نکات کلیدی
- ALL شایع‌ترین سرطان کودکان است، ولی در بزرگسالان هم رخ می‌دهد و درمانش در بزرگسالان سخت‌تر است [۱]؛ برنامه‌های تازه نتیجه را بسیار بهتر کرده‌اند [۵، ۶، ۱۰].
- اولین سؤال این است که آیا سلول‌ها کروموزوم فیلادلفیا دارند. در این نوع، که حدود ۱ نفر از هر ۵ بزرگسال مبتلا را گرفتار می‌کند، یک قرص هدفمند مثل ایماتینیب یا دازاتینیب به درمان افزوده می‌شود [۱، ۱۱، ۱۳].
- آزمایش MRD، یعنی پیدا کردن سلول‌های لوسمی بسیار کمی که پس از درمان مانده‌اند، مهم‌ترین راهنمای ادامه درمان است و نشان می‌دهد چه کسی به داروی بیشتر یا پیوند نیاز دارد [۸، ۹، ۲۰].
- افزودن بلیناتوموماب به مرحله تحکیم در بزرگسالانی که MRD آن‌ها منفی شده بود، عمر بیماران را بیشتر کرد [۱۰].
- اگر بیماری برگردد، داروهای ایمنی‌درمانی تازه (بلیناتوموماب و اینوتوزوماب) و سلول‌درمانی CAR-T می‌توانند دوباره بهبودی ایجاد کنند و راه پیوند را باز کنند [۱۵، ۱۶، ۱۸، ۲۰].
ALL چیست و چرا در بزرگسالان فرق دارد؟
لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) سرطان خون و مغز استخوان است: سلول‌های مادر خون به‌جای سلول‌های سالم، لنفوسیت‌های نابالغ زیادی می‌سازند. هرچه این سلول‌ها بیشتر شوند، جای گلبول‌های سفید و قرمز و پلاکت‌های سالم تنگ‌تر می‌شود؛ برای همین عفونت، کم‌خونی و خونریزی آسان پیش می‌آید [۲]. خستگی، تب یا تعریق شبانه، کبودی آسان، تنگی نفس، کاهش وزن و درد استخوان از علائم آن است [۲]؛ علائم را در علائم سرطان خون چیست؟ ببینید.
ALL شایع‌ترین سرطان کودکان است و درمان آن در کودکان از بزرگ‌ترین موفقیت‌های پزشکی است: در بیش از ۲۱ هزار کودک و نوجوان، از هر ۱۰ نفر ۹ نفر ۵ سال بعد زنده بودند [۱، ۳]. در بزرگسالان نتیجه به این خوبی نیست [۱]. یک دلیل این است که تغییر ژنی پرخطری به نام کروموزوم فیلادلفیا در بزرگسالان شایع‌تر است [۱]؛ دلیل دیگر این است که با بالا رفتن سن، بدن درمان شدید را کمتر تحمل می‌کند [۴، ۵].
با برنامه‌های درمانی امروز، در بزرگسالان جوان‌تر از ۵۵ سال بیش از نیمی از بیماران ۵ سال بعد زنده و بدون برگشت بیماری بودند؛ در ۵۵ سال به بالا، که درمان شدید کمتر تحمل می‌شود، این عدد حدود یک‌چهارم بود [۴]. افزودن داروهای تازه، که پایین‌تر آمده‌اند، نتیجه را باز هم بهتر کرده است [۱۰].
داستان درمان: از شیمی‌درمانی شدید تا ایمنی‌درمانی
سال‌ها درمان ALL بزرگسالان چند دوره شیمی‌درمانی شدید بود. با یکی از رژیم‌های رایج، ۹ نفر از هر ۱۰ بیمار به بهبودی رسیدند، ولی فقط حدود ۴ نفر از هر ۱۰ نفر ۵ سال بعد زنده بودند [۷].
قدم بزرگ بعدی، درمان بزرگسالان با برنامه‌هایی بود که از درمان کودکان الهام گرفته‌اند: داروهایی مثل کورتون، وین‌کریستین و آسپاراژیناز با دوز بیشتر [۵]. در بیماران ۱۵ تا ۶۰ ساله، این روش نتیجه را به‌روشنی بهتر کرد، دست‌کم تا ۴۵ سالگی [۵]. در نوجوانان و جوانان ۱۷ تا ۳۹ ساله هم، با برنامه کودکان، مدت ماندن بدون برگشت بیماری بیش از دو برابر گروه‌های قبلی شد [۶].
