خلاصه نکات کلیدی
- بسیاری از عوارض ایمنی‌درمانی زمانی رخ می‌دهند که سیستم ایمنیِ تقویت‌شده علیه سرطان، به سلول‌ها و بافت‌های سالم هم حمله کند [۱].
- شایع‌ترین عوارض مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی، بثورات پوستی، اسهال و خستگی است؛ التهاب اعضایی مانند روده، کبد، ریه، تیروئید، هیپوفیز، کلیه و قلب کمتر شایع اما مهم است [۲].
- عوارض ممکن است در هر زمانی در طول درمان و حتی پس از پایان آن رخ دهند [۱، ۵].
- بیشتر عوارض اگر زود تشخیص داده شوند با توقف موقت دارو و کورتیکواستروئید قابل کنترل‌اند؛ در عوارض شدید دارو معمولاً قطع می‌شود [۳].
- عوارض کشنده نادرند: در متاآنالیز ۱۱۲ کارآزمایی، مرگ ناشی از عارضه با مهارکننده PD-1 حدود ۰٫۳۶٪ و با ترکیب PD-1 و CTLA-4 حدود ۱٫۲۳٪ بود [۶].
- هر علامت تازه (اسهال، سرفه، تنگی نفس، درد قفسه سینه، زردی، سردرد شدید، ضعف عضلانی) را فوراً گزارش کنید و به هر پزشکی بگویید که ایمنی‌درمانی می‌گیرید [۱، ۲، ۳].
چرا ایمنی‌درمانی عارضه ایجاد می‌کند؟
«ایست‌های بازرسی» بخشی طبیعی از سیستم ایمنی‌اند و از واکنش بیش از حد ایمنی علیه سلول‌های سالم جلوگیری می‌کنند. برخی تومورها از همین ترمزها (مانند پروتئین‌های PD-1، PD-L1 و CTLA-4) برای پنهان شدن از سلول‌های T استفاده می‌کنند. مهارکننده‌های ایست بازرسی این ترمزها را برمی‌دارند تا سلول‌های T بتوانند سرطان را از بین ببرند [۲]. اما برداشتن ترمز ممکن است باعث شود سیستم ایمنی به اعضای سالم هم حمله کند؛ به این عوارض «عوارض ایمنی‌مرتبط» (irAE) گفته می‌شود [۱، ۵].
این داروها برای انواع زیادی از سرطان‌ها، از جمله سرطان ریه، ملانوما، کلیه، مثانه، سر و گردن، سینه، معده، کبد، دهانه رحم و لنفوم هوچکین تأیید شده‌اند [۲]. نوع و شدت عوارض به سلامت پیش از درمان، نوع و مرحله سرطان، و نوع و دوز ایمنی‌درمانی بستگی دارد [۱]. خطر عوارض تیروئید و التهاب هیپوفیز با ترکیب دو مهارکننده (PD-1 و CTLA-4) بیشتر است [۷].
| علائمی که باید گزارش شوند | عارضه احتمالی (عضو) |
|---|---|
| بثورات، خارش، تغییر رنگ پوست [۲] | درماتیت (پوست) |
| اسهال، درد شکم، خون یا مخاط در مدفوع [۲] | کولیت (روده) |
| زردی پوست یا چشم، ادرار تیره، درد سمت راست شکم؛ اغلب فقط در آزمایش خون دیده می‌شود [۲] | هپاتیت (کبد) |
| سرفه تازه، تنگی نفس، درد قفسه سینه [۲] | پنومونیت (ریه) |
| خستگی شدید، تغییر وزن، تپش قلب، سردرد، تشنگی و ادرار زیاد [۲، ۷] | کم‌کاری یا پرکاری تیروئید، التهاب هیپوفیز، دیابت (غدد درون‌ریز) |
| کاهش ادرار، تورم؛ اغلب در آزمایش خون دیده می‌شود [۲] | نفریت (کلیه) |
| درد قفسه سینه، تپش قلب، تنگی نفس؛ نادر اما با بیشترین میزان مرگ [۶] | میوکاردیت (قلب) |
| ضعف عضلانی، بی‌حسی، دشواری تنفس [۲] | عوارض عصبی و عضلانی (اعصاب) |
در درمان با سلول‌های CAR-T، ممکن است عارضه‌ای به نام سندرم آزادسازی سیتوکین رخ دهد: آزاد شدن مقدار زیادی سیتوکین در خون که باعث تب، تهوع، سردرد، بثورات، تپش قلب، افت فشار خون و دشواری تنفس می‌شود. بیشتر موارد خفیف‌اند، اما در برخی افراد شدید یا تهدیدکننده زندگی است [۸]. عوارض عصبی هم ممکن است رخ دهد و پزشکان برای درجه‌بندی این دو عارضه از معیارهای اجماعی ASTCT استفاده می‌کنند [۹]. بیماران پس از تزریق CAR-T تحت پایش دقیق قرار می‌گیرند.
