جدیدترین درمان‌های سرطاندکتر محمدرضا دبیری
دکتر محمدرضا دبیریEnglish
درس تخصصی

اندیکاسیون پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز، انتخاب اهداکننده و رژیم آماده‌سازی

درس‌نامه فوق‌تخصصی: چه کسی، چه زمانی، از کدام اهداکننده و با چه رژیمی؛ بر پایه رهنمودهای EBMT و ASTCT و کارآزمایی‌های کلیدی

به‌روزرسانی: ۲۸ مهر ۱۴۰۵۸ دقیقه مطالعه۳۵ منبع علمی

اهداف یادگیری و پیام‌های کلیدی

  • اهداف یادگیری: پس از این درس باید بتوانید (۱) اندیکاسیون پیوند اتولوگ و آلوژنیک را بر اساس بیماری و وضعیت آن طبقه‌بندی کنید؛ (۲) خطر مرگ غیرعودی و خطر عود را با HCT-CI و DRI برآورد کنید؛ (۳) الگوریتم انتخاب اهداکننده و منبع سلول را به کار ببرید؛ و (۴) شدت رژیم آماده‌سازی و رژیم‌های رایج را با دوز دقیق بشناسید.
  • طبقه‌بندی ۲۰۲۵ انجمن اروپایی پیوند خون و مغز استخوان (EBMT) هر اندیکاسیون را در یکی از چهار رده «استاندارد» (S)، «گزینه بالینی» (CO)، «در حال تکوین» (D) و «عموماً توصیه‌نشده» (GNR) قرار می‌دهد؛ رهنمود ASTCT نیز رده‌بندی مشابهی دارد [۱، ۲].
  • در AML، پیوند آلوژنیک در نخستین بهبودی کامل (CR1) برای ریسک نامطلوب و بیشتر بیماران با ریسک متوسط توصیه می‌شود؛ در ریسک مطلوب فقط اگر بیماری باقی‌مانده قابل‌اندازه‌گیری (MRD) پاک نشود [۱].
  • HCT-CI خطر مرگ غیرعودی و DRI خطر عود و بقای کلی را پیش‌بینی می‌کنند؛ این دو مکمل یکدیگرند و باید با هم سنجیده شوند [۳، ۴].
  • خواهر یا برادر سازگار یا اهداکننده غیرخویشاوند کاملاً سازگار ارجح است؛ با سیکلوفسفامید پس از پیوند (PTCy)، اهداکننده نیمه‌سازگار و غیرخویشاوند ناسازگار نیز گزینه‌های معتبرند. در مطالعه‌ای بزرگ، تنها ویژگی غیر HLA اهداکننده که با بقا ارتباط داشت سن او بود (اهداکننده جوان‌تر بهتر) [۱، ۵].
  • در کارآزمایی BMT CTN ۰۹۰۱، رژیم کم‌شدت (RIC) مرگ ناشی از درمان را کم کرد اما عود را چنان افزایش داد که بقای کلی درازمدت با رژیم میلوآبلیتیو (MAC) بهتر بود؛ سود MAC به‌ویژه در بیماران دارای MRD ژنومی دیده شد [۶، ۷].

اصول و انواع پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز

پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز (HCT) به هر روشی گفته می‌شود که در آن سلول‌های بنیادی خون‌ساز از هر نوع اهداکننده و منبعی، با هدف جایگزینی کامل یا نسبی دستگاه خون‌ساز به گیرنده تزریق می‌شود؛ منبع سلول می‌تواند مغز استخوان، خون محیطی یا خون بند ناف باشد [۱].

  • پیوند اتولوگ: سلول‌های خود بیمار پیش از شیمی‌درمانی با دوز بالا جمع‌آوری و پس از آن بازگردانده می‌شوند تا امکان درمان شدیدتر فراهم شود. نمونه کلاسیک، کارآزمایی تصادفی PARMA در لنفوم غیرهوچکین عودکرده حساس به شیمی‌درمانی است که در آن شیمی‌درمانی با دوز بالا و پیوند اتولوگ، بقای بدون رویداد ۵ ساله را ۴۶٪ در برابر ۱۲٪ و بقای کلی را ۵۳٪ در برابر ۳۲٪ کرد [۸].
  • پیوند آلوژنیک: سلول‌های T اهداکننده، آنتی‌ژن‌های گیرنده را بیگانه می‌شناسند؛ همین پاسخ هم اثر «پیوند علیه لوسمی» (GVL) دارد و هم منشأ بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) است. ۳۰ تا ۵۰٪ گیرندگان پیوند آلوژنیک دچار GVHD حاد و حدود ۱۴٪ دچار نوع شدید (درجه III تا IV) می‌شوند [۹].

اهداکنندگان آلوژنیک در سه گروه قرار می‌گیرند: خواهر یا برادر سازگار (MSD)؛ اهداکننده غیرخویشاوند کاملاً سازگار (MUD؛ ۱۰/۱۰ در HLA-A، -B، -C، -DRB1 و -DQB1 با تایپینگ با وضوح بالا)؛ و اهداکنندگان جایگزین ناسازگار (MMAD) شامل خون بند ناف، اهداکننده نیمه‌سازگار خانوادگی و غیرخویشاوند ناسازگار [۱].

طبقه‌بندی اندیکاسیون پیوند در بزرگسالان بر اساس EBMT 2025 (نمونه‌های پرکاربرد) [۱]
بیماری و وضعیتآلوژنیک (MSD / MUD / MMAD)اتولوگCAR-T
AML در CR1، ریسک مطلوب و MRD منفیGNR / GNR / GNRCO—
AML در CR1، ریسک مطلوب و MRD مثبتS / CO / COGNR—
AML در CR1، ریسک متوسطS / CO / COCO—
AML در CR1، ریسک نامطلوبS / S / SGNR—
ALL فیلادلفیا منفی در CR1، پرخطرS / S / COGNR—
ALL فیلادلفیا مثبت در CR1، MRD مثبتS / S / SGNR—
MDS پرخطر یا بسیار پرخطر (IPSS-R) یا متوسط-بالا تا بسیار پرخطر (IPSS-M)S / S / S——
لنفوم سلول B بزرگ، مقاوم اولیه یا عود زودرس با بیماری مقاوم یا ارزیابی‌نشدهGNR / GNR / GNRGNRS
لنفوم سلول B بزرگ، عود دیررس حساس به درمان (CR2 یا بیشتر)GNR / GNR / GNRSCO
لنفوم هوچکین، عود حساس بدون پیوند اتولوگ قبلیD / D / GNRSGNR
میلوم مولتیپل، خط اول با ریسک استانداردCO / CO / GNRS—
لنفوم سلول منتل در CR1GNR / GNR / GNRSD

S: استاندارد مراقبت؛ CO: گزینه بالینی پس از سنجش دقیق سود و زیان؛ D: در حال تکوین (نیازمند کارآزمایی)؛ GNR: عموماً توصیه نمی‌شود. MSD: خواهر یا برادر سازگار؛ MUD: غیرخویشاوند سازگار (۸/۸، ۱۰/۱۰ یا ۹/۱۰ با ناسازگاری فقط در DQB1)؛ MMAD: اهداکننده جایگزین ناسازگار (بند ناف، نیمه‌سازگار، غیرخویشاوند ناسازگار). خط تیره: در جدول مرجع ذکر نشده است. در MCL، کارآزمایی‌هایی که ایبروتینیب را به خط اول افزوده‌اند سود پیوند اتولوگ در CR1 را زیر سؤال برده‌اند [۱، ۱۰].

ارزیابی بیمار: همبودی (HCT-CI) و خطر بیماری (DRI)

تصمیم به پیوند آلوژنیک بر توازن «خطر عود بدون پیوند» و «مرگ غیرعودی (NRM) ناشی از پیوند» استوار است. خطر NRM معمولاً با شاخص همبودی ویژه پیوند (HCT-CI) و خطر عود، مستقل از همبودی، با شاخص خطر بیماری (DRI) برآورد می‌شود؛ ویژگی‌های اهداکننده و پیوند نیز باید در نظر گرفته شوند [۱].

