶۵ تا ۷۰٪، ریتوکسیماب ۶۶ تا ۸۶٪، ایماتینیب ۲۲ تا ۷۹٪، پنتوستاتین ۵۳ تا ۵۶٪، سلول‌های بنیادی مزانشیمی ۵۰ تا ۷۴٪، مایکوفنولات ۲۶ تا ۶۴٪، مهارکننده mTOR ۷۶٪ و اینترلوکین-۲ ۵۲٪؛ درباره بهترین انتخاب میان آن‌ها اجماعی وجود ندارد [۴].
- رهنمود EBMT ۲۰۲۴ روکسولیتینیب را درمان استاندارد خط دوم و بلوموسودیل را گزینه افزوده برای GVHD مزمن مقاوم به کورتون می‌داند [۷].
- استخوان: در درمان کورتونی بیش از ۳ ماه، DEXA و درمان ضدجذب (بیس‌فسفونات یا جایگزینی هورمونی در کمبود) به‌ویژه در خطر بالای شکستگی؛ کلسیم و ویتامین D پایه و سالانه [۸].
- چشم: پالس کورتون موضعی فقط زیر نظر چشم‌پزشک (خطر افزایش فشار چشم، آب مروارید و کراتیت عفونی خاموش) [۸].
- ریه: توان‌بخشی ریوی و تست ۶ دقیقه پیاده‌روی برای شناسایی نیاز به اکسیژن (SpO2 کمتر از ۸۷٪ در هوای اتاق)؛ پیوند ریه در BOS شدید با بیماری زمینه‌ای در بهبودی قابل بحث است [۸].
سایر عوارض دیررس پیوند
عوارض دیررس و راه‌های پیشگیری
تیروئید و غدد درون‌ریز
اختلال تیروئید شایع‌ترین مشکل غدد پس از پیوند است (۱۰ تا ۴۷٪ بازماندگان) و کم‌کاری تیروئید به‌طور میانه حدود ۴ سال پس از پیوند تشخیص داده می‌شود؛ سن کمتر، پرتودرمانی سر و گردن، TBI با دوز بالا، رژیم بوسولفان و سیکلوفسفامید و GVHD مزمن طولانی خطر را بالا می‌برند. TSH و T4 آزاد در ۱ سال پس از پیوند و سپس سالانه بررسی شود [۲]. مصرف طولانی کورتون (حتی موضعی یا استنشاقی) ممکن است کار غده فوق‌کلیه را سرکوب کند؛ تغییر دوز کورتون فقط با نظر پزشک انجام شود [۲].
باروری و هورمون‌های جنسی
اختلال کار تخمدان یا بیضه در برخی مطالعات بیش از ۹۰٪ گزارش شده است. در مردان معمولاً تستوسترون طبیعی می‌ماند، اما تولید اسپرم ممکن است مختل شود [۲]. ارزیابی غدد جنسی دست‌کم در ۱ سال پس از پیوند، درمان جایگزینی هورمون در نارسایی زودرس تخمدان (اگر منعی نباشد) و مشاوره با متخصص ناباروری برای کسانی که فرزند می‌خواهند توصیه می‌شود؛ باروری در برخی افراد کامل یا نسبی برمی‌گردد [۲].
استخوان: پوکی و نکروز آواسکولار
کاهش تراکم استخوان در حداکثر ۷۵٪ گیرندگان آلوژنیک و ۶۵٪ گیرندگان اتولوگ دیده می‌شود [۲]. نکروز آواسکولار (مرگ بافت استخوان به دلیل کاهش خون‌رسانی)، بیشتر در سر استخوان ران، تا ۵ سال پس از پیوند در ۳ تا ۱۰٪ بیماران رخ می‌دهد و با کورتون، TBI و GVHD مرتبط است؛ درد مفصل را جدی بگیرید، زیرا MRI حساس‌ترین روش تشخیص است [۲]. سنجش تراکم استخوان (DEXA) در ۱ سال پس از پیوند، کلسیم و ویتامین D کافی و ورزش با تحمل وزن توصیه می‌شود [۲].
چشم: آب مروارید و خشکی
آب مروارید زودرس با TBI، بوسولفان و کورتون مرتبط است و کورتون، به‌ویژه قطره، ممکن است فشار چشم را بالا ببرد. در هر ویزیت درباره علائم چشمی پرسیده شود و با شروع GVHD مزمن، خشکی چشم یا تغییر دید، معاینه چشم‌پزشکی انجام شود [۲].
