نکات کلیدی
- تراستوزوماب امتانسین (کادسیلا) یک آنتی‌بادی-دارو کونژوگه است: تراستوزوماب که به داروی ضدسرطان DM1 (مهارکننده میکروتوبول) متصل شده و آن را به درون سلول‌های HER2 مثبت می‌رساند [۱].
- طبق برچسب FDA، به‌صورت تک‌دارویی در سرطان سینه HER2 مثبت متاستاتیک پس از تراستوزوماب و تاکسان، و در سرطان سینه HER2 مثبت زودرس با بیماری مهاجم باقی‌مانده پس از درمان پیش از جراحی به کار می‌رود [۱].
- در کارآزمایی KATHERINE، بقای ۳ ساله بدون بیماری مهاجم با کادسیلا ۸۸٫۳٪ در برابر ۷۷٫۰٪ با تراستوزوماب بود (HR ۰٫۵۰) [۱، ۲].
- هشدار جعبه‌ای برچسب شامل آسیب کبدی، آسیب قلبی و آسیب به جنین است؛ آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین پیش از هر دوز بررسی می‌شوند [۱].
- کاهش پلاکت و خونریزی از عوارض مهم آن هستند؛ در KATHERINE خونریزی در ۲۹٪ و کاهش پلاکت در ۲۹٪ بیماران گروه کادسیلا رخ داد [۱].
این دارو چیست و چگونه عمل می‌کند؟
تراستوزوماب امتانسین (Trastuzumab emtansine؛ در آمریکا ado-trastuzumab emtansine؛ اختصاری T-DM1) با نام تجاری کادسیلا (Kadcyla) یک آنتی‌بادی-دارو کونژوگه (ADC) ضد HER2 است [۱]. در این دارو، آنتی‌بادی تراستوزوماب از طریق یک رابط پایدار به DM1 (مشتقی از مِیتانسین که میکروتوبول‌های سلول را مختل می‌کند) متصل شده است؛ به‌طور میانگین ۳٫۵ مولکول DM1 روی هر آنتی‌بادی قرار دارد [۱].
کادسیلا پس از اتصال به HER2 وارد سلول توموری می‌شود و در لیزوزوم‌ها تجزیه می‌شود؛ DM1 آزادشده به توبولین متصل می‌شود، شبکه میکروتوبول‌ها را از هم می‌پاشد و باعث توقف تقسیم و مرگ سلول می‌شود [۱]. در مطالعات آزمایشگاهی، کادسیلا مانند تراستوزوماب پیام‌رسانی HER2 را نیز مهار می‌کند و سلول‌های ایمنی را برای حمله به سلول سرطانی فرا می‌خواند [۱].
کادسیلا نباید با تراستوزوماب (هرسپتین) جایگزین شود [۱].
در چه سرطان‌هایی استفاده می‌شود؟
طبق برچسب FDA، کادسیلا فقط برای سرطان سینه HER2 مثبت تأیید شده و انتخاب بیمار باید بر اساس آزمایش معتبر HER2 روی نمونه تومور باشد [۱]. در سال‌های اخیر، تراستوزوماب دروکستکان (انهرتو) در مقایسه مستقیم با کادسیلا، هم در بیماری متاستاتیک [۳] و هم در بیماری باقی‌مانده پس از درمان پیش از جراحی [۴] نتایج بهتری داشته و برای هر دو موقعیت در برچسب FDA خود تأیید دارد [۵]. انتخاب میان این داروها به شرایط هر بیمار بستگی دارد و وضعیت تأیید در کشورهای مختلف ممکن است متفاوت باشد.