HCT-CI از ۱۷ همبودی وزن‌دار تشکیل شده است؛ کبد و کلیه با داده‌های آزمایشگاهی و ریه و قلب با آزمون‌های عملکردی تعریف می‌شوند و سه همبودی چاقی، عفونت پیرامون پیوند و اختلال روانی نیز در آن آمده است [۳]. این شاخص ۶۲٪ بیماران را با نمره بیش از صفر شناسایی کرد (در برابر ۱۲٪ با شاخص چارلسون) و بقا را بهتر پیش‌بینی کرد [۱۱]. DRI بیماران را صرف‌نظر از سن، شدت رژیم، منبع سلول یا نوع اهداکننده در چهار گروه با بقای کلی ۲ ساله ۶۴٪ تا ۲۴٪ قرار می‌دهد [۴].

ارزیابی پیش از پیوند

  • عملکرد ارگان‌ها: آزمون عملکرد ریه، ارزیابی قلب، کراتینین و آزمون‌های کبدی (اجزای HCT-CI) [۳].
  • غربالگری عفونی: سرولوژی CMV، HSV، VZV، EBV و توکسوپلاسما و غربالگری HBV و HCV پیش از پیوند [۱۲]؛ در فرد با HBV گذشته (HBsAg منفی و anti-HBc مثبت)، پیوند سلول بنیادی از درمان‌های پرخطر برای فعال‌شدن مجدد است و پیشگیری ضدویروسی لازم است [۱۳].
  • در هر پیوند ناسازگار، به‌ویژه در زنان با سابقه بارداری: بررسی آنتی‌بادی ضد HLA اختصاصی اهداکننده (DSA) [۵].
ابزارهای پیش‌آگهی پیش از پیوند آلوژنیک
ابزارچه چیزی را می‌سنجدگروه‌ها و پیامد
HCT-CI۱۷ همبودی وزن‌دار با تعاریف آزمایشگاهی و عملکردی؛ پیش‌بینی‌کننده مرگ غیرعودی و بقا [۳، ۱۱]نمره ۰، ۱ تا ۲ و ۳ یا بیشتر در گروه اعتبارسنجی: مرگ غیرعودی ۱۴٪، ۲۱٪ و ۴۱٪ و بقای ۷۱٪، ۶۰٪ و ۳۴٪ [۳]
DRIنوع بیماری و وضعیت آن در زمان پیوند؛ پیش‌بینی‌کننده بقای کلی [۴]چهار گروه کم، متوسط، زیاد و بسیار زیاد با بقای کلی ۲ ساله از ۶۴٪ تا ۲۴٪ در ۱۳۱۳۱ بیمار ثبت‌شده در CIBMTR [۴]
ترکیب HCT-CI و ریسک بیماری (AML و MDS)همبودی به‌همراه ریسک بیماریپس از MAC: HCT-CI صفر تا ۲ با بیماری کم‌خطر، مرگ غیرعودی ۲ ساله ۱۱٪ و بقای ۷۸٪؛ HCT-CI ۳ یا بیشتر با بیماری متوسط یا پرخطر، مرگ غیرعودی ۴۶٪ و بقای ۲۴٪ [۳]

HCT-CI خطر مرگ غیرعودی و DRI خطر عود را مستقل از همبودی پیش‌بینی می‌کند؛ EBMT در کنار این دو، ویژگی‌های اهداکننده و پیوند را نیز در تصمیم‌گیری دخیل می‌داند [۱].

انتخاب اهداکننده و منبع سلول

الگوریتم عملی انتخاب اهداکننده

  1. ۱

    تایپینگ زودهنگام

    مرحله بیماری از عوامل اصلی پیامد پیوند است و در بیماری پرخطر، پیوند سریع بهترین نتیجه را دارد؛ بنابراین احتمال موفقیت جست‌وجوی غیرخویشاوند باید زود برآورد شود تا از تأخیر ناشی از جست‌وجوی بی‌حاصل جلوگیری شود [۵].

  2. ۲

    خواهر یا برادر سازگار یا غیرخویشاوند ۸/۸

    در نبود MSD، اهداکننده غیرخویشاوند با تطابق ۸/۸ در HLA-A، -B، -C و -DRB1 با تایپینگ با وضوح بالا انتخاب می‌شود. در میان چند اهداکننده هم‌تراز: اهداکننده جوان‌تر، ناسازگاری مجاز (permissive) یا تطابق در DPB1 و کمترین ناسازگاری در DRB3/4/5 و DQB1 ارجح است [۵]. در مطالعه‌ای بزرگ، تنها ویژگی غیر HLA مرتبط با بقا، سن اهداکننده بود [۵].

  3. ۳

    اهداکننده جایگزین

    اگر اهداکننده سازگار به‌موقع در دسترس نیست، اهداکننده نیمه‌سازگار، غیرخویشاوند ناسازگار یا خون بند ناف گزینه‌های معتبرند؛ رهنمود NMDP/CIBMTR در نبود داده مقایسه‌ای قطعی هیچ‌یک را برتر نمی‌داند [۵]. استفاده از PTCy در پیوند نیمه‌سازگار و غیرخویشاوند ناسازگار دایره اهداکنندگان را گسترش داده است [۱]. در کارآزمایی BMT CTN 1101 (پیوند کم‌شدت)، بقای بدون پیشرفت ۲ ساله با مغز استخوان نیمه‌سازگار و بند ناف دوگانه تفاوت معناداری نداشت (۴۱٪ در برابر ۳۵٪)، اما مرگ غیرعودی کمتر (۱۱٪ در برابر ۱۸٪) و بقای کلی بیشتر (۵۷٪ در برابر ۴۶٪) با پیوند نیمه‌سازگار بود [۱۴].

  4. ۴

    بررسی آنتی‌بادی ضد HLA (DSA)

    حدود یک‌سوم بزرگسالان مبتلا به بدخیمی خونی آنتی‌بادی ضد HLA دارند و این حساس‌شدگی در زنان ۲ تا ۳ برابر شایع‌تر است و با تعداد بارداری افزایش می‌یابد؛ DSA با نارسایی اولیه پیوند ارتباط قوی دارد [۵]. در اجماع EBMT، MFI بالای ۱۰۰۰ مثبت تلقی می‌شود و MFI بالای ۵۰۰۰ خطر بسیار بیشتری دارد و باید آزمون C1q نیز انجام شود؛ اولویت با انتخاب اهداکننده‌ای است که آنتی‌ژن هدف DSA را ندارد و در غیر این صورت حساس‌زدایی (پلاسمافرز، ریتوکسیمب، IVIG، تزریق بافی‌کوت یا پلاکت اهداکننده) انجام می‌شود [۱۵].

  5. ۵

    انتخاب منبع سلول

    در کارآزمایی BMT CTN 0201 (اهداکننده غیرخویشاوند)، بقای ۲ ساله با خون محیطی و مغز استخوان تفاوت معناداری نداشت (۵۱٪ در برابر ۴۶٪)؛ نارسایی پیوند با خون محیطی کمتر (۳٪ در برابر ۹٪) و GVHD مزمن بیشتر بود (۵۳٪ در برابر ۴۱٪) [۱۶].