سپس قرص‌های هدفمند برای نوع فیلادلفیا مثبت آمدند [۱۱، ۱۲]. در سال‌های اخیر داروهای ایمنی‌درمانی رسیدند: بلیناتوموماب، که سلول‌های ایمنی بیمار را به سلول‌های لوسمی می‌چسباند [۲۲]؛ اینوتوزوماب، آنتی‌بادی‌ای که دارویی قوی را به سلول لوسمی می‌رساند [۱۶]؛ و سلول‌درمانی CAR-T [۱۸، ۱۹]. این داروها اول در بیماری برگشته نشان دادند که از شیمی‌درمانی بهترند [۱۵، ۱۶]، و حالا بلیناتوموماب به درمان اول هم رسیده است [۱۰].
فیلادلفیا مثبت یا منفی: چرا مهم است؟
در بعضی بیماران، تکه‌ای از کروموزوم ۹ به کروموزوم ۲۲ می‌چسبد و ژن تازه‌ای به نام BCR::ABL1 ساخته می‌شود؛ به این حالت «کروموزوم فیلادلفیا» می‌گویند [۲]. حدود ۱ نفر از هر ۵ بزرگسال مبتلا به ALL این تغییر را دارد [۱]. تغییری شبیه آن در لوسمی میلوئید مزمن (CML) هم دیده می‌شود، و قرص‌هایی که پروتئین این ژن را مهار می‌کنند، در ALL فیلادلفیا مثبت هم به کار می‌روند [۱، ۲].
- اگر فیلادلفیا مثبت باشد: قرص هدفمند ایماتینیب یا دازاتینیب از همان ابتدا همراه شیمی‌درمانی و کورتون داده می‌شود [۱۱، ۱۳، ۲]. در یک مطالعه بزرگ، ایماتینیب همراه شیمی‌درمانی سبک‌تر به اندازه درمان شدید مؤثر بود و مرگ کمتری در دوره اول درمان داشت [۱۱]. قرص تازه‌تر پوناتینیب، همراه شیمی‌درمانی سبک، بیماران بیشتری را به بهبودی عمیق (MRD منفی) رساند [۱۲]. در مطالعه‌های کوچک‌تر، ترکیب قرص هدفمند با بلیناتوموماب، تقریباً بدون شیمی‌درمانی، نتیجه بسیار خوبی داشت؛ این روش هنوز در حال بررسی است [۱۳، ۱۴].
- اگر فیلادلفیا منفی باشد: درمان اصلی، شیمی‌درمانی چندمرحله‌ای با برنامه‌های الهام‌گرفته از درمان کودکان است [۵، ۶]، و در نوع B (بیشتر بیماران)، بلیناتوموماب به مرحله تحکیم افزوده می‌شود [۱۰]. در نوع T، اگر بیماری برگردد گزینه‌های درمانی کمتری هست؛ برای همین در بیماران پرخطر، پیوند در همان بهبودی اول مطرح می‌شود [۲۰].
MRD: سلول‌های باقی‌مانده‌ای که مسیر درمان را تعیین می‌کنند
وقتی پس از دوره اول درمان دیگر سلول لوسمی زیر میکروسکوپ دیده نمی‌شود، می‌گوییم بیماری «در بهبودی» است. ولی آزمایش‌های بسیار حساس روی نمونه مغز استخوان می‌توانند حتی ۱ سلول لوسمی را در میان ۱۰ هزار سلول پیدا کنند؛ به این سلول‌های باقی‌مانده MRD می‌گویند [۱۰، ۲۰].
MRD قوی‌ترین نشانه پیش‌بینی برگشت بیماری است [۹]. در بررسی بزرگی روی بیش از ۲ هزار بزرگسال، کسانی که MRD آن‌ها منفی شد، خطر برگشت بیماری و مرگشان بسیار کمتر بود [۸]. حدود ۳ تا ۵ نفر از هر ۱۰ بزرگسالی که پس از شیمی‌درمانی به بهبودی رسیده‌اند، هنوز MRD مثبت هستند [۹].
نتیجه MRD مسیر درمان را تعیین می‌کند: اگر MRD مثبت بماند، بلیناتوموماب در بیشتر بیماران آن را منفی می‌کند و معمولاً پس از آن پیوند مغز استخوان توصیه می‌شود [۹، ۲۰]. اگر MRD منفی شود، در نوع B فیلادلفیا منفی، افزودن بلیناتوموماب به ادامه درمان عمر را بیشتر کرد [۱۰]. این آزمایش باید در آزمایشگاه باتجربه و با روش استاندارد انجام شود [۲۰]؛ بپرسید MRD شما با چه روشی و در چه زمان‌هایی اندازه گرفته می‌شود.
مراحل درمان، قدم به قدم
- ۱
تشخیص و آزمایش‌های اول
آزمایش خون و نمونه‌برداری از مغز استخوان (معمولاً از استخوان لگن) نوع لوسمی را مشخص می‌کند [۲]. آزمایش‌های ژنی، از جمله بررسی کروموزوم فیلادلفیا، انجام می‌شود و گاهی با کمرزنی (نمونه مایع نخاع) بررسی می‌شود که بیماری به مغز و نخاع رسیده است یا نه [۲].