| سرطان | شرایط مصرف | شواهد کلیدی |
|---|---|---|
| سرطان سینه HER2 مثبت — متاستاتیک | تک‌دارویی، در بیمارانی که قبلاً تراستوزوماب و یک تاکسان (جدا یا با هم) گرفته‌اند و یا برای بیماری متاستاتیک درمان شده‌اند یا حین درمان کمکی یا تا ۶ ماه پس از آن عود کرده‌اند [۱] | EMILIA [۶]: در برابر لاپاتینیب + کپسیتابین، میانه بقای بدون پیشرفت ۹٫۶ در برابر ۶٫۴ ماه (HR ۰٫۶۵) و میانه بقای کلی ۳۰٫۹ در برابر ۲۵٫۱ ماه (HR ۰٫۶۸) [۱] |
| سرطان سینه HER2 مثبت زودرس — درمان کمکی (پس از جراحی) | تک‌دارویی، در بیماران با بیماری مهاجم باقی‌مانده پس از درمان پیش از جراحی مبتنی بر تاکسان و تراستوزوماب؛ ۱۴ دوره [۱] | KATHERINE [۲]: بقای ۳ ساله بدون بیماری مهاجم ۸۸٫۳٪ در برابر ۷۷٫۰٪ با تراستوزوماب (HR ۰٫۵۰) و HR بقای کلی ۰٫۶۶ [۱] |
مرجع اصلی جدول برچسب FDA کادسیلا است.
نحوه مصرف و دوز
کادسیلا به‌صورت انفوزیون وریدی (سرم) و هر ۳ هفته یک‌بار (دوره ۲۱ روزه) در مرکز درمانی تزریق می‌شود [۱]. نخستین تزریق طی ۹۰ دقیقه انجام می‌شود و بیمار دست‌کم ۹۰ دقیقه پس از آن از نظر تب، لرز یا سایر واکنش‌ها تحت نظر است؛ تزریق‌های بعدی در صورت تحمل خوب طی ۳۰ دقیقه انجام می‌شوند و مشاهده دست‌کم ۳۰ دقیقه ادامه می‌یابد [۱]. محل تزریق در طول انفوزیون از نظر نشت دارو به زیر پوست بررسی می‌شود [۱].
- مدت درمان: در سرطان سینه زودرس، در مجموع ۱۴ دوره مگر عود بیماری یا عوارض غیرقابل‌کنترل؛ در بیماری متاستاتیک، تا پیشرفت بیماری یا عوارض غیرقابل‌کنترل [۱].
- پیش از شروع: آزمایش HER2، آزمایش آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین، شمارش پلاکت، اندازه‌گیری عملکرد قلب (LVEF) و در زنان در سن باروری، بررسی وضعیت بارداری [۱].
- در طول درمان: آزمایش آنزیم‌های کبدی، بیلی‌روبین و پلاکت پیش از هر دوز و اندازه‌گیری LVEF در فواصل منظم (مثلاً هر ۳ ماه) [۱].
پیش از شروع و پیش از هر دوز: ترانس‌آمینازها و بیلی‌روبین، شمارش پلاکت؛ LVEF پیش از شروع و در طول درمان؛ HER2 با آزمون تأییدشده؛ آزمون بارداری [۱].
تجویز: با تراستوزوماب جایگزین نشود (برچسب ویال بررسی شود). بازسازی و سپس رقیق‌سازی در ۲۵۰ میلی‌لیتر سدیم کلرید ۰٫۹٪ (دکستروز ۵٪ ممنوع)؛ فیلتر درون‌خطی PES ۰٫۲ یا ۰٫۲۲ میکرون؛ نه پوش یا بولوس [۱].
تداخل‌ها: از مهارکننده‌های قوی CYP3A4 پرهیز شود (فهرست در بخش تداخلات، بارداری و احتیاط‌ها)؛ در صورت امکان درمان تا حدود ۳ نیمه‌عمر پس از قطع آن‌ها به تأخیر بیفتد، وگرنه پایش دقیق عوارض [۱].
