خلاصه نکات کلیدی
- بیشتر عوارض دوران بستری از اثر رژیم آماده‌سازی بر مغز استخوان، پوشش دهان و روده و ریشه مو یا از کمبود گلبول‌ها ناشی می‌شود؛ تهوع، زخم دهان، اسهال، ریزش مو، خستگی و نیاز به تزریق خون شایع‌اند [۱، ۲].
- تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر در دوران نوتروپنی یک اورژانس است و اولین دوز آنتی‌بیوتیک باید ظرف یک ساعت داده شود [۳، ۴].
- زخم دهان (موکوزیت) در حدود ۸۰٪ بیمارانی که پیش از پیوند شیمی‌درمانی با دوز بالا می‌گیرند رخ می‌دهد؛ مراقبت منظم دهان، سرمادرمانی دهان (در رژیم ملفالان) و لیزر کم‌توان از روش‌های پیشگیری توصیه‌شده‌اند [۵، ۶].
- افزایش سریع وزن، ورم شکم، درد زیر دنده‌های راست و زردی در هفته‌های اول می‌تواند نشانه بیماری انسدادی سینوزوئیدی کبد (VOD/SOS) باشد؛ داروی اختصاصی درمان آن دفیبروتاید است [۷، ۸].
- در پیوند آلوژنیک، بثورات پوستی، اسهال و زردی ممکن است نشانه GVHD حاد باشند؛ درمان اول کورتیکواستروئید است و در موارد مقاوم، روکسولیتینیب پاسخ را بهتر کرده است [۹، ۱۰، ۱۱].
- پس از سلول‌درمانی CAR-T، تب و افت فشار (سندرم آزادسازی سیتوکین) و گیجی یا اختلال گفتار (ICANS) باید فوراً گزارش شوند؛ طبق برچسب به‌روز آکسی‌کابتاژن سیلولوسل، بیمار باید دست‌کم ۲ هفته نزدیک مرکز درمانی بماند و رانندگی نکند [۱۲، ۱۳].
چرا در دوران پیوند عوارض رخ می‌دهد؟
رژیم آماده‌سازی با دوز بالا، علاوه بر سلول‌های سرطانی، مغز استخوان را از کار می‌اندازد و به بافت‌هایی مانند پوشش دهان و روده آسیب می‌زند؛ به همین دلیل تهوع، استفراغ، زخم دهان، اسهال، ریزش مو، خستگی، کم‌اشتهایی و کاهش شدید گلبول‌ها و پلاکت‌ها از عوارض کوتاه‌مدت رایج پیوند هستند [۱، ۲].
تا زمان پیوندگیری، کمبود نوتروفیل‌ها و آسیب پوشش دهان و روده خطر عفونت‌های باکتریایی و قارچی و فعال شدن ویروس هرپس را بالا می‌برد [۱۴]. در پیوند آلوژنیک، سلول‌های ایمنی اهداکننده ممکن است به بدن بیمار حمله کنند (GVHD) و حوالی پیوندگیری هم عارضه‌ای به نام سندرم پیوندگیری ممکن است رخ دهد [۱، ۱۵]. رژیم آماده‌سازی و برخی داروها هم می‌توانند به کبد و کلیه آسیب بزنند [۷، ۱۶].
| زمان | عوارض شایع‌تر |
|---|---|
| روزهای رژیم آماده‌سازی و روزهای پس از آن | تهوع و استفراغ (از جمله تهوع تأخیری)، اسهال و زخم دهان [۲، ۱۷] |
| دوره پیش از پیوندگیری (تا حدود روز ۱۵ تا ۴۵) | تب، عفونت‌های باکتریایی و قارچی، فعال شدن ویروس هرپس و نیاز به تزریق پلاکت و گلبول قرمز [۱۴، ۱۸] |
| سه هفته اول (گاهی دیرتر) | بیماری انسدادی سینوزوئیدی کبد (VOD/SOS)؛ ۱۵ تا ۲۰٪ موارد پس از روز ۲۱ شروع می‌شود [۷] |
| حوالی پیوندگیری | سندرم پیوندگیری: تب بدون عفونت، بثورات و احتباس مایع [۱۹] |
| پس از پیوندگیری تا حدود روز ۱۰۰ (پیوند آلوژنیک) | GVHD حاد، که معمولاً در ۳ ماه اول ظاهر می‌شود، و فعال شدن ویروس CMV [۱، ۱۴] |
| چند روز اول پس از CAR-T | سندرم آزادسازی سیتوکین (میانه شروع ۲ تا ۳ روز) و سپس عوارض عصبی [۱۳] |
زمان‌ها تقریبی‌اند و به نوع پیوند، رژیم آماده‌سازی و منبع سلول‌ها بستگی دارند.
عوارض رژیم آماده‌سازی: تهوع، زخم دهان، اسهال و ریزش مو
تهوع و استفراغ: شیمی‌درمانی با دوز بالا به احتمال زیاد تهوع و استفراغ تأخیری قابل‌توجه ایجاد می‌کند. رهنمود ۲۰۲۳ MASCC/ESMO پیش از شیمی‌درمانی با دوز بالا ترکیب سه داروی ضدتهوع را توصیه می‌کند و افزودن اولانزاپین را هم ممکن می‌داند؛ برای تهوعی که با وجود داروها ادامه دارد، اولانزاپین گزینه درمان است [۱۷]. راهنمای تهوع و استفراغ را ببینید.
زخم دهان (موکوزیت): حدود ۸۰٪ بیمارانی که شیمی‌درمانی با دوز بالا پیش از پیوند دریافت می‌کنند دچار موکوزیت دهان می‌شوند [۵]. مراقبت منظم دهان، سرمادرمانی دهان (نگه داشتن تکه‌های یخ در دهان هنگام تزریق) در رژیم‌های حاوی ملفالان با دوز بالا و لیزر کم‌توان (فوتوبیومدولاسیون) برای پیشگیری توصیه شده‌اند [۵، ۶]. برای درد شدید، مسکن قوی مانند مورفین، از جمله با پمپی که خود بیمار کنترل می‌کند، به کار می‌رود [۵]. اگر به دلیل زخم دهان نمی‌توانید به اندازه کافی بخورید، تغذیه کمکی در نظر گرفته می‌شود [۲۰]. راهنمای زخم دهان را ببینید.
اسهال: در رژیم‌های آماده‌سازی شایع است؛ برای نمونه با ملفالان با دوز بالا ۹۳٪ بیماران اسهال داشتند [۲]. چون اسهال در بیماران پیوندی ممکن است ناشی از عفونت روده (مانند کلستریدیوم دیفیسیل) یا در پیوند آلوژنیک ناشی از GVHD باشد، تیم درمان علت آن را بررسی و حجم مدفوع را ثبت می‌کند [۹، ۱۴]. اگر لوپرامید مؤثر نباشد، اکتروتاید تزریقی گزینه بعدی است [۵].
ریزش مو: از عوارض کوتاه‌مدت رایج پیوند است [۱]. مو معمولاً ۲ تا ۳ ماه پس از پایان شیمی‌درمانی دوباره رشد می‌کند و ممکن است در ابتدا نازک‌تر، فرفری‌تر یا به رنگ دیگری باشد [۲۱]. راهنمای ریزش مو را ببینید.
