نکات کلیدی
- شیمیدرمانی معمولی در سرطان کلیه کاربرد ندارد؛ درمان بیماری پیشرفته، ایمنیدرمانی و قرصهای هدفمند است [۱].
- درمان اول بیشتر بیماران امروز یک ترکیب است: یک داروی ایمنیدرمانی همراه یک قرص هدفمند، یا دو داروی ایمنیدرمانی با هم؛ این ترکیب‌ها عمر بیماران را بیشتر از قرصهای قدیمی‌تر کردند [۱، ۲].
- گروه خطر شما (خوب، متوسط، بد) با چند آزمایش ساده تعیین میشود و در انتخاب درمان کمک میکند [۵، ۱].
- پس از جراحی تومور پرخطر، یک سال ایمنیدرمانی با پمبرولیزوماب خطر برگشت و مرگ را کم کرد [۱۱].
- همه تودههای کوچک کلیه به درمان فوری نیاز ندارند؛ در بعضی بیماران پیگیری منظم با تصویربرداری کافی است [۱، ۶].
داستان درمان سرطان کلیه پیشرفته
سرطان کلیه از سرطان‌هایی است که به شیمیدرمانی معمولی جواب نمیدهد [۱]. برای همین، سال‌ها درمان بیماری پخش‌شده فقط داروهایی بود که دستگاه ایمنی را به‌طور کلی تحریک می‌کردند: اینترفرون و اینترلوکین-۲ [۳، ۴]. اینترلوکین-۲ با دوز بالا در حدود ۱ نفر از هر ۷ بیمار تومور را کوچک کرد و در تعداد کمی از آن‌ها بیماری را کاملاً و برای مدت طولانی از بین برد، ولی عوارض بسیار سنگینی داشت و فقط در بیماران منتخب داده می‌شد [۳]. با اینترفرون، تومور در کمتر از ۱ نفر از هر ۱۰ بیمار کوچک می‌شد [۴].
تغییر بزرگ اول، قرص‌هایی بود که راه رشد رگ‌های خونی تومور (مسیر VEGF) را هدف می‌گیرند [۵]. در سال ۲۰۰۷، در یک مطالعه بزرگ، قرص سونیتینیب بیماری را بیش از دو برابر اینترفرون کنترل کرد و کیفیت زندگی بهتری داشت [۴].
تغییر بزرگ دوم، ایمنیدرمانی تازه بود: داروهایی مثل پمبرولیزوماب و نیولوماب که ترمز دستگاه ایمنی را برمی‌دارند [۱۹]. از سال ۲۰۱۸ به بعد، چهار ترکیب در مطالعه‌های بزرگ عمر بیماران را بیشتر از سونیتینیب کردند [۷، ۸، ۹، ۱۰]. در یکی از آن‌ها، در حدود ۳ نفر از هر ۱۰ بیمار با خطر متوسط یا بد، ۹ سال بعد هنوز زنده بودند [۱۰]. سپس ایمنیدرمانی به پس از جراحی هم رسید: یک سال پمبرولیزوماب پس از برداشتن تومور پرخطر، هم برگشت بیماری را کم کرد و هم عمر بیماران را بیشتر کرد [۱۲، ۱۱].
گروه خطر: خوب، متوسط یا بد
وقتی سرطان کلیه پخش شده، پزشک با شش نشانه ساده گروه خطر شما را تعیین میکند [۵]:
- کم‌خونی (هموگلوبین کمتر از حد طبیعی)
- کلسیم خون بالاتر از حد طبیعی
- توان بدنی کم برای کارهای روزانه
- فاصله کمتر از یک سال از تشخیص تا شروع دارو
- نوتروفیل (نوعی گلبول سفید) بالاتر از حد طبیعی
- پلاکت بالاتر از حد طبیعی
اگر هیچ‌کدام نباشد، گروه خطر خوب، با ۱ یا ۲ نشانه متوسط و با ۳ نشانه یا بیشتر بد است [۵]. این گروه‌بندی آینده بیماری را تخمین می‌زند و در انتخاب درمان اول و تصمیم درباره جراحی کلیه کمک میکند [۱]. جزئیات را در تشخیص، مرحله‌بندی و گروه‌بندی خطر ببینید.