ویژه پزشکان
دوز و برنامه تجویز (برچسب FDA)
سرطان سینه زودرس با بیماری باقی‌مانده (KATHERINE)
HER2 مثبت، بیماری مهاجم باقی‌مانده پس از درمان پیش از جراحی با تاکسان و تراستوزومابطول هر دوره: هر ۳ هفته (۲۱ روز)
HER2 مثبت، بیماری مهاجم باقی‌مانده پس از درمان پیش از جراحی با تاکسان و تراستوزوماب
پیش از تجویز: نکات تجویز| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| تراستوزوماب امتانزین (کادسیلا) | ۳٫۶ میلی‌گرم/کیلوگرم (هرگز بیشتر) | انفوزیون وریدی؛ اولیه ۹۰ دقیقه، سپس ۳۰ دقیقه در صورت تحمل | روز ۱ |
شواهد: KATHERINE (۲۰۲۵)، KATHERINE (۲۰۱۹)
سرطان سینه متاستاتیک
HER2 مثبت، پس از درمان قبلی با تراستوزوماب و تاکسان (یا عود حین یا ظرف ۶ ماه پس از درمان کمکی)طول هر دوره: هر ۳ هفته
HER2 مثبت، پس از درمان قبلی با تراستوزوماب و تاکسان (یا عود حین یا ظرف ۶ ماه پس از درمان کمکی)
پیش از تجویز: نکات تجویز| دارو | دوز | روش | زمان تجویز |
|---|---|---|---|
| تراستوزوماب امتانزین (کادسیلا) | ۳٫۶ میلی‌گرم/کیلوگرم (هرگز بیشتر) | انفوزیون وریدی؛ اولیه ۹۰ دقیقه، سپس ۳۰ دقیقه در صورت تحمل | روز ۱ |
شواهد: EMILIA (۲۰۱۲)
دوزها مطابق پروتکل کارآزمایی، رهنمود یا برچسب رسمی دارو (منبع در یادداشت هر رژیم) است. پیش از تجویز، شمارش سلول‌های خون، عملکرد کلیه و کبد، تداخلات دارویی و شرایط بیمار را بررسی کنید و دوز را بر اساس برچسب دارو تعدیل کنید.
انفوزیون: مشاهده دست‌کم ۹۰ دقیقه پس از دوز اول و ۳۰ دقیقه پس از دوزهای بعد؛ محل تزریق از نظر نشت پایش شود. واکنش انفوزیونی: کاهش سرعت یا توقف؛ واکنش تهدیدکننده حیات: قطع دائم [۱].
دوز تأخیری یا فراموش‌شده: در اسرع وقت؛ فاصله ۳ هفته‌ای از آن به بعد حفظ شود [۱].
کلیه و کبد: CLcr ۳۰ تا ۸۹ میلی‌لیتر در دقیقه و نارسایی خفیف یا متوسط کبد: بدون تعدیل دوز شروع؛ در CLcr کمتر از ۳۰ و نارسایی شدید کبد داده کافی نیست [۱].
پایش: علائم ILD و خونریزی؛ نوروپاتی محیطی [۱].
| عارضه | سرطان سینه متاستاتیک | سرطان سینه زودرس |
|---|---|---|
| افزایش ترانس‌آمیناز | درجه ۲ (بیش از ۲٫۵ تا ۵ برابر ULN): همان دوز. درجه ۳ (بیش از ۵ تا ۲۰ برابر): توقف تا درجه ۲ یا کمتر، سپس یک سطح کمتر. درجه ۴: قطع [۱] | ALT درجه ۲ تا ۳ (بیش از ۳ تا ۲۰ برابر): توقف تا درجه ۱ یا کمتر، سپس یک سطح کمتر. AST درجه ۲ (بیش از ۳ تا ۵ برابر): توقف تا درجه ۱، همان دوز؛ AST درجه ۳: توقف تا درجه ۱، یک سطح کمتر. درجه ۴: قطع [۱] |
| افزایش بیلی‌روبین | درجه ۲ (بیش از ۱٫۵ تا ۳ برابر): توقف تا درجه ۱ یا کمتر، همان دوز. درجه ۳ (بیش از ۳ تا ۱۰ برابر): توقف تا درجه ۱، یک سطح کمتر. درجه ۴: قطع [۱] | بیش از ۱ تا ۲ برابر ULN در روز تجویز: توقف تا ۱ برابر ULN یا کمتر، یک سطح کمتر. بیش از ۲ برابر در هر زمان: قطع [۱] |