کارهایی که کمک می‌کند
ویژه پزشکان
خلاصه رهنمودها برای پزشکان: تهوع، موکوزیت و اسهال
- ضدتهوع (MASCC/ESMO ۲۰۲۳): برای شیمی‌درمانی با دوز بالا پیش از پیوند، ترکیب آنتاگونیست 5-HT3، دگزامتازون و آنتاگونیست NK1 پیش از شیمی‌درمانی توصیه می‌شود (I, A)؛ اولانزاپین را می‌توان شب‌ها افزود و ۲ تا ۳ روز پس از شیمی‌درمانی ادامه داد. در یک کارآزمایی تصادفی دوسوکور ۹۸ بیمار، افزودن اولانزاپین ۱۰ میلی‌گرم به فوس‌آپرپیتانت، اندانسترون و دگزامتازون، پاسخ کامل کلی را از ۲۶٪ به ۵۵٪ رساند. برای تهوع شکست‌دهنده، اولانزاپین (برخی شواهد: ۱۰ میلی‌گرم روزانه برای ۳ روز) توصیه می‌شود (II, B) [۱۷].
- موکوزیت دهان (MASCC/ISOO ۲۰۲۰): سرمادرمانی دهان در پیوند اتولوگ با ملفالان با دوز بالا (سطح II)؛ فوتوبیومدولاسیون داخل دهانی با لیزر کم‌توان برای پیشگیری در بزرگسالانِ دریافت‌کننده شیمی‌درمانی با دوز بالا با یا بدون TBI، با یکی از پروتکل‌های منتخب (سطح I)؛ پالیفرمین وریدی در پیوند اتولوگ بدخیمی‌های خونی با رژیم شامل شیمی‌درمانی با دوز بالا و TBI (سطح I)؛ گلوتامین وریدی توصیه نمی‌شود (مرگ‌ومیر بیشتر در بیماران پیوندی) و GM-CSF موضعی به کار نرود [۶]. دوز پالیفرمین در رهنمود ۲۰۱۴: ۶۰ میکروگرم/کیلوگرم در روز به مدت ۳ روز پیش از رژیم آماده‌سازی و ۳ روز پس از پیوند؛ PCA با مورفین برای درد موکوزیت در پیوند توصیه می‌شود [۵].
- اسهال: اکتروتاید با دوز ≥۱۰۰ میکروگرم زیرجلدی دو بار در روز برای اسهال ناشی از شیمی‌درمانی استاندارد یا با دوز بالا در پیوند، در صورت بی‌اثری لوپرامید [۵]. عفونت کلستریدیوم دیفیسیل و GVHD روده را در نظر داشته باشید [۹، ۱۴].
تب، نوتروپنی و عفونت‌ها
تا زمان پیوندگیری، تعداد نوتروفیل‌ها بسیار کم است و عفونت می‌تواند به‌سرعت خطرناک شود. تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر و لرز را فوراً گزارش کنید و بدون نظر پزشک داروی تب‌بر نخورید [۳]. همه بیماران دچار تب و نوتروپنی باید سریع با آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف درمان شوند و اولین دوز آنتی‌بیوتیک باید ظرف یک ساعت داده شود [۴، ۲۳].
برای کاهش خطر عفونت، بیماران پیوندی معمولاً داروهای پیشگیری دریافت می‌کنند: آنتی‌بیوتیک (مانند لووفلوکساسین) در نوتروپنی طولانی، داروی ضدقارچ (مانند فلوکونازول) و برای افرادی که ویروس هرپس در بدنشان نهفته است، آسیکلوویر [۱۴، ۲۴]. اتاق‌های دارای فیلتر HEPA، بهداشت دست و دور ماندن از ملاقات‌کنندگان بیمار هم بخشی از پیشگیری‌اند [۱۴].
ویروس CMV در پیوند آلوژنیک: این ویروس ممکن است پس از پیوند دوباره فعال شود؛ به همین دلیل پیش از پیوند وضعیت آن در خون بیمار بررسی می‌شود [۱۴]. رهنمودها دو راه را می‌پذیرند: آزمایش هفتگی خون از حدود روز ۱۰ تا دست‌کم روز ۱۰۰ و شروع داروی ضدویروس (مانند گانسیکلوویر) به محض مثبت شدن آزمایش، یا پیشگیری دارویی [۱۴]. داروی لترموویر برای پیشگیری در گیرندگان آلوژنیکی که از نظر CMV مثبت‌اند تأیید شده و در کارآزمایی فاز ۳، عفونت بالینی مهم CMV را تا هفته ۲۴ از ۶۰٫۶٪ به ۳۷٫۵٪ کاهش داد [۲۵، ۲۶].
کاتتر ورید مرکزی هم می‌تواند منبع عفونت باشد؛ قرمزی، درد یا تورم محل کاتتر را گزارش کنید [۳، ۱۴]. برای اطلاعات بیشتر راهنمای کاهش گلبول‌ها و پیشگیری از عفونت را ببینید.
ویژه پزشکان
پیشگیری و درمان عفونت (ویژه پزشکان)
- تب و نوتروپنی (IDSA): تب = دمای دهانی یک‌باره ≥۳۸٫۳ درجه یا ≥۳۸٫۰ درجه پایدار در یک ساعت؛ نوتروپنی = ANC کمتر از ۵۰۰ در میکرولیتر یا ANC که انتظار می‌رود ظرف ۴۸ ساعت به کمتر از ۵۰۰ برسد؛ درمان تجربی فوری با پوشش وسیع گرم‌مثبت و گرم‌منفی [۲۳]. اولین دوز آنتی‌بیوتیک ظرف یک ساعت از تریاژ [۴].
- پروفیلاکسی ضدباکتری و ضدقارچ: برای نوتروپنی عمیق و طولانی (کمتر از ۱۰۰ نوتروفیل در میکرولیتر بیش از ۷ روز) توصیه می‌شود [۲۴]. در پیوند بزرگسالان، فلوروکینولون (لووفلوکساسین) برای نوتروپنی پیش‌بینی‌شده ۷ روز یا بیشتر، معمولاً از زمان تزریق سلول تا بهبود نوتروپنی یا شروع آنتی‌بیوتیک تجربی (BI) [۱۴].
- ضدقارچ: فلوکونازول داروی انتخابی پیشگیری از کاندیدیاز پیش از پیوندگیری در پیوند آلوژنیک است (AI) و از ابتدا یا پایان رژیم آماده‌سازی شروع می‌شود؛ دوز کمتر از ۲۰۰ میلی‌گرم توصیه نمی‌شود و ادامه تا روز ۷۵ با محافظت طولانی‌تر همراه بود. در بیماران مبتلا به GVHD، پوساکونازول از عفونت‌های کپکی پیشگیری کرده است (BI). به تداخل آزول‌ها با مهارکننده‌های کلسی‌نورین توجه کنید [۱۴].
- ضدویروس: آسیکلوویر برای همه گیرندگان آلوژنیک HSV مثبت، از شروع رژیم آماده‌سازی تا پیوندگیری یا رفع موکوزیت (هر کدام دیرتر)، حدود ۳۰ روز پس از پیوند (AI) [۱۴]؛ ASCO/IDSA هم پروفیلاکسی با آنالوگ نوکلئوزیدی را برای HSV مثبت‌ها در پیوند آلوژنیک توصیه می‌کند [۲۴].