درمان امروز، قدم به قدم
- ۱
آیا کلیه برداشته میشود؟
اگر بیماری از همان اول پخش شده باشد، نه همیشه. در یک مطالعه بزرگ، دارو به‌تنهایی از نظر طول عمر بدتر از جراحی همراه دارو نبود [۱۳]. رهنمود اروپایی در گروه خطر بد جراحی فوری را توصیه نمی‌کند و در گروه متوسط که دارو لازم است، شروع دارو بدون جراحی فوری را پیشنهاد میکند؛ در بعضی بیماران منتخب جراحی هنوز جایگاه دارد [۱].
- ۲
درمان اول: ترکیب ایمنیدرمانی
یکی از چهار ترکیب: لنواتینیب همراه پمبرولیزوماب، نیولوماب همراه کابوزانتینیب، پمبرولیزوماب همراه اکسیتینیب، یا نیولوماب همراه ایپیلیموماب. هر چهار ترکیب در مطالعه‌های بزرگ عمر بیماران را بیشتر از سونیتینیب کردند [۷، ۸، ۹، ۱۰] و رهنمودها هر کدام را قابلقبول میدانند [۱، ۲]. ترکیب‌هایی که قرص هدفمند دارند، تومور را در بیماران بیشتری کوچک کردند [۷، ۸، ۹]؛ دو داروی ایمنیدرمانی در بخشی از بیماران جوابی بسیار ماندگار دادند [۱۰].
- ۳
- ۴
اگر بیماری پیشرفت کرد
تکرار ایمنیدرمانی معمولاً سودی ندارد [۲]. پزشک قرص هدفمندی را انتخاب میکند که پیش‌تر نخورده‌اید: کابوزانتینیب، که در یک مطالعه بزرگ عمر بیماران را بیشتر کرد [۱۴، ۱]، یا لنواتینیب همراه اورولیموس [۱۵، ۱]. قرص تازه‌تر بلزوتیفان از راه دیگری رشد تومور را مهار میکند؛ تومور را بیشتر از اورولیموس کوچک کرد، ولی عمر بیماران را به‌طور روشن بیشتر نکرد [۱۶].
- ۵
توده کوچک کلیه: همیشه درمان فوری لازم نیست
امروز بیشتر تودههای کلیه تصادفی، در سونوگرافی یا سی‌تی‌اسکن برای مشکل دیگری، پیدا می‌شوند [۱]. بسیاری از تودههای کوچک (معمولاً تا ۴ سانتی‌متر) آهسته رشد می‌کنند و بعضی اصلاً سرطان نیستند [۱]. برای توده کوچکی که درمان فوری لازم ندارد، به‌ویژه در افراد مسن‌تر یا با بیماریهای دیگر، پیگیری منظم پیشنهاد میشود: اندازه توده با تصویربرداری مرتب سنجیده میشود و فقط اگر رشد کرد درمان شروع میشود [۱].
اگر درمان لازم باشد، معمولاً فقط توده برداشته میشود و بقیه کلیه حفظ میشود [۱، ۶]. برای کسانی که جراحی برایشان مناسب نیست، سوزاندن تومور (که در تودههای تا ۳ سانتی‌متر خوب اثر میکند) یا پرتودرمانی دقیق گزینه است [۶، ۱]. ببینید: علائم سرطان کلیه چیست؟
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
با ایمنیدرمانی (پمبرولیزوماب، نیولوماب، ایپیلیموماب): سرفه، درد قفسه سینه یا تنگی نفس تازه، اسهال یا درد شدید شکم، زردی پوست یا چشم، تهوع یا استفراغ شدید، کبودی یا خونریزی آسان، نشانه‌های مشکل کلیه، بثورات شدید پوستی، و نشانه‌های مشکل تیروئید یا قند خون را فوراً بگویید؛ این عوارض ممکن است حتی پس از پایان درمان رخ دهند [۱۹]. با قرصهای هدفمند (مثل لنواتینیب): فشار خون را مرتب اندازه بگیرید و اگر بالا بود به پزشک بگویید؛ اگر اسهال مانع نوشیدن مایعات کافی شد یا درد شدید شکم داشتید، تماس بگیرید [۲۰]. اگر درد تازه قفسه سینه، ضعف ناگهانی یک طرف بدن یا اشکال ناگهانی در حرف زدن داشتید، فوراً با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید [۲۰]. ببینید: عوارض ایمنیدرمانی
پرسش‌های متداول
آیا سرطان کلیه پیشرفته درمان قطعی دارد؟
معمولاً هدف، کنترل طولانی بیماری است. ولی در بخشی از بیماران جواب درمان بسیار ماندگار است: در یک مطالعه، تقریباً در نیمی از بیمارانی که به دو داروی ایمنیدرمانی جواب دادند، این جواب ۸ سال بعد هنوز پابرجا بود [۱۰].