ویژگی‌های انواع اهداکننده و منبع سلول
اهداکننده یا منبعنکات کلیدیشواهد
خواهر یا برادر سازگار (MSD)گزینه ارجح در بیشتر اندیکاسیون‌هادر AML، MSD یا MUD گزینه‌های ارجح‌اند [۱]
غیرخویشاوند سازگار (MUD)تطابق با وضوح بالا؛ اهداکننده جوان‌تر؛ DPB1 مجاز؛ پرهیز از آنتی‌ژن‌های هدف DSAرهنمود NMDP/CIBMTR [۵]
نیمه‌سازگار خانوادگیدسترسی سریع؛ نیازمند PTCy؛ بررسی DSA ضرورینارسایی پیوند ۱۳٪ در نخستین مطالعه PTCy با رژیم غیرمیلوآبلیتیو [۱۷]؛ بقای کلی بهتر از بند ناف دوگانه در BMT CTN 1101 [۱۴]
خون بند نافتطابق کمتر سخت‌گیرانه: دست‌کم ۴/۶ (HLA-A و -B آنتی‌ژنی و DRB1 با وضوح بالا) و ۴/۸ با وضوح بالا؛ واحد منفرد: TNC دست‌کم ۲٫۵ × ۱۰⁷ و CD34 مثبت دست‌کم ۱٫۵ × ۱۰⁵ در کیلوگرمرهنمود NMDP/CIBMTR [۵]
خون محیطی در برابر مغز استخوانخون محیطی: نارسایی پیوند کمتر؛ مغز استخوان: GVHD مزمن کمترBMT CTN 0201 [۱۶]

MMAD در جدول اندیکاسیون‌های EBMT یک رده واحد است، اما ارزش نسبی هر روش در بخش هر بیماری جداگانه بحث شده است [۱].

شدت رژیم آماده‌سازی: MAC، RIC و NMA

فهرست رژیم‌های درمانی و دوز۹ رژیم

شدت رژیم بر اساس طول سیتوپنی و نیاز به سلول بنیادی تعریف می‌شود: میلوآبلیتیو (MAC) طی ۱ تا ۳ هفته پان‌سیتوپنی عمیق و معمولاً برگشت‌ناپذیر ایجاد می‌کند که بدون تزریق سلول بنیادی کشنده است (برای نمونه TBI دست‌کم ۵ گری تک‌دوز یا ۸ گری منقسم، یا بوسولفان بیش از ۸ میلی‌گرم/کیلوگرم خوراکی یا معادل وریدی)؛ غیرمیلوآبلیتیو (NMA) سیتوپنی اندکی دارد و بدون حمایت سلولی قابل تحمل است (مانند TBI حداکثر ۲ گری با یا بدون آنالوگ پورین، یا فلودارابین + سیکلوفسفامید)؛ و هر رژیمی که در این دو گروه نگنجد کم‌شدت (RIC) است که معمولاً دوز آلکیلان یا TBI را دست‌کم ۳۰٪ کاهش می‌دهد [۱۸].

در کارآزمایی فاز ۳ BMT CTN 0901 (۲۷۲ بیمار ۱۸ تا ۶۵ ساله با AML یا MDS، HCT-CI حداکثر ۴ و بلاست مغز استخوان کمتر از ۵٪)، ورود بیماران به دلیل عود بسیار بیشتر در بازوی RIC پیش از موعد متوقف شد: عود ۴۸٫۳٪ در برابر ۱۳٫۵٪، مرگ ناشی از درمان ۴٫۴٪ در برابر ۱۵٫۸٪ و بقای ۱۸ ماهه ۶۷٫۷٪ در برابر ۷۷٫۵٪ (P=0.07)؛ نویسندگان MAC را استاندارد بیماران مناسب دانستند [۱۹]. در پیگیری میانه ۵۱ ماهه، بقای کلی با MAC به‌طور معنادار بهتر بود (بقای ۴ ساله ۶۲٫۰٪ در برابر ۴۹٫۰٪؛ نسبت خطر مرگ با RIC ۱٫۵۴) [۶]. تحلیل ژنومی همین کارآزمایی نشان داد در بیمارانی که پیش از پیوند جهش قابل‌ردیابی داشتند، عود ۳ ساله با MAC ۱۹٪ و با RIC ۶۷٪ بود، اما در بیماران بدون جهش قابل‌ردیابی بقا مشابه بود [۷]. EBMT نیز جمع‌بندی می‌کند که RIC مرگ غیرعودی و MAC خطر عود را کاهش می‌دهد و بیشترین سود MAC در بیماران MRD مثبت است [۱].

نکات ایمنی مشترک رژیم‌های آماده‌سازی
  • بوسولفان: پیشگیری از تشنج (بنزودیازپین، فنی‌توئین، والپروات یا لوتیراستام) از ۱۲ ساعت پیش از نخستین دوز تا ۲۴ ساعت پس از آخرین دوز؛ AUC بالاتر از ۱۵۰۰ میکرومول·دقیقه با خطر بیشتر بیماری انسدادی سینوزوئیدی کبد همراه است؛ آزمون‌های کبدی روزانه تا ۲۸ روز پس از پیوند [۲۰].
  • تداخلات بوسولفان: مترونیدازول، ایتراکونازول، دفراسیروکس و استامینوفن (در ۷۲ ساعت پیش یا هم‌زمان) پاکسازی آن را کم می‌کنند؛ فنی‌توئین پاکسازی را افزایش می‌دهد [۲۰].
  • ملفالان با دوز بالا: ضدتهوع پیشگیرانه لازم است؛ در بیماران با وزن بیش از ۱۳۰٪ وزن ایده‌آل، سطح بدن بر اساس وزن ایده‌آل تعدیل‌شده محاسبه شود [۲۱].
  • کارموستین: سمیت ریوی به‌ویژه با دوز بالاتر از ۶۰۰ میلی‌گرم/مترمربع یا همراه سیکلوفسفامید شناخته‌شده است [۲۲].

رژیم‌های آماده‌سازی پیوند آلوژنیک در AML و MDS

بوسولفان + سیکلوفسفامید (BuCy؛ میلوآبلیتیو)

پیوند آلوژنیک در بیمار مناسب رژیم میلوآبلیتیو؛ رژیم برچسب FDA بوسولفان وریدی (CML) و از رژیم‌های MAC مجاز در BMT CTN 0901 برای AML و MDS

پیوند آلوژنیک در بیمار مناسب رژیم میلوآبلیتیو؛ رژیم برچسب FDA بوسولفان وریدی (CML) و از رژیم‌های MAC مجاز در BMT CTN 0901 برای AML و MDS

دارودوزروشزمان تجویز
آماده‌سازی
بوسولفان وریدی۰٫۸ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۶ ساعت (وزن ایده‌آل یا واقعی، هر کدام کمتر)؛ معادل ۳٫۲ میلی‌گرم/کیلوگرم در روزوریدی، انفوزیون ۲ ساعته از کاتتر مرکزیروزهای ‎-۷ تا ‎-۴ (۱۶ دوز)
سیکلوفسفامید۶۰ میلی‌گرم/کیلوگرم در روزوریدی، انفوزیون ۱ ساعتهروزهای ‎-۳ و ‎-۲ (دست‌کم ۶ ساعت پس از دوز شانزدهم بوسولفان)
طول هر دوره
یک دوره؛ تزریق سلول‌های بنیادی در روز ۰
مدت درمان
یک بار پیش از پیوند

دوز و برنامه مطابق برچسب FDA بوسولفان وریدی (Busulfex) است؛ در بیماران چاق، دوز بر اساس وزن ایده‌آل تعدیل‌شده (AIBW = IBW + ۰٫۲۵ × (وزن واقعی − IBW)) محاسبه شود. ضدتهوع پیش از نخستین دوز و با برنامه ثابت داده شود [۲۰]. در BMT CTN 0901 همین رژیم با بوسولفان مجموع ۱۲٫۸ میلی‌گرم/کیلوگرم وریدی (یا ۱۶ میلی‌گرم/کیلوگرم خوراکی) و سیکلوفسفامید مجموع ۱۲۰ میلی‌گرم/کیلوگرم به کار رفت [۶، ۲۳].