قلب، عروق و متابولیسم
سندرم متابولیک (چاقی شکمی، فشار خون، قند و چربی بالا) در ۳۱ تا ۵۳٪ بازماندگان دیده می‌شود و خطر رویدادهای قلبی-عروقی با گذشت زمان از پیوند بیشتر می‌شود [۲]. فشار خون و وزن در هر ویزیت، چربی خون از ۶ ماه و HbA1c از ۳ تا ۶ ماه پس از پیوند بررسی شود؛ رژیم سالم، ورزش و پرهیز از دخانیات پایه پیشگیری‌اند [۲].
کلیه و فشار خون
سرطان‌های ثانویه
خطر سرطان جدید ۴ تا ۱۱ برابر جمعیت عمومی است و در گیرندگان آلوژنیک از ۳٫۵٪ در ۱۰ سال به ۱۲٫۸٪ در ۱۵ سال می‌رسد [۲]. سرطان‌های پوست، دهان (۷ تا ۱۶ برابر، به‌ویژه با GVHD مزمن)، تیروئید، سینه (پس از TBI یا پرتودرمانی قفسه سینه) و سرطان‌های خون ثانویه از مهم‌ترین‌ها هستند. دخانیات و مصرف زیاد الکل را کنار بگذارید و غربالگری‌ها را طبق جدول زیر انجام دهید [۲].
خستگی
تا ۶۸٪ بیماران پس از پیوند خستگی را گزارش می‌کنند و GVHD مزمن از عوامل خطر آن است [۲]. پس از پایان درمان، ورزش، درمان شناختی-رفتاری و برنامه‌های ذهن‌آگاهی توصیه می‌شوند و داروهای محرک به‌طور معمول توصیه نمی‌شوند [۲۰]. راهنمای خستگی ناشی از سرطان و درمان را ببینید.
حافظه و تمرکز
مشکلات حافظه، تمرکز، زبان و سرعت فکر کردن پس از پیوند گزارش می‌شود؛ جنس زن، سن کمتر هنگام پیوند، GVHD مزمن گسترده و مصرف مسکن‌های مخدر، کورتون، داروهای ضدافسردگی و آرام‌بخش از عوامل خطرند. پزشک باید سالانه درباره این تغییرات بپرسد و علل قابل درمان مانند افسردگی، خستگی، بی‌خوابی یا عارضه دارو را بررسی کند [۲].
سلامت روان و زندگی اجتماعی
دهان و دندان
خشکی دهان، پوسیدگی دندان و بیماری لثه پس از پیوند شایع‌تر است. معاینه دندان‌پزشکی در ۶ ماه، ۱ سال و سپس سالانه (در خطر بالای سرطان دهان هر ۶ ماه)، بهداشت دقیق دهان، پرهیز از دخانیات و نوشیدنی‌های شیرین و واکسن HPV پس از پیوند توصیه می‌شود [۲].
ریه و عفونت‌های دیررس
علاوه بر برونشیولیت انسدادی، فیبروز ریه و پنومونی سازمان‌یابنده ممکن است دیرتر رخ دهد [۲]. عفونت از علل مهم مرگ دیررس پس از پیوند آلوژنیک است و عفونت‌های قابل پیشگیری با واکسن در بازماندگان پیوند بیش از ۳۰ برابر جمعیت عمومی گزارش شده است؛ تکمیل واکسن‌ها اهمیت زیادی دارد [۲]. برنامه واکسن‌ها در راهنمای پس از ترخیص از بخش پیوند آمده است.
برنامه غربالگری و پیگیری طولانی‌مدت
جدول زیر خلاصه توصیه‌های بین‌المللی ۲۰۲۳ برای بازماندگان پیوند و سلول‌درمانی است که با مشارکت انجمن‌هایی از جمله ASTCT، CIBMTR، EBMT و گروه پیوند مغز استخوان مدیترانه شرقی (EMBMT) تهیه شده است. بیشتر این توصیه‌ها بر اجماع کارشناسان استوارند و پزشک بر اساس خطر فردی برنامه را تنظیم می‌کند [۲].