چه کارهایی کمک می‌کند؟
نقش شما در ایمن ماندن
- ۱
- ۲
زود گزارش کنید
منتظر نمانید تا علائم «خودبه‌خود خوب شوند». بیشتر عوارض اگر زود درمان شوند، قابل کنترل‌اند و گاهی ادامه ایمنی‌درمانی ممکن می‌ماند [۳].
- ۳
خودسرانه درمان نکنید
برای اسهال یا بثورات، بدون مشورت با تیم درمان دارو مصرف نکنید؛ اسهال ممکن است نشانه کولیت باشد و به ارزیابی نیاز دارد [۳].
- ۴
آزمایش‌های منظم
آزمایش‌های خون دوره‌ای (مانند آنزیم‌های کبد، تیروئید، قند و کراتینین) را انجام دهید؛ برخی عوارض فقط در آزمایش آشکار می‌شوند [۴].
- ۵
- ۶
کورتون را دقیق مصرف کنید
اگر برای عارضه‌ای کورتیکواستروئید (مانند پردنیزولون) گرفتید، آن را خودسرانه قطع نکنید؛ معمولاً طی دست‌کم ۴ تا ۶ هفته به‌تدریج کم می‌شود [۳].
| باور رایج | واقعیت |
|---|---|
| ایمنی‌درمانی چون «طبیعی» است عارضه ندارد. | ایمنی‌درمانی می‌تواند عوارض التهابی در هر عضوی ایجاد کند که گاهی شدید است [۱، ۲]. |
| مصرف کورتون برای عارضه، اثر ایمنی‌درمانی را از بین می‌برد. | کورتیکواستروئیدها بخش استاندارد درمان عوارض متوسط تا شدید در رهنمودها هستند و درمان به‌موقع عارضه اهمیت حیاتی دارد [۳]؛ تصمیم‌گیری درباره ادامه ایمنی‌درمانی با انکولوژیست است. |
پزشک چه کارهایی می‌تواند انجام دهد؟
| شدت | رویکرد معمول |
|---|---|
| درجه ۱ (خفیف) | ادامه ایمنی‌درمانی با پایش دقیق؛ به جز برخی عوارض عصبی، خونی و قلبی [۳] |
| درجه ۲ (متوسط) | توقف موقت ایمنی‌درمانی در بیشتر موارد و بررسی شروع دوباره پس از بازگشت به درجه ۱ یا کمتر؛ ممکن است کورتیکواستروئید تجویز شود [۳] |
| درجه ۳ (شدید) | معمولاً توقف ایمنی‌درمانی و شروع کورتیکواستروئید با دوز بالا؛ کاهش تدریجی طی دست‌کم ۴ تا ۶ هفته [۳] |
| درجه ۴ (تهدیدکننده زندگی) | معمولاً قطع دائمی ایمنی‌درمانی، به جز عوارض غدد درون‌ریز که با جایگزینی هورمون کنترل شده‌اند [۳] |
برخی موارد مقاوم به کورتیکواستروئید به داروهای سرکوب‌کننده ایمنی دیگری نیاز دارند [۳]. تصمیم دقیق به عضو درگیر بستگی دارد.
ویژه پزشکان
خلاصه رهنمودها برای پزشکان
- ASCO ۲۰۲۱ (۱۷۵ مطالعه؛ توصیه‌ها عمدتاً بر پایه اجماع خبرگان): رویکرد کلی بر حسب درجه در جدول بالا خلاصه شده و توصیه‌های اختصاصی هر عضو در متن کامل رهنمود آمده است [۳].
- ESMO ۲۰۲۲: رهنمود جامع تشخیص، درمان و پیگیری سمیت‌های ایمنی‌درمانی بر حسب عضو، شامل ارزیابی پایه پیش از درمان و مدیریت موارد مقاوم به استروئید [۴].