فلودارابین + بوسولفان چهارروزه (FluBu4؛ میلوآبلیتیو)

AML یا MDS در بیمار مناسب MAC؛ از رژیم‌های MAC مجاز در BMT CTN 0901

AML یا MDS در بیمار مناسب MAC؛ از رژیم‌های MAC مجاز در BMT CTN 0901

دارودوزروشزمان تجویز
آماده‌سازی
بوسولفان وریدی۳٫۲ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز (مجموع ۱۲٫۸ میلی‌گرم/کیلوگرم)وریدیروزهای ‎-۵ تا ‎-۲
فلودارابین۳۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز (مجموع ۱۲۰ میلی‌گرم/مترمربع)وریدیروزهای ‎-۵ تا ‎-۲
طول هر دوره
یک دوره؛ تزریق سلول‌ها در روز ۰
مدت درمان
یک بار

دوزها مطابق ثبت پروتکل BMT CTN 0901 در ClinicalTrials.gov؛ در این پروتکل دوزدهی بوسولفان بر پایه فارماکوکینتیک با Css هدف ۹۰۰ ± ۱۰۰ نانوگرم/میلی‌لیتر نیز مجاز بود [۲۳]. در مقاله نهایی، دوز کل فلودارابین در رژیم‌های فلودارابین‌دار ۱۲۰ تا ۱۸۰ میلی‌گرم/مترمربع گزارش شده است [۶]. پیشگیری از تشنج و ملاحظات تداخلی بوسولفان مانند رژیم قبل است [۲۰].

سیکلوفسفامید + پرتودرمانی تمام بدن (CyTBI؛ میلوآبلیتیو)

رژیم MAC مبتنی بر پرتو؛ از رژیم‌های مجاز در BMT CTN 0901

رژیم MAC مبتنی بر پرتو؛ از رژیم‌های مجاز در BMT CTN 0901

دارودوزروشزمان تجویز
آماده‌سازی
پرتودرمانی تمام بدن (TBI)۱۲۰۰ تا ۱۴۲۰ سانتی‌گری (مجموع)پرتودرمانیروزهای ‎-۷ تا ‎-۴
سیکلوفسفامید۶۰ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز (مجموع ۱۲۰ میلی‌گرم/کیلوگرم)وریدیروزهای ‎-۳ و ‎-۲
طول هر دوره
یک دوره؛ تزریق سلول‌ها در روز ۰
مدت درمان
یک بار

دوزها مطابق ثبت پروتکل BMT CTN 0901 [۲۳]؛ در این کارآزمایی TBI با دوز بالا در AML انتخاب کم‌تکراری بود (۸ بیمار) [۶]. در ALL کودکان، TBI ۱۲ گری در کاهش عود بر رژیم‌های شیمیایی برتری داشته است؛ EBMT رژیم‌های مبتنی بر تیوتپا و بوسولفان را در صورت عدم دسترسی یا عدم تحمل TBI میلوآبلیتیو در ALL جایگزین می‌داند و TBI را در پیوند میلوم به دلیل سمیت بیشتر بدون سود توصیه نمی‌کند [۱].

فلودارابین + ملفالان (FluMel؛ کم‌شدت)

AML یا MDS در بیمار مسن‌تر یا با همبودی (HCT-CI بالا) که کاندید MAC نیست

AML یا MDS در بیمار مسن‌تر یا با همبودی (HCT-CI بالا) که کاندید MAC نیست

دارودوزروشزمان تجویز
آماده‌سازی
فلودارابین۳۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز (مجموع ۱۲۰ میلی‌گرم/مترمربع)وریدیروزهای ‎-۵ تا ‎-۲
ملفالان۱۴۰ میلی‌گرم/مترمربعوریدیروز ‎-۲
طول هر دوره
یک دوره؛ تزریق سلول‌ها در روز ۰
مدت درمان
یک بار

دوز و روزها مطابق ثبت پروتکل BMT CTN 0901 [۲۳]؛ در مقاله، ملفالان حداکثر ۱۵۰ میلی‌گرم/مترمربع ذکر شده است. در پیگیری درازمدت، بقای ۴ ساله با FluMel ۶۸٫۰٪ و با FluBu2 ۴۴٫۵٪ بود؛ این مقایسه تصادفی نبود و فقط ۲۷ بیمار FluMel گرفتند [۶].

فلودارابین + بوسولفان دوروزه (FluBu2؛ کم‌شدت)

AML یا MDS در بیمار نامناسب برای MAC

AML یا MDS در بیمار نامناسب برای MAC

دارودوزروشزمان تجویز
آماده‌سازی
فلودارابین۳۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز (مجموع ۱۵۰ میلی‌گرم/مترمربع)وریدیروزهای ‎-۶ تا ‎-۲
بوسولفان۳٫۲ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز وریدی یا ۴ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز خوراکی (مجموع ۶٫۴ یا ۸ میلی‌گرم/کیلوگرم)وریدی یا خوراکیروزهای ‎-۵ و ‎-۴
طول هر دوره
یک دوره؛ تزریق سلول‌ها در روز ۰
مدت درمان
یک بار

دوزها مطابق ثبت پروتکل BMT CTN 0901 [۲۳]. بیشتر بیماران بازوی RIC این کارآزمایی FluBu2 گرفتند و عود ۴ ساله در بازوی RIC ۶۰٫۷٪ بود [۶].

تریوسولفان + فلودارابین

AML یا MDS در بزرگسالان و کودکان یک سال و بزرگ‌تر (برچسب FDA)؛ در کارآزمایی، بیماران ۵۰ سال یا بیشتر یا با HCT-CI بیش از ۲

AML یا MDS در بزرگسالان و کودکان یک سال و بزرگ‌تر (برچسب FDA)؛ در کارآزمایی، بیماران ۵۰ سال یا بیشتر یا با HCT-CI بیش از ۲

دارودوزروشزمان تجویز
آماده‌سازی
تریوسولفان (treosulfan)۱۰ گرم/مترمربع در روزوریدی، انفوزیون ۲ ساعتهروزهای ‎-۴، ‎-۳ و ‎-۲
فلودارابین۳۰ میلی‌گرم/مترمربع در روزوریدیروزهای ‎-۶ تا ‎-۲
طول هر دوره
یک دوره؛ تزریق سلول‌ها در روز ۰
مدت درمان
یک بار

دوز مطابق برچسب FDA (Grafapex). در کارآزمایی تصادفی فاز ۳ MC-FludT.14/L (۵۷۰ بیمار)، در مقایسه با بوسولفان (۰٫۸ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۶ ساعت در روزهای ‎-۴ و ‎-۳) + فلودارابین، نسبت خطر مرگ ۰٫۶۷ (۰٫۵۱ تا ۰٫۹۰) بود؛ در اهداکننده غیرخویشاوند تقریباً همه بیماران ATG و همه سیکلوسپورین + متوترکسات گرفتند [۲۴، ۲۵].

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

رژیم‌های آماده‌سازی پیوند اتولوگ

ملفالان با دوز بالا (Mel200)

میلوم مولتیپل؛ پیوند اتولوگ خط اول در بیمار مناسب

میلوم مولتیپل؛ پیوند اتولوگ خط اول در بیمار مناسب

دارودوزروشزمان تجویز
آماده‌سازی
ملفالان وریدی۱۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روز (مجموع ۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربع)وریدی، انفوزیون ۳۰ دقیقه‌ایروزهای ‎-۳ و ‎-۲
طول هر دوره
یک دوره؛ تزریق سلول‌های اتولوگ در روز ۰
مدت درمان
یک بار

دوز مطابق برچسب FDA ملفالان وریدی (Evomela) برای آماده‌سازی پیش از پیوند در میلوم؛ ضدتهوع پیشگیرانه لازم است و در وزن بیش از ۱۳۰٪ وزن ایده‌آل، سطح بدن با وزن ایده‌آل تعدیل‌شده محاسبه شود. سندرم پیوندگیری در بیماران ۶۵ سال و بالاتر شایع‌تر بود (۲۸٪ در برابر ۷٪) [۲۱]. EBMT افزودن TBI، بورتزومیب یا لنالیدومید به رژیم آماده‌سازی را سودمند نمی‌داند [۱].