- ۲
درمان القایی: رسیدن به بهبودی
- ۳
پیشگیری از رسیدن بیماری به مغز و نخاع
سلول‌های لوسمی می‌توانند در مغز و نخاع پنهان شوند، جایی که بیشتر داروها به آن نمی‌رسند؛ برای همین در مراحل مختلف درمان، داروی شیمی‌درمانی با کمرزنی مستقیم به مایع نخاع تزریق می‌شود [۲].
- ۴
تحکیم و تشدید: چند ماه درمان بیشتر
- ۵
- ۶
پیوند مغز استخوان، برای بعضی بیماران
اگر بیماری پرخطر باشد، اگر MRD منفی نشود، یا اگر بیماری برگردد، پیوند سلول‌های بنیادی از یک اهداکننده توصیه می‌شود [۲۰]. در سالمندان، درمان شدید کمتر تحمل می‌شود و تصمیم با دقت بیشتری گرفته می‌شود [۴، ۲۰]. ببینید: پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز
اگر بیماری برگشت یا به درمان جواب نداد
بلیناتوموماب
این آنتی‌بادی با یک سر به پروتئین CD19 روی سلول لوسمی و با سر دیگر به سلول‌های ایمنی T می‌چسبد و آن‌ها را به جان سلول لوسمی می‌اندازد [۲۲]. در یک مطالعه بزرگ روی بزرگسالان با بیماری برگشته یا مقاوم، عمر را بیشتر از شیمی‌درمانی کرد و بیماران بیشتری به بهبودی کامل رسیدند [۱۵]. عوارض مهم آن تب و افت فشار (سندرم رهایی سیتوکین) و مشکلات عصبی مثل لرزش، گیجی یا تشنج است؛ در دوران تزریق رانندگی نکنید [۲۲].
اینوتوزوماب
آنتی‌بادی‌ای است که دارویی قوی را به سلول‌های لوسمی دارای پروتئین CD22 می‌رساند [۱۶]. در یک مطالعه بزرگ، بیش از دو برابر شیمی‌درمانی بیماران را به بهبودی کامل رساند [۱۶] و بیماران بیشتری توانستند پیوند شوند [۱۷]. عارضه مهم آن آسیب کبد، به‌ویژه بسته شدن رگ‌های کوچک کبد است، که بیشتر پس از پیوند رخ می‌دهد [۲۳].
پیوند سلول‌های بنیادی
پس از رسیدن دوباره به بهبودی، پیوند از یک اهداکننده (خواهر یا برادر سازگار، اهداکننده غیرخویشاوند یا نیمه‌سازگار) برای بیشتر بیماران مناسب توصیه می‌شود [۲۰]. ببینید: مراحل پیوند سلول‌های بنیادی
سلول‌درمانی CAR-T
سلول‌های ایمنی T خود بیمار گرفته می‌شوند، در آزمایشگاه طوری تغییر می‌کنند که پروتئین CD19 روی سلول لوسمی را بشناسند و یک بار به بیمار برگردانده می‌شوند [۱۸]. در بزرگسالان با بیماری برگشته یا مقاوم، از هر ۱۰ بیمار ۷ نفر یا بیشتر به بهبودی رسیدند [۱۸، ۱۹]، ولی در بخشی از آنان بیماری دوباره برگشت [۲۰]. پس از تزریق، دست‌کم ۲ هفته نزدیک مرکز درمان بمانید و رانندگی نکنید [۲۷، ۲۸]. ببینید: کار تی سل (CAR-T) چیست؟
پیشگیری از عفونت در دوران درمان
در بیشتر مراحل درمان ALL، گلبول‌های سفید کم می‌شوند و بدن در برابر میکروب‌ها ضعیف است [۲۹]. چند کار ساده خطر عفونت را کم می‌کند [۲۹]:
- دست‌ها را بارها با آب و صابون بشویید و از اطرافیان هم همین را بخواهید.
- از افراد بیمار و جاهای شلوغ دوری کنید.
- گوشت را کاملاً بپزید و میوه و سبزی را خوب بشویید.
- دهان، پوست و محل کاتتر یا پورت را تمیز نگه دارید (مراقبت از پورت و کاتتر).