- سمیت‌های کشنده (Wang و همکاران): در ۶۱۳ مرگ گزارش‌شده به پایگاه WHO، مرگ‌های anti-CTLA-4 بیشتر ناشی از کولیت (۷۰٪) و مرگ‌های anti-PD-1/PD-L1 بیشتر ناشی از پنومونیت (۳۵٪)، هپاتیت (۲۲٪) و نوروتوکسیسیتی (۱۵٪) بود؛ در درمان ترکیبی، کولیت (۳۷٪) و میوکاردیت (۲۵٪). میوکاردیت بالاترین کشندگی را داشت (۳۹٫۷٪ از ۱۳۱ مورد). مرگ‌ها زودرس بودند (میانه ۱۴٫۵ روز در درمان ترکیبی و ۴۰ روز در anti-PD-1 و ایپیلیموماب). میزان مرگ ناشی از سمیت در متاآنالیز: ۰٫۳۶٪ anti-PD-1، ۰٫۳۸٪ anti-PD-L1، ۱٫۰۸٪ anti-CTLA-4 و ۱٫۲۳٪ ترکیبی [۶].
- اندوکرینوپاتی‌ها (متاآنالیز ۳۸ کارآزمایی، ۷۵۵۱ بیمار): خطر کم‌کاری تیروئید (OR ۳٫۸۱) و پرکاری تیروئید (OR ۴٫۲۷) با درمان ترکیبی بیشتر از ایپیلیموماب؛ هیپوفیزیت با PD-1 کمتر از ایپیلیموماب (OR ۰٫۲۹) و با درمان ترکیبی بیشتر (OR ۲٫۲) [۷].
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
در دوران ایمنی‌درمانی و ماه‌ها پس از آن، با بروز هر یک از این علائم فوراً با تیم درمان تماس بگیرید یا به اورژانس بروید:
- اسهال یا افزایش دفعات اجابت مزاج نسبت به معمول، درد شکم، یا خون یا مخاط در مدفوع [۲، ۳].
- سرفه تازه، تنگی نفس یا درد قفسه سینه [۲].
- تپش قلب، درد قفسه سینه یا تنگی نفس ناگهانی؛ میوکاردیت نادر اما خطرناک است [۶].
- زردی پوست یا سفیدی چشم، ادرار تیره، تهوع یا درد سمت راست شکم [۲].
- سردرد شدید یا ماندگار، تغییر دید، خستگی شدید، سرگیجه، تشنگی و ادرار زیاد [۲، ۷].
- ضعف عضلانی، بی‌حسی، دشواری در بلع یا تنفس [۲].
- بثورات گسترده، تاول یا زخم دهان [۲].
- تب ۳۸ درجه سانتی‌گراد یا بالاتر، به‌ویژه پس از درمان CAR-T یا اگر هم‌زمان شیمی‌درمانی می‌گیرید [۸، ۱۰].
پرسش‌های متداول
عوارض معمولاً چه زمانی شروع می‌شوند؟
آیا ایمنی‌درمانی تهوع و ریزش مو مثل شیمی‌درمانی دارد؟
اگر کم‌کاری تیروئید بگیرم، دائمی است؟
کم‌کاری تیروئید ناشی از ایمنی‌درمانی اغلب با قرص هورمون تیروئید کنترل می‌شود و معمولاً می‌توان ایمنی‌درمانی را ادامه داد [۳]. پزشک با آزمایش‌های منظم وضعیت تیروئید را پیگیری می‌کند.
در دوران ایمنی‌درمانی می‌توانم واکسن بزنم؟
وضعیت واکسیناسیون را با انکولوژیست مرور کنید؛ برنامه واکسن بیماران سرطانی ممکن است به نوع درمان بستگی داشته باشد [۱۲].
راهنماهای مرتبط
منابع علمی
۱۲ منبعنمایش همه منابع، ۸ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸
- ۹ASTCT Consensus Grading for Cytokine Release Syndrome and Neurologic Toxicity Associated with Immune Effector Cells
- ۱۰Infection and Neutropenia during Cancer Treatment
- ۱۱Antiemetics: ASCO Guideline Update
- ۱۲Vaccination of Adults With Cancer: ASCO Guideline
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۲۷ مهر ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.