BeEAM (بنداموستین، اتوپوزید، سیتارابین، ملفالان)

لنفوم عودکرده حساس به شیمی‌درمانی (لنفوم سلول B بزرگ، منتل، فولیکولار)؛ جایگزین BEAM

لنفوم عودکرده حساس به شیمی‌درمانی (لنفوم سلول B بزرگ، منتل، فولیکولار)؛ جایگزین BEAM

دارودوزروشزمان تجویز
آماده‌سازی
بنداموستین۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روزوریدیروزهای ‎-۷ و ‎-۶
اتوپوزید۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روزوریدیروزهای ‎-۵ تا ‎-۲
سیتارابین۴۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روزوریدیروزهای ‎-۵ تا ‎-۲
ملفالان۱۴۰ میلی‌گرم/مترمربعوریدیروز ‎-۱
طول هر دوره
یک دوره ۷ روزه؛ تزریق سلول‌های اتولوگ در روز ۰
مدت درمان
یک بار

دوزها مطابق کارآزمایی تصادفی فاز ۲ BEB (۱۰۸ بیمار ۱۸ تا ۷۵ ساله). پیامد اصلی، کاهش دست‌کم ۲۰٪ DLCO در ماه سوم، تفاوت نداشت (۱۹٫۵٪ در برابر ۲۵٫۶٪)؛ بقای یک‌ساله (۹۲٫۵٪ در برابر ۸۹٫۱٪) و پاسخ کامل (۷۶٫۷٪ در برابر ۷۴٫۳٪) مشابه BEAM بود. نویسندگان برای اثبات عدم‌برتری، کارآزمایی فاز ۳ را لازم دانستند و عوارض دیررس با BeEAM بیشتر به نظر می‌رسید [۲۲].

BEAM (کارموستین، اتوپوزید، سیتارابین، ملفالان)

رایج‌ترین رژیم آماده‌سازی پیوند اتولوگ در لنفوم

رایج‌ترین رژیم آماده‌سازی پیوند اتولوگ در لنفوم

دارودوزروشزمان تجویز
آماده‌سازی
کارموستین (BCNU)۳۰۰ میلی‌گرم/مترمربعوریدیروز ‎-۶
اتوپوزید۲۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روزوریدیروزهای ‎-۵ تا ‎-۲
سیتارابین۴۰۰ میلی‌گرم/مترمربع در روزوریدیروزهای ‎-۵ تا ‎-۲
ملفالان۱۴۰ میلی‌گرم/مترمربعوریدیروز ‎-۱
طول هر دوره
یک دوره؛ تزریق سلول‌های اتولوگ در روز ۰
مدت درمان
یک بار

دوزها مطابق بازوی BEAM کارآزمایی BEB، که در آن سه داروی دیگر با همان دوز و روزهای BeEAM داده شدند [۲۲]. در این کارآزمایی دو مرگ ناشی از سمیت ریوی در بازوی BEAM رخ داد [۲۲].

دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.

زمان پیوند در بیماری‌های شایع

لوسمی میلوئیدی حاد (AML)

پیوند آلوژنیک در CR1 برای ریسک نامطلوب و بیشتر ریسک‌های متوسط بر اساس ELN توصیه می‌شود و در ریسک مطلوب (CBF با t(8;21) یا inv(16)، جهش NPM1 بدون FLT3-ITD، جهش CEBPA با کاریوتایپ طبیعی) توصیه نمی‌شود، مگر MRD پاک نشود؛ مثلاً کاهش کمتر از ۳ لگ ترانسکریپت CBF پس از دو دوره، یا MRD مثبت NPM1 پس از دو دوره در بزرگسالان جوان‌تر [۱، ۲۶]. در بیماران بالای ۶۰ سال، پیوند برای ریسک نامطلوب و متوسط در افراد مناسب شیمی‌درمانی شدید توصیه می‌شود و AML مقاوم اولیه در صورت یافتن سریع اهداکننده و مرگ غیرعودی قابل‌قبول کاندید پیوند است [۱]. در AML با FLT3-ITD، نگه‌دارنده با سورافنیب پس از پیوند بقای ۵ ساله را ۷۲٫۰٪ در برابر ۵۵٫۹٪ کرد (نسبت خطر ۰٫۵۵) [۲۷].

لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL)

در ALL فیلادلفیا منفی، MRD مهم‌ترین عامل پیش‌آگهی است: MRD بیش از ۰٫۰۱٪ پس از سه بلوک درمان استاندارد، اندیکاسیون پیوند آلوژنیک است و سیتوژنتیک پرخطر (هیپودیپلوئیدی کم، جابه‌جایی KMT2A، t(8;14) و کاریوتایپ پیچیده) حتی با MRD منفی پیوند را مطرح می‌کند. در ALL فیلادلفیا مثبت درمان‌شده با ایماتینیب و شیمی‌درمانی، پیوند در CR1 بقا را بهبود می‌دهد، اما با TKI نسل سوم همراه آنتی‌بادی‌های جدید و پاسخ MRD عمیق، اندیکاسیون ممکن است محدودتر شود. در MRD پایدار یا عودکننده، پیش از پیوند تغییر درمان توصیه می‌شود و بلیناتوموماب تنها دارویی است که در این وضعیت منفی‌شدن MRD (۷۸٪) و سود بقا نشان داده است [۱].

سندرم میلودیسپلاستیک (MDS)

پیوند آلوژنیک تنها درمان بالقوه علاج‌بخش MDS پرخطر است. در کارآزمایی تخصیص زیستی BMT CTN 1102 (۳۸۴ بیمار ۵۰ تا ۷۵ ساله با MDS متوسط-۲ یا پرخطر)، بقای ۳ ساله در گروه دارای اهداکننده ۴۷٫۹٪ و در گروه بدون اهداکننده ۲۶٫۶٪ بود [۲۸]. مدل تصمیم‌گیری مبتنی بر IPSS-M در ۷۱۱۸ بیمار نشان داد گروه‌های کم‌خطر و متوسط-پایین از پیوند تأخیری و گروه‌های متوسط-بالا، پرخطر و بسیار پرخطر از پیوند فوری سود می‌برند [۲۹]. ضرورت درمان کاهنده بلاست پیش از پیوند در کارآزمایی آینده‌نگر ثابت نشده و پایداری بلاست مغز استخوان منع پیوند نیست [۱].

میلوم مولتیپل

پیوند اتولوگ خط اول با ملفالان دوز بالا همچنان استاندارد بیماران جوان‌تر و مناسب است [۱]. در IFM ۲۰۰۹، افزودن پیوند به RVD میانه بقای بدون پیشرفت را از ۳۶ به ۵۰ ماه رساند، بدون تفاوت در بقای کلی ۴ ساله (۸۱٪ در برابر ۸۲٪) [۳۰]؛ در DETERMINATION با نگه‌دارنده لنالیدومید تا پیشرفت، میانه بقای بدون پیشرفت ۶۷٫۵ در برابر ۴۶٫۲ ماه بود و بقای ۵ ساله تفاوتی نداشت (۸۰٫۷٪ در برابر ۷۹٫۲٪) [۳۱]. در متاآنالیز سه کارآزمایی، نگه‌دارنده لنالیدومید پس از پیوند بقای کلی را افزایش داد (نسبت خطر ۰٫۷۵) [۳۲]. پیوند آلوژنیک فقط برای بیماران پرخطر منتخب در مراکز باتجربه مطرح است [۱].

لنفوم‌ها

در لنفوم سلول B بزرگ مقاوم اولیه یا عود در ۱۲ ماه نخست، CAR-T (آکسی‌کابتاژن سیلولوسل یا لیزوکابتاژن مارالوسل) در مقایسه با شیمی‌درمانی نجات و پیوند اتولوگ، بقای بدون رویداد بهتری داشت و اکنون استاندارد است؛ عود دیررس همچنان اندیکاسیون پیوند اتولوگ است [۱، ۳۳، ۳۴]. در لنفوم هوچکین، پیوند اتولوگ برای عود حساس به درمان استاندارد است و در بیماران با عوامل خطر، کنسولیداسیون با ۱۶ دوره برنتوکسیماب ودوتین ۱٫۸ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۳ هفته (شروع ۳۰ تا ۴۵ روز پس از پیوند) بقای بدون پیشرفت را بهبود داد (نسبت خطر ۰٫۵۷؛ میانه ۴۲٫۹ در برابر ۲۴٫۱ ماه) [۱، ۳۵].