- CMV: راهبرد پیش‌دستانه: غربالگری حدود هفته‌ای یک بار از روز ۱۰ تا دست‌کم روز ۱۰۰ (AIII)؛ درمان پیش‌دستانه دست‌کم ۲ هفته، با گانسیکلوویر به‌عنوان داروی خط اول (والگانسیکلوویر هم به کار رفته است)؛ پایش ANC دست‌کم ۲ بار در هفته در طول گانسیکلوویر؛ فوسکارنت در عدم تحمل؛ پس از قطع درمان پیش‌دستانه، غربالگری هفتگی تا دست‌کم روز ۱۰۰ پس از پیوند ادامه یابد [۱۴]. پیشگیری با لترموویر: ۴۸۰ میلی‌گرم یک بار در روز (خوراکی یا وریدی) یا ۲۴۰ میلی‌گرم در صورت مصرف هم‌زمان سیکلوسپورین، شروع بین روز صفر تا ۲۸ و ادامه تا روز ۱۰۰ پس از پیوند؛ در خطر CMV دیررس تا روز ۲۰۰ [۲۵]. در کارآزمایی فاز ۳ (۵۶۵ بیمار CMV مثبت)، مرگ‌ومیر کلی تا هفته ۴۸ با لترموویر ۲۰٫۹٪ در برابر ۲۵٫۵٪ با دارونما بود؛ استفراغ، ادم و فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی کمی بیشتر بود [۲۶].
- پنوموسیستیس و هپاتیت B: پروفیلاکسی پنوموسیستیس در رژیم‌هایی با خطر بیش از ۳٫۵٪ (مانند ≥۲۰ میلی‌گرم معادل پردنیزون روزانه به مدت ≥۱ ماه)؛ انتکاویر یا تنوفوویر در خطر بالای فعال شدن HBV [۲۴].
کاهش پلاکت، خونریزی و تزریق خون
تا زمان پیوندگیری، تعداد پلاکت‌ها و گلبول‌های قرمز هم کم است. کبودی آسان، نقطه‌های ریز قرمز یا بنفش روی پوست، خونریزی لثه یا بینی، ادرار قرمز یا مدفوع سیاه را گزارش کنید؛ با مسواک بسیار نرم دندان‌ها را تمیز کنید و بدون نظر پزشک آسپرین یا ایبوپروفن نخورید [۲۷].
رهنمود AABB در بزرگسالان بستری که به دلیل درمان پلاکت پایین دارند، تزریق پیشگیرانه پلاکت را هنگامی توصیه می‌کند که شمارش پلاکت ۱۰ هزار در میکرولیتر یا کمتر باشد [۱۸]. در کارآزمایی TOPPS، حذف تزریق پیشگیرانه پلاکت خونریزی را بیشتر کرد (۵۰٪ در برابر ۴۳٪)، هرچند در زیرگروه پیوند اتولوگ میزان خونریزی در دو روش مشابه بود [۲۸]. رهنمود ASCO هم می‌گوید در بزرگسالانِ پیوند اتولوگ در مراکز باتجربه می‌توان پلاکت را در اولین نشانه خونریزی تزریق کرد، اما در پیوند آلوژنیک و پیوند اتولوگ کودکان، تزریق پیشگیرانه بر اساس آستانه شمارش همچنان توصیه می‌شود [۲۹].
فرآورده‌های خونی بیماران پیوندی به روش‌های ویژه آماده می‌شوند؛ برای نمونه، در گیرندگان آلوژنیکی که از نظر CMV منفی‌اند، فرآورده‌های خونی از اهداکنندگان CMV منفی یا فرآورده‌های کم‌لکوسیت (فیلترشده) به کار می‌رود تا ویروس منتقل نشود [۱۴].
بیماری انسدادی سینوزوئیدی کبد (VOD/SOS)
در این عارضه، مواد سمی حاصل از رژیم آماده‌سازی به پوشش رگ‌های بسیار ریز کبد (سینوزوئیدها) آسیب می‌زنند؛ این رگ‌ها تنگ می‌شوند و جریان خون در کبد مختل می‌شود [۷]. نتیجه، افزایش وزن و احتباس مایع، تجمع مایع در شکم (آسیت)، بزرگ و دردناک شدن کبد و زردی است و در موارد شدید، ریه‌ها، کلیه‌ها و مغز هم درگیر می‌شوند [۷].
VOD/SOS معمولاً در ۳ هفته اول پس از پیوند رخ می‌دهد، اما ۱۵ تا ۲۰٪ موارد دیرتر شروع می‌شوند [۷]. میزان آن پس از پیوند آلوژنیک با رژیم میلوآبلیتیو حدود ۱۰ تا ۱۵٪ و پس از پیوند اتولوگ یا پیوند آلوژنیک با رژیم کم‌شدت کمتر از ۵٪ است [۷]. بیماری قبلی کبد، رژیم‌های حاوی بوسولفان با دوز بالا یا پرتودرمانی کل بدن با دوز بالا، پیوند دوم و مصرف قبلی داروهایی مانند جمتوزوماب یا اینوتوزوماب اوزوگامیسین خطر را بیشتر می‌کنند [۸].
بیشتر موارد ظرف چند هفته به‌تدریج بهبود می‌یابند، اما شکل‌های شدید با نارسایی چند اندام، مرگ‌ومیر بیش از ۸۰٪ دارند؛ به همین دلیل تشخیص زودهنگام اهمیت دارد [۷]. تشخیص بر پایه افزایش وزن، بزرگی دردناک کبد، آسیت، بیلی‌روبین خون و گاهی سونوگرافی است [۸].
پیشگیری و درمان: در بزرگسالان، مصرف اورسودئوکسی‌کولیک اسید (اورسودیول) از شروع رژیم آماده‌سازی تا روز ۹۰ پس از پیوند توصیه می‌شود [۸]؛ در یک کارآزمایی تصادفی، این دارو مشکلات کبدی و GVHD حاد شدید را کاهش داد و بقای یک‌ساله را بهتر کرد، هرچند میزان خود VOD تفاوتی نداشت [۳۰]. درمان شامل کنترل دقیق مایعات و داروی دفیبروتاید است که تنها داروی درمان VOD/SOS شدید به شمار می‌رود [۸، ۳۱، ۳۲]. در کارآزمایی فاز ۳ روی بیماران مبتلا به VOD شدید با نارسایی چند اندام، بقای روز ۱۰۰ با دفیبروتاید ۳۸٫۲٪ در برابر ۲۵٪ در گروه کنترل تاریخی بود [۳۳]. شایع‌ترین عوارض دفیبروتاید افت فشار خون، اسهال، استفراغ، تهوع و خون‌دماغ است و خطر خونریزی را بیشتر می‌کند [۳۲].