| آسیب کبدی دارویی یا NRH | ترانس‌آمیناز بیش از ۳ برابر همراه بیلی‌روبین بیش از ۲ برابر ULN بدون علت دیگر، یا هیپرپلازی ندولار بازساختی (هر درجه): قطع دائم [۱] | همان [۱] |
| ترومبوسیتوپنی | درجه ۳ (۲۵ تا کمتر از ۵۰ هزار): توقف تا ۷۵ هزار یا بیشتر، همان دوز. درجه ۴ (کمتر از ۲۵ هزار): توقف تا ۷۵ هزار، یک سطح کمتر [۱] | درجه ۲ تا ۳ در روز تجویز (۲۵ تا کمتر از ۷۵ هزار): توقف تا ۷۵ هزار، همان دوز (پس از ۲ بار تأخیر، کاهش یک سطح را در نظر بگیرید). درجه ۴: توقف تا ۷۵ هزار، یک سطح کمتر [۱] |
| کاهش LVEF | LVEF کمتر از ۴۰٪: توقف و تکرار ظرف ۳ هفته؛ تأیید شد قطع. ۴۰ تا ۴۵٪ با افت ۱۰ واحد یا بیشتر: توقف، اگر ظرف ۳ هفته به کمتر از ۱۰ واحد از پایه برنگشت قطع. ۴۰ تا ۴۵٪ با افت کمتر از ۱۰ واحد: ادامه و تکرار ظرف ۳ هفته. نارسایی قلبی علامت‌دار: قطع [۱] | LVEF کمتر از ۴۵٪: توقف و تکرار ظرف ۳ هفته؛ تأیید شد قطع. ۴۵ تا کمتر از ۵۰٪ با افت ۱۰ واحد یا بیشتر: توقف، اگر بهبود نیافت قطع. ۴۵ تا کمتر از ۵۰٪ با افت کمتر از ۱۰ واحد: ادامه و تکرار ظرف ۳ هفته. نارسایی قلبی علامت‌دار یا درجه ۳ تا ۴، یا درجه ۲ همراه LVEF کمتر از ۴۵٪: قطع [۱] |
| ریه | ILD یا پنومونیت: قطع دائم [۱] | ILD یا پنومونیت: قطع دائم. پنومونیت ناشی از پرتو درجه ۲ بدون بهبود با درمان، یا درجه ۳ تا ۴: قطع [۱] |
| نوروپاتی محیطی | درجه ۳ تا ۴: توقف تا درجه ۲ یا کمتر [۱] | درجه ۳ تا ۴: توقف تا درجه ۲ یا کمتر [۱] |
سطوح دوز: ۳٫۶ ← ۳ ← ۲٫۴ میلی‌گرم/کیلوگرم؛ کاهش بیشتر لازم شد: قطع؛ پس از کاهش، دوز دوباره افزایش نمی‌یابد [۱].
عوارض جانبی
در مجموع ۸۸۴ بیمار مبتلا به سرطان سینه HER2 مثبت متاستاتیک که کادسیلا را به‌تنهایی گرفتند، شایع‌ترین عوارض (۲۵٪ یا بیشتر) خستگی، تهوع، درد عضلانی-اسکلتی، خونریزی، کاهش پلاکت، سردرد، افزایش آنزیم‌های کبدی، یبوست و خون‌دماغ بودند [۱].
در کارآزمایی KATHERINE (درمان کمکی)، فراوانی شایع‌ترین عوارض در گروه کادسیلا در برابر گروه تراستوزوماب چنین بود [۱]:
- خستگی: ۵۰٪ در برابر ۳۴٪
- تهوع: ۴۲٪ در برابر ۱۳٪
- افزایش آنزیم‌های کبدی (ترانس‌آمینازها): ۳۲٪ در برابر ۸٪
- درد عضلانی-اسکلتی: ۳۰٪ در برابر ۲۹٪
- خونریزی: ۲۹٪ در برابر ۱۰٪
- کاهش پلاکت: ۲۹٪ در برابر ۲٫۴٪
- سردرد: ۲۸٪ در برابر ۱۷٪
- نوروپاتی محیطی (بی‌حسی یا گزگز دست و پا): ۲۸٪ در برابر ۱۴٪
- درد مفاصل: ۲۶٪ در برابر ۲۱٪
- خون‌دماغ: ۲۲٪ در برابر ۳٫۵٪
در KATHERINE، ۲۶٪ بیماران گروه کادسیلا عارضه درجه ۳ یا بالاتر داشتند (در برابر ۱۵٪ با تراستوزوماب) و ۱۸٪ به علت عوارض درمان را قطع کردند [۱].
