نکات کلیدی
- ملانومای پخششده دیگر آن بیماری کم‌امید گذشته نیست: ایمنیدرمانی و قرص‌های هدفمند، از سال ۲۰۱۱ به بعد، عمر بیماران را بسیار بیشتر کرده‌اند [۲]؛ در یک مطالعه بزرگ، حدود یک‌سوم بیماران ده سال بعد زنده بودند [۵].
- پایه درمان، ایمنیدرمانی ضد PD-1 است (پمبرولیزوماب یا نیولوماب)؛ افزودن داروی دوم، ایپیلیموماب، اثر را بیشتر و عوارض را هم بیشتر میکند [۱، ۶، ۷].
- آزمایش BRAF برای همه بیماران مرحله ۳ و ۴ لازم است؛ اگر جهش باشد، قرص‌های هدفمند BRAF و MEK هم گزینه‌اند [۱، ۱۰].
- در مرحله ۳ قابل جراحی، شروع ایمنیدرمانی پیش از جراحی نتیجه بهتری از ایمنیدرمانی فقط پس از جراحی داشت [۱۵، ۱۶، ۱].
- پس از جراحی ملانومای پرخطر، یک سال ایمنیدرمانی خطر برگشت را کم میکند [۱۲، ۱۳].
داستان درمان ملانوما: از داکاربازین تا ایمنیدرمانی
ملانوما سرطان سلولهای رنگ‌دانه‌ساز پوست است و بیشتر با آفتاب و دستگاه‌های برنزه کردن ارتباط دارد [۲]. ملانومای زودرس معمولاً با جراحی درمان می‌شود [۲]؛ نشانه‌های هشدار را در علائم سرطان پوست چیست؟ ببینید. مشکل بزرگ، ملانومایی بود که به جاهای دیگر بدن پخش می‌شد.
سالها درمان اصلی ملانومای پخششده شیمی‌درمانی با داکاربازین بود [۳]. در یک مطالعه بزرگ، این دارو فقط در حدود ۱ نفر از هر ۲۰ بیمار تومور را کوچک کرد [۳]. پژوهشگران بارها کوشیدند عمر این بیماران را بیشتر کنند و موفق نشدند [۴].
نقطه عطف در سال ۲۰۱۰ رسید: ایپیلیموماب، دارویی که ترمز دستگاه ایمنی را برمی‌دارد، در یک مطالعه بزرگ عمر بیماران را بیشتر کرد؛ هدفی که تا آن زمان دست‌نیافتنی مانده بود [۴]. یک سال بعد، قرص هدفمند ومورافنیب در بیمارانی که تومورشان جهش BRAF داشت، تومور را در تقریباً نیمی از بیماران کوچک کرد و خطر مرگ را کمتر کرد [۳].
سپس داروهای ضد PD-1 آمدند: پمبرولیزوماب و نیولوماب. هر دو بهتر از ایپیلیموماب عمل کردند [۵، ۶]. در پیگیری ده‌ساله یک مطالعه بزرگ، حدود ۱ نفر از هر ۳ بیماری که پمبرولیزوماب گرفته بودند، هنوز زنده بودند [۵]. در مطالعه دیگری با ترکیب نیولوماب و ایپیلیموماب، بیماران به‌طور معمول نزدیک ۶ سال زنده ماندند؛ و تقریباً همه کسانی که ۳ سال پس از شروع درمان بیماریشان کنترلشده بود، ده سال بعد به علت ملانوما نمرده بودند [۶].
این داروها بعد به مراحل زودتر رسیدند: یک سال ایمنیدرمانی پس از جراحی [۱۲]، و امروز ایمنیدرمانی پیش از جراحی، که در دو مطالعه نتیجه را بهتر کرد [۱۵، ۱۶].