ویژه پزشکان
| دسته | معیار |
|---|---|
| احتمالی | دست‌کم دو مورد از: بیلی‌روبین ≥۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، بزرگی دردناک کبد، افزایش وزن بیش از ۵٪، آسیت، یافته‌های سونوگرافی و/یا الاستوگرافی مطرح‌کننده VOD/SOS [۸] |
| بالینی | بیلی‌روبین ≥۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر به‌همراه دو مورد از: بزرگی دردناک کبد، افزایش وزن بیش از ۵٪، آسیت [۸] |
| اثبات‌شده | اثبات بافت‌شناختی، یا اثبات همودینامیک با گرادیان فشار وریدی کبد ≥۱۰ میلی‌متر جیوه [۸] |
| زمان شروع | تا روز ۲۱ پس از پیوند: VOD/SOS کلاسیک؛ پس از روز ۲۱: VOD/SOS دیررس [۸] |
علائم نباید ناشی از علت دیگری باشند. در معیارهای ۲۰۱۶، تشخیص VOD دیررس بدون افزایش بیلی‌روبین به شواهد همودینامیک یا سونوگرافی نیاز داشت [۷].
| شاخص | خفیف | متوسط | شدید | بسیار شدید |
|---|---|---|---|---|
| زمان از اولین علائم | بیش از ۷ روز | ۵ تا ۷ روز | ۴ روز یا کمتر | هر زمان |
| بیلی‌روبین (میلی‌گرم در دسی‌لیتر) | ≥۲ و کمتر از ۳ | ≥۳ و کمتر از ۵ | ≥۵ و کمتر از ۸ | ≥۸ |
| سرعت افزایش بیلی‌روبین | — | — | دو برابر شدن در ۴۸ ساعت | — |
| ترانس‌آمینازها | ≤۲ برابر طبیعی | بیش از ۲ و ≤۵ برابر | بیش از ۵ و ≤۸ برابر | بیش از ۸ برابر |
| افزایش وزن | — | — | ≥۵٪ | ≥۱۰٪ |
| کراتینین | در حد پایه زمان پیوند | کمتر از ۱٫۵ برابر پایه | ≥۱٫۵ و کمتر از ۲ برابر پایه | ≥۲ برابر پایه یا نارسایی چند اندام |
بیمار در دسته‌ای قرار می‌گیرد که دو معیار یا بیشتر آن را دارد؛ اگر دو معیار یا بیشتر در دو دسته متفاوت باشد، دسته شدیدتر ملاک است. با دو عامل خطر یا بیشتر، بیمار یک درجه بالاتر قرار می‌گیرد. نارسایی چند اندام (≥۲ اندام با نمره SOFA ≥۲) همیشه «بسیار شدید» است. EBMT شروع زودهنگام دفیبروتاید را در VOD شدید و بسیار شدید و نیز متوسط توصیه می‌کند و در VOD خفیف، مراقبت حمایتی با پایش نزدیک را کافی می‌داند [۸].
سندرم پیوندگیری
در روزهایی که شمارش نوتروفیل‌ها بالا می‌رود، گاهی مجموعه‌ای از علائم رخ می‌دهد: تب بدون عفونت، بثورات قرمز پوستی، افزایش وزن و احتباس مایع، و گاهی تجمع مایع در ریه همراه کاهش اکسیژن؛ اسهال و اختلال موقت کبد یا کلیه هم ممکن است دیده شود [۱۵، ۱۹]. این عارضه بیشتر پس از پیوند اتولوگ توصیف شده است؛ در بیماران میلوما پس از پیوند اتولوگ، میزان آن در مطالعات مختلف حدود ۱۰ تا ۲۹٪ گزارش شده [۱۹] و در بیماران ۶۵ ساله و بالاتر شایع‌تر بوده است [۲].
چون تب ممکن است ناشی از عفونت باشد، ابتدا آنتی‌بیوتیک داده و علل دیگر بررسی می‌شود. بسیاری از موارد خودبه‌خود بهتر می‌شوند و در موارد نیازمند درمان، کورتیکواستروئیدها اغلب اثر چشمگیری دارند، به‌ویژه بر علائم ریوی [۱۵، ۱۹].
ویژه پزشکان
معیارهای تشخیص و درمان (ویژه پزشکان)
معیارهای Spitzer: اصلی: تب (≥۱۰۱ درجه فارنهایت، حدود ۳۸٫۳ درجه سانتی‌گراد) بدون علت عفونی، بثورات اریترودرمیک بیش از ۲۵٪ سطح بدن که به دارو نسبت داده نشود، و ادم ریوی غیرقلبی؛ فرعی: اختلال کبد (بیلی‌روبین ≥۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر یا دو برابر شدن ترانس‌آمیناز نسبت به پایه)، اختلال کلیه (دو برابر شدن کراتینین نسبت به پایه)، افزایش وزن ۲٫۵٪ و انسفالوپاتی گذرای بدون علت دیگر. تشخیص: هر سه معیار اصلی یا دو معیار اصلی و دست‌کم یک معیار فرعی ظرف ۹۶ ساعت از پیوندگیری نوتروفیل. معیار Maiolino: تب غیرعفونی همراه اسهال، بثورات یا انفیلتراسیون ریوی ظرف ۲۴ ساعت از پیوندگیری [۱۹].
رویکرد درمانی پیشنهادی: پس از رد عفونت و علل دارویی، اگر علائم طی ۴۸ تا ۷۲ ساعت بهتر نشد و درمان لازم بود: متیل‌پردنیزولون ۱ تا ۱٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز تا رو به بهبود رفتن علائم (معمولاً ۲ تا ۳ روز)، سپس پردنیزون خوراکی ۴۰ تا ۵۰ میلی‌گرم در روز به مدت ۲ تا ۳ روز و کاهش ۱۰ میلی‌گرم هر ۲ تا ۳ روز؛ اگر ۷۲ ساعت پس از شروع استروئید بهبودی نبود، ارزیابی بیشتر و بیوپسی اندام درگیر [۱۹].
بیماری حاد پیوند علیه میزبان (GVHD حاد)
GVHD فقط در پیوند آلوژنیک رخ می‌دهد: گلبول‌های سفید اهداکننده، بافت‌های بدن بیمار را بیگانه می‌شمارند و به آن‌ها حمله می‌کنند. نوع حاد آن معمولاً در ۳ ماه اول پس از پیوند ظاهر می‌شود و پوست، دستگاه گوارش و کبد را درگیر می‌کند [۱، ۹]:
- پوست: بثورات قرمز (ماکولوپاپولر) که ممکن است از بخش کوچکی از بدن شروع شود و گسترش یابد؛ در شدیدترین حالت، تاول و پوسته‌ریزی [۹].
- روده: اسهال؛ شدت آن با حجم یا دفعات روزانه سنجیده می‌شود و درد شدید شکم یا خون آشکار در مدفوع نشانه بیماری شدید است [۹].
- گوارش فوقانی: تهوع، استفراغ یا بی‌اشتهایی پایدار [۹].
- کبد: افزایش بیلی‌روبین و زردی [۹].
پیشگیری: از چند روز پیش یا پس از تزریق سلول‌ها، داروهای سرکوب‌کننده ایمنی داده می‌شود؛ رژیم کلاسیک، یک مهارکننده کلسی‌نورین (تاکرولیموس یا سیکلوسپورین) همراه متوترکسات است [۳۴]. کارآزمایی فاز ۳ BMT CTN 1703 نشان داد که رژیم سیکلوفسفامید پس از پیوند همراه تاکرولیموس و مایکوفنولات موفتیل، بقای بدون GVHD و بدون عود یک‌ساله را از ۳۴٫۹٪ به ۵۲٫۷٪ می‌رساند [۳۴]. رهنمود EBMT در پیوند سلول‌های خون محیطی از اهداکننده غیرخویشاوند، گلوبولین ضدتیموسیت (ATG) یا سیکلوفسفامید پس از پیوند را پیشگیری استاندارد می‌داند [۳۵]. سطح خونی تاکرولیموس یا سیکلوسپورین، به‌ویژه هنگام شروع یا قطع داروهای تداخل‌کننده مانند ضدقارچ‌های آزول یا لترموویر، با دقت پایش می‌شود [۱۴، ۲۵].