| حوزه | بررسی | زمان و تکرار |
|---|---|---|
| ویزیت پیگیری | علائم، داروها و پایبندی دارویی، فعالیت بدنی و پریشانی روانی | دست‌کم در روز ۱۰۰، ۱۸۰ و ۳۶۵ و سپس سالانه [۲] |
| خون و کبد | شمارش کامل خون؛ بیلی‌روبین، ALP و ALT | شمارش خون در بیشتر ویزیت‌ها تا دست‌کم ۱۰ سال؛ آزمایش کبد هر ۱ تا ۲ ماه در سال اول و سپس دست‌کم سالانه [۲] |
| کلیه و فشار خون | آزمایش ادرار، نسبت پروتئین به کراتینین ادرار، BUN و کراتینین؛ فشار خون | ۶ ماه، ۱ سال و سپس دست‌کم سالانه؛ فشار خون در هر ویزیت [۲] |
| قلب و متابولیسم | وزن و نمایه توده بدنی، چربی خون، HbA1c | وزن در هر ویزیت؛ چربی خون از ۶ ماه و سپس سالانه (در مصرف کورتون، مهارکننده کلسی‌نورین یا سیرولیموس هر ۳ تا ۶ ماه)؛ HbA1c از ۳ تا ۶ ماه و سپس سالانه (افراد پرخطر هر ۶ ماه) [۲] |
| ریه | آزمون عملکرد ریه (اسپیرومتری و DLCO) | هر ۳ ماه در سال اول، هر ۶ ماه در سال دوم و سپس سالانه تا ۵ سال؛ در GVHD مزمن دست‌کم اسپیرومتری هر ۳ تا ۶ ماه تا قطع درمان سیستمیک [۲] |
| چشم | پرسش درباره علائم چشمی؛ معاینه چشم‌پزشکی؛ فشار چشم در مصرف کورتون | پرسش در هر ویزیت؛ معاینه با شروع GVHD مزمن، خشکی چشم یا تغییر دید [۲] |
| دهان و دندان | معاینه دندان‌پزشکی و دهان از نظر GVHD و سرطان دهان | ۶ ماه، ۱ سال و سپس سالانه؛ در خطر بالای سرطان دهان هر ۶ ماه [۲] |
| پوست | خودآزمایی منظم و معاینه کامل پوست | دست‌کم هر ۶ تا ۱۲ ماه [۲] |
| غدد و سلامت جنسی | TSH و T4 آزاد؛ ارزیابی غدد جنسی؛ گفت‌وگو درباره سلامت جنسی | تیروئید در ۱ سال و سپس سالانه؛ غدد جنسی دست‌کم در ۱ سال؛ سلامت جنسی از ۳ تا ۶ ماه و سپس سالانه [۲] |
| استخوان | سنجش تراکم استخوان (DEXA)؛ کلسیم و ویتامین D | در ۱ سال پس از پیوند (افراد پرخطر یا با کورتون دوز بالا در ۳ ماه)؛ تکرار هر ۱ تا ۲ سال در صورت غیرطبیعی بودن [۲] |
| اعصاب، حافظه و روان | معاینه عصبی؛ پرسش درباره حافظه و تمرکز؛ غربالگری اضطراب و افسردگی؛ وضعیت مراقب و مشکلات مالی | معاینه عصبی در ۶ تا ۱۲ ماه و سپس دست‌کم سالانه؛ حافظه سالانه؛ سلامت روان در ویزیت‌های پیگیری [۲] |
| سرطان‌های ثانویه | ماموگرافی و MRI سینه در زنان با سابقه TBI یا پرتودرمانی قفسه سینه؛ کولونوسکوپی در سابقه پرتودرمانی شکم و لگن یا TBI؛ معاینه سالانه تیروئید؛ غربالگری دهانه رحم طبق سن | سینه از ۲۵ سالگی یا ۸ سال پس از پرتو (هر کدام دیرتر) و حداکثر تا ۴۰ سالگی؛ کولونوسکوپی از ۵ سال پس از پرتو و حداکثر تا ۴۵ سالگی با تصمیم مشترک؛ بقیه طبق رهنمودهای عمومی [۲] |
بر پایه توصیه‌های بین‌المللی ۲۰۲۳ برای بازماندگان پیوند و سلول‌درمانی [۲]. برنامه واکسیناسیون دوباره جداگانه تنظیم می‌شود.
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
هر یک از این علائم را بدون معطلی به تیم پیوند خبر دهید:
- تنگی نفس هنگام فعالیت، سرفه خشک یا خس‌خس تازه؛ برونشیولیت انسدادی ممکن است بی‌سروصدا شروع شود و تشخیص و درمان زودهنگام نتیجه را بهتر می‌کند [۲، ۵].
- سفت یا ضخیم شدن پوست، تورم دست و پا یا محدود شدن حرکت مچ، آرنج و شانه [۵].