کارآزمایی‌ها و رهنمودهای کلیدی

شواهد علمی این درس

۸ مورد
رهنمود بالینی

تشخیص و مدیریت لوسمی میلوئید حاد در بزرگسالان: توصیه‌های ۲۰۲۲ پانل بین‌المللی متخصصان از طرف شبکه لوسمی اروپا (ELN)

Blood · 2022گروه خطر مطلوب: t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1؛ inv(16)(p13.1q22) یا t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11؛ جهش N…
۷توصیه کلیدی با ترجمه فارسی
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی · فاز ۳

نگه‌دارنده با سورافنیب پس از پیوند آلوژنیک سلول‌های بنیادی خون‌ساز در بیماران مبتلا به لوسمی میلوئید حاد با جهش FLT3-ITD: پیگیری طولانی‌مدت یک کارآزمایی فاز ۳ تصادفی، چندمرکزی و باز

Lancet Haematol · 2023
۷۲٫۰٪ در برابر ۵۵٫۹٪بقای کلی پنج‌ساله
خلاصه و ترجمه
رهنمود بالینی

تشخیص، عوامل پیش‌آگهی و ارزیابی لوسمی لنفوبلاستیک حاد در بزرگسالان: توصیه‌های ۲۰۲۴ شبکه لوسمی اروپا از یک پانل متخصصان اروپایی

Blood · 2024
خلاصه رهنموددامنه و پیام‌های اصلی با ترجمه فارسی
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی · فاز ۳

لنالیدومید، بورتزومیب و دگزامتازون همراه با پیوند در میلوم

N Engl J Med · 2017
۵۰ ماه در برابر ۳۶ ماه (پیوند در برابر RVD به‌تنهایی)میانه بقای بدون پیشرفت
خلاصه و ترجمه
متاآنالیز

درمان نگهدارنده با لنالیدومید پس از پیوند سلول‌های بنیادی خودی در مولتیپل میلوم تازه‌تشخیص‌داده‌شده: یک متاآنالیز

JCO · 2017
۵۲٫۸ ماه در برابر ۲۳٫۵ ماهمیانه بقای بدون پیشرفت (PFS)
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی · فاز ۳

ایبروتینیب همراه با شیمی‌ایمنی‌درمانی با یا بدون پیوند اتولوگ در برابر شیمی‌ایمنی‌درمانی و پیوند اتولوگ در بیماران درمان‌نشده مبتلا به لنفوم سلول گوشته‌ای (TRIANGLE): کارآزمایی فاز ۳ سه‌گروهی، تصادفی، باز و برتری شبکه اروپایی لنفوم سلول گوشته‌ای

Lancet · 2024
۸۸٪ در برابر ۷۲٪FFS سه‌ساله: A+I در برابر A
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی · فاز ۳

آکسی‌کابتاژن سیلولوسل به‌عنوان درمان خط دوم لنفوم سلول B بزرگ

N Engl J Med · 2022
۸٫۳ در برابر ۲٫۰ ماهمیانه بقای بدون رویداد
خلاصه و ترجمه
کارآزمایی بالینی · فاز ۳

لیزوکابتاژن مارالوسل در برابر درمان استاندارد با شیمی‌درمانی نجات‌بخش و پیوند اتولوگ به‌عنوان درمان خط دوم لنفوم سلول B بزرگ عودکرده یا مقاوم (TRANSFORM): نتایج تحلیل میانی یک کارآزمایی فاز ۳ تصادفی و باز

Lancet · 2022
۱۰٫۱ در برابر ۲٫۳ ماهمیانه بقای بدون رویداد
خلاصه و ترجمه

نکات کاربردی و امتحانی

نکات کاربردی و امتحانی
  • MAC در برابر RIC (BMT CTN 0901): عود ۴ ساله ۱۹٫۸٪ در برابر ۶۰٫۷٪، مرگ ناشی از پیوند ۲۵٫۱٪ در برابر ۹٫۹٪ و بقای ۴ ساله ۶۲٫۰٪ در برابر ۴۹٫۰٪ [۶].
  • MRD پیش از پیوند: در بیماران دارای جهش قابل‌ردیابی با NGS، عود ۳ ساله با MAC ۱۹٪ و با RIC ۶۷٪ بود [۷].
  • خون محیطی یا مغز استخوان: خون محیطی نارسایی پیوند کمتر (۳٪ در برابر ۹٪) اما GVHD مزمن بیشتر (۵۳٪ در برابر ۴۱٪) دارد؛ بقا تفاوتی نداشت [۱۶].
  • MDS پرخطر در ۵۰ تا ۷۵ سالگی: در دسترس بودن اهداکننده بقای ۳ ساله را ۴۷٫۹٪ در برابر ۲۶٫۶٪ کرد [۲۸].
  • اهداکننده: تنها ویژگی غیر HLA مرتبط با بقا، سن اهداکننده است؛ اهداکننده جوان‌تر را ترجیح دهید [۵].
  • DSA: MFI بالای ۱۰۰۰ مثبت و بالای ۵۰۰۰ پرخطر است؛ در این حالت آزمون C1q و حساس‌زدایی یا تعویض اهداکننده [۱۵].
  • بند ناف منفرد: TNC دست‌کم ۲٫۵ × ۱۰⁷ و CD34 مثبت دست‌کم ۱٫۵ × ۱۰⁵ در کیلوگرم [۵].
  • تعریف MAC: TBI دست‌کم ۵ گری تک‌دوز یا ۸ گری منقسم، یا بوسولفان بیش از ۸ میلی‌گرم/کیلوگرم خوراکی [۱۸].

خودآزمایی: پرسش‌ها و پاسخ‌ها

مرد ۴۵ ساله با AML دارای جهش NPM1 و بدون FLT3-ITD پس از دو دوره شیمی‌درمانی همچنان MRD مثبت است. جایگاه پیوند آلوژنیک چیست؟

AML با ریسک مطلوب و MRD مثبت در CR1، در طبقه‌بندی EBMT 2025 برای پیوند از خواهر یا برادر سازگار «استاندارد» و برای اهداکننده غیرخویشاوند یا جایگزین «گزینه بالینی» است؛ بزرگسالان جوان‌تر با NPM1 که پس از دو دوره MRD مثبت می‌مانند عود بیشتری دارند و به نظر می‌رسد از پیوند سود ببرند [۱].

بیمار ۵۸ ساله با AML ریسک نامطلوب، HCT-CI برابر ۲ و MRD مثبت با NGS پیش از پیوند دارد. کدام شدت رژیم را انتخاب می‌کنید؟

رژیم میلوآبلیتیو. در BMT CTN 0901 بقای کلی درازمدت با MAC بهتر بود و در زیرگروه دارای جهش قابل‌ردیابی پیش از پیوند، RIC با عود (نسبت خطر ۶٫۳۸) و مرگ (نسبت خطر ۱٫۹۷) بیشتر همراه بود [۶، ۷]. RIC برای بیماران مسن‌تر یا با همبودی بالا که MAC را تحمل نمی‌کنند نگه داشته می‌شود [۱].