درمان: کورتیکواستروئید سیستمیک (متیل‌پردنیزولون یا پردنیزون) درمان استاندارد خط اول GVHD حاد است [۱۰]. اگر بیماری با آن بهتر نشود یا بدتر شود (GVHD مقاوم به استروئید)، روکسولیتینیب درمان استاندارد بعدی است: در کارآزمایی REACH2، پاسخ کلی روز ۲۸ با روکسولیتینیب ۶۲٪ در برابر ۳۹٪ با درمان‌های رایج دیگر بود [۱۱، ۳۵].
نوع مزمن GVHD معمولاً از ۳ ماه پس از پیوند به بعد رخ می‌دهد [۱] و در راهنمای عوارض طولانی‌مدت و مزمن پس از پیوند توضیح داده شده است.
ویژه پزشکان
| مرحله | پوست (فقط اریتم فعال) | کبد (بیلی‌روبین، میلی‌گرم در دسی‌لیتر) | گوارش فوقانی | گوارش تحتانی (مدفوع روزانه) |
|---|---|---|---|---|
| ۰ | بدون بثورات فعال GVHD | کمتر از ۲ | بدون تهوع، استفراغ یا بی‌اشتهایی، یا به‌صورت متناوب | کمتر از ۵۰۰ میلی‌لیتر یا کمتر از ۳ نوبت |
| ۱ | بثورات ماکولوپاپولر کمتر از ۲۵٪ سطح بدن | ۲ تا ۳ | تهوع، استفراغ یا بی‌اشتهایی پایدار | ۵۰۰ تا ۹۹۹ میلی‌لیتر یا ۳ تا ۴ نوبت |
| ۲ | بثورات ماکولوپاپولر ۲۵ تا ۵۰٪ سطح بدن | ۳٫۱ تا ۶ | — | ۱۰۰۰ تا ۱۵۰۰ میلی‌لیتر یا ۵ تا ۷ نوبت |
| ۳ | بثورات ماکولوپاپولر بیش از ۵۰٪ سطح بدن | ۶٫۱ تا ۱۵ | — | بیش از ۱۵۰۰ میلی‌لیتر یا بیش از ۷ نوبت |
| ۴ | اریترودرمی منتشر (بیش از ۵۰٪ سطح بدن) همراه تاول و پوسته‌ریزی بیش از ۵٪ سطح بدن | بیش از ۱۵ | — | درد شدید شکم با یا بدون ایلئوس، یا مدفوع آشکارا خونی (صرف‌نظر از حجم) |
معیارهای گوارش تحتانی در کودکان بر حسب میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم است [۹].
| درجه | تعریف |
|---|---|
| ۰ | بدون مرحله ۱ تا ۴ در هیچ اندامی |
| I | مرحله ۱ تا ۲ پوست، بدون درگیری کبد، گوارش فوقانی یا گوارش تحتانی |
| II | مرحله ۳ پوست و/یا مرحله ۱ کبد و/یا مرحله ۱ گوارش فوقانی و/یا مرحله ۱ گوارش تحتانی |
| III | مرحله ۲ تا ۳ کبد و/یا مرحله ۲ تا ۳ گوارش تحتانی، با مرحله ۰ تا ۳ پوست و/یا مرحله ۰ تا ۱ گوارش فوقانی |
| IV | مرحله ۴ پوست، کبد یا گوارش تحتانی، با مرحله ۰ تا ۱ گوارش فوقانی |
درجه کلی بر اساس شدیدترین درگیری اندام تعیین می‌شود [۹]. زمان مناسب برای درمان خط دوم: پیشرفت پس از ۳ روز، یا بدون بهبود پس از ۱ هفته در درجه III یا ۲ هفته در درجه II [۱۰].
کلیه‌ها، مایعات و مثانه
آسیب حاد کلیه در ۱۰۰ روز اول پس از پیوند شایع است و در مطالعات مختلف در ۱۲ تا ۷۳٪ بیماران گزارش شده؛ بیشترین میزان در پیوند آلوژنیک با رژیم میلوآبلیتیو است [۳۶]. مهارکننده‌های کلسی‌نورین (سیکلوسپورین و تاکرولیموس)، آمفوتریسین B، وانکومایسین، VOD/SOS، پرتودرمانی کل بدن، فشار خون بالا، پیوند آلوژنیک و پیوند خون بند ناف از عوامل خطر آن هستند؛ به همین دلیل تیم درمان کار کلیه و مصرف این داروها را با دقت زیر نظر دارد [۱۶].
خون در ادرار: سیستیت خونریزی‌دهنده ناشی از ویروس BK در ۷ تا ۵۴٪ بزرگسالان پس از پیوند آلوژنیک رخ می‌دهد و با علائم سیستیت (مانند سوزش و درد ادرار) و خون آشکار در ادرار همراه است [۳۷]. مایعات را طبق توصیه تیم درمان بنوشید، هرچند هیدراتاسیون زیاد به‌تنهایی اثر پیشگیرانه محدودی نشان داده است [۳۷]. سیکلوفسفامید با دوز بالا پس از پیوند همراه هیدراتاسیون و داروی محافظ مثانه (مسنا) داده می‌شود [۳۴].
تغذیه در بخش پیوند
بسیاری از بیماران، به‌ویژه در پیوند آلوژنیک، هنگام بستری دچار سوءتغذیه‌اند و تهوع، زخم دهان، اسهال و عفونت‌ها خوردن را دشوارتر می‌کنند؛ کاهش وزن به‌ویژه در ۴۰ روز اول پس از بستری شایع است [۲۰]. رهنمود ESPEN توصیه می‌کند وضعیت تغذیه هنگام بستری بررسی و سپس هر هفته پایش شود و در صورت کمبود، مشاوره، مکمل خوراکی، تغذیه روده‌ای (با لوله) یا تغذیه وریدی زود شروع شود [۲۰]. اگر تغذیه خوراکی کافی نباشد، تغذیه روده‌ای بر وریدی ترجیح داده می‌شود، مگر در زخم شدید دهان، استفراغ مقاوم، انسداد روده، سوءجذب شدید، اسهال طولانی یا GVHD گوارشی علامت‌دار [۲۰]. مصرف گلوتامین در پیوند توصیه نمی‌شود [۲۰].
رژیم «نوتروپنیک» (فقط غذای پخته): در یک کارآزمایی تصادفی روی ۱۵۳ بیمار مبتلا به لوسمی میلوئیدی حاد در اتاق ایزوله، حذف میوه و سبزی تازه از عفونت جدی یا مرگ پیشگیری نکرد (عفونت جدی ۲۹٪ در برابر ۳۵٪) [۳۸] و ESPEN برای دوره بیش از ۳۰ روز پس از پیوند آلوژنیک، شواهد کافی برای توصیه رژیم کم‌میکروب نمی‌بیند [۲۰]. با این حال، دستورهای ایمنی غذای مرکز پیوند خود را رعایت کنید: گوشت، ماهی و تخم‌مرغ کاملاً پخته باشد و میوه و سبزی خوب شسته یا پوست‌گرفته شود [۳]. راهنمای تغذیه در دوران درمان را ببینید.