پزشک ممکن است در دوره‌های پرخطر داروهای پیشگیری از عفونت‌های باکتریایی، قارچی و ویروسی بدهد؛ در کسانی که مدت طولانی کورتون می‌گیرند، پیشگیری از نوعی ذات‌الریه به نام پنوموسیستیس هم لازم است [۲۱]. این داروها را دقیق طبق برنامه بخورید. واکسن‌ها را فقط با نظر تیم درمان بزنید، چون برنامه واکسن در این بیماران فرق دارد [۳۱]. ببینید: کاهش گلبول‌ها و پیشگیری از عفونت
- «نوع ALL من چیست و آیا کروموزوم فیلادلفیا دارد؟» [۱، ۲]
- «MRD من کی و با چه روشی اندازه گرفته می‌شود و نتیجه آن چه تغییری در درمانم می‌دهد؟» [۲۰، ۱۰]
- «آیا بلیناتوموماب در برنامه درمان من هست؟» [۱۰، ۲۲]
- «آیا ممکن است پیوند لازم شود و آیا باید از حالا دنبال اهداکننده باشیم؟» [۲۰]
- «پیش از شروع درمان، برای حفظ باروری چه کاری می‌توانم بکنم؟» [۳۲]
کی باید با پزشک تماس بگیرم؟
در همه مراحل درمان: تب ۳۸ درجه یا بالاتر، لرز یا هر نشانه عفونت را فوراً بگویید؛ عفونت در این دوران ممکن است خطرناک باشد [۲۹]. خونریزی‌ای که پس از چند دقیقه بند نمی‌آید، خون در ادرار یا مدفوع، سردرد شدید یا گیجی را هم فوراً بگویید [۳۰]. با بلیناتوموماب: تب، لرزش دست، گیجی، اشکال در حرف زدن یا تشنج را فوراً بگویید؛ تنظیمات پمپ را خودتان تغییر ندهید و اگر پمپ هشدار داد، فوراً تماس بگیرید [۲۲]. با اینوتوزوماب: زردی پوست یا چشم، ورم یا درد شکم و افزایش سریع وزن را فوراً بگویید [۲۳]. با پوناتینیب: درد یا فشار قفسه سینه، تنگی نفس، بی‌حسی یا ضعف یک طرف بدن، اشکال در حرف زدن یا ورم پا را فوراً بگویید [۲۴]. پس از CAR-T: تب، لرز، سرگیجه، تنگی نفس، تپش قلب یا گیجی را فوراً بگویید [۲۷]. اگر تنگی نفس شدید، تشنج، گیجی شدید یا خونریزی شدید داشتید، با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید.
پرسش‌های متداول
آیا ALL در بزرگسالان درمان قطعی دارد؟
بله، در بخشی از بیماران. با برنامه‌های امروز، در بزرگسالان زیر ۵۵ سال بیش از نیمی از بیماران ۵ سال بعد زنده و بدون برگشت بیماری بودند [۴]، و افزودن بلیناتوموماب در بیماران MRD منفی عمر را باز هم بیشتر کرد [۱۰]. شانس درمان به سن، نوع ژنی بیماری و نتیجه MRD بستگی دارد [۱، ۲۰]. ببینید: آیا سرطان خون درمان دارد؟
درمان ALL چقدر طول می‌کشد؟
بلیناتوموماب چیست و چطور تزریق می‌شود؟
آیا همه بیماران به پیوند مغز استخوان نیاز دارند؟
نه. پیوند بیشتر برای کسانی است که بیماری پرخطر دارند، MRD آن‌ها منفی نمی‌شود یا بیماری‌شان برگشته است [۲۰]. در نوع فیلادلفیا مثبت هم، با قرص‌های قوی‌تر و داروهای ایمنی‌درمانی، در بیمارانی که به بهبودی عمیق می‌رسند، نیاز به پیوند در حال بازنگری است [۲۰، ۱۴].