برای سرطان کلیه شیمیدرمانی میدهند؟
معمولاً نه. سرطان کلیه به شیمیدرمانی معمولی جواب نمیدهد و درمان اصلی بیماری پیشرفته ایمنیدرمانی و قرصهای هدفمند است [۱]. ببینید: ایمنیدرمانی سرطان چیست؟
کدام ترکیب از همه بهتر است؟
قرصهای هدفمند چه عوارضی دارند؟
بعد از جراحی باید ایمنیدرمانی بگیرم؟
فقط اگر تومور از نوع سلول روشن باشد و خطر برگشتش بالا باشد. در این بیماران یک سال پمبرولیزوماب برگشت بیماری و مرگ را کم کرد [۱۱]، ولی عوارض جدی هم بیشتر بود [۱۲]؛ تصمیم را با متخصص انکولوژی بگیرید.
برای پزشکان (ویژه پزشکان)
نمایش جزئیاتبستن
پیش‌زمینه: IL-2 با دوز بالا (۲۵۵ بیمار در ۷ کارآزمایی فاز ۲): پاسخ عینی ۱۴٪ (کامل ۵٪)، مرگ احتمالاً مرتبط با درمان ۴٪ [۳]. سونیتینیب در برابر اینترفرون آلفا (۷۵۰ بیمار): میانه PFS ۱۱ در برابر ۵ ماه (HR ۰٫۴۲) و پاسخ عینی ۳۱٪ در برابر ۶٪ [۴]. مدل IMDC (۶۴۵ بیمار درمان‌شده با داروی ضد VEGF): شش عامل؛ میانه OS در خطر مطلوب به دست نیامد (بقای ۲ ساله ۷۵٪)، متوسط ۲۷ ماه (۵۳٪) و بد ۸٫۸ ماه (۷٪) [۵].
خط اول (در برابر سونیتینیب، جدیدترین گزارش): CLEAR (۷۱۲ بیمار در این مقایسه): میانه PFS ۲۳٫۹ در برابر ۹٫۲ ماه (HR ۰٫۴۷)، HR بقای کلی ۰٫۷۹ و OS سی‌وشش‌ماهه ۶۶٫۴٪ در برابر ۶۰٫۲٪، پاسخ عینی ۷۱٫۳٪ در برابر ۳۶٫۷٪ [۷]. CheckMate 9ER (۶۵۱ بیمار؛ پیگیری ۵٫۶ سال): میانه OS ۴۶٫۵ در برابر ۳۵٫۵ ماه (HR ۰٫۷۹)، PFS ۱۶٫۴ در برابر ۸٫۳ ماه (HR ۰٫۵۸)، پاسخ عینی ۵۵٫۷٪ در برابر ۲۷٫۴٪ [۸]. KEYNOTE-426 (۸۶۱ بیمار؛ پیگیری ۵ ساله): HR بقای کلی ۰٫۸۴ و PFS ۰٫۶۹، پاسخ عینی ۶۰٫۶٪ در برابر ۳۹٫۶٪ [۹]. CheckMate 214 (۱۰۹۶ بیمار، ۸۴۷ خطر متوسط/بد؛ پیگیری ۹٫۳ سال): در خطر متوسط/بد HR بقای کلی ۰٫۶۹ و بقای ۱۰۸ ماهه ۳۰٫۲٪ در برابر ۱۸٫۷٪؛ در خطر مطلوب HR ۰٫۸۰ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۵۹ تا ۱٫۰۹)؛ ماندگاری پاسخ تا ۹۶ ماه ۴۸٫۰٪ در برابر ۱۹٫۰٪؛ عوارض درجه ۳–۴ مرتبط با درمان ۴۸٫۶٪ در برابر ۶۴٫۱٪ [۱۰]. EAU ۲۰۲۵: در خطر متوسط و بد IMDC یکی از چهار ترکیب (قوی)؛ سونیتینیب یا پازوپانیب برای بیمارانی که ICI نمی‌گیرند یا تحمل نمی‌کنند (قوی) [۱]. SITC ۲۰۲۶: هر چهار رژیم (LE:1) و نیولوماب + ایپیلیموماب ترجیحی در ویژگی سارکوماتوئید (LE:1) [۲]. CARMENA (۴۵۰ بیمار): سونیتینیب تنها در برابر نفرکتومی و سونیتینیب، میانه OS ۱۹٫۸ در برابر ۱۵٫۶ ماه (HR ۰٫۹۷) [۱۳]. دوزها: لنواتینیب + پمبرولیزوماب · نیولوماب + کابوزانتینیب · پمبرولیزوماب + اکسیتینیب و نیولوماب + ایپیلیموماب · سونیتینیب · پازوپانیب.