عوارض جدی
هشدار جعبه‌ای (Boxed Warning): برچسب FDA درباره سه خطر جدی هشدار می‌دهد: آسیب کبدی، آسیب قلبی و آسیب به جنین [۱].
- آسیب کبدی: بیشتر به‌صورت افزایش گذرا و بی‌علامت آنزیم‌های کبدی است، اما آسیب کبدی جدی، از جمله نارسایی کبد و مرگ، نیز رخ داده است (۳ مورد کشنده در میان ۱۶۲۴ بیمار کارآزمایی‌ها) [۱]. هیپرپلازی ندولار بازساختی کبد (NRH) که می‌تواند به افزایش فشار ورید باب بینجامد، در ۵ بیمار از ۱۶۲۴ نفر گزارش شد [۱].
- آسیب قلبی: کادسیلا می‌تواند LVEF را کاهش دهد؛ در کارآزمایی EMILIA اختلال عملکرد بطن چپ در ۱٫۸٪ بیماران گروه کادسیلا رخ داد [۱].
- آسیب به جنین: هم تراستوزوماب (جزء آنتی‌بادی) و هم DM1 می‌توانند به جنین آسیب بزنند [۱].
- خونریزی: خونریزی‌های مغزی، تنفسی و گوارشی، گاه کشنده، گزارش شده است [۱]. در KATHERINE خونریزی در ۲۹٪ گروه کادسیلا در برابر ۱۰٪ گروه تراستوزوماب رخ داد و ۰٫۴٪ درجه ۳ یا بالاتر بود (از جمله یک مورد کشنده خونریزی داخل جمجمه) [۱].
- کاهش پلاکت: در KATHERINE در ۲۹٪ بیماران گروه کادسیلا رخ داد و ۶٪ درجه ۳ یا بالاتر بود؛ میزان آن در بیماران آسیایی بیشتر بود (درجه ۳ یا بالاتر ۱۹٪) [۱].
- آسیب ریوی: بیماری بینابینی ریه و پنومونیت، گاه منجر به سندرم دیسترس تنفسی حاد یا مرگ، گزارش شده است؛ در KATHERINE پنومونیت در ۱٫۱٪ و پنومونیت ناشی از پرتو در ۱٫۸٪ بیمارانی که همراه کادسیلا پرتودرمانی کمکی گرفتند گزارش شد [۱].
- نوروپاتی محیطی: در KATHERINE در ۳۲٪ گروه کادسیلا در برابر ۱۷٪ گروه تراستوزوماب رخ داد و ۱٫۶٪ درجه ۳ یا بالاتر بود [۱].
- واکنش‌های تزریق و نشت دارو: واکنش تزریق در ۱٫۶٪ بیماران KATHERINE رخ داد؛ نشت دارو به زیر پوست می‌تواند باعث قرمزی، درد یا تورم محل تزریق شود [۱].
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
اگر هر یک از علائم زیر را داشتید، فوراً با پزشک یا تیم درمان خود تماس بگیرید [۱]:
- نشانه‌های آسیب کبدی: تهوع، استفراغ، درد شکم (به‌ویژه سمت راست و بالای شکم)، زردی پوست یا چشم، ادرار تیره، خارش در تمام بدن یا بی‌اشتهایی
- تنگی نفس جدید یا بدتر شدن آن، یا سرفه
- تورم مچ پا یا ساق پا، تپش قلب، افزایش وزن بیش از ۵ پوند (حدود ۲٫۳ کیلوگرم) در ۲۴ ساعت، سرگیجه یا از دست دادن هوشیاری
- خونریزی غیرعادی یا طولانی (مانند خون‌دماغ طولانی، استفراغ خونی یا مدفوع سیاه یا خونی)
- قرمزی، درد یا تورم در محل تزریق
- بارداری یا احتمال بارداری
در موارد شدید، مانند تنگی نفس شدید، خونریزی شدید یا از دست دادن هوشیاری، با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید.