CAR-T برای چه کسانی است؟
آیا پس از درمان می‌توانم بچه‌دار شوم؟
بسیاری از بیماران می‌توانند؛ در یک بررسی، بیشتر زنان زیر ۴۰ سالی که پس از درمان لوسمی حاد زنده ماندند (حدود ۵ نفر از هر ۶ نفر) دوباره قاعده شدند [۱]. ولی درمان می‌تواند باروری را کم کند؛ پس راه‌های حفظ باروری (مثل فریز اسپرم یا تخمک) را پیش از شروع درمان با پزشک مطرح کنید [۳۲]. ببینید: باروری و رابطه جنسی در درمان سرطان
برای پزشکان (ویژه پزشکان)
نمایش جزئیاتبستن
پیش‌زمینه و رژیم‌های الهام‌گرفته از کودکان: COG (۲۱٬۶۲۶ بیمار ۰ تا ۲۲ ساله): بقای پنج‌ساله ۹۰٫۴٪ در ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۵ [۳]. hyper-CVAD (۲۰۴ بزرگسال، میانه سن ۳۹٫۵ سال، Ph مثبت ۱۶٪): CR ۹۱٪، مرگ در القا ۶٪ و بقای پنج‌ساله ۳۹٪ [۷]. GRAALL-2003 (۲۲۵ بیمار Ph منفی ۱۵ تا ۶۰ ساله، میانه ۳۱ سال): CR ۹۳٫۵٪، EFS و OS چهل‌ودوماهه ۵۵٪ و ۶۰٪؛ بهترین نقطه برش سنی ۴۵ سال، با مرگ مرتبط با شیمی‌درمانی ۲۳٪ در برابر ۵٪ در مسن‌ترها [۵]. GRAALL-2005 (۷۸۷ بیمار، میانه ۳۶٫۱ سال): CR ۹۱٫۹٪، EFS و OS پنج‌ساله ۵۲٫۲٪ و ۵۸٫۵٪؛ hyper-C در مجموع سودی نداشت؛ EFS پنج‌ساله زیر ۵۵ سال ۵۵٫۷٪ در برابر ۲۵٫۸٪ در ۵۵ سال و بالاتر (HR ۲٫۱۶) [۴]. CALGB 10403 (۲۹۵ بیمار قابل ارزیابی ۱۷ تا ۳۹ ساله، میانه ۲۴ سال؛ دوز و برنامه برابر COG AALL0232): مرگ مرتبط با درمان ۳٪، میانه EFS ۷۸٫۱ ماه در برابر ۳۰ ماه در شاهد تاریخی، EFS و OS سه‌ساله ۵۹٪ و ۷۳٪؛ چاقی و امضای بیانی شبه‌فیلادلفیا پیش‌آگهی بدتر [۶]. دوز: رژیم کودکان در نوجوانان و جوانان (CALGB 10403).
MRD: متاآنالیز (۱۶ مطالعه بزرگسالان، ۲۰۷۶ بیمار): HR بقای بدون رویداد برای MRD منفی ۰٫۲۸ و HR بقای کلی ۰٫۲۸ [۸]. BLAST (۱۱۶ بیمار در CR با MRD ≥۱۰⁻³): بلیناتوموماب ۱۵ میکروگرم/مترمربع در روز؛ پاسخ کامل MRD پس از دوره اول ۷۸٪؛ در ۱۱۰ بیمار Ph منفی، RFS هجده‌ماهه ۵۴٪ و میانه OS ۳۶٫۵ ماه؛ در پاسخ‌دهندگان کامل MRD، RFS ۲۳٫۶ در برابر ۵٫۷ ماه و OS ۳۸٫۹ در برابر ۱۲٫۵ ماه؛ رویداد عصبی درجه ۳ و ۴ در ۱۰٪ و ۳٪ [۹]. EBMT ۲۰۲۵: MRD مهم‌ترین عامل پیش‌آگهی در B-ALL فیلادلفیا منفی؛ MRD بیش از ۰٫۰۱٪ پس از ۳ بلوک درمان استاندارد اندیکاسیون پیوند آلوژنیک (معمولاً تا ۶۰ سالگی)؛ سیتوژنتیک پرخطر (هیپودیپلوئیدی کم، بازآرایی KMT2A، t(8;14)، کاریوتایپ پیچیده با ۵ ناهنجاری یا بیشتر) حتی با MRD منفی، و ALL شبه‌فیلادلفیا؛ پیش از پیوند در MRD پایدار یا عودکننده تغییر درمان [۲۰]. برچسب بلیناتوموماب در MRD ≥۰٫۱٪ (CR1 یا CR2): ۲۸ میکروگرم در روز (۴۵ کیلوگرم یا بیشتر) روز ۱ تا ۲۸ هر ۴۲ روز، ۱ دوره القا و تا ۳ دوره تحکیم، با پیش‌داروی پردنیزون ۱۰۰ میلی‌گرم وریدی [۲۲].
E1910: ۴۸۸ بیمار ۳۰ تا ۷۰ ساله (میانه ۵۱ سال) با B-ALL منفی از نظر BCR::ABL1؛ CR یا CRi در ۸۱٪ (۳۹۵ از ۴۸۸)؛ ۲۲۴ بیمار MRD منفی (کمتر از ۰٫۰۱٪ با فلوسیتومتری) به‌طور تصادفی به ۴ دوره شیمی‌درمانی تحکیمی با یا بدون ۴ دوره بلیناتوموماب (۲۸ میکروگرم در روز به مدت ۴ هفته، با ۲ هفته فاصله) تخصیص یافتند؛ در میانه پیگیری ۴۳ ماه، OS سه‌ساله ۸۵٪ در برابر ۶۸٪ (HR ۰٫۴۱؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰٫۲۳ تا ۰٫۷۳؛ P=۰٫۰۰۲) و RFS سه‌ساله ۸۰٪ در برابر ۶۴٪ (HR ۰٫۵۳)؛ عوارض عصبی یا روانی درجه ۳ یا بالاتر مرتبط با درمان ۲۳٪ در برابر ۵٪؛ نگه‌دارنده تا ۲٫۵ سال از شروع تشدید [۱۰]. برچسب در تحکیم: ۲۸ میکروگرم در روز (کمتر از ۴۵ کیلوگرم: ۱۵ میکروگرم/مترمربع در روز، حداکثر ۲۸) انفوزیون مداوم ۲۸ روز و ۱۴ روز استراحت؛ دگزامتازون ۲۰ میلی‌گرم وریدی ظرف ۱ ساعت پیش از نخستین دوز هر دوره؛ بستری ۳ روز اول دوره اول و ۲ روز اول دوره دوم؛ پیشگیری داخل نخاعی پیش و حین درمان؛ CRS در ۱۶٪ دریافت‌کنندگان در تحکیم و سمیت عصبی در مجموع کارآزمایی‌ها حدود ۶۵٪ (درجه ۳ یا بالاتر حدود ۱۳٪)؛ پرهیز از رانندگی حین تزریق [۲۲]. دوز: بلیناتوموماب در تحکیم (E1910).