درمان امروز بر اساس مرحله
- ۱
- ۲
مرحله ۲ پرخطر: پس از جراحی
در ملانوماهای ضخیم‌تر مرحله ۲، یک سال پمبرولیزوماب پس از جراحی خطر برگشت بیماری را کمتر کرد [۱۳]. این تصمیم را با متخصص خود بگیرید.
- ۳
مرحله ۳ قابل جراحی: ایمنیدرمانی پیش از جراحی
پمبرولیزوماب: ۳ نوبت پیش از جراحی و ۱۵ نوبت پس از آن؛ در یک مطالعه، این ترتیب بیماری را بهتر از پمبرولیزوماب فقط پس از جراحی کنترل کرد [۱۵]. نیولوماب همراه ایپیلیموماب: ۲ نوبت پیش از جراحی؛ پس از جراحی فقط کسانی که تومورشان خوب جواب نداده بود درمان بیشتری گرفتند. در یک مطالعه بزرگ، بیماری را بسیار بهتر از جراحی و سپس نیولوماب کنترل کرد، ولی عوارض شدید بیشتر بود [۱۶]. رهنمود اروپایی هر دو روش را توصیه میکند [۱].
- ۴
- ۵
مرحله ۴ یا غیرقابل جراحی
پمبرولیزوماب یا نیولوماب بهتنهایی یک درمان استاندارد اول است [۱، ۵]. ترکیب نیولوماب و ایپیلیموماب قوی‌تر است، ولی در بیش از نیمی از بیماران عوارض شدید داد [۷، ۶]؛ رهنمود اروپایی آن را وقتی بتوان ایمن داد ترجیح می‌دهد، به‌ویژه وقتی ملانوما بی‌علامت به مغز رسیده است [۱]. ترکیب نیولوماب با داروی تازه‌تر رلاتلیماب گزینه دیگری است؛ در یک مطالعه بزرگ بیماری را بهتر از نیولوماب تنها کنترل کرد و عوارض شدید آن در کمتر از ۱ نفر از هر ۵ بیمار رخ داد [۸، ۹، ۱]. ببینید: نیولوماب همراه ایپیلیموماب
- ۶
اگر جهش BRAF دارید
دو قرص دابرافنیب و ترامتینیب با هم اثر سریعی دارند [۱] و در پنج سال، حدود ۱ نفر از هر ۳ بیمار با این قرصها زنده بود [۱۰]. ولی در یک مطالعه، شروع با ایمنیدرمانی ترکیبی و نگه داشتن قرصها برای بعد، عمر بیشتری داد [۱۱]. برای همین قرصها بیشتر وقتی اول انتخاب می‌شوند که پاسخ سریع لازم است یا ایمنیدرمانی مناسب نیست [۱].
- ۷
اگر بیماری پیشرفت کرد
قرص‌های BRAF اگر پیش‌تر مصرف نشده‌اند، ترکیب‌های دیگر ایمنیدرمانی، یا در بیماران منتخب سلولدرمانی TIL [۱]. در TIL، سلولهای ایمنی از تکه‌ای از تومور خود بیمار جدا، در آزمایشگاه بسیار زیاد و به بیمار برگردانده می‌شوند؛ در بیمارانی که بیشترشان به ایمنیدرمانی جواب نداده بودند، بیماری را بهتر از ایپیلیموماب کنترل کرد [۱۷]. این درمان سنگین است و در مراکز تخصصی انجام می‌شود [۱۷، ۱]؛ در آمریکا یک فرآورده TIL به نام لیفیلوسل تأیید شده است [۲۰].