سلول‌درمانی CAR-T: سندرم آزادسازی سیتوکین و ICANS
در سلول‌درمانی CAR-T، لنفوسیت‌های T اصلاح‌شده خود بیمار پس از تزریق در بدن تکثیر می‌شوند و به سلول‌های سرطانی حمله می‌کنند [۱۲]. دو عارضه ویژه آن عبارت‌اند از:
- سندرم آزادسازی سیتوکین (CRS): سلول‌های T مقدار زیادی پیام‌رسان شیمیایی (سیتوکین) آزاد می‌کنند که باعث تب بالا و افت شدید فشار خون می‌شود و گاهی به اکسیژن نیاز پیدا می‌شود [۱۲، ۳۹]. با آکسی‌کابتاژن سیلولوسل، میانه شروع CRS در مطالعات ثبت ۲ تا ۳ روز پس از تزریق بود [۱۳].
- عوارض عصبی (ICANS): گیجی، خواب‌آلودگی زیاد، اختلال در صحبت کردن، لرزش و گاهی تشنج [۱۲، ۱۳]. پرستاران با پرسش‌های ساده، مانند پرسیدن سال، ماه و شهر، نام بردن چند شیء و نوشتن یک جمله، وضعیت ذهنی را می‌سنجند [۳۹].
CRS را معمولاً با داروی توسیلیزوماب و در صورت نیاز کورتیکواستروئید، و ICANS را اغلب با کورتیکواستروئید درمان می‌کنند [۱۲]. طبق برچسب به‌روز آکسی‌کابتاژن سیلولوسل، بیمار باید دست‌کم ۷ روز پس از تزریق روزانه از نظر CRS و عوارض عصبی پایش شود، دست‌کم ۲ هفته نزدیک مرکز درمانی بماند و در این ۲ هفته رانندگی نکند [۱۳].
ویژه پزشکان
| درجه | تب | افت فشار خون | کاهش اکسیژن |
|---|---|---|---|
| ۱ | ≥۳۸ درجه | ندارد | ندارد |
| ۲ | ≥۳۸ درجه | بدون نیاز به وازوپرسور | نیاز به کانولای بینی کم‌جریان (≤۶ لیتر در دقیقه) یا اکسیژن blow-by |
| ۳ | ≥۳۸ درجه | نیاز به یک وازوپرسور، با یا بدون وازوپرسین | نیاز به کانولای پرجریان (بیش از ۶ لیتر در دقیقه)، ماسک صورت، ماسک بدون بازدم یا ماسک ونچوری |
| ۴ | ≥۳۸ درجه | نیاز به چند وازوپرسور (به‌جز وازوپرسین) | نیاز به فشار مثبت (CPAP، BiPAP، لوله‌گذاری و تهویه مکانیکی) |
درجه بر اساس شدیدترِ افت فشار یا کاهش اکسیژن تعیین می‌شود؛ پس از دریافت تب‌بر، توسیلیزوماب یا استروئید، وجود تب برای درجه‌بندی لازم نیست. ICANS با نمره ICE (۱۰ امتیاز: جهت‌یابی ۴، نام بردن ۳ شیء ۳، اجرای دستور ۱، نوشتن یک جمله ۱ و شمردن معکوس از ۱۰۰ با فاصله ۱۰، ۱ امتیاز) همراه با سطح هوشیاری، تشنج، یافته‌های حرکتی و افزایش فشار داخل جمجمه درجه‌بندی می‌شود؛ نمره ICE ۷ تا ۹ = درجه ۱، ۳ تا ۶ = درجه ۲، ۰ تا ۲ = درجه ۳ و ۰ به دلیل عدم هوشیاری = درجه ۴ [۳۹].
مدیریت مرحله‌به‌مرحله CRS و ICANS (توسیلیزوماب، کورتیکواستروئیدها و درمان‌های مقاوم) در درس تخصصی سمیت ایمنی‌درمانی: مهارکننده‌های ایست بازرسی، CAR-T و آنتی‌بادی‌های دوویژه آمده است.
تیم پیوند چه چیزهایی را پایش می‌کند؟
پایش در بخش پیوند
شمارش خون و آزمایش‌ها
وزن و مایعات
افزایش وزن و احتباس مایع از معیارهای تشخیص VOD/SOS و سندرم پیوندگیری هستند [۸، ۱۹].
پوست، مدفوع و بیلی‌روبین
ویروس CMV
در گیرندگان آلوژنیک در معرض خطر، آزمایش حدود هفته‌ای یک بار از روز ۱۰ تا دست‌کم روز ۱۰۰ [۱۴].
سطح داروها
پس از ترخیص هم پایش و مراقبت ادامه دارد؛ راهنمای پس از ترخیص از بخش پیوند را ببینید.
داروهای مهم در دوران پیوند
فهرست رژیم‌های درمانی و دوز۷ رژیم
داروهایی که ممکن است در بخش پیوند دریافت کنید
ضدتهوع‌ها
اندانسترون یا داروهای مشابه، دگزامتازون، آپرپیتانت و گاهی اولانزاپین، پیش و پس از شیمی‌درمانی با دوز بالا [۱۷].
آنتی‌بیوتیک، ضدقارچ و ضدویروس
داروهای پیشگیری از GVHD
کورتیکواستروئیدها و روکسولیتینیب
توسیلیزوماب (پس از CAR-T)
برای درمان سندرم آزادسازی سیتوکین شدید، به‌تنهایی یا همراه کورتیکواستروئید [۴۱].
- دفیبروتاید: با داروهای ضدانعقاد سیستمیک یا فیبرینولیتیک هم‌زمان منع مصرف دارد (به‌جز مقادیر نگه‌دارنده یا بازکردن کاتتر)؛ پیش از هر دوز، خونریزی قابل‌توجه نداشته باشد و همودینامیک با حداکثر یک وازوپرسور پایدار باشد؛ دست‌کم ۲ ساعت پیش از اقدام تهاجمی قطع شود [۳۲].
- روکسولیتینیب: شمارش کامل خون و بیلی‌روبین پیش از شروع و هر ۲ تا ۴ هفته تا تثبیت دوز [۴۰]؛ در REACH2، ترومبوسیتوپنی (۳۳٪ در برابر ۱۸٪) و عفونت CMV (۲۶٪ در برابر ۲۱٪) با روکسولیتینیب بیشتر بود [۱۱].
- کورتیکواستروئید: پس از شروع درمان خط دوم، استروئید ادامه یابد و با بهبود علائم کاهش داده شود [۱۰]؛ با ≥۲۰ میلی‌گرم معادل پردنیزون روزانه به مدت ≥۱ ماه، پیشگیری از پنوموسیستیس لازم است [۲۴].
- سیکلوفسفامید پس از پیوند: همراه مسنا و هیدراتاسیون [۳۴].
- لترموویر: با سیکلوسپورین دوز به ۲۴۰ میلی‌گرم کاهش یابد؛ سطح سیکلوسپورین، تاکرولیموس و سیرولیموس در طول مصرف و پس از قطع آن مکرر پایش شود [۲۵].