ALL فیلادلفیا مثبت: GRAAPH-2005 (۲۶۸ بیمار، میانه ۴۷ سال): ایماتینیب با دوز بالا همراه شیمی‌درمانی کم‌شدت در برابر ایماتینیب/hyper-CVAD، CR ۹۸٪ در برابر ۹۱٪ (P=۰٫۰۰۶) با مرگ کمتر در القا، پاسخ مولکولی عمده ۶۶٪ در برابر ۶۴٪؛ EFS و OS پنج‌ساله ۳۷٫۱٪ و ۴۵٫۶٪ بدون تفاوت دو بازو؛ پیوند آلوژنیک با RFS (HR ۰٫۶۹) و OS (HR ۰٫۶۴) بهتر [۱۱]. PhALLCON (۲۴۵ بیمار، میانه ۵۴ سال، تخصیص ۲ به ۱): پوناتینیب ۳۰ میلی‌گرم در روز در برابر ایماتینیب ۶۰۰ میلی‌گرم در روز همراه شیمی‌درمانی کم‌شدت؛ CR بدون MRD در پایان دوره ۳ ۳۴٫۴٪ در برابر ۱۶٫۷٪ (P=۰٫۰۰۲)؛ میانه EFS در گروه پوناتینیب به دست نیامد و در گروه ایماتینیب ۲۹ ماه (EFS هنوز به تعداد رویداد از پیش تعیین‌شده نرسیده)؛ رویداد انسدادی شریانی ۲٫۵٪ در برابر ۱٫۲٪ [۱۲]. برچسب پوناتینیب: ۳۰ میلی‌گرم یک بار در روز همراه شیمی‌درمانی و کاهش به ۱۵ میلی‌گرم پس از CR بدون MRD (BCR::ABL1/ABL1 ≤۰٫۰۱٪) در پایان القا، تا ۲۰ دوره (تأیید تسریع‌شده)؛ هشدار جعبه‌ای رویدادهای انسدادی شریانی، ترومبوآمبولی وریدی، نارسایی قلب و سمیت کبدی [۲۴]. D-ALBA (۶۳ بیمار، میانه ۵۴ سال، ۲۴ تا ۸۲): دازاتینیب همراه کورتیکواستروئید و سپس ۲ دوره بلیناتوموماب (در بعضی بیماران دوره‌های بیشتر)؛ CR ۹۸٪، پاسخ مولکولی ۲۹٪ در روز ۸۵ و ۶۰٪ پس از ۲ دوره بلیناتوموماب؛ OS و DFS هجده‌ماهه ۹۵٪ و ۸۸٪؛ نتیجه بدتر در IKZF1 plus؛ ۲۴ بیمار پیوند آلوژنیک [۱۳]. پوناتینیب + بلیناتوموماب (فاز ۲ تک‌مرکزی): پاسخ مولکولی کامل در ۳۳ از ۳۸ بیمار تازه‌تشخیص قابل ارزیابی (۸۷٪) [۱۴]. دوز برچسب در Ph+ ALL بزرگسالان: ایماتینیب ۶۰۰ میلی‌گرم در روز (اندیکاسیون برچسب: عودکرده یا مقاوم) [۲۵]؛ دازاتینیب ۱۴۰ میلی‌گرم یک بار در روز (اندیکاسیون برچسب: مقاومت یا عدم تحمل درمان قبلی) [۲۶]. EBMT: در درمان با ایماتینیب و شیمی‌درمانی، پیوند آلوژنیک در CR1 بقا را بهتر می‌کند و هنوز اندیکاسیون دارد؛ با TKI نسل سوم همراه آنتی‌بادی‌های جدید و MRD منفی عمیق، اندیکاسیون ممکن است محدودتر شود [۲۰]. دوزها: ایماتینیب + شیمی‌درمانی کم‌شدت · پوناتینیب (PhALLCON) · دازاتینیب و بلیناتوموماب (D-ALBA).