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
با ایمنیدرمانی (پمبرولیزوماب، نیولوماب، ایپیلیموماب): سرفه، درد قفسه سینه یا تنگی نفس تازه، اسهال یا درد شدید شکم، زردی پوست یا چشم، تهوع یا استفراغ شدید، کبودی یا خونریزی آسان، بثورات شدید پوستی، و نشانه‌های مشکل تیروئید، غده فوق کلیوی یا قند خون (خستگی شدید، سردرد، تشنگی و ادرار زیاد) را فوراً بگویید؛ این عوارض ممکن است حتی پس از پایان درمان رخ دهند [۱۸]. با دابرافنیب و ترامتینیب: هر تب را به پزشک بگویید؛ تب با این دو قرص شایع‌تر و شدیدتر است. تغییر در دید، خونریزی غیرعادی، نشانه‌های نارسایی قلب، و هر ضایعه تازه یا تغییر در خال‌های پوست را هم بگویید [۱۹]. اگر تنگی نفس شدید یا گیجی داشتید، با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید. ببینید: عوارض ایمنیدرمانی
پرسش‌های متداول
آیا ملانومای پخششده درمانپذیر است؟
امروز بسیاری از بیماران سالها با بیماری کنترلشده زندگی میکنند: حدود ۱ نفر از هر ۳ بیمار در یک مطالعه بزرگ ده سال بعد زنده بود [۵]، و تقریباً همه کسانی که ۳ سال پس از شروع نیولوماب (بهتنهایی یا همراه ایپیلیموماب) بیماریشان کنترلشده بود، ده سال بعد به علت ملانوما نمرده بودند [۶]. ببینید: متاستاز یعنی چه و آیا قابل درمان است؟
ایمنیدرمانی تا کی ادامه دارد؟
در بیماری پیشرفته، در مطالعه اصلی پمبرولیزوماب حداکثر حدود ۲ سال داده شد، و بیشتر کسانی که این ۲ سال را کامل کردند، ۸ سال بعد زنده بودند [۵]. پس از جراحی، درمان یک سال است [۱۲، ۱].
یک داروی ایمنیدرمانی بهتر است یا دو دارو؟
اگر جهش BRAF داشته باشم، قرص بهتر است یا ایمنیدرمانی؟
چرا ایمنیدرمانی را پیش از جراحی میدهند؟
برای پزشکان (ویژه پزشکان)
نمایش جزئیاتبستن
پیش‌زمینه: BRIM-3 (۶۷۵ بیمار BRAF V600E): پاسخ ۵٪ با داکاربازین در برابر ۴۸٪ با ومورافنیب، بقای ۶ ماهه ۶۴٪ در برابر ۸۴٪ و کاهش نسبی ۶۳ درصدی خطر مرگ [۳]. MDX010-20 (۶۷۶ بیمار پیش‌تر درمان‌شده): میانه OS ۱۰٫۱ ماه با ایپیلیموماب در برابر ۶٫۴ ماه با gp100 (HR ۰٫۶۶)؛ عوارض ایمنی‌مرتبط درجه ۳–۴ ۱۰ تا ۱۵٪ [۴].
خط اول بیماری پیشرفته: KEYNOTE-006 (۸۳۴ بیمار؛ پیگیری ۱۰ ساله): میانه OS ۳۲٫۷ در برابر ۱۵٫۹ ماه با ایپیلیموماب (HR ۰٫۷۱)، بقای ۱۰ ساله ۳۴٫۰٪ در برابر ۲۳٫۶٪، بقای ۸ ساله ۸۰٫۸٪ در بیمارانی که دست‌کم ۹۴ هفته پمبرولیزوماب را کامل کردند [۵]. CheckMate 067 (۹۴۵ بیمار؛ حداقل ۱۰ سال پیگیری): میانه OS ۷۱٫۹ ماه (نیولوماب + ایپیلیموماب)، ۳۶٫۹ ماه (نیولوماب) و ۱۹٫۹ ماه (ایپیلیموماب)؛ HR مرگ ۰٫۵۳ و ۰٫۶۳ در برابر ایپیلیموماب؛ میانه بقای اختصاصی ملانوما بیش از ۱۲۰ ماه با ترکیب؛ در زنده‌ها و بدون پیشرفت در ۳ سال، بقای اختصاصی ده‌ساله ۹۶٪، ۹۷٪ و ۸۸٪ [۶]؛ عوارض درجه ۳–۴ مرتبط با درمان ۵۵٫۰٪ با ترکیب، ۱۶٫۳٪ با نیولوماب و ۲۷٫۳٪ با ایپیلیموماب [۷]. RELATIVITY-047 (۷۱۴ بیمار): میانه PFS ۱۰٫۱ در برابر ۴٫۶ ماه (HR ۰٫۷۵) و عوارض درجه ۳–۴ ۱۸٫۹٪ در برابر ۹٫۷٪ [۸]؛ در به‌روزرسانی ۴ ساله OS ۵۲٫۰٪ در برابر ۴۲٫۸٪ (توصیفی) [۹]. ESMO ۲۰۲۵: نیولوماب + ایپیلیموماب گزینه ترجیحی برای همه بیماران صرف‌نظر از BRAF، اگر بتوان ایمن تجویز کرد؛ ضد PD-1 تک‌دارویی نیز توصیه‌شده (I, A)؛ نیولوماب + رلاتلیماب (I, B)؛ متاستاز مغزی بی‌علامت ترجیحاً نیولوماب + ایپیلیموماب (II, A) [۱]. ببینید درمان متاستاز مغزی. دوزها: پمبرولیزوماب · نیولوماب + ایپیلیموماب · نیولوماب + رلاتلیماب.
BRAF V600: COMBI-d و COMBI-v (۵۶۳ بیمار دابرافنیب + ترامتینیب): PFS پنج‌ساله ۱۹٪ و OS پنج‌ساله ۳۴٪؛ در پاسخ کامل (۱۹٪) OS پنج‌ساله ۷۱٪ [۱۰]. DREAMseq (۲۶۵ بیمار): OS دوساله ۷۱٫۸٪ با شروع نیولوماب + ایپیلیموماب در برابر ۵۱٫۵٪ با شروع دابرافنیب + ترامتینیب (P=۰٫۰۱۰) [۱۱]. دوز: دابرافنیب + ترامتینیب.
ادجوانت و نئوادجوانت: KEYNOTE-054 (۱۰۱۹ بیمار مرحله III؛ پیگیری ۶٫۹ سال): RFS هفت‌ساله ۵۰٪ در برابر ۳۶٪ (HR ۰٫۶۳) و DMFS ۵۴٪ در برابر ۴۲٪ (HR ۰٫۶۴) [۱۲]. KEYNOTE-716 (۹۷۶ بیمار IIB–IIC): RFS چهل‌وهشت‌ماهه ۷۱٫۳٪ در برابر ۵۸٫۳٪ (HR ۰٫۶۲) [۱۳]. COMBI-AD (۸۷۰ بیمار، تحلیل نهایی): HR بقای کلی ۰٫۸۰ (P=۰٫۰۶؛ غیرمعنادار)، در V600E ۰٫۷۵؛ HR بقای بدون عود ۰٫۵۲ [۱۴]. SWOG S1801 (۳۱۳ بیمار IIIB–IVC قابل جراحی): EFS دوساله ۷۲٪ با نئوادجوانت-ادجوانت در برابر ۴۹٪ با ادجوانت تنها (P=۰٫۰۰۴)؛ عوارض درجه ≥۳ ۱۲٪ در برابر ۱۴٪ [۱۵]. NADINA (۴۲۳ بیمار مرحله III ماکروسکوپیک): EFS دوازده‌ماهه ۸۳٫۷٪ در برابر ۵۷٫۲٪ (HR ۰٫۳۲)؛ پاسخ پاتولوژیک عمده ۵۹٫۰٪ با RFS دوازده‌ماهه ۹۵٫۱٪؛ عوارض درجه ≥۳ ۲۹٫۷٪ در برابر ۱۴٫۷٪ [۱۶]. ESMO ۲۰۲۵: نیولوماب + ایپیلیموماب نئوادجوانت (I, A) یا پمبرولیزوماب نئوادجوانت + ادجوانت (II, A)؛ حذف ادجوانت در پاسخ پاتولوژیک عمده (I, A)؛ ادجوانت ضد PD-1 یا دابرافنیب + ترامتینیب در V600E، شروع ظرف ۱۲ هفته (I, A)؛ درمان هدفمند ادجوانت در V600K توصیه نمی‌شود (II, D) [۱]. دوزها: S1801 · NADINA · پمبرولیزوماب ادجوانت.