زن ۵۲ ساله با سه زایمان، کاندید پیوند نیمه‌سازگار از پسرش است. پیش از پیوند چه آزمونی ضروری است و اگر مثبت شود چه می‌کنید؟

بررسی آنتی‌بادی ضد HLA اختصاصی اهداکننده (DSA)؛ حساس‌شدگی در زنان ۲ تا ۳ برابر شایع‌تر است و با تعداد بارداری افزایش می‌یابد و DSA با نارسایی اولیه پیوند ارتباط قوی دارد [۵]. اگر MFI بالا باشد (به‌ویژه بالای ۵۰۰۰)، آزمون C1q انجام می‌شود و ترجیحاً اهداکننده دیگری بدون آنتی‌ژن هدف انتخاب می‌شود؛ در غیر این صورت حساس‌زدایی (پلاسمافرز، ریتوکسیمب، IVIG، بافی‌کوت اهداکننده) پیش از پیوند انجام می‌شود [۱۵].

آیا پیوند اتولوگ خط اول در میلوم تازه‌تشخیص بیمار ۵۸ ساله هنوز استاندارد است؟

بله؛ EBMT 2025 آن را استاندارد مراقبت می‌داند [۱]. پیوند در IFM 2009 و DETERMINATION بقای بدون پیشرفت را طولانی‌تر کرد (۵۰ در برابر ۳۶ ماه؛ ۶۷٫۵ در برابر ۴۶٫۲ ماه) ولی بقای کلی را تغییر نداد [۳۰، ۳۱]؛ نگه‌دارنده لنالیدومید پس از پیوند در متاآنالیز بقای کلی را افزایش داد [۳۲].

بیمار ۶۸ ساله با MDS و IPSS-M متوسط-پایین، بدون بلاست بیش از ۵٪، کاریوتایپ نامطلوب، سیتوپنی عمیق یا فیبروز شدید. پیوند فوری یا تأخیری؟

پیوند تأخیری. EBMT 2025 این گروه را بدون عوامل اضافی در رده «در حال تکوین» و با عوامل اضافی (بلاست بیش از ۵٪، کاریوتایپ نامطلوب، سیتوپنی عمیق یا فیبروز شدید) در رده «استاندارد» قرار می‌دهد [۱] و در مدل مبتنی بر IPSS-M، گروه‌های کم‌خطر و متوسط-پایین از راهبرد تأخیری سود بردند [۲۹].

بیمار با لنفوم سلول B بزرگ ۸ ماه پس از R-CHOP عود کرده است. پیوند اتولوگ یا CAR-T؟

عود در ۱۲ ماه نخست (عود زودرس) اندیکاسیون CAR-T است؛ در کارآزمایی‌های ZUMA-7 و TRANSFORM، CAR-T در مقایسه با شیمی‌درمانی نجات و پیوند اتولوگ بقای بدون رویداد بهتری داشت [۳۳، ۳۴]. پیوند اتولوگ در عود زودرس حساس به درمان «گزینه بالینی» و در عود دیررس «استاندارد» است [۱].

منابع علمی

۳۵ منبع
نمایش همه منابع، ۷ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع

شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.