B-ALL عودکرده یا مقاوم: TOWER (۴۰۵ بیمار، تخصیص ۲ به ۱): بلیناتوموماب در برابر شیمی‌درمانی، میانه OS ۷٫۷ در برابر ۴٫۰ ماه (HR ۰٫۷۱)، CR با بازیابی کامل خونی ۳۴٪ در برابر ۱۶٪ و CR/CRh/CRi ۴۴٪ در برابر ۲۵٪، EFS شش‌ماهه ۳۱٪ در برابر ۱۲٪؛ پیوند آلوژنیک ۲۴٪ در هر دو گروه؛ عوارض درجه ۳ یا بالاتر ۸۷٪ در برابر ۹۲٪ [۱۵]. INO-VATE (۳۲۶ بیمار؛ تحلیل پاسخ در ۲۱۸ بیمار نخست): CR/CRi ۸۰٫۷٪ در برابر ۲۹٫۴٪، MRD منفی در پاسخ‌دهندگان ۷۸٫۴٪ در برابر ۲۸٫۱٪، PFS ۵٫۰ در برابر ۱٫۸ ماه (HR ۰٫۴۵)، OS ۷٫۷ در برابر ۶٫۷ ماه (HR ۰٫۷۷؛ P=۰٫۰۴) و VOD ۱۱٪ در برابر ۱٪ [۱۶]؛ در گزارش نهایی، CR/CRi ۷۳٫۸٪ در برابر ۳۰٫۹٪، OS دوساله ۲۲٫۸٪ در برابر ۱۰٫۰٪ (HR ۰٫۷۵)، رفتن مستقیم به پیوند ۳۹٫۶٪ در برابر ۱۰٫۵٪ و VOD/SOS ۱۴٫۰٪ در برابر ۲٫۱٪ [۱۷]. برچسب اینوتوزوماب: دوره ۱: ۰٫۸ میلی‌گرم/مترمربع روز ۱ و ۰٫۵ میلی‌گرم/مترمربع روز ۸ و ۱۵ (۲۱ روز، تا ۲۸ روز)؛ دوره‌های بعد در CR/CRi: ۰٫۵ میلی‌گرم/مترمربع روز ۱، ۸ و ۱۵ هر ۲۸ روز؛ پیش‌داروی کورتیکواستروئید، تب‌بر و آنتی‌هیستامین؛ در کاندیدای پیوند ۲ دوره (دوره سوم اگر پس از ۲ دوره CR/CRi با MRD منفی نشده باشد)؛ خطر VOD با رژیم آماده‌سازی دو داروی آلکیله‌کننده و بیلی‌روبین ≥ حد بالای طبیعی پیش از پیوند بیشتر است [۲۳]. ZUMA-3 (۷۱ بیمار ثبت‌نام‌شده، ۵۵ بیمار درمان‌شده، میانه ۴۰ سال): برکسوکابتاژن اتولوسل ۱ × ۱۰⁶ سلول CAR مثبت/کیلوگرم، CR/CRi ۷۱٪ (CR ۵۶٪)، میانه مدت بهبودی ۱۲٫۸ ماه و میانه OS ۱۸٫۲ ماه، MRD منفی در ۹۷٪ پاسخ‌دهندگان، CRS درجه ۳ یا بالاتر ۲۴٪ و رویداد عصبی درجه ۳ یا بالاتر ۲۵٪؛ ۱۸٪ سپس پیوند آلوژنیک [۱۸]. FELIX (اوبکابتاژن اتولوسل؛ ۱۵۳ بیمار ثبت‌نام‌شده، ۱۲۷ بیمار تزریق‌شده): در کوهورت 2A بهبودی کلی ۷۷٪ (CR ۵۵٪)، میانه EFS ۱۱٫۹ ماه و میانه OS ۱۵٫۶ ماه، CRS درجه ۳ یا بالاتر ۲٫۴٪ و ICANS درجه ۳ یا بالاتر ۷٫۱٪ [۱۹]؛ برچسب: مجموع ۴۱۰ × ۱۰⁶ سلول CAR مثبت در دو نوبت روز ۱ و روز ۱۰ بر اساس درصد بلاست مغز استخوان [۲۸]. برچسب برکسوکابتاژن: حداکثر ۱ × ۱۰⁸ سلول؛ ماندن نزدیک مرکز درمان و پرهیز از رانندگی دست‌کم ۲ هفته [۲۷]. EBMT: عود پس از CAR-T در ۳۰ تا ۵۰٪ (عود CD19 منفی تا ۴۰٪)؛ MRD مولکولی مثبت پس از CAR-T یا از دست رفتن آپلازی سلول B بدون پیوند قبلی، کاندیدای پیوند آلوژنیک تحکیمی؛ لنفودپلشن با فلودارابین و سیکلوفسفامید بهتر از سیکلوفسفامید تنهاست؛ در T-ALL گزینه‌های نجات محدود است و پیوند در CR1 در بیماران پرخطر مطرح است [۲۰]. دوزها: اینوتوزوماب (INO-VATE) · برکسوکابتاژن اتولوسل (ZUMA-3)؛ سمیت CAR-T و بلیناتوموماب: درس سمیت ایمنی‌درمانی؛ پیوند: اندیکاسیون پیوند و انتخاب اهداکننده.