تداخلات، بارداری و احتیاط‌ها
- تداخل دارویی: مطالعه رسمی تداخل دارویی انجام نشده است؛ DM1 عمدتاً توسط آنزیم CYP3A4 متابولیزه می‌شود، بنابراین باید از مصرف همزمان مهارکننده‌های قوی CYP3A4 (مانند کتوکونازول، ایتراکونازول، کلاریترومایسین، ریتوناویر و وریکونازول) پرهیز شود [۱]. داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت به دلیل خطر خونریزی با احتیاط و پایش بیشتر مصرف شوند [۱].
- بارداری و پیشگیری: پیش از شروع، وضعیت بارداری بررسی می‌شود؛ زنان در سن باروری باید در طول درمان و تا ۷ ماه پس از آخرین دوز، و مردانی که همسرشان می‌تواند باردار شود تا ۴ ماه پس از آخرین دوز از روش مؤثر پیشگیری استفاده کنند [۱].
- شیردهی: در طول درمان و تا ۷ ماه پس از آخرین دوز شیر ندهید [۱].
- باروری: بر اساس مطالعات حیوانی، کادسیلا ممکن است باروری زنان و مردان را مختل کند و برگشت‌پذیر بودن آن معلوم نیست؛ اگر برای فرزندآوری برنامه دارید، پیش از شروع با پزشک صحبت کنید [۱].
- واکسن‌ها: برچسب FDA توصیه خاصی درباره واکسیناسیون ندارد؛ پیش از تزریق هر واکسن با تیم درمان مشورت کنید.
- نوبت فراموش‌شده: هرچه زودتر با مرکز درمان تماس بگیرید و منتظر دوره بعدی نمانید؛ برنامه طوری تنظیم می‌شود که فاصله ۳ هفته بین دوزها حفظ شود [۱].
پرسش‌های متداول
کادسیلا با هرسپتین چه فرقی دارد؟
کادسیلا همان آنتی‌بادی تراستوزوماب است که یک داروی کشنده سلول (DM1) به آن متصل شده است؛ بنابراین دوز، عوارض و نحوه مصرف متفاوتی دارد و برچسب FDA جایگزین کردن این دو دارو با یکدیگر را منع می‌کند [۱].
آیا کادسیلا شیمی‌درمانی است؟
درمان با کادسیلا چقدر طول می‌کشد؟
چرا پیش از هر تزریق آزمایش خون لازم است؟
چون کادسیلا می‌تواند به کبد آسیب بزند و پلاکت‌ها را کاهش دهد؛ برچسب FDA بررسی آنزیم‌های کبدی، بیلی‌روبین و شمارش پلاکت را پیش از هر دوز توصیه می‌کند تا در صورت نیاز، دوز کاهش یابد یا درمان به تعویق بیفتد [۱].
آیا داروی جدیدتری جایگزین کادسیلا شده است؟
در کارآزمایی DESTINY-Breast05، در بیماران پرخطر با بیماری مهاجم باقی‌مانده پس از درمان پیش از جراحی، بقای ۳ ساله بدون بیماری مهاجم با تراستوزوماب دروکستکان ۹۲٫۴٪ در برابر ۸۳٫۷٪ با کادسیلا بود [۴] و تراستوزوماب دروکستکان اکنون برای این موقعیت تأیید FDA دارد [۵]. با این حال، انتخاب دارو به شرایط هر بیمار (از جمله خطر عوارض ریوی) بستگی دارد و باید با پزشک معالج تصمیم‌گیری شود.
شواهد علمی
مطالعات کلیدی
۳ موردتراستوزوماب دروکستکان در سرطان سینه زودرس HER2 مثبت با بیماری باقی‌مانده
تراستوزوماب امتانسین برای سرطان سینه HER2 مثبت مهاجم باقی‌مانده
تراستوزوماب دروکستکان در برابر تراستوزوماب امتانسین برای سرطان سینه
انواع سرطان مرتبط
منابع علمی
۶ منبعنمایش همه منابع، ۴ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱KADCYLA (ado-trastuzumab emtansine) for injection, for intravenous use: Prescribing Information
- ۲
- ۳Trastuzumab Deruxtecan versus Trastuzumab Emtansine for Breast Cancer
- ۴Trastuzumab Deruxtecan in Residual HER2-Positive Early Breast Cancer
- ۵
- ۶Trastuzumab Emtansine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۲۷ مهر ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.