TIL: کارآزمایی فاز ۳ NKI (۱۶۸ بیمار؛ ۸۶٪ مقاوم به ضد PD-1): میانه PFS ۷٫۲ در برابر ۳٫۱ ماه با ایپیلیموماب (HR ۰٫۵۰)، پاسخ عینی ۴۹٪ در برابر ۲۱٪ و میانه OS ۲۵٫۸ در برابر ۱۸٫۹ ماه؛ عوارض درجه ≥۳ در همه بیماران TIL [۱۷]. ESMO: گزینه‌ای تهاجمی برای بیماران منتخب (II, B) [۱]. لیفیلوسل (AMTAGVI) در آمریکا تأیید شده است [۲۰]. دوز: TIL.
شواهد علمی
نمایش جزئیاتبستن
شواهد علمی
۱۲ موردتحلیل ۷ ساله پمبرولیزوماب ادجوانت در برابر دارونما در ملانومای مرحله III در کارآزمایی EORTC 1325 / KEYNOTE-054
پمبرولیزوماب نئوادجوانت–ادجوانت یا فقط ادجوانت در ملانومای پیشرفته
پمبرولیزوماب در برابر دارونما به‌عنوان درمان ادجوانت در ملانومای جراحی‌شده مرحله IIB یا IIC: پیگیری درازمدت، تغییر گروه و درمان مجدد با پمبرولیزوماب در کارآزمایی فاز ۳
پیامدهای ۵ ساله دابرافنیب همراه ترامتینیب در ملانومای متاستاتیک
نیولوماب + رلاتلیماب در ملانومای پیشرفته: به‌روزرسانی ۴ ساله کارآزمایی
ملانومای پوستی: رهنمود بالینی ESMO برای تشخیص، درمان و پیگیری
نتایج نهایی درمان کمکی با دابرافنیب به‌علاوه ترامتینیب در ملانوم مرحله ۳
پمبرولیزوماب در برابر ایپیلیموماب در ملانومای پیشرفته: پیگیری ۱۰ ساله کارآزمایی فاز ۳
پیامدهای نهایی ۱۰ ساله نیولوماب همراه ایپیلیموماب در ملانومای پیشرفته
نیولوماب و ایپیلیموماب نئوادجوانت در ملانومای مرحله III قابل جراحی
درمان با لنفوسیت‌های نفوذکننده به تومور یا ایپیلیموماب در ملانومای پیشرفته
بهبود بقا با ایپیلیموماب در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک
بیشتر بخوانید
انواع سرطان مرتبط
منابع علمی
۲۰ منبعنمایش همه منابع، ۱۴ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸Relatlimab and Nivolumab versus Nivolumab in Untreated Advanced Melanoma
- ۹Nivolumab plus relatlimab in advanced melanoma: RELATIVITY-047 4-year update
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲
- ۱۳
- ۱۴Final Results for Adjuvant Dabrafenib plus Trametinib in Stage III Melanoma
- ۱۵
- ۱۶
- ۱۷
- ۱۸KEYTRUDA (pembrolizumab) injection, for intravenous use: Prescribing Information
- ۱۹TAFINLAR (dabrafenib) capsules / tablets for oral suspension: Prescribing Information
- ۲۰
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۶ آبان ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.
این برگه از سایت چاپ شده است؛ نسخه کامل و به‌روز: https://drdabiri.com/articles/melanoma-immunotherapy-treatment/