درمان حمایتی: ASCO/IDSA: پیشگیری ضدباکتری و ضدقارچ در نوتروپنی عمیق و طولانی مورد انتظار (کمتر از ۱۰۰ نوتروفیل در میکرولیتر بیش از ۷ روز)؛ آسیکلوویر در بیماران HSV مثبت در القای لوسمی؛ پیشگیری پنوموسیستیس در رژیم‌هایی با خطر بیش از ۳٫۵٪ (مثلاً معادل پردنیزون ۲۰ میلی‌گرم یا بیشتر روزانه برای یک ماه یا بیشتر) [۲۱]. ببینید: پیشگیری از عفونت و واکسیناسیون · تب و نوتروپنی · سندرم لیز تومور.
شواهد علمی
نمایش جزئیاتبستن
شواهد علمی
۱۰ موردرژیم کودکان برای نوجوانان بزرگ‌تر و جوانان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد: نتایج CALGB 10403
درمان تشدیدشده لوسمی لنفوبلاستیک حاد در بزرگسالان: گزارش کارآزمایی بالینی تصادفی GRAALL-2005
تشخیص، عوامل پیش‌آگهی و ارزیابی لوسمی لنفوبلاستیک حاد در بزرگسالان: توصیه‌های ۲۰۲۴ شبکه لوسمی اروپا از یک پانل متخصصان اروپایی
بهبود بقا در کودکان و نوجوانان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد بین سال‌های ۱۹۹۰ و ۲۰۰۵: گزارشی از گروه انکولوژی کودکان (COG)
بلیناتوموماب در لوسمی لنفوبلاستیک حاد MRD منفی در بزرگسالان
پوناتینیب در برابر ایماتینیب در درمان خط اول لوسمی لنفوبلاستیک حاد دارای کروموزوم فیلادلفیا مثبت: یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده
بلیناتوموماب در برابر شیمی‌درمانی در لوسمی لنفوبلاستیک حاد پیشرفته
اینوتوزوماب اوزوگامایسین در برابر درمان استاندارد برای لوسمی لنفوبلاستیک حاد
KTE-X19 برای لوسمی لنفوبلاستیک حاد سلول B بزرگسالان عودکرده یا مقاوم به درمان: نتایج فاز ۲ مطالعهٔ تک‌بازو، بازبرچسب و چندمرکزی
تیزاژن‌لکلوسل در کودکان و بزرگسالان جوان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک سلول B
بیشتر بخوانید
پیوندهای مرتبط
انواع سرطان مرتبط
راهنمای درمان
منابع علمی
۳۲ منبعنمایش همه منابع، ۱۱ مورد با خلاصه و ترجمه فارسیبستن فهرست منابع
شماره‌های داخل متن، مانند [۱]، به این منابع اشاره دارند. منابعی که دکمه «خلاصه و ترجمه فارسی» دارند، در کتابخانه شواهد علمی خلاصه و ترجمه شده‌اند.
- ۱
- ۲
- ۳
- ۴
- ۵
- ۶
- ۷
- ۸
- ۹
- ۱۰
- ۱۱
- ۱۲
- ۱۳
- ۱۴
- ۱۵
- ۱۶
- ۱۷
- ۱۸
- ۱۹
- ۲۰
- ۲۱Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update
- ۲۲
- ۲۳
- ۲۴
- ۲۵GLEEVEC (imatinib mesylate) tablets — Prescribing Information
- ۲۶SPRYCEL (dasatinib) tablets — Prescribing Information
- ۲۷
- ۲۸
- ۲۹
- ۳۰
- ۳۱Vaccination of Adults With Cancer: ASCO Guideline
- ۳۲Fertility Preservation in People With Cancer: ASCO Guideline Update
این مطلب بر پایه منابع علمی معتبر تهیه شده و آخرین بار در ۷ آبان ۱۴۰۵ به‌روزرسانی شده است. محتوای این وب‌سایت صرفاً جنبه آموزشی و اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا درمان توسط پزشک متخصص نیست. برای هر تصمیم درمانی با پزشک معالج خود مشورت کنید.
این برگه از سایت چاپ شده است؛ نسخه کامل و به‌روز: https://drdabiri.com/articles/adult-all-treatment/