درمان کمکی: KEYNOTE-564 (۹۹۴ بیمار ccRCC با خطر متوسط-بالا، بالا یا M1 NED؛ پمبرولیزوماب ۱۷ دوره): OS چهل‌وهشت‌ماهه ۹۱٫۲٪ در برابر ۸۶٫۰٪ (HR ۰٫۶۲؛ P=۰٫۰۰۵) [۱۲]؛ در گزارش ۵ ساله، DFS پنج‌ساله ۶۰٫۹٪ در برابر ۵۲٫۲٪ (HR ۰٫۷۱) و OS پنج‌ساله ۸۷٫۷٪ در برابر ۸۲٫۳٪ (HR ۰٫۶۶) [۱۱]؛ عوارض درجه ۳–۴ مرتبط با درمان ۱۸٫۶٪ در برابر ۱٫۲٪ و عوارض جدی با هر علت ۲۰٫۷٪ در برابر ۱۱٫۵٪ [۱۲]. LITESPARK-022 (۱۸۴۱ بیمار): پمبرولیزوماب + بلزوتیفان در برابر پمبرولیزوماب، DFS ۲۴ ماهه ۸۰٫۷٪ در برابر ۷۳٫۷٪ (HR ۰٫۷۲)، OS در تحلیل میانی غیرمعنادار (HR ۰٫۷۸) و عوارض درجه ≥۳ ۵۲٫۱٪ در برابر ۳۰٫۲٪ [۱۸]. دوز: پمبرولیزوماب کمکی.
خطوط بعدی: METEOR (۶۵۸ بیمار پس از VEGF-TKI): کابوزانتینیب در برابر اورولیموس، میانه OS ۲۱٫۴ در برابر ۱۶٫۵ ماه (HR ۰٫۶۶) [۱۴]. لنواتینیب + اورولیموس (فاز ۲ تصادفی، ۱۵۳ بیمار پس از درمان ضد VEGF) در برابر اورولیموس: میانه PFS ۱۴٫۶ در برابر ۵٫۵ ماه (HR ۰٫۴۰) [۱۵]. LITESPARK-005 (۷۴۶ بیمار پس از ICI و VEGF-TKI): بلزوتیفان در برابر اورولیموس، PFS هجده‌ماهه ۲۴٫۰٪ در برابر ۸٫۳٪، پاسخ عینی ۲۱٫۹٪ در برابر ۳٫۵٪ و OS غیرمعنادار (HR ۰٫۸۸) [۱۶]. LITESPARK-011 (۷۴۷ بیمار پس از ICI): بلزوتیفان + لنواتینیب در برابر کابوزانتینیب، میانه PFS ۱۴٫۸ در برابر ۱۰٫۷ ماه (HR ۰٫۷۰) و OS غیرمعنادار (HR ۰٫۸۵) [۱۷]. EAU: پس از ترکیب‌های ICI، کابوزانتینیب یا VEGF-TKI دیگر (قوی)؛ بلزوتیفان جایگزین اورولیموس (ضعیف) [۱]. SITC: پس از ICI، رژیم بر پایه TKI یا بلزوتیفان؛ ادامه یا تکرار ضد PD-(L)1 نقش اثبات‌شده‌ای ندارد [۲]. دوزها: کابوزانتینیب · لنواتینیب + اورولیموس · بلزوتیفان.