- خشکی، سوزش، درد یا حساسیت شدید چشم به نور، یا تغییر دید [۲، ۵].
- زخم یا لکه سفید دهان که خوب نمی‌شود، درد دهان که مانع غذا خوردن است، یا مشکل در بلعیدن [۲، ۵].
- کاهش وزن بدون دلیل، اسهال ادامه‌دار یا زردی پوست و چشم [۵].
- درد مفصل ران، زانو یا شانه، به‌ویژه اگر کورتون مصرف می‌کنید یا کرده‌اید [۲].
- زخم یا ضایعه پوستی که بهبود نمی‌یابد یا هر تغییر تازه پوست [۲].
- تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر یا هر نشانه عفونت در دوره مصرف داروهای سرکوب ایمنی [۲۲].
پرسش‌های متداول
آیا GVHD مزمن یعنی پیوند شکست خورده است؟
چرا سال‌ها پس از پیوند هم باید آزمایش بدهم وقتی حالم خوب است؟
چون برخی عوارض مانند بیماری ریه، پوکی استخوان، کم‌کاری تیروئید و سرطان‌های ثانویه در آغاز بی‌علامت‌اند و ممکن است سال‌ها یا حتی دهه‌ها بعد ظاهر شوند؛ شناسایی زودهنگام و درمان به‌موقع نتایج طولانی‌مدت را بهتر می‌کند [۲].
آیا پس از پیوند می‌توانم بچه‌دار شوم؟
بسیاری از بازماندگان دچار کاهش باروری می‌شوند، اما باروری در برخی افراد کامل یا نسبی برمی‌گردد؛ بنابراین هم مشاوره با متخصص ناباروری و هم استفاده از روش پیشگیری (اگر وضعیت باروری نامعلوم است) توصیه می‌شود. بارداری پس از پیوند باید زیر نظر متخصص بارداری پرخطر باشد [۲]. راهنمای باروری و رابطه جنسی در درمان سرطان را ببینید.
کدام داروی GVHD مزمن برای من بهتر است؟
انتخاب دارو به شدت بیماری، اعضای درگیر، درمان‌های قبلی، عوارض و بیماری‌های همراه بستگی دارد. کورتون درمان اول است [۴]. روکسولیتینیب در کارآزمایی تصادفی فاز ۳ REACH3 با بهترین درمان موجود مقایسه شد و برتری داشت [۶] و داروهای جدیدتری مانند بلوموسودیل و آکساتیلیماب برای بیمارانی تأیید شده‌اند که دست‌کم دو درمان قبلی‌شان شکست خورده است [۱۳، ۱۵].
آیا می‌توان از پوکی استخوان و آب مروارید پیشگیری کرد؟
همه موارد قابل پیشگیری نیست، اما مصرف کمترین دوز مؤثر کورتون، کلسیم و ویتامین D کافی و ورزش منظم با تحمل وزن به حفظ سلامت استخوان کمک می‌کند [۴]؛ در افراد پرخطر، درمان جایگزینی هورمون یا داروهای بیس‌فسفونات هم مطرح است؛ برای آب مروارید، پرسش منظم درباره علائم چشمی و معاینه چشم در صورت بروز علائم توصیه می‌شود [۲].
شواهد علمی
رهنمودهای مرتبط
۲ موردمدیریت خستگی در بازماندگان بزرگسال سرطان: به‌روزرسانی راهنمای انجمن آمریکایی انکولوژی بالینی (ASCO) و انجمن انکولوژی یکپارچه
مدیریت اضطراب و افسردگی در بازماندگان بزرگسال سرطان: به‌روزرسانی راهنمای ASCO
منابع علمی
۲۲ منبعنمایش همه منابع، ۲ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲International Recommendations for Screening and Preventative Practices for Long-Term Survivors of Transplantation and Cellular Therapy: A 2023 Update
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸
- ۹
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲
- ۱۳
- ۱۴
- ۱۵
- ۱۶
- ۱۷
- ۱۸
- ۱۹Fluticasone, Azithromycin, and Montelukast Treatment for New-Onset Bronchiolitis Obliterans Syndrome after Hematopoietic Cell Transplantation
- ۲۰Management of Fatigue in Adult Survivors of Cancer: ASCO-Society for Integrative Oncology Guideline Update
- ۲۱Management of Anxiety and Depression in Adult Survivors of Cancer: ASCO Guideline Update
- ۲۲Infection and Neutropenia during Cancer Treatment
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۲۸ مهر ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.