  1. ۱
    Indications for haematopoietic cell transplantation and CAR-T for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: 2025 EBMT practice recommendationsGreco R, Ruggeri A, McLornan DP, Snowden JA, Alexander T, Angelucci E, et al · Bone Marrow Transplant · 2025;60:1499-1525
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲ ۱۳ ۱۴ ۱۵ ۱۶ ۱۷ ۱۸ ۱۹ ۲۰ ۲۱ ۲۲ ۲۳ ۲۴ ۲۵ ۲۶ ۲۷ ۲۸
  2. ۲
    Indications for Hematopoietic Cell Transplantation and Immune Effector Cell Therapy: Guidelines from the American Society for Transplantation and Cellular TherapyKanate AS, Majhail NS, Savani BN, Bredeson C, Champlin RE, Crawford S, et al · Biol Blood Marrow Transplant · 2020;26:1247-1256
    DOIPubMed بازگشت به متن
  3. ۳
    Role of comorbidities in optimizing decision-making for allogeneic hematopoietic cell transplantationSorror ML, Storb RF · Mediterr J Hematol Infect Dis · 2010;2:e2010015
    DOI بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶
  4. ۴
    Validation and refinement of the Disease Risk Index for allogeneic stem cell transplantationArmand P, Kim HT, Logan BR, Wang Z, Alyea EP, Kalaycio ME, et al · Blood · 2014;123:3664-3671
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
  5. ۵
    Selection of unrelated donors and cord blood units for hematopoietic cell transplantation: guidelines from the NMDP/CIBMTRDehn J, Spellman S, Hurley CK, Shaw BE, Barker JN, Burns LJ, et al · Blood · 2019;134:924-934
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹ ۱۰ ۱۱ ۱۲
  6. ۶
    Myeloablative versus Reduced-Intensity Conditioning for Hematopoietic Cell Transplantation in Acute Myelogenous Leukemia and Myelodysplastic Syndromes—Long-Term Follow-Up of the BMT CTN 0901 Clinical TrialScott BL, Pasquini MC, Fei M, Fraser R, Wu J, Devine SM, et al · Transplant Cell Ther · 2021;27:483.e1-483.e6
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵ ۶ ۷ ۸ ۹
  7. ۷
    Impact of Conditioning Intensity of Allogeneic Transplantation for Acute Myeloid Leukemia With Genomic Evidence of Residual DiseaseHourigan CS, Dillon LW, Gui G, Logan BR, Fei M, Ghannam J, et al · J Clin Oncol · 2020;38:1273-1283
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
  8. ۸
    Autologous Bone Marrow Transplantation as Compared with Salvage Chemotherapy in Relapses of Chemotherapy-Sensitive Non-Hodgkin's LymphomaPhilip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, Somers R, Van Der Lelie H, Bron D, et al · N Engl J Med · 1995;333:1540-1545
    DOIPubMed بازگشت به متن
  9. ۹
    Acute Graft-versus-Host Disease — Biologic Process, Prevention, and TherapyZeiser R, Blazar BR · N Engl J Med · 2017;377:2167-2179
    DOIPubMed بازگشت به متن
  10. ۱۰
    Ibrutinib combined with immunochemotherapy with or without autologous stem-cell transplantation versus immunochemotherapy and autologous stem-cell transplantation in previously untreated patients with mantle cell lymphoma (TRIANGLE): a three-arm, randomised, open-label, phase 3 superiority trial of the European Mantle Cell Lymphoma NetworkDreyling M, Doorduijn J, Giné E, Jerkeman M, Walewski J, Hutchings M, et al · Lancet · 2024;403:2293-2306
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن
  11. ۱۱
    Hematopoietic cell transplantation (HCT)-specific comorbidity index: a new tool for risk assessment before allogeneic HCTSorror ML, Maris MB, Storb R, Baron F, Sandmaier BM, Maloney DG, et al · Blood · 2005;106:2912-2919
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  12. ۱۲
    Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global PerspectiveTomblyn M, Chiller T, Einsele H, Gress R, Sepkowitz K, Storek J, et al · Biol Blood Marrow Transplant · 2009;15:1143-1238
    DOIPubMed بازگشت به متن
  13. ۱۳
    Hepatitis B Virus Screening and Management for Patients With Cancer Prior to Therapy: ASCO Provisional Clinical Opinion UpdateHwang JP, Feld JJ, Hammond SP, Wang SH, Alston-Johnson DE, Cryer DR, et al · J Clin Oncol · 2020;38:3698-3715
    DOIPubMed بازگشت به متن
  14. ۱۴
    Double unrelated umbilical cord blood vs HLA-haploidentical bone marrow transplantation: the BMT CTN 1101 trialFuchs EJ, O'Donnell PV, Eapen M, Logan B, Antin JH, Dawson P, et al · Blood · 2021;137:420-428
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  15. ۱۵
    The European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Consensus Guidelines for the Detection and Treatment of Donor-specific Anti-HLA Antibodies (DSA) in Haploidentical Hematopoietic Cell TransplantationCiurea SO, Cao K, Fernandez-Vina M, Kongtim P, Malki MA, Fuchs E, et al · Bone Marrow Transplant · 2018;53:521-534
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  16. ۱۶
    Peripheral-Blood Stem Cells versus Bone Marrow from Unrelated DonorsAnasetti C, Logan BR, Lee SJ, Waller EK, Weisdorf DJ, Wingard JR, et al · N Engl J Med · 2012;367:1487-1496
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳
  17. ۱۷
    HLA-Haploidentical Bone Marrow Transplantation for Hematologic Malignancies Using Nonmyeloablative Conditioning and High-Dose, Posttransplantation CyclophosphamideLuznik L, O'Donnell PV, Symons HJ, Chen AR, Leffell MS, Zahurak M, et al · Biol Blood Marrow Transplant · 2008;14:641-650
    DOIPubMed بازگشت به متن
  18. ۱۸
    Defining the Intensity of Conditioning Regimens: Working DefinitionsBacigalupo A, Ballen K, Rizzo D, Giralt S, Lazarus H, Ho V, et al · Biol Blood Marrow Transplant · 2009;15:1628-1633
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  19. ۱۹
    Myeloablative Versus Reduced-Intensity Hematopoietic Cell Transplantation for Acute Myeloid Leukemia and Myelodysplastic SyndromesScott BL, Pasquini MC, Logan BR, Wu J, Devine SM, Porter DL, et al · J Clin Oncol · 2017;35:1154-1161
    DOIPubMed بازگشت به متن
  20. ۲۰
    BUSULFEX (busulfan) injection — prescribing informationU.S. Food and Drug Administration / DailyMed · DailyMed · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
  21. ۲۱
    EVOMELA (melphalan) for injection — prescribing informationU.S. Food and Drug Administration / DailyMed · DailyMed · 2026
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲
  22. ۲۲
    BendaEAM versus BEAM as conditioning regimen for ASCT in patients with relapsed lymphoma (BEB): a multicentre, randomised, phase 2 trialKeil F, Müller AM, Berghold A, Riedl R, Buxhofer-Ausch V, Schuster J, et al · eClinicalMedicine · 2023;66:102318
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴
  23. ۲۳
    A Randomized, Multi-Center, Phase III Study of Allogeneic Stem Cell Transplantation Comparing Regimen Intensity in Patients With Myelodysplastic Syndrome or Acute Myeloid Leukemia (BMT CTN #0901) — NCT01339910ClinicalTrials.gov · ClinicalTrials.gov · 2011
    منبع بازگشت به متن: ۱ ۲ ۳ ۴ ۵
  24. ۲۴
    GRAFAPEX (treosulfan) for injection — prescribing informationU.S. Food and Drug Administration / DailyMed · DailyMed · 2025
    منبع بازگشت به متن
  25. ۲۵
    Treosulfan or busulfan plus fludarabine as conditioning treatment before allogeneic haemopoietic stem cell transplantation for older patients with acute myeloid leukaemia or myelodysplastic syndrome (MC-FludT.14/L): a randomised, non-inferiority, phase 3 trialBeelen DW, Trenschel R, Stelljes M, Groth C, Masszi T, Reményi P, et al · Lancet Haematol · 2020;7:e28-e39
    DOIPubMed بازگشت به متن
  26. ۲۶
    Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELNDöhner H, Wei AH, Appelbaum FR, Craddock C, DiNardo CD, Dombret H, et al · Blood · 2022;140:1345-1377
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن
  27. ۲۷
    Sorafenib maintenance after allogeneic haemopoietic stem-cell transplantation in patients with FLT3-ITD acute myeloid leukaemia: long-term follow-up of an open-label, multicentre, randomised, phase 3 trialXuan L, Wang Y, Yang K, Shao R, Huang F, Fan Z, et al · Lancet Haematol · 2023;10:e600-e611
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن
  28. ۲۸
    Biologic Assignment Trial of Reduced-Intensity Hematopoietic Cell Transplantation Based on Donor Availability in Patients 50-75 Years of Age With Advanced Myelodysplastic SyndromeNakamura R, Saber W, Martens MJ, Ramirez A, Scott B, Oran B, et al · J Clin Oncol · 2021;39:3328-3339
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  29. ۲۹
    Clinical and Genomic-Based Decision Support System to Define the Optimal Timing of Allogeneic Hematopoietic Stem-Cell Transplantation in Patients With Myelodysplastic SyndromesTentori CA, Gregorio C, Robin M, Gagelmann N, Gurnari C, Ball S, et al · J Clin Oncol · 2024;42:2873-2886
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  30. ۳۰
    Lenalidomide, Bortezomib, and Dexamethasone with Transplantation for MyelomaAttal M, Lauwers-Cances V, Hulin C, Leleu X, Caillot D, Escoffre M, et al · N Engl J Med · 2017;376:1311-1320
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  31. ۳۱
    Triplet Therapy, Transplantation, and Maintenance until Progression in MyelomaRichardson PG, Jacobus SJ, Weller EA, Hassoun H, Lonial S, Raje NS, et al · N Engl J Med · 2022;387:132-147
    DOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  32. ۳۲
    Lenalidomide Maintenance After Autologous Stem-Cell Transplantation in Newly Diagnosed Multiple Myeloma: A Meta-AnalysisMcCarthy PL, Holstein SA, Petrucci MT, Richardson PG, Hulin C, Tosi P, et al · J Clin Oncol · 2017;35:3279-3289
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  33. ۳۳
    Axicabtagene Ciloleucel as Second-Line Therapy for Large B-Cell LymphomaLocke FL, Miklos DB, Jacobson CA, Perales MA, Kersten MJ, Oluwole OO, et al · N Engl J Med · 2022;386:640-654
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  34. ۳۴
    Lisocabtagene maraleucel versus standard of care with salvage chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation as second-line treatment in patients with relapsed or refractory large B-cell lymphoma (TRANSFORM): results from an interim analysis of an open-label, randomised, phase 3 trialKamdar M, Solomon SR, Arnason J, Johnston PB, Glass B, Bachanova V, et al · Lancet · 2022;399:2294-2308
    خلاصه و ترجمه فارسیDOIPubMed بازگشت به متن: ۱ ۲
  35. ۳۵
    Brentuximab vedotin as consolidation therapy after autologous stem-cell transplantation in patients with Hodgkin's lymphoma at risk of relapse or progression (AETHERA): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trialMoskowitz CH, Nademanee A, Masszi T, Agura E, Holowiecki J, Abidi MH, et al · Lancet · 2015;385:1853-1862
    DOIPubMed بازگشت به متن

این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۲۸ مهر ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.

مطالب مرتبط

پیوند سلول‌های بنیادی۲۸ مهر ۱۴۰۵ بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD): پیشگیری، درجه‌بندی و درمان زیست‌شناسی GVHD، رژیم‌های پیشگیری (مهارکننده کلسی‌نورین + متوترکسات، PTCy، ATG، آباتاسپت)، درجه‌بندی GVHD حاد با MAGIC، تشخیص و شدت GVHD مزمن با NIH 2014 و درمان خط اول و مقاوم به استروئید با دوز دقیق. سرطان‌های خون (لوسمی، لنفوم و میلوم)راهنمای کلی سرطان‌های خون: انواع اصلی، علائم، روش‌های تشخیص مانند شمارش سلول‌های خون و نمونه‌برداری مغز استخوان، و پیشرفت‌های بزرگ درمانی مانند داروهای هدفمند، CAR-T، آنتی‌بادی‌های دوگانه و پیوند سلول‌های بنیادی. پیوند سلول‌های بنیادی۲۸ مهر ۱۴۰۵ مراحل پیوند سلول‌های بنیادی: از آماده‌شدن تا پیوند راهنمای گام‌به‌گام بیماران و خانواده‌ها برای آماده‌شدن برای پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز: آزمایش‌ها، اهداکننده و HLA، جمع‌آوری سلول‌ها، کاتتر مرکزی، رژیم آماده‌سازی، روز صفر، پیوندگیری، دوران بستری و نقش مراقب؛ بر پایه NCI، EBMT و ASTCT.