تودههای کوچک: EAU: پایش فعال در cT1a بدون نیاز به درمان فوری؛ ابلیشن یا پرتودرمانی استریوتاکتیک در cT1 نامناسب برای جراحی (ضعیف)؛ نفرکتومی پارشیل در T1 (قوی) [۱]. AUA ۲۰۲۱: اولویت نفرکتومی پارشیل در T1a و ابلیشن حرارتی انتخابی، با اثربخشی خوب در تومورهای ۳ سانتی‌متر یا کوچک‌تر [۶].
شواهد علمی
نمایش جزئیاتبستن
شواهد علمی
۱۳ موردپمبرولیزوماب کمکی در درمان کارسینوم سلول روشن کلیه: نتایج ۵ ساله کارآزمایی فاز ۳
لنواتینیب به‌علاوه پمبرولیزوماب در برابر سونیتینیب در درمان خط اول سرطان پیشرفته سلول کلیه: تحلیل نهایی از پیش تعیین‌شده بقای کلی مطالعه فاز ۳
تحلیل نهایی نیولوماب + کابوزانتینیب در کارسینوم پیشرفته سلول کلیه در کارآزمایی تصادفی فاز ۳
پمبرولیزوماب + اکسیتینیب در برابر سونیتینیب در کارسینوم پیشرفته سلول روشن کلیه: بقای ۵ ساله و تحلیل‌های نشانگر زیستی کارآزمایی فاز ۳
عوامل پیش‌آگهی‌دهنده برای بقای کلی در بیماران مبتلا به کارسینومای سلول کلیه متاستاتیک تحت درمان با داروهای هدف‌گیرنده فاکتور رشد اندوتلیال عروقی: نتایج یک مطالعه بزرگ چندمرکزی
سونیتینیب به‌تنهایی یا پس از نفرکتومی در بیماران مبتلا به کارسینوم متاستاتیک سلول کلیه: آیا هنوز نقشی برای نفرکتومی سیتوردوکتیو وجود دارد؟
رهنمودهای انجمن اروپایی اورولوژی (EAU) درباره کارسینوم سلول کلیه: به‌روزرسانی ۲۰۲۵
رهنمود بالینی انجمن ایمنیدرمانی سرطان (SITC) درباره ایمنیدرمانی در درمان کارسینوم سلول کلیه، نسخه ۳٫۰
توده کلیوی و سرطان کلیه موضعی: ارزیابی، درمان و پیگیری: راهنمای AUA، بخش اول
بلزوتیفان + لنواتینیب در برابر کابوزانتینیب در بیماران مبتلا به کارسینوم پیشرفته سلول کلیه با درمان قبلی: کارآزمایی فاز ۳ تصادفی، باز و کنترل‌شده
پمبرولیزوماب به‌همراه بلزوتیفان به‌صورت کمکی برای کارسینوم سلول کلیه
نیولوماب + ایپیلیموماب در برابر سونیتینیب در درمان خط اول کارسینوم پیشرفته سلول کلیه: تحلیل نهایی کارایی و ایمنی کارآزمایی فاز ۳
بلزوتیفان در برابر اورولیموس برای کارسینوم پیشرفته سلول کلیه
بیشتر بخوانید
انواع سرطان مرتبط
منابع علمی
۲۰ منبعنمایش همه منابع، ۱۵ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸
- ۹
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲
- ۱۳
- ۱۴
- ۱۵Lenvatinib, everolimus, and the combination in patients with metastatic renal cell carcinoma: a randomised, phase 2, open-label, multicentre trial
- ۱۶Belzutifan versus Everolimus for Advanced Renal-Cell Carcinoma
- ۱۷Belzutifan plus lenvatinib versus cabozantinib in patients with previously treated advanced renal cell carcinoma (LITESPARK-011): an open-label, randomised, controlled, phase 3 trial
- ۱۸Adjuvant Pembrolizumab plus Belzutifan for Renal-Cell Carcinoma
- ۱۹
- ۲۰
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۶ آبان ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.
این برگه از سایت چاپ شده است؛ نسخه کامل و به‌روز: https://drdabiri.com/articles/advanced-kidney-cancer-treatment/