ویژه پزشکان
پیشگیری و درمان GVHD حاد: دوز و برنامه
تاکرولیموس + متوترکسات
پیشگیری از GVHD در پیوند آلوژنیک (بازوی استاندارد کارآزمایی BMT CTN 1703 با اهداکننده خویشاوند یا غیرخویشاوند سازگار و رژیم با شدت کاهش‌یافته)طول هر دوره: غیرچرخه‌ای
پیشگیری از GVHD در پیوند آلوژنیک (بازوی استاندارد کارآزمایی BMT CTN 1703 با اهداکننده خویشاوند یا غیرخویشاوند سازگار و رژیم با شدت کاهش‌یافته)
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| تاکرولیموس | خوراکی ۰٫۰۵ تا ۰٫۰۶ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز یا وریدی ۰٫۰۲ تا ۰٫۰۳ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز (طبق روش مرکز) | خوراکی یا وریدی | از روز منفی ۳؛ کاهش تدریجی از روز ۹۰ با هدف قطع تا روز ۱۸۰ |
| متوترکسات | ۱۵ میلی‌گرم/مترمربع در روز ۱؛ ۱۰ میلی‌گرم/مترمربع در روزهای ۳، ۶ و ۱۱ | بولوس وریدی | روزهای ۱، ۳، ۶ و ۱۱ پس از پیوند |
سیکلوفسفامید پس از پیوند + تاکرولیموس + مایکوفنولات موفتیل
پیشگیری از GVHD در کارآزمایی BMT CTN 1703 (رژیم با شدت کاهش‌یافته و سلول‌های خون محیطی از اهداکننده خویشاوند سازگار یا غیرخویشاوند سازگار یا ۷ از ۸ سازگار)طول هر دوره: غیرچرخه‌ای
پیشگیری از GVHD در کارآزمایی BMT CTN 1703 (رژیم با شدت کاهش‌یافته و سلول‌های خون محیطی از اهداکننده خویشاوند سازگار یا غیرخویشاوند سازگار یا ۷ از ۸ سازگار)
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| سیکلوفسفامید | ۵۰ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز | وریدی، همراه مسنا و هیدراتاسیون | روزهای ۳ و ۴ پس از پیوند |
| تاکرولیموس | خوراکی ۰٫۰۵ تا ۰٫۰۶ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز یا وریدی ۰٫۰۲ تا ۰٫۰۳ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز | خوراکی یا وریدی | از روز ۵؛ کاهش تدریجی از روز ۹۰ با هدف قطع تا روز ۱۸۰ |
| مایکوفنولات موفتیل | ۱۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در هر دوز (حداکثر ۱ گرم سه بار در روز) | خوراکی یا وریدی | سه بار در روز، از روز ۵ تا روز ۳۵ |
بقای بدون GVHD و بدون عود یک‌ساله ۵۲٫۷٪ در برابر ۳۴٫۹٪ (HR=۰٫۶۴)؛ بقای کلی، عود، مرگ مرتبط با پیوند و پیوندگیری تفاوت چشمگیری نداشت؛ بهبود پلاکت دیرتر و عفونت درجه ۲ بیشتر بود [۳۴]. در پیوند خون محیطی از اهداکننده غیرخویشاوند، EBMT استفاده از ATG یا سیکلوفسفامید پس از پیوند را استاندارد می‌داند [۳۵].
متیل‌پردنیزولون (درمان خط اول)
GVHD حاد نیازمند درمان سیستمیکطول هر دوره: روزانه
GVHD حاد نیازمند درمان سیستمیک
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| متیل‌پردنیزولون (یا پردنیزون) | متیل‌پردنیزولون ۲ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز یا پردنیزون ۲ تا ۲٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز | وریدی (پردنیزون: خوراکی) | روزانه تا بهبود چشمگیر، سپس کاهش تدریجی |
در GVHD گوارش فوقانی، شروع با ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز منطقی است؛ در درجه II، دوز اولیه ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم در یک مطالعه گذشته‌نگر نتایج بدتری نداشت؛ دوز بالاتر از معادل ۲٫۵ میلی‌گرم/کیلوگرم پردنیزون سودی نداشت. کاهش دوز با بهبود چشمگیر آغاز شود؛ نمونه: کاهش پردنیزون ۰٫۲ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز هر ۳ تا ۵ روز و آهسته‌تر شدن پس از رسیدن به کمتر از ۲۰ تا ۳۰ میلی‌گرم در روز. درمان خط دوم: پیشرفت پس از ۳ روز، یا بدون بهبود پس از ۱ هفته (درجه III) یا ۲ هفته (درجه II) [۱۰].
روکسولیتینیب
GVHD حاد مقاوم به استروئید در بزرگسالان و کودکان ۱۲ سال و بالاترطول هر دوره: روزانه و پیوسته
GVHD حاد مقاوم به استروئید در بزرگسالان و کودکان ۱۲ سال و بالاتر
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| روکسولیتینیب | ۵ میلی‌گرم دو بار در روز؛ پس از دست‌کم ۳ روز، اگر ANC و پلاکت ۵۰٪ یا بیشتر نسبت به روز اول کاهش نیافته باشد، افزایش به ۱۰ میلی‌گرم دو بار در روز | خوراکی | روزانه و پیوسته |
شمارش کامل خون و بیلی‌روبین پیش از شروع و هر ۲ تا ۴ هفته تا تثبیت دوز. سطوح کاهش دوز: ۱۰ میلی‌گرم دو بار در روز ← ۵ میلی‌گرم دو بار در روز ← ۵ میلی‌گرم یک بار در روز. ANC کمتر از ۱۰۰۰ در میکرولیتر مرتبط با دارو: قطع تا ۱۴ روز و ازسرگیری با یک سطح کمتر. افزایش بیلی‌روبین بدون GVHD کبدی: ۳ تا ۵ برابر حد بالا، ادامه با یک سطح کمتر؛ بیش از ۵ تا ۱۰ برابر، قطع تا ۱۴ روز تا رسیدن به ≤۱٫۵ برابر و ازسرگیری با همان دوز [۴۰]. در REACH2 (۳۰۹ بیمار، دوز ۱۰ میلی‌گرم دو بار در روز)، پاسخ کلی روز ۲۸: ۶۲٪ در برابر ۳۹٪؛ پاسخ پایدار روز ۵۶: ۴۰٪ در برابر ۲۲٪؛ میانه بقای بدون شکست درمان ۵ ماه در برابر ۱ ماه [۱۱].
دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.
VOD/SOS و سندرم آزادسازی سیتوکین: دوز و برنامه
اورسودئوکسی‌کولیک اسید (پیشگیری)
پیشگیری از عوارض کبدی در پیوند آلوژنیک بزرگسالانطول هر دوره: روزانه
پیشگیری از عوارض کبدی در پیوند آلوژنیک بزرگسالان
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| اورسودئوکسی‌کولیک اسید | ۱۲ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز | خوراکی | از روز پیش از شروع رژیم آماده‌سازی تا روز ۹۰ پس از پیوند |
دوز و برنامه مطابق کارآزمایی تصادفی ۲۴۲ بیمار: بیلی‌روبین بالای ۵۰ میکرومول در لیتر و GVHD حاد درجه III تا IV کمتر، بقای یک‌ساله ۷۱٪ در برابر ۵۵٪ و مرگ غیرمرتبط با عود ۱۹٪ در برابر ۳۴٪ بود؛ بروز VOD تفاوتی نداشت [۳۰]. EBMT مصرف آن را از شروع رژیم آماده‌سازی تا روز ۹۰ در بزرگسالان توصیه می‌کند [۸] و BCSH/BSBMT آن را برای پیشگیری پیشنهاد می‌کند (2C) [۳۱].
دفیبروتاید (درمان)
VOD/SOS کبدی همراه اختلال کلیه یا ریه پس از پیوند (برچسب FDA)؛ EBMT: شروع هر چه زودتر در VOD متوسط، شدید و بسیار شدیدطول هر دوره: هر ۶ ساعت
VOD/SOS کبدی همراه اختلال کلیه یا ریه پس از پیوند (برچسب FDA)؛ EBMT: شروع هر چه زودتر در VOD متوسط، شدید و بسیار شدید
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| دفیبروتاید | ۶٫۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم (۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز) بر اساس وزن پیش از رژیم آماده‌سازی | انفوزیون وریدی ۲ ساعته با فیلتر داخل خط ۰٫۲ میکرون | هر ۶ ساعت |
منع مصرف: ضدانعقاد سیستمیک یا فیبرینولیتیک هم‌زمان و حساسیت به دارو. خونریزی پایدار، شدید یا تهدیدکننده: قطع موقت و ازسرگیری با همان دوز پس از توقف خونریزی و پایداری همودینامیک؛ خونریزی قابل‌توجه مکرر: قطع دائمی. دست‌کم ۲ ساعت پیش از اقدام تهاجمی قطع شود. عوارض شایع: افت فشار خون، اسهال، استفراغ، تهوع و خون‌دماغ؛ خونریزی با هر شدتی در ۵۹٪ بیماران کارآزمایی‌ها [۳۲]. BCSH/BSBMT پیشگیری با دفیبروتاید ۶٫۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم چهار بار در روز را در کودکان پرخطر توصیه (1A) و در بزرگسالان پرخطر پیشنهاد (2B) کرده بود [۳۱]؛ اما در یک کارآزمایی فاز ۳ بعدی روی ۳۷۲ بیمار پرخطر، پیشگیری با دفیبروتاید بقای بدون VOD روز ۳۰ را بهتر نکرد [۸].
توسیلیزوماب
سندرم آزادسازی سیتوکین شدید یا تهدیدکننده حیات ناشی از CAR-T در بزرگسالان و کودکان ۲ سال و بالاترطول هر دوره: بر اساس پاسخ
سندرم آزادسازی سیتوکین شدید یا تهدیدکننده حیات ناشی از CAR-T در بزرگسالان و کودکان ۲ سال و بالاتر
پیش از تجویز: نکات ایمنی مشترک| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| توسیلیزوماب | وزن ≥۳۰ کیلوگرم: ۸ میلی‌گرم/کیلوگرم؛ وزن کمتر از ۳۰ کیلوگرم: ۱۲ میلی‌گرم/کیلوگرم؛ حداکثر ۸۰۰ میلی‌گرم در هر انفوزیون | انفوزیون وریدی در ۶۰ دقیقه | در صورت عدم بهبود، تا ۳ دوز دیگر با فاصله دست‌کم ۸ ساعت |
پیش از تجویز، دوز را با برچسب دارو، آزمایش‌ها و شرایط بیمار تطبیق دهید.
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
اگر در بخش پیوند بستری هستید، هر یک از این علائم را بی‌درنگ به پرستار یا پزشک بخش بگویید؛ اگر در خانه هستید (پیش از بستری، در پیوند سرپایی یا پس از CAR-T)، فوراً با مرکز پیوند تماس بگیرید یا به اورژانس بروید:
- تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر، لرز، یا قرمزی و تورم محل کاتتر [۳].
- تنگی نفس یا نیاز تازه به اکسیژن؛ این علامت می‌تواند ناشی از عفونت، سندرم پیوندگیری یا CRS باشد [۱۹، ۳۹].
- بثورات تازه پوستی، اسهال زیاد یا خونی، یا درد شدید شکم [۹].
- زردی پوست یا چشم، افزایش سریع وزن، ورم شکم یا درد زیر دنده‌های سمت راست [۷].
- خونریزی از لثه یا بینی که بند نمی‌آید، ادرار قرمز، مدفوع سیاه یا سردرد شدید [۲۷].
- سوزش و درد هنگام ادرار همراه خون در ادرار [۳۷].
- زخم یا درد دهان که مانع خوردن، نوشیدن یا بلعیدن داروها شده است [۵، ۲۰].
- پس از CAR-T: گیجی، خواب‌آلودگی زیاد، اختلال در صحبت کردن، لرزش یا تشنج [۱۲، ۱۳].
پرسش‌های متداول
آیا موهایم دوباره رشد می‌کند؟
مو معمولاً ۲ تا ۳ ماه پس از پایان شیمی‌درمانی دوباره رشد می‌کند؛ ممکن است در ابتدا نازک‌تر، فرفری‌تر، صاف‌تر یا به رنگ دیگری باشد و به‌مرور به حالت قبل برگردد. پس از پرتودرمانی با دوز بسیار بالا، موی ناحیه پرتودیده ممکن است کم‌پشت‌تر شود یا رشد نکند [۲۱].
چرا وزن و مایعات مرا مرتب اندازه می‌گیرند؟
افزایش وزن و احتباس مایع از نشانه‌های بیماری انسدادی سینوزوئیدی کبد (VOD/SOS) و سندرم پیوندگیری است و آسیب کلیه هم در ۱۰۰ روز اول پس از پیوند شایع است؛ پایش دقیق امکان تشخیص و درمان زودهنگام را فراهم می‌کند [۸، ۱۹، ۳۶].
آیا GVHD همیشه بد است؟
GVHD می‌تواند جدی باشد و باید زود درمان شود. از سوی دیگر، سلول‌های ایمنی اهداکننده می‌توانند سلول‌های سرطانی باقی‌مانده را هم از بین ببرند (اثر «پیوند علیه لوسمی») [۱]. هدف تیم پیوند، پیشگیری و کنترل GVHD است؛ برای نمونه، در کارآزمایی BMT CTN 1703 رژیم پیشگیری جدید GVHD شدید را کمتر کرد بی‌آنکه عود بیماری به‌طور چشمگیری بیشتر شود [۳۴].
اگر در دوران نوتروپنی تب کنم، حتماً عفونت دارم؟
در بخش پیوند می‌توانم میوه و سبزی تازه بخورم؟
دستورهای مراکز متفاوت است و باید از دستور مرکز خود پیروی کنید. در یک کارآزمایی تصادفی، حذف کامل میوه و سبزی تازه از عفونت جدی پیشگیری نکرد [۳۸] و رهنمود ESPEN هم برای دوره پس از ماه اول پیوند آلوژنیک شواهد کافی برای رژیم کم‌میکروب نمی‌بیند [۲۰]؛ اما رعایت ایمنی غذا، مانند شستن کامل یا پوست گرفتن میوه و سبزی و پختن کامل گوشت و تخم‌مرغ، ضروری است [۳].
منابع علمی
۴۱ منبعنمایش همه منابع، ۷ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸
- ۹
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲
- ۱۳
- ۱۴
- ۱۵
- ۱۶
- ۱۷
- ۱۸
- ۱۹
- ۲۰
- ۲۱
- ۲۲Aerobic physical exercise for adult patients with haematological malignancies
- ۲۳
- ۲۴
- ۲۵
- ۲۶
- ۲۷
- ۲۸A No-Prophylaxis Platelet-Transfusion Strategy for Hematologic Cancers
- ۲۹Platelet Transfusion for Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update
- ۳۰
- ۳۱
- ۳۲
- ۳۳Phase 3 trial of defibrotide for the treatment of severe veno-occlusive disease and multi-organ failure
- ۳۴
- ۳۵
- ۳۶
- ۳۷
- ۳۸Randomized Comparison of Cooked and Noncooked Diets in Patients Undergoing Remission Induction Therapy for Acute Myeloid Leukemia
- ۳۹
- ۴۰
- ۴۱
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۲۸ مهر